DOCUMENTO SULL' APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DI ALCUNI TEST GENETICI

Elaborato dal Comitato Direttivo del Dipartimento Ligure di GeneticaFrancesca Dagna Bricarelli CoordinatoreDomenico Coviello E.O.Ospedali Galliera Mirella Filocamo IRCCS G. GasliniPaola Mandich IRCCS AOU San Martino – IST Roberto Ravazzolo IRCCS G. GasliniNicoletta Sacchi E.O.Ospedali Galliera Liliana Varesco IRCCS AOU San Martino – IST Mirella Rossi ARS Liguria

1

1. PARTE GENERALE

1.1 Dipartimento Ligure di Genetica Il Dipartimento Ligure di Genetica (DLG)1 ha le finalità di coordinare, razionalizzare e

sviluppare le attività di Genetica Medica svolte dalle Strutture della nostra Regione per offrire ai cittadini servizi di qualità in linea con il progresso delle conoscenze scientifiche 2.

Il DLG costituisce un nodo di riferimento importante per le diverse reti trasversali e orizzontali previste nel Piano Sanitario Regionale 2009-2011, in particolare per quella riguardante le Malattie Rare 3.

Le Strutture di Genetica Medica Liguri offrono la diagnosi clinica e di laboratorio, la consulenza genetica e l’esecuzione dei test genetici e operano presso i seguenti enti del Sistema Sanitario Regionale:

• E.O. Ospedali Galliera 4;• IRCSS G. Gaslini 5;• IRCCS AOU San Martino – IST 6.

Le strutture del DLG collaborano con le Associazioni di familiari e pazienti con malattie genetiche e in particolare con il Gruppo di consultazione regionale per le Malattie Rare.

1.2 Scopo del documento Tra le attività di competenza del DLG, nella Delibera concernente l'organizzazione del DLG 7

e nel proprio Regolamento 8, è prevista la predisposizione di percorsi, linee guida e protocolli operativi condivisi per un’appropriata prescrizione delle prestazioni di genetica medica.

Pertanto, l’obiettivo generale del presente documento è quello di fornire agli operatori del Servizio Sanitario Regionale un quadro di riferimento sulle condizioni di appropriatezza prescrittiva di alcuni test genetici frequentemente richiesti o emergenti.

Esistono infatti evidenze che indicano come molti test genetici siano prescritti in modo non appropriato rispetto ai bisogni sanitari. Un loro corretto utilizzo è importante sia per razionalizzare le spese ed allocare in modo più efficiente le risorse disponibili, sia per fornire agli utenti maggiori garanzie sull'impiego di indagini riguardanti un settore in rapida evoluzione.

1.3 Cenni su Malattie genetiche e Test genetici

1.3.1 Malattie GeneticheComunemente con “malattie genetiche” si fa riferimento alle patologie in cui difetti del

patrimonio ereditario possono essere riconosciuti come causa principale delle manifestazioni cliniche.

Le alterazioni possono riguardare il numero o la struttura dei cromosomi (malattie cromosomiche), oppure la struttura e la funzione dei geni (malattie geniche 9).

La maggior parte delle malattie geniche sono ereditabili, molte sono rare ma nell’insieme costituiscono un rilevante problema, non solo per i pazienti e le loro famiglie, ma anche per l'assistenza socio-sanitaria.

Una particolare categoria è quella delle malattie multifattoriali o complesse che sono

1 www.genetica.liguria.it2 Legge Regionale n. 3 del 19/01/2001 e successivo aggiornamento con Delibera n. 75 del 30/01/20093 Decreto Ministeriale n. 279 del 20014 www.galliera.it5 www.gaslini.org6 www.hsanmartino.it7 Delibera n. 75 del 30/01/2009 – Allegato A – Funzioni, punto 48 Regolamento – Art. 2.2, punto b9 In tale categoria sono incluse le mutazioni del DNA nucleare e mitocondriale

2

causate dall’interazione tra geni e ambiente (allergie, ipertensione, diabete, disturbi cardiovascolari, ecc.).

Tra le malattie multifattoriali sono inclusi anche i tumori che sono malattie originate dall’accumulo di alterazioni genetiche prevalentemente limitate al tessuto tumorale, cioè non ereditabili; esistono però forme di predisposizione ai tumori in cui una singola mutazione ereditaria conferisce un alto rischio di sviluppare uno o più tumori (cosiddetti “tumori ereditari”). La diagnosi di tumore ereditario e la valutazione del rischio di sviluppare la malattia richiedono competenze specialistiche.

I dati epidemiologici indicano che la patologia genetica coinvolge: • circa il 40-50% dei prodotti dei concepimenti, che per la maggior parte vengono abortiti

spontaneamente;• il 3% circa dei neonati, che presentano malformazioni e/o ritardo mentale;• oltre il 50% della popolazione adulta che manifesta malattie multifattoriali.

Inoltre, alterazioni genetiche, in particolare cromosomiche, possono essere causa di infertilità e sterilità.

1.3.2 Malattie RareUna malattia viene definita rara se si presenta con una bassa frequenza nella popolazione;

nell’Unione Europea questa soglia è di 1 persona affetta/2.000 cittadini. Si stima che le malattie rare siano circa 8.000 e che ne sia colpito circa il 6 % della popolazione generale. Si calcola che, in Italia, vi siano circa 3.000.000 di “malati rari” e ogni anno sono attesi 20.000 nuovi casi. Circa il 90% delle malattie rare sono genetiche e questo acuisce i problemi che coinvolgono la famiglia.

Nel 2001 è stato emanato il DM 279 finalizzato a regolamentare l'istituzione della rete nazionale delle malattie rare e le modalità di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie. La Rete nazionale, costituita da presidi accreditati appositamente individuati dalle Regioni, deve assicurare specifiche forme di tutela ai soggetti affetti per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle malattie rare.

Viene altresì istituito presso l'Istituto Superiore di Sanità (ISS) il Registro nazionale delle malattie rare che è funzionalmente collegato con i registri interregionali e territoriali e, ove esistenti, con i registri internazionali.

In particolare per le malattie rare, il principale obiettivo del Servizio Sanitario è di assicurare al paziente la diagnosi clinica, quella di laboratorio e la presa in carico assistenziale presso un presidio qualificato ed esperto nella specifica malattia. Spesso i presidi che si occupano di patologie rarissime sono unici non solo in ambito regionale, ma anche in ambito nazionale ed europeo e sviluppano anche attività di ricerca.

La Regione Liguria nel 2002 ha recepito la normativa nazionale e ha individuato i presidi regionali che sono stati rivisti e accorpati, nel 2009, per una migliore funzionalità.

La Regione Liguria ha anche attivato uno sportello unico 10, a disposizione di pazienti, familiari, sanitari e cittadini per rispondere alla richiesta di informazioni e servizi.Data la complessità e la rarità delle malattie rare si ritiene importante che il medico di medicina generale e/o il pediatra di libera scelta, qualora sospettino una patologia che può rientrare tra le malattie rare, indirizzino il paziente al presidio di riferimento per approfondimenti diagnostici e per l'acquisizione dei diritti assistenziali previsti dalla normativa vigente.

1.3.3 Test GeneticiIn generale, sulla base della definizione proposta da Harper nel 1997, per test genetici si

intendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione, nonché ogni altro tipo d’indagine del DNA, dell’RNA o dei cromosomi, finalizzata ad individuare o ad escludere mutazioni associate a patologie genetiche. Nel 2004, una commissione europea, formata da un gruppo di esperti, ha fornito “25 raccomandazioni concernenti le implicazioni etiche, legali e sociali dei test

10 Sportello Unico per le Malattie Rare – presso IRCCS G. Gaslini - tel. 010.5636.937 - malattierare@regione.liguria.it

3

genetici” e ha proposto la seguente definizione: “ogni test che produce un dato genetico” 11.I test genetici vengono classificati sulla base della loro finalità e in generale vengono

definiti come segue. • Test diagnostici, finalizzati a effettuare una diagnosi o a confermare, in una persona

affetta, un sospetto clinico. • Test di identificazione dei portatori sani, finalizzati a individuare mutazioni comuni in

specifici gruppi etnici, attraverso screening di popolazione (anche in epoca neonatale), oppure a svolgere indagini “a cascata” sui familiari a rischio di soggetti affetti da patologie genetiche più o meno rare.

• Test preclinici o presintomatici, finalizzati a identificare mutazioni responsabili di malattie genetiche i cui sintomi, non presenti alla nascita, compaiono (nel 100% dei casi) in epoche più tardive della vita.

• Test di suscettibilità, finalizzati a individuare genotipi che di per sé non causano una malattia ma comportano un aumentato rischio di svilupparla in seguito all'esposizione a fattori ambientali favorenti o alla presenza di altri fattori genetici. Rientra in questo ambito la maggior parte delle malattie multifattoriali dell’adulto. L’utilizzo corretto dei test genetici per dette patologie richiede che sia stabilito il valore predittivo del test stesso. Il risultato del test genetico evidenzia un rischio aumentato o diminuito di sviluppare una malattia, rispetto a quello della popolazione generale.

• Test per lo studio della variabilità individuale, finalizzati all’analisi di regioni polimorfiche del DNA. Questi test sono utilizzati in ambito forense (ad esempio per la paternità, lo studio di tracce biologiche), negli studi di linkage, nello studio dei trapianti.

• Test farmacogenetici, finalizzati alla identificazione di variazioni di sequenza nel DNA, in grado di predire la risposta “individuale” ai farmaci, in termini di efficacia e di rischio relativo di eventi avversi.

I test genetici, rispetto ad altre indagini biomediche, generano dati che presentano alcune caratteristiche che li differenziano dalle altre informazioni sanitarie sensibili (sono immutabili, condivisi nell’ambito della famiglia, possono essere associati ad alta probabilità di sviluppo di malattie gravi). Al fine di tutelare maggiormente le persone dai rischi connessi ad un’impropria gestione dei dati, il Garante della privacy ha ritenuto opportuno emanare una specifica “Autorizzazione per il trattamento dei dati genetici”12.

1.3.4 Consulenza genetica pre-test e post-testI test genetici, come ogni indagine medica, devono essere richiesti nel contesto di una

valutazione clinica per rispondere a specifici quesiti (vedi paragrafo “1.3.3. Test Genetici”). Per le implicazioni personali e familiari collegate al test genetico, tutti i documenti internazionali e nazionali, raccomandano che l’esecuzione di un test genetico e l'interpretazione dei risultati avvengano sempre nel contesto di una consulenza genetica e di un percorso assistenziale specifico 12,13,14.

La consulenza genetica è parte integrante dell'esecuzione di un test genetico e solitamente vengono distinti due momenti principali:

• la consulenza genetica pre-test ha lo scopo di:

11 25 Reccomendations on Ethical, Legal and Social implications of Genetic Testing, European Commission Expert Group, Bruxelles,2004

12 Garante per la protezione dei dati personali “Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici” – G.U. n.159 - 11/07/2011

13 Linee guida per le attività di Genetica Medica G.U. n. 224 del 23 sett. 200414 Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo alle applicazioni della

biologia e della medicina (Convenzione sui diritti dell’uomo e della biomedicina)– Convenzione di Oviedo – Consiglio d’Europa 1997 e successive integrazioni

4

− chiarire il significato, i limiti, l'attendibilità, la specificità del test e le implicazioni correlate ai risultati;− ricostruire l'albero genealogico della famiglia;− ottenere il consenso all'esecuzione dell’indagine.

• la consulenza genetica post-test ha lo scopo di:− correlare il risultato del test con le manifestazioni cliniche;− approfondire con gli interessati gli aspetti clinici dell'eventuale patologia diagnosticata dal test;− offrire il sostegno necessario all’elaborazione di strategie personali per affrontare le situazioni create dalla diagnosi genetica;− fornire indicazioni sulle implicazioni del risultato del test genetico anche per i familiari; − offrire la consulenza genetica ai familiari a rischio

1.3.5 Documentazione collegata al campione biologico per i test geneticiIl campione biologico inviato al laboratorio per l'esecuzione di un test genetico deve essere

accompagnato da:• impegnativa del SSN con la richiesta dell'esame e motivazione all'indagine• modulo di richiesta ( fornito dal laboratorio) che indichi:

- dati anagrafici completi del paziente,- sesso,- data del prelievo,- l’indicazione al test e breve anamnesi familiare (e albero genealogico),- medico referente che ha richiesto il test,- copia firmata del consenso informato all’esecuzione del test (fornito dal laboratorio).

Il Laboratorio di genetica è autorizzato a non accettare campioni nei quali la prescrizione non evidenzi l'appropriatezza del test.

1.3.6 Percorsi assistenziali Nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale le prestazioni di genetica vengono

effettuate dalle Strutture di Genetica Medica (Cliniche e di Laboratorio).A queste Strutture specialistiche vengono indirizzate le persone affette da una patologia che può essere genetica (o a forte componente genetica) o a rischio di svilupparla o di trasmetterla.

Le attività delle Strutture di Genetica Medica riguardano la diagnosi genetica, la valutazione del rischio procreativo e di ricorrenza, le informazioni e il supporto necessari al paziente e alla famiglia per la gestione della malattia e dei percorsi preventivi disponibili. Le attività delle Strutture di Genetica Medica si differenziano da quelle delle altre specialità cliniche in quanto si rivolgono non solo al singolo ma all’intera famiglia.

La genetica si pone in modo trasversale rispetto alle altre discipline mediche; pertanto, i genetisti collaborano e interagiscono con gli altri specialisti nella gestione pluridisciplinare del soggetto con malattia genetica o a rischio di svilupparla.

L'elenco aggiornato dei test genetici e le relative patologie che vengono diagnosticate, presso i Laboratori di Genetica afferenti al Dipartimento Ligure di Genetica e presso Laboratori afferenti ad altre Strutture, è disponibile sul sito del Dipartimento Ligure di Genetica 15 .Vengono anche indicate le Strutture cliniche di Genetica Medica presenti in Liguria.

15 http://www.genetica.liguria.it/page.php?ID=test

5

2. APPROPRIATEZZA NELLE PRESCRIZIONI PER LA DIAGNOSI DELLE MALATTIE GENETICHE PIU' FREQUENTI

Il presente documento riguarda l'appropriatezza prescrittiva di test genetici connessi a patologie (o a gruppi di patologie) considerate, in questo momento, maggiormente rilevanti sia dal punto di vista clinico sia per l'elevato numero di indagini eseguite dai laboratori del DLG.

Anomalie cromosomiche costituzionaliindicazioni al test citogenetico in epoca post e pre-natale

Patologie Geniche indicazioni al test genico nelle seguenti patologie:

- Emocromatosi- Favismo (Deficit G6PD)- Fibrosi cistica- Ipoacusia neurosensoriale non sindromica- Talassemie e altre Emoglobinopatie- Trombofilie ereditarie- Tumori ereditari del colonretto - Tumori ereditari della mammella

Malattie complesse HLA-associateindicazioni al test genico nelle seguenti patologie:

- Celiachie- Diabete di tipo I- Spondilite Anchilosante

Ciascun paragrafo è suddiviso in sezioni che illustrano in modo sintetico la definizione della patologia (o gruppo di patologie), il test genetico specifico per la diagnosi, le indicazioni al test e le modalità di prescrizione.

Data la complessità dell’applicazione nella pratica corrente delle linee guida e, più in generale, delle evidenze della letteratura scientifica, si è deciso di suddividere in 3 sezioni la problematica dell’indicazione al test genetico in modo da rendere più evidenti gli elementi clinici da considerare ai fini di una prescrizione consapevole. La prima e la terza sezione elencano rispettivamente i criteri/contesti clinici riconosciuti come sicuramente validi per la prescrizione e la non prescrizione del test genetico. La seconda categoria riporta i criteri/contesti clinici in cui l’esecuzione del test genetico “può essere indicata”.

2.1 Anomalie Cromosomiche Costituzionali

Definizione della patologiaLe anomalie cromosomiche costituzionali sono dovute a eventi mutazionali che alterano il

numero dei cromosomi (46 nell'uomo) 16, oppure ne modificano la struttura 17.I riarrangiamenti strutturali possono essere bilanciati (senza effetto fenotipico) o sbilanciati

(con alterazioni del fenotipo quali ad esempio malformazioni e ritardo mentale). Possono anche essere classificati in ereditari o “de novo”.

Le anomalie cromosomiche costituiscono la patologia più frequente al concepimento e negli aborti spontanei, sono causa di infertilità maschile e femminile e di sindromi malformative (con spesso associato ritardo mentale).

16 Nella Sindrome di Down sono presenti 47 cromosomi con un 21 sovrannumerario.17 La Sindrome del Cri du Chat è dovuta alla delezione terminale di un braccio corto del cromosoma 5.

6

Il Test genetico specificoLe anomalie cromosomiche vengono individuate tramite l'indagine citogenetica standard:

• in epoca post natale, su colture di linfociti del sangue periferico o di fibroblasti da biopsia cutanea,

• in epoca prenatale, su villo coriale 18 nel I trimestre di gravidanza e/o su colture di amniociti del liquido amniotico nel II trimestre.

In casi particolare può essere necessario effettuare il test su coltura di linfociti fetali del sangue cordonale.

Approfondimenti d’indagine tramite test di citogenetica molecolare vengono effettuati per l’individuazione di riarrangiamenti genomici non evidenziabili alla risoluzione del microscopio ottico, per la diagnosi di Sindromi da micro-riarrangiamenti (delezioni/duplicazioni) e per definire l'origine di marker sovrannumerari e i punti di rottura di specifici riarrangiamenti cromosomici.

Le tecniche più utilizzate e validate per la diagnostica sono:• l’ibridazione fluorescente in situ (FISH),• l'ibridazione genomica comparativa (CGH array).

Approfondimenti diagnostici, tramite indagini di citogenetica molecolare, devono essere valutati singolarmente e, se necessario, in collaborazione con il genetista clinico, in particolare, se in diagnosi prenatale, devono essere discussi e stabiliti a priori, con il genetista clinico che gestirà il risultato con la coppia. Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniL’indagine citogenetica post natale trova indicazione nelle seguenti situazioni cliniche:

• Individui con sospetta Sindrome cromosomica• Genitori e familiari di individui con anomalie cromosomiche• Individui con difetti congeniti e/o ritardo mentale• Individui con difetto di accrescimento• Neonati nati morti o morti subito dopo la nascita con o senza malformazioni• Genitori di individui malformati o con sospetta Sindrome cromosomica, deceduti senza

diagnosi• Coppie con aborti ripetuti• Maschi con oligo/azoospermia• Femmine con amenorrea primaria o secondaria

L’indagine citogenetica pre natale trova indicazioni nelle seguenti gravidanze ad aumentato rischio di feto affetto da patologia cromosomica 19.

• Età materna avanzata (>= 35) e /o aumentata probabilità di feto affetto evidenziata attraverso screening su sangue materno e valutazione ecografica fetale

• Genitore portatore di riarrangiamento strutturale • Genitore con cariotipo aneuploide, compatibile con un fenotipo normale e con la fertilità

(es. aneuploidie dei cromosomi del sesso; aneuplodie autosomiche a mosaico; marker soprannumerario)

• Malformazioni fetali evidenziate ecograficamente

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniL’indagine citogenetica post natale può essere indicata nelle seguenti situazioni cliniche:

• Coppie che eseguono la Procreazione Medicalmente Assistita senza una specifica identificazione della causa dell’infertilità.

18 L'indagine citogenetica è effettuata su coltura di citotrofoblasto a breve termine e/o mesenchima trofoblasto a lungo termine.

19 Decreto Ministeriale G.U. 20 ottobre 1998 n. 245 (noto come Decreto Bindi)

7

• Sindromi mendeliane da rotture cromosomiche (es. Anemia di Fanconi, Atassia Teleangectasia ecc.) in cui non sia possibile effettuare l’indagine di genetica molecolare.

L’indagine citogenetica pre natale può inoltre essere effettuata in casi particolari da valutare singolarmente e sempre su specifica indicazione del genetista clinico (es. gravidanze conseguite mediante tecniche di fecondazione assistita).

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioniL’indagine citogenetica post natale non trova indicazione negli screening di popolazione e nelle indagini preconcezionali.L’indagine citogenetica pre natale non è indicata come screening in tutte le gravidanze.

2.2 Patologie Geniche

2.2.1 Emocromatosi

Definizione della patologiaL'Emocromatosi (EC) ereditaria è una patologia dovuta ad alterazioni geniche che

provocano un eccessivo assorbimento di ferro da parte dell’intestino con conseguente accumulo di questo metallo in altri organi e tessuti (fegato, il pancreas e cuore).

E' una patologia comune nella popolazione bianca e colpisce circa 1 persona su 300-350 nel Nord Europa. Stime recenti in Italia, basate su campioni di popolazione, suggeriscono una frequenza di 1/1500 - 1/2000. La sua importanza viene spesso sottostimata e i sintomi possono essere confusi con quelli di altre patologie.

L'EC può essere efficacemente trattata ma è importante che venga diagnosticata tempestivamente, prima che possa causare danni gravi all'organismo.

Esistono almeno 4 forme diverse di emocromatosi che si differenziano per i geni coinvolti e per la gravità dei sintomi:

• emocromatosi di tipo 1, forma frequente, a trasmissione autosomica recessiva, dovuta a mutazioni del gene HFE 20,

• emocromatosi giovanile (tipo 2a e 2b), forma rara, a trasmissione autosomica recessiva, i cui geni responsabili sono rispettivamente quelli della emojuvelina(HJV) e dell'epcidina (HAMP),

• emocromatosi dell’adulto (tipo3), forma rara, a trasmissione autosomica recessiva, determinata da mutazioni del gene del recettore 2 della transferrina (TfR2),

• forma di tipo 4, forma rara, a trasmissione autosomica dominante, dovuta a mutazioni del gene della ferroportina1 (SLC40A1).Attraverso analisi biochimiche specifiche (la saturazione della transferrina e la ferritinemia

può essere evidenziato l'accumulo di ferro.

Il Test genetico specificoIl test genetico è in grado di evidenziare:

• mutazioni C282Y, H63D e S65C del gene HFE più frequentemente causa di EC (test di I livello)

• mutazioni degli altri geni meno frequentemente causa di EC (test di II livello)

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniIl test genetico è indicato quando il valore della saturazione della transferrina supera il

45%, questo indice non è utilizzabile per la forma di emocromatosi di tipo 4.

20 L’emocromatosi classica (tipo 1) è una malattia relativamente comune particolarmente nel nord Europa, dove quasi la totalità dei pazienti (80-100%) è omozigote per una specifica mutazione (C282Y), mentre in Italia, dove si osserva un gradiente della frequenza (da 1:500 nel Nord a 1:2000 nel Centro Sud), solo il 65% dei pazienti presenta questa mutazione.

8

La possibilità di analizzare altre mutazioni più rare del gene HFE e di ricorrere a indagini su altri geni è in funzione dei dati biochimici, di quelli clinici e del tipo di trasmissione ereditaria. In questi casi è raccomandato che la prescrizione avvenga presso Centri di riferimento.

Inoltre è indicato in familiari di soggetti affetti.

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniNell’ambito di uno screening familiare per l' identificazione presintomatica di soggetti a

rischio che esprimono valori di ferritina nella norma per età e sesso. In questi casi le scelte, anche terapeutiche, sono determinate dai livelli degli indici dello stato del ferro e non dallo status genetico.

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni• Come test di screening di popolazione• Come test in gravidanza

2.2.2 Favismo

Definizione della patologiaIl Favismo, o carenza dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) 21, è la più fre-

quente enzimopatia conosciuta e riguarda più di 400 milioni di persone nel mondo. La frequenza dei portatori è particolarmente elevata nelle aree tropicali e subtropicali dell’Africa, in alcune zone del bacino del Mediterraneo fino al medio Oriente e all’Asia. In Italia sono maggiormente interessa-te la Sardegna, la Sicilia e le Regioni meridionali 22.

Il deficit di G6PD si può manifestare con ittero neonatale grave. La maggior parte dei pa-zienti è asintomatica, tuttavia si può presentare un' anemia emolitica acuta, anche grave, in segui-to all'ingestione di cibi (es. le fave, da cui il nome favismo), all'assunzione di alcuni farmaci (anti-malarici, sulfamidici,analgesici) 23 o nel corso di infezioni.

La malattia è determinata da mutazioni del gene G6PD, localizzato sul braccio lungo del cromosoma X (Xq28) e la trasmissione della mutazione è mendeliana recessiva legata all’X.

Pertanto i maschi emizigoti e le femmine omozigoti presentano la forma più grave della malattia mentre le femmine eterozigoti possono essere asintomatiche o presentare quadri clinici variabili e più lievi.

In tutto il mondo sono note più di 440 varianti della G6PD che comportano diverse manife-stazioni cliniche nei soggetti affetti; la mutazione più frequentemente rilevata nella popolazione ita-liana è definita G6PD-Med che produce un deficit marcato nell'emizigote.

Il Test genetico specificoIl test di base consiste nella determinazione dell’attività del G6PD, eseguita in campioni di

sangue intero, mediante analisi spettrofotometrica. Può essere anche eseguita l'elettroforesi per la valutazione qualitativa della presenza della

proteina enzimatica e delle sue caratteristiche. Il test molecolare permette la definizione del difetto patogenetico.

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni

21 Il G6PD è un enzima ubiquitario, la sua funzione consiste nell'ossidazione del glucosio-6-fosfato con produzione di potere riducente sottoforma di NADPH, ma anche di ribosio per la sintesi dei nucleotidi e molecole degradabili nel processo della glicolisi per la produzione di energia. Questa reazione è particolarmente importante per i globuli rossi in quanto è l’unica fonte di NADPH che viene utilizzato per la detossificazione e protezione dell’eritrocita dai danni ossidativi.

22 La distribuzione coincide con quella che aveva nei tempi di endemia malarica il Plasmodium Falciparum, infatti il deficit di G6PD conferisce agli individui portatori del difetto una relativa resistenza alla malaria.

23 http://www.g6pd.org/it/G6PDDeficiency/SafeUnsafe/LowRisk.aspx

9

• In presenza di familiarità nota per il difetto• Anemia emolitica cronica, non sferocitica o non altrimenti definita• Anemia emolitica acuta dopo somministrazione di farmaci ossidanti, infezioni e ingestione di

fave • In previsione della somministrazione di farmaci specificatamente controindicati in persone a

rischio per provenienza geografica

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioni• In previsione di arruolamento militare• In neonati di genitori portatori• Alla nascita in presenza di ittero marcato, anche in assenza di familiarità

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni• In diagnosi prenatale • Nei soggetti trasfusi da meno di tre mesi (se necessario eseguire il test molecolare)

2.2.3 Fibrosi Cistica

Definizione della patologiaLa Fibrosi Cistica (FC) è una malattia ereditaria, a trasmissione autosomica recessiva, cro-

nica, evolutiva dovuta a mutazioni del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Circa un bambino ogni 2500 nasce con questa malattia e nella popolazione generale i portatori sani sono tra 1/26 e 1/30.

La FC è caratterizzata dalla produzione di un muco particolarmente denso, viscoso, che tende a ostruire i bronchi e i dotti del pancreas. Questi sintomi sono dovuti ad alterato trasporto transmembrana del cloro.

La malattia si manifesta generalmente nei primi anni di vita, talora più tardivamente. I sin-tomi più frequenti sono: tosse persistente, bronchiti ricorrenti, sinusite, poliposi nasale e difficoltà di crescita.

La FC può esprimersi con maggiore o minore gravità in individui diversi; il decorso e la prognosi sono notevolmente migliorati negli ultimi decenni anche se, allo stato attuale, la guarigio-ne non è prevedibile.

Talvolta, l’unica manifestazione clinica è l’infertilità maschile dovuta all’assenza congenita dei dotti deferenti.

La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche in associazione al test del sudore.

Il Test genetico specificoIl test genetico prevede diversi livelli di analisi:

• Analisi di I livello per l'identificazione delle 57 mutazioni più frequenti del gene CFTR 24( tra cui 20 mutazioni specifiche per le Regioni italiane).

• Analisi di II livello per l’identificazione delle altre le mutazioni più rare del gene CFTR 25. • In circa il 5% dei soggetti affetti non vengono identificare le mutazioni responsabili della

malattia.

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni• Soggetti con sospetto clinico di forme classiche di FC• Soggetti affetti da forme lievi o atipiche di FC

24 L'analisi di I livello si effettua con metodo Reverse Dot Blot-RDB.25 L'analisi di II livello si effettua con la tecnica del Multiple Ligation Probe Amplification-MLPA che identifica i

riarrangiamenti del gene CFTR.

10

• Familiari degli affetti• Diagnosi Prenatale in coppie a rischio in cui sono note le mutazioni• Diagnosi prenatale quando si evidenziano anse intestinali fetali iperecogene• Partner di soggetti portatori sani o affetti da FC• Soggetti azoospermici o con grave oligozoospermia da assenza congenita dei dotti deferen-

ti, bilaterale (CBAVD) o monolaterale (CUAVD)

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioni• Nelle coppie di consanguinei in età fertile

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni• Test di routine in corso di gravidanza • Test di screening della popolazione generale

2.2.4 Ipoacusia Neurosensoriale non sindromica

Definizione della patologiaLe sordità Neurosensoriali su base genetica hanno un'incidenza di circa 1:2000 nati. Il 70%

dei casi è rappresentato da forme isolate o non sindromiche, nel restante 30% dei casi la sordità rappresenta uno degli aspetti di un quadro clinico più vasto e si parla di sordità sindromiche.

L’80% delle forme non sindromiche è associato a mutazioni a carico del locus DFNB1, in particolare ai geni:

• GJB2, che codifica per la proteina Connessina26 (Cx26),• GJB6, che codifica per la proteina Connessina30

La trasmissione è di tipo autosomico recessivo.Meno dell’1% dei casi è associato a mutazioni nel DNA mitocondriale, in particolare alle mutazioni A1555G (gene 12SrRNA) e A7445G (gene tRNAser). Dall'1 al 5% delle ipoacusie sono a trasmissione X-linked e di queste circa la metà presenta mutazioni nel gene POU3F4.

Il Test genetico specifico• L’analisi genetica per l'ipoacusia neurosensoriale non sindromica consiste nella ricerca delle

mutazioni nei geni GJB2 , GJB6, A1555G e A7445G del DNA mitocondriale;• L’analisi genetica per un sospetto di Sordità Neurosensoriale X-Linked consiste nella ricerca

di mutazioni di tipo puntiforme nel gene POU3F4

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniLe indagini genetiche di laboratorio sono richieste in casi di ipoacusia neurosensoriale, dopo

aver escluso altre cause non genetiche. In particolare per:

• soggetti con sordità neurosensoriale non sindromica• familiari/partner di persone affette risultate positive al test molecolare• familiari/partner di soggetti risultati portatori di mutazioni in eterozigosi

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniL’indagine deve essere effettuata in casi particolari, da valutare singolarmente, ove vi

siano indicazioni cliniche e/o a scopo di consulenza nell’ambito della famiglia e sempre su specifica indicazione del genetista clinico o dello specialista.

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni• negli screening di popolazione• negli screening fetali in gravidanza

11

2.2.5 Talassemie e altre Emoglobinopatie

Definizione della patologiaLe Emoglobinopatie sono alterazioni ematologiche, talvolta associate ad anemie marcate,

la cui origine risiede nella presenza di uno o più difetti genetici della globina. Il termine emoglobinopatie è genericamente usato per: i difetti di sintesi o talassemie, i difetti strutturali o varianti dell’emoglobina (Hb) allo stato eterozigote e omozigote, e per i difetti composti.

Le Emoglobinopatie costituiscono un gruppo eterogeneo di emopatie ereditarie a trasmissione autosomica recessiva.

I difetti emoglobinici hanno una maggiore frequenza nelle popolazioni del bacino del Mediterraneo e in particolare per l'Italia le zone del Sud e quelle del Delta Padano.

Il Test genetico specificoL’approccio diagnostico per l'individuazione dei difetti dell’emoglobina prevede in prima

istanza l'esecuzione di test biochimici che permettono di individuare se il soggetto esaminato è normale, portatore eterozigote o affetto.

Questi test costituiscono nel loro insieme i «test specifici di 1° livello per le emoglobinopatie» e includono: - assetto emoglobinico: dato qualitativo e quantificazione relativa di tutte le frazioni emoglobiniche, riscontrabili con i metodi separativi di base (HPLC o elettroforesi capillare); - esame emocromocitometrico; - stato marziale.

Quando i risultati dei test di 1° livello non risultano informativi è necessario applicare i test di 2° livello mediante l'indagine molecolare per la ricerca delle mutazioni dei geni emoglobinici.

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniLe indicazioni al test 1° livello per l'individuazione di difetti dell’emoglobina sono:

• sospetto clinico in presenza di anemia grave• microcitosi già accertata con indici marziali nella norma • familiarità per difetti emoglobinici • valori di ematocrito elevati • anemia emolitica non sferocitica• partner di un soggetto portatore di difetto emoglobinico, soprattutto se in epoca

preconcezionale o in gravidanza• I test di 2° livello sono indispensabili quando: • il test di 1° livello non ha consentito una diagnosi definitiva e sia richiesta una correlazione

genotipo-fenotipo a supporto di una consulenza genetica adeguata • è prevista una diagnosi prenatale in cui è indispensabile la caratterizzazione dei difetti

molecolari presenti nei genitori

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniIl test di 1° livello può essere richiesto per screening di popolazioni a rischio.

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioniLe principali situazioni nelle quali il test genetico di 1° livello non è indicato sono le

seguenti: • nei tre mesi successivi a una trasfusione se il test non è destinato al monitoraggio dei

pazienti politrasfusi• in soggetti con carenza marziale accertata• nell'adulto, per accertare l’alfa talassemia • alla nascita, per accertare la beta talassemia eterozigote, l’Hb Lepore e la delta-beta

12

talassemia alla nascitaNon è appropriato richiedere il test di 2° livello senza conoscere il risultato del 1°livello.

2.2.6 Trombofilie ereditarie

Definizione della patologiaLa trombofilia, per la sua prevalenza e per i potenziali effetti avversi a essa legati, è

problema rilevante di salute pubblica. La gestione clinica ottimale è tuttora in fase di definizione in termini di bisogno e di efficacia di intervento e/o profilassi antitrombotica, di rischi associati a tale terapia, del possibile danno derivante dalla restrizione di altri trattamenti quali la pillola contraccettiva o la terapia ormonale sostitutiva. Poiché vi è una sempre maggiore pressione sui clinici per l’effettuazione di screening per trombofilia, è necessario stabilire l’appropriatezza dell’utilizzo di tali test nella pratica clinica. Gli studi epidemiologici hanno dimostrato un ruolo significativo di alcuni fattori genetici che predispongono a eventi tromboembolici. Alcuni di questi fattori (deficit di proteina S, di proteina C e di antitrombina) sono rari nella popolazione generale (prevalenza < 1:1000) e sono generalmente associati a un rischio molto elevato di trombosi. Altri fattori (fattore V Leiden, variante c.20210G>A del fattore II), con una maggiore prevalenza nella popolazione generale (1-2%), sono associati a un rischio relativo minore di eventi tromboembolici.

Per quanto riguarda le possibili ricadute cliniche va quindi sottolineato che la grande maggioranza delle alterazioni trombofiliche diagnosticate ha un basso valore predittivo per la comparsa di eventi trombotici venosi.

Il Test genetico specificoI test specifici per la valutazione di uno stato trombofilico sono:

• resistenza alla proteina C attivata e/o mutazione fattore V Leiden• mutazione G20210A fattore II (protrombina)• deficit di proteina C• deficit di proteina S• deficit di antitrombina• anticorpi antifosfolipidi

L’analisi genetica per le trombofilie deve includere esclusivamente la ricerca per la mutazione fattore V Leiden e per la variante c.20210G>A del fattore II. Lo studio di altri polimorfismi genetici non è, al momento, raccomandato in un protocollo diagnostico.

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioni• soggetti con tromboembolismo venoso in età giovanile (prima di 40-45 anni) e in assenza

di condizioni fisiopatologiche che di per sé giustificano la trombosi• soggetti con tromboembolismo venoso ricorrente e/o coinvolgente diversi distretti vascolari• soggetti con tromboembolismo venoso in sedi inusuali (vene cerebrali, mesenteriche, epati-

che, vena porta)• donne con aborto spontaneo ricorrente (3 o più aborti) in II e III trimestre di gravidanza

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioni• soggetti con tromboembolismo venoso degli arti superiori• soggetti con trombosi associate a catetere venoso centrale• soggetti con trombosi della retina• soggetti con trombosi arteriosa

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni• screening nella popolazione generale

13

• test di routine in corso di gravidanza • test di routine in donne che effettuano stimolazione ormonale per fecondazione assistita• test di routine prima della prescrizione di contraccettivi orali• test di routine prima della prescrizione di terapia ormonale sostitutiva• test prenatale, neonatale o in minori asintomatici

In tutte le altre situazioni, non sopracitate, è opportuno l’invio del paziente o del soggetto che si vuole analizzare a un Centro Trombosi accreditato per una valutazione globale del rischio trombotico e per l’effettuazione delle indagini di laboratorio appropriate.

2.2.7 Tumori ereditari del colonretto

Definizione della patologiaCirca 1-3% dei tumori del colon retto è definito “ereditario” (TE-CR Tumore Ereditario

Colon Retto) in quanto viene riconosciuta la presenza di una mutazione ereditaria/ereditabile in un singolo gene quale responsabile della predisposizione alla malattia.

Esistono varie forme di TE-CR, la maggior parte sono rare/molto rare e presentano caratteristiche cliniche patognomoniche (FAP, MAP, Peutz Jeghers).

Al contrario, la sindrome di Lynch 26 rappresenta la gran parte dei casi di TE-CR e, dal punto di vista clinico, è difficilmente distinguibile dai casi di aggregazione famigliare “non ereditari”. I principali criteri utilizzati per sospettare la sindrome di Lynch sono:

• età alla diagnosi inferiore ai 50 anni;• tumori multipli (che comprendono oltre al tumore del colonretto anche altri tipi di tumore,

in particolare: tumore dell’endometrio, piccolo intestino, vie urinarie);• numero dei casi di tumore in parenti di primo e secondo grado (almeno tre in assenza dei

criteri precedenti). La sindrome di Lynch è dovuta a un difetto ereditario di uno dei geni principali del

MisMatch Repair (geni MMR). In circa il 10-15% dei tumori colon rettali è presente un difetto MMR ma solo in circa il 10% di questi casi il difetto è ereditario poiché nella gran parte dei casi la perdita di funzione MMR è dovuta a un fenomeno di silenziamento somatico dei geni MMR.

Esistono evidenze (studi osservazionali) che l’identificazione dei soggetti a rischio di TE-CR riduce l’incidenza di tumore colonrettale e la mortalità quando vengono seguiti specifici programmi di prevenzione/riduzione del rischio.

Il Test genetico specificoSono stati identificati diversi geni responsabili di TE-CR. Per ciascuna patologia, i principali

sono:• Poliposi familiare adenomatosa (FAP): gene APC• Sindrome di Lynch: gene MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)• Mutyh-Associated Polyposis (MAP): gene MUTYH• Peutz Jeghers: gene STK11/LKB1

Per quanto riguarda la sindrome di Lynch, il difetto MMR è evidenziabile nel tumore colorettale in quanto determina il fenomeno di alta instabilità genetica dei microsatelliti (test MSI). Inoltre, l’analisi immunoistochimica permette di identificare nei tumori le proteine MMR difettive.

Questi due test, utilizzati in parallelo o in serie, rappresentano un valido approccio all’identificazione dei casi sospetti da avviare al test genetico.

Nessuna delle attuali tecniche di analisi è in grado di garantire l’identificazione del 100% delle mutazioni di uno specifico gene. Un ulteriore aspetto che complica l’utilizzo di questi test è il fatto che l’interpretazione a scopo clinico delle varianti geniche identificate risulta problematica in una frazione non irrilevante dei casi (cosiddette varianti di incerto significato clinico – VUS, variant of unknown significance). Pertanto, i limiti del test devono essere valutati dal medico in sede di

26 Sindrome di Lynch è nota anche come Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC

14

consulenza genetica oncologica post-test al fine di un appropriato uso ai fini clinici.

Indicazioni al test genetico Per i test genetici relativi alla sindrome di Peutz Jeghers e alle altre forme sindromiche

molto rare, valgono le indicazioni generali contenute nel paragrafo “1.3.2 Malattie Rare”.Per i test genetici relativi alle forme più frequenti (APC, MUTYH, geni MMR), vengono

distinte tre categorie

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniTest APC/MUTYH 27

• Mutazione nota in famiglia• Presenza di criteri clinici diagnostici o di forte sospetto di FAP/MAP

Test geni MMR 28 • Mutazione nota in famiglia• Difetto MMR (test MSI e/o immunoistochimica) in casi con criteri di sospetta Lynch

secondo le linee guida regionali del 2005.

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniTest APC/MUTYH

• Forme attenuate isolate di poliposi colonrettale (> 10 adenomi colonrettali)Test geni MMR

• Storia famigliare con criteri di sospetta Lynch secondo le linee guida regionali del 2005 in cui non sia possibile eseguire il test MSI e/o l’analisi immunoistochimica

• Difetto MMR (test MSI e/o immunoistochimica) in casi in cui l’origine somatica (ipermetilazione) non sia accertata

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioniTest APC/MUTYH

• Casi isolati con polipi adenomatosi multipli (<10)Test geni MMR

• Casi con storia personale o famigliare che non rientrino nei criteri delle linee guida regionali del 2005.

I criteri clinici in uso per sospettare la sindrome di Lynch sono correlati con una diversa probabilità di identificazione del difetto genetico ereditario (es. alta probabilità di mutazione se sono soddisfatti i criteri di Amsterdam).

Una parte dei casi di sindrome di Lynch necessariamente sfugge ai criteri basati sulla sto-ria personale/famigliare. Un recente documento americano 29, sulla base di una revisione sistema-tica delle evidenze, raccomanda di offrire i test per l’identificazione della sindrome di Lynch (test MSI/analisi immunoistochimica) a tutti i nuovi casi di tumore del colon retto e di non utilizzare la storia familiare per escludere i casi da indirizzare al test. A livello internazionale questa raccoman-dazione è stata variamente accolta e ha suscitato molte perplessità per vari aspetti.

27 Per il Test APC/MUTYH consultare i percorsi regionali liguri: “Percorsi Diagnostico-Assistenziali: Centro di Riferimento per la Poliposi Familiare Adenomatosa (FAP – RB0050) e s. di Gardner (RB0040)http://www.istge.it/dip_epp/ce_tu/cen_poli/perc_07.pdf

28 Per i Test dei geni MMR consultare le linee guida regionali liguri “Linee Guida Regionali per le Sindromi Ereditarie ad alto rischio di Cancro – Parte Specifica 2: Sindromi Ereditarie associate ad un alto rischio di Carcinoma del Colon-Retto” Dipartimento Ligure di Genetica - Gruppo di lavoro Genetica Oncologica http://www.istge.it/dip_epp/ce_tu/colon.pdf

29 Gruppo di Lavoro EGAPP - Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention, Center for Disease Control, USA “Recommendations from the EGAPP Working Group:genetic testing strategies in newly diagnosed individuals with colorectal cancer aimed at reducing morbidity and mortality from Lynch syndrome in relatives”, Genetics In Medicine, Volume 11, Number 1, January 2009

15

2.2.8 Tumori ereditari della mammella

Definizione della patologiaCirca 1-3% dei tumori della mammella è definito “ereditario” (TE-M Tumore Ereditario

Mammella) in quanto viene riconosciuta la presenza di una mutazione ereditaria/ereditabile in un singolo gene quale responsabile di predisposizione alla malattia. Esistono alcune forme sindromiche rare/molto rare di TE-M (Sindrome di Li-Fraumeni, Sindrome di Cowden, Peutz Jeghers) ma la forma importante dal punto di vista epidemiologico è quella associata a mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 che predispone anche al tumore dell’ovaio (TE-MO). Diversamente da quanto descritto per il tumore del colon retto, non esiste al momento alcun test somatico che consenta di distinguere tumori con alta probabilità di essere associati a mutazioni ereditarie BRCA. Pertanto, la probabilità di mutazione viene valutata esclusivamente in base a criteri anamnestici.

In presenza di mutazione BRCA, il rischio di sviluppare tumore della mammella e/o dell’ovaio nella vita è elevato 30. Si ritiene che vari fattori genetici e ambientali possano modificare il rischio delle donne portatrici di mutazione BRCA ma attualmente non è possibile dare una stima “personalizzata” del rischio di sviluppare malattia né intervenire per modificarlo.

A fronte dei rischi osservati, sono considerate proponibili strategie di riduzione del rischio basate sulla chirurgia profilattica (mastectomia bilaterale, [istero]annessiectomia bilaterale) che devono essere discusse con le donne. Date le profonde ripercussioni di queste scelte sulla vita di queste donne, è necessario un approfondito counselling/supporto. In alternativa, vengono offerti programmi di sorveglianza/diagnosi precoce che risultano comunque impegnativi e intensi (controllo senologico annuale con risonanza nucleare magnetica, mammografia ed ecografia; controllo ginecologico almeno semestrale mediante ecografia trans vaginale e CA125) e di efficacia incerta, almeno sul piano quantitativo (livello di protezione).

Riassumendo, l’utilità clinica del test genetico BRCA è attualmente presunta sulla base di una serie di considerazioni ed estrapolazioni da altri contesti perché a oggi non esistono salde evidenze che l’identificazione delle donne a rischio di TE-MO e la conseguente adozione dei programmi di prevenzione o di riduzione del rischio disponibili riducano la mortalità in modo significativo e accettabile in termini di qualità di vita.

Il Test genetico specificoSono stati identificati diversi geni responsabili di TE-M. I principali sono:

• Tumore ereditario mammella-ovaio: gene BRCA1 e BRCA2• Li Fraumeni: gene P53• Cowden: gene PTEN• Peutz Jeghers: gene STK11/LKB1

Per quanto riguarda il TE-M e il TE-MO, nel caso di test effettuato per valutare l’eventuale presenza di mutazione BRCA in famiglia, viene effettuata la ricerca in entrambi i geni BRCA1 e BRCA2 anche nel caso in cui venga identificata una mutazione nel primo dei geni esaminati poiché, sia pur raramente, è possibile la presenza di mutazioni in entrambi i geni.

Nessuna delle attuali tecniche di analisi è in grado di garantire l’identificazione del 100% delle mutazioni di uno specifico gene. Un ulteriore aspetto che limita l’utilizzo di questi test è il fatto che l’interpretazione a scopo clinico delle varianti geniche identificate risulta problematica in una frazione non irrilevante dei casi (cosiddette varianti di incerto significato clinico 31). I limiti del test devono essere valutati dal medico in sede di consulenza genetica oncologica post-test al fine

30 Come riportato in “Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance” - Chen S, Parmigiani G. J Clin Oncol. 2007. 25:1329-33 : Nelle donne BRCA1: rischio di cancro cumulativo a 70 anni di carcinoma mammario 57% (95% CI, 47%-66%) e di carcinoma ovarico 40% (95% CI, 35%-46%); donne BRCA2: rischio di cancro cumulativo a 70 anni di carcinoma mammario 49% (95% IC, 40-57%) e di carcinoma ovarico 18% (95% CI, 13%-23%).

31 Variant of Unknown Significance - VUS

16

di un appropriato uso ai fini clinici.

Indicazioni al test genetico Per i test genetici relativi alle forme sindromiche rare valgono le indicazioni generali

contenute nel paragrafo “1.3.2 Malattie Rare”.

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniTest gene BRCA 32 :

• mutazione nota in famiglia• storia personale e/o famigliare che rientra nei criteri elencati nelle linee guida regionali del

2005.

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniTest gene BRCA:

• storia personale e/o familiare che, pur non rientrando nei criteri elencati nelle linee guida regionali, presenta elementi tali da rendere poco attendibile l’utilizzo dei criteri stessi (es. numerosità molto limitata dei parenti di primo/secondo grado)

• storia personale di tumore della mammella “triplo-negativo” diagnosticato a meno di 60 anni

• storia personale di tumore dell’ovaio/tuba/primitivo del peritoneo• storia personale e/o familiare di tumore del pancreas in associazione a storia familiare di >

2 casi di tumore della mammella e/o dell’ovaio e/o del pancreasLe ultimi tre situazioni, non presenti nelle linee guida regionali sopra citate, vengono

riportate come possibili indicazioni sulla base della letteratura più recente e delle linee guida NCCN 33, in attesa di un formale aggiornamento delle linee guida regionali.

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioniTest gene BRCA:

• storia personale e/o familiare che non rientra nelle precedenti categorie (associata a una bassa probabilità di mutazione BRCA, inferiore al 10%).

Va riconosciuto che vi sono molti limiti nelle attuali capacità di valutazione della probabilità di mutazione BRCA. Sono disponibili anche alcuni modelli matematici 34 che si spera potranno aiutare a superare questi limiti ma che oggi sono ancora in continuo aggiornamento e oggetto di validazione.

Alla luce di questi limiti, l’esecuzione del test BRCA può essere considerata, dopo attento counselling, anche in donne afferite spontaneamente e con forte motivazione personale in presenza di particolari situazioni di storia personale e/o famigliare che non rientrano nelle categorie precedenti. Va comunque ricordato che l’utilizzo del test genetico in situazioni a basso rischio comporta, oltre all’incremento dei costi, maggiori difficoltà interpretative nei casi di varianti a incerto significato.

Al momento attuale, lo specialista d’elezione per la prescrizione del test genetico nel caso di sospetto tumore ereditario è il genetista clinico che valuta in sede di consulenza genetica l’appropriatezza del test. Per l’invio alla consulenza genetica oncologica si vedano le linee guida regionali già menzionate.

32 Per i Test del gene BRCA consultare le linee guida regionali liguri: “ Linee Guida Regionali per le Sindromi Ereditarie ad Alto Rischio di Cancro – Parte Specifica 1: Sindromi Ereditarie associate a un alto rischio di carcinoma della Mammella e dell'Ovaio” Dipartimento Ligure di Genetica - Gruppo di lavoro Genetica Oncologica: http://www.istge.it/dip_epp/ce_tu/mamovaio.pdf

33 Linee Guida NCCN “Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer Syndrome” - versione 1.2011 34 BRCAPRO, BOADICEA, Tyrer-Cuzick

17

2.3 Malattie Complesse HLA-associate

2.3.1 Celiachia

Definizione della patologiaLa malattia celiaca (MC) o celiachia è un'intolleranza alimentare cronica nei confronti del

glutine contenuto in alcuni cereali, quali frumento segale orzo farro e kamut, che determina atrofia dei villi intestinali e conseguente malassorbimento.

La celiachia insorge in seguito a ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti, in particolare HLA-DQ2 o -DQ8 positivi. Si tratta di un raro esempio di una malattia complessa o multifattoriale nella quale è noto il fattore ambientale scatenante ed è stata compresa la sua inte-razione con il principale fattore genetico 35.

Il Test genetico specificoLa tipizzazione deve includere gli alleli DQA1*05, DQB1*02 e DQB1*0302.La tipizzazione, per maggiore completezza, dovrebbe anche prendere in esame gli alleli

DQA1*02, DQA1*03 e DRB1*03, *04, *07, *11, *12. Dovrebbe essere prevista la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote.

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniLe linee guida per la diagnosi e il follow-up della celiachia 36 prevedono il test HLA come

saggio di II livello da utilizzare nei casi dubbi, quando i dosaggi anticorpali e/o la biopsia abbiano dato risultati incerti o tra loro discrepanti. Il risultato del test modifica significativamente la proba-bilità di ammalarsi. Il test non è tuttavia diagnostico perché DQ2/DQ8/DQB1*02 sono presenti in più del 30% della popolazione; la positività al test è perciò indicativa di suscettibilità alla celiachia ma non implica lo sviluppo della malattia che deve essere verificata con dosaggi sierologici e biop-sia intestinale. Il test HLA ha soprattutto valore predittivo negativo e viene utilizzato per escludere la celiachia in quanto la negatività DQ2/DQ8 indica una bassissima probabilità di celiachia.

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioni• nei familiari di I grado degli affetti per decidere se continuare il follow-up in caso di

sierologia negativa.

Il Test genetico non è indicato nelle seguenti situazioni• per porre diagnosi di malattia (individuata attraverso esami specifici: dosaggi sierologici e

biopsia intestinale).

2.3.2 Spondilite Anchilosante

Definizione della patologiaLa Spondilite anchilosante (SA) è una malattia che fa parte del gruppo delle spondiloartro-

patie (SpA), il tipo più comune di malattie infiammatorie reumatiche croniche, di cui rappresenta la forma più frequente, dal decorso più severo, ma anche quella meglio definita in quanto colpisce lo scheletro assiale (colonna e articolazioni sacro-iliache). La diagnosi di SA si basa sull’evidenza di una sacroileite all’esame radiologico.

Si osserva un forte effetto genetico correlato all’antigene HLA-B27.

35 Soltanto gli eterodimeri HLA-DQ2 e -DQ8 sono in grado di legare peptidi derivati dalla digestione della gliadina del glutine e di presentarli ai linfociti T presenti nel lume intestinale.

36 Linee Guida per la diagnosi e il follow up della celiachia - Ministero della salute - Gazzetta Ufficiale il 7 febbraio 2008

18

La frequenza di questo antigene è del 6-8% nella popolazione Caucasica, ma solo il 5% circa dei soggetti HLA-B27 positivi, sviluppa la malattia, con un rischio relativo (rischio di ammalar-si se si è portatori di questo antigene) superiore a 100. Benché il 90-95% dei pazienti affetti da SA sia portatore di questo antigene, è comunque necessario precisare che autentiche SA e SpA posso-no insorgere in soggetti HLA-B27 negativi. Quindi, l’antigene HLA-B27 rappresenta la componente genetica più importante ma non può essere considerata indispensabile, suggerendo l’intervento di altri fattori genetici.

Il Test genetico specifico• Ricerca HLA B27 o tipizzazione locus B a bassa risoluzione

Il Test genetico è indicato nelle seguenti situazioniIn presenza di dolore lombare cronico infiammatorio, associato a caratteristiche cliniche e

anamnestiche frequentemente presenti nelle SpA, con eventuali alterazioni dei markers di flogosi sistemica, la ricerca del HLA B27 rappresenta un elemento indispensabile alla conferma di un so-spetto diagnostico formulato precocemente e giustifica il ricorso a metodiche radiologiche indagi-nose e costose.

Il Test genetico può essere indicato nelle seguenti situazioniLa disponibilità di strumenti diagnostici quali la risonanza magnetica nucleare, in grado di

evidenziare alterazioni infiammatorie a carico del rachide, e la disponibilità di farmaci in grado di prevenire la comparsa del danno osseo, hanno imposto la necessità di diagnosticare più precocemente la malattia. Nella diagnosi precoce l’HLA-B27 gioca un ruolo fondamentale per poter individuare i casi in cui il ricorso alla risonanza magnetica nucleare può essere necessario per giungere a una diagnosi tempestiva, è stato di recente proposto un algoritmo diagnostico e la positività per HLA-B27 concorrono insieme alla RMN ad aumentare considerevolmente la specificità diagnostica.

2.3.3 Diabete di tipo I

Definizione della patologiaIl diabete di tipo 1 (T1D) o anche detto Diabete Mellito Insulino Dipendente (IDDM) è una

malattia autoimmune multifattoriale, determinata sia da fattori genetici che ambientali.E' una patologia cronica causata da difetti della sintesi di insulina, un ormone prodotto dal-

le beta-cellule pancreatiche che svolge un ruolo cruciale nel metabolismo degli zuccheri. In assen-za di insulina, gli zuccheri rimangono nel sangue, spiegando l'iperglicemia del sangue e delle urine, caratteristici di questa patologia.

E' ormai assodato che il complesso maggiore di istocompatibilità costituisce la regione ge-nica di suscettibilità per T1D sicuramente più rilevante, nota anche con il termine IDDM1. Dai nu-merosissimi studi è emerso che i loci HLA di classe II sono quelli che sicuramente conferiscono più suscettibilità.

Più del 90% dei pazienti di origine Caucasica sono portatori dell'aplotipo DRB1*0301-DQA1*0501-DQB1*0201 o DRB1*0401-DQA1*0301-DQB1*0302.

Il Test genetico specifico• DQA1 e DQB1 ad alta risoluzione e DRB1 a bassa risoluzione

19

NORMATIVE NAZIONALI E REGIONALI INERENTI LA GENETICA MEDICA

Nazionali• DPR n. 483 e 484 /1997 - Norme concorsuali per l'accesso e per la direzione delle Strutture

del SSN• Decreto Ministeriale 279/2001 "Regolamento di istituzione della rete nazionale delle

malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 160 del 12-7-2001 - Suppl. Ordinario n.180/L.

• Linee guida per le attività di Genetica Medica- approvate dalla Conferenza Permanente per i Rapporti fra Stato e Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano (G.U. n. 224 del 23.09.2004)

• Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici – Garante per la protezione dei dati personali – G.U. n.159 del 11/07/2011

• Autorizzazione generale al trattamento dei dati personali effettuato per scopi di ricerca scientifica - GU n. 72 del 26 marzo 2012

• Linee di indirizzo per la riorganizzazione dei Servizi di medicina di laboratorio nel Servizio Sanitario Nazionale” predisposte dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

• Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze Adempimenti previsti dalla Legge Finanziaria 2007 Riorganizzazione della rete delle Strutture pubbliche di Diagnostica di Laboratorio (art.1, comma 796, lettera O della L 296/2006)

• Attuazione delle linee guida per le attività di genetica medica - Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, accordo 26/11/ 2009 (repertorio Atti 241/CSR del 26/11/2009)

Regionali• Norme per l’istituzione e il funzionamento del Dipartimento regionale di genetica – Regione

Liguria- Legge Regionale n.3 del 19/1/2001• Nomina del Coordinatore del Dipartimento regionale di Genetica delibera Giunta Regionale

n. 564 del 12.5.2009 • Riconoscimento delle Biobanche per diagnosi e ricerca in Regione Liguria. DGR n.34 del

22/01/2010

BIBLIOGRAFIA E SITI WEB DI INTERESSEad integrazione di quelli citati nel testo

• Dichiarazione universale sul genoma umano e sui diritti umani (Unesco 1997) • Harper P.S. What do we mean by genetic testing? J Med Genet 34, 749-757, 1997• International Declaration on Human Genetic Data (Unesco 2003)• Linee guida Gravidanza fisiologica Ministero della salute 2010:

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf • Orphanet Italia - Data base malattia rare: http://www.orphanet-italia.it/national/IT-

IT/index/homepage/

Anomalie cromosomiche costituzionali• E.C.A. - European Cytogeneticists Association Newsletter n. 29 January 2012 - General

Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics• SIGU – Linee Guida per la Diagnosi Citogenetica - Consensus 2007 - Inserto redazionale di

ANALYSIS n. 2/3.2007

Emocromatosi

20

• www.emocromatosi.it

Favismo• Luzzatto L., Metha A.: Glucose-6-phoshate deydrogenase deficiency. In Scriver CR, Beauder

AL, et al (eds): The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease 7th ed. New York, McGraw-Hill Book Co., 1995, pp 3367-3398

• Beutler E., Vulliamy T.J. Hematologically important mutation: Glucose-6-phosphate deydrogenase. Blood cells, molecules and disease 28 (2), 93-103, 2002.SIGU - Gruppo di Lavoro di Genetica Clinica – Linee Guida per l'Inquadramento Diagnostico delle Ipoacusie Genetiche - Ottobre 2004

Ipoacusia neurosensoriale• www.gendeaf.org • http://Hereditaryhearingloss.org • SIGU - Gruppo di Lavoro di Genetica Clinica – Linee Guida per l'Inquadramento Diagnostico

delle Ipoacusie Genetiche - Ottobre 2004

Talassemie ed emoglobinopatie• www.Sickle.bwh/Tal • http://www.thalassemia.com/ • www.Cooleysanemia.org < http://www.cooleysanemia.org/ > • www.Talassemia/Informagene

<http://www.telethon.it/informagene/dettaglio_malattia.asp?id=3> • www.globin.cse.psu.edu/Hbvar

Trombofilie ereditarie• Documento di consenso: Salute della Donna. Prevenzione delle complicanze trombotiche

associate all’uso di estro-progestinici in età riproduttiva, Conferenza Nazionale di Consenso, 19 febbraio 2009, ISS

• Thrombophilia testing for prevention of recurrent venous thromboembolism Danny Cohn, Fleur Vansenne, Corianne de Borgie, Saskia Middeldorp Editorial group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group. Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in Issue 2, 2009. Review content assessed as up-to-date: 14 October 2008.

• Screening di trombofilia e indicazioni alla profilassi farmacologica in gravidanza. Linee guida della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e Trombosi (SISET), maggio 2008

• Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study O Wu, L Robertson, S Twaddle, GDO Lowe, P Clark, M Greaves, ID Walker, P Langhorne, I Brenkel, L Regan and IA Greer Health Technology Assessment 2006; vol 10; no 11

• Inherited Thrombophilia: Implications for Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Antonio Coppola, Antonella Tufano, Anna Maria Cerbone, Giovanni Di Minno Semin Thromb Hemost 2009; 35(7): 683-694 DOI: 10.1055/s-0029-1242722

• Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Trevor Baglin, Elaine Gray, Mike Greaves, Beverley J. Hunt, David Keeling, Sam Machin, Ian Mackie, Mike Makris, Tim Nokes, David Perry, R. C. Tait, Isobel Walker and Henry Watson. British Journal of Haematology, 2010, 149, 209–220

• Raccomandazioni per l’utilizzo dei test genetici per trombofilia in Liguria. Documento del Dipartimento Ligure di Genetica (DLG) e dell’Agenzia Regionale Sanitaria (ARS Liguria)

21

22

Elenco Strutture di Genetica Liguri

Strutture di Genetica Clinica

Strutture di Laboratorio di Genetica Medica e test genetici effettuati