ALL’AZIENDA ULSS 07 PEDEMONTANA

COMITATO AZIENDALE PERMANENTE

PER LA MEDICINA GENERALE

DISTRETTO SOCIO SANITARIO UNICO

36061 BASSANO DEL GRAPPA VI

DOMANDA DI SCELTA IN DEROGA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

Il sottoscritto __________________________________________ nato il ___________________

residente a ___________________________________ in via ______________________ n. ___

titolare del codice fiscale _________________________________ tel. ____________________

indirizzo di posta elettronica __________________________________________

CHIEDE DI ESSERE AUTORIZZATO A

� scegliere � mantenere

per sé e per i propri familiari

__________________________ nato il ______________ codice fiscale ___________________

__________________________ nato il ______________ codice fiscale ___________________

__________________________ nato il ______________ codice fiscale ___________________

__________________________ nato il ______________ codice fiscale ___________________

__________________________ nato il ______________ codice fiscale ___________________

il dr. __________________________ ________ iscritto nell’elenco dei medici convenzionati del

Comune di _____________________ con ambulatorio sito in via _________________________

ULSS n. ______ al posto del dr. ____________________________ con ambulatorio nel comune

di __________ ___________ sito in via ____________________ ___________ ULSS n. _____

PER LE SEGUENTI MOTIVAZIONI (barrare con una crocetta il motivo):

� Prosecuzione rapporto di fiducia con il medico _____________________________________

� Scelta obbligata (indicare i motivi) ________________________________________________

____________________________________________________________________________

� Ragioni di vicinanza: l’ambulatorio del dr. __________________________________ dista solo

km _____ dalla propria abitazione, mentre l’ambulatorio più vicino di un medico iscritto

nell’elenco del comune/ambito territoriale dista circa km ______

� Migliore viabilità: gli ambulatori dei medici iscritti nell’elenco del comune di residenza/ambito

territoriale non sono facilmente raggiungibili dalla mia abitazione in quanto ______________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________ mentre l’ambulatorio

del dr. ___________________________ si può raggiungere più facilmente perché _______

____________________________________________________________________________

� Gravi ed obiettive circostanze quali ______________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

N.B.: Il modulo deve essere presentato con la preventiva autorizzazione del medico scelto

__________________________ ______________________________________

data firma

Da compilare a cura del Medico

ACCETTAZIONE DEL MEDICO

Il sottoscritto dr. _____________________________________ dichiara la propria disponibilità ad

accettare la scelta in suo favore che il sig. _________________ ___________________________ intende

effettuare per sé e per i propri familiari indicati nella domanda.

_______________________ ______________________________________

data timbro e firma del medico

Spazio riservato al Comitato

COMITATO AZIENDALE PER LA

MEDICINA GENERALE AZIENDA ULSS 7

Questo Comitato, nella seduta del _________________________

VISTO l’Accordo Collettivo Nazionale dei medici di Medicina Generale;

ESAMINATI i motivi addotti nella presente domanda;

ESPRIME

parere � favorevole � non favorevole

all’accoglimento della richiesta avanzata dal sig. _________________________________________

Bassano del Grappa, _____________________________

IL PRESIDENTE O DELEGATO