Documento ANMCO su prevenzione del tromboembolismo nella FA e ruolo dei nuovitromboembolismo nella FA e ruolo dei nuovi

anticoagulanti oraliPaolo Colonna, MD FESC FANMCOPaolo Colonna, MD FESC FANMCO

Cardiology Hospital, Policlinico of BariCardiology Hospital, Policlinico of Bari

1. Fisiopatologia del tromboembolismo arterioso2. Stratificazione del rischio di ictus e di

sanguinamento3. Limiti delle attuali terapie anticoagulantip g4. Trial clinici sui nuovi anticoagulanti orali nella FA5 Indicazioni e applicazioni pratiche dei NAO5. Indicazioni e applicazioni pratiche dei NAO

+ costo / efficacia

Indicazioni e applicazioni pratiche dei nuovi anticoagulanti oralinuovi anticoagulanti orali

•• Pazienti Naive (avrebbero bisogno di Pazienti Naive (avrebbero bisogno di anticoagulazione ma non la assumono)anticoagulazione ma non la assumono)anticoagulazione ma non la assumono)anticoagulazione ma non la assumono)

Chi sono ?Chi sono ?•• Paz che non sapevano di essere in FAPaz che non sapevano di essere in FAPaz che non sapevano di essere in FAPaz che non sapevano di essere in FA•• Paz che sapevano di essere in FA e …Paz che sapevano di essere in FA e …… rifiutano il warfarin… rifiutano il warfarin… medico consiglia aspirina… medico consiglia aspirina… medico consiglia aspirina… medico consiglia aspirina

USO NEL MONDO REALE DEL WARFARININ PATIENTI CON FA SENZAIN PATIENTI CON FA SENZA

CONTROINDICAZIONIB th t l 1993B th t l 1993 29%29%Bath et al, 1993Bath et al, 1993

Lip et al, 1994Lip et al, 1994Stafford & Singer 1996Stafford & Singer 1996

36%36%29%29%

Stafford & Singer, 1996Stafford & Singer, 1996Albers et al, 1997Albers et al, 1997Whittle et al 1997Whittle et al 1997 44%44%

20%20%32%32%

Whittle et al, 1997Whittle et al, 1997Gurwitz et al, 1997Gurwitz et al, 1997

Brass et al 1997Brass et al 1997 28%28%

31%31%44%44%

Brass et al, 1997Brass et al, 1997Sudlow et al, 1998Sudlow et al, 1998

CQIN Inv., 1998CQIN Inv., 1998 24%24%

23%23%28%28%

0 10 20 30 40 50

CQIN Inv., 1998CQIN Inv., 1998

%%

24%24%

F t l 2004F t l 2004 46.5%46.5%Fang et al, 2004Fang et al, 2004

A T AF Prescription of OAC by scores

p=0.024CHADS2

non valvular AF, 4.845 pts

p=0 012CHA DS -VASc p=0.012CHA2DS2-VASc

Studio AVERROES: Principali motivazioni per terapia con Warfarin

% pazienti

Risoluzione con passaggio

NAO“inadatta” N Engl J Med 2011 a NAO

Timore che paziente non controlli bene INR 43 +INR 43

Rifiuto del paziente ad assumere Warfarin 38 +/-

CHADS2 score 1 → medico: no Warfarin 21 +/-

Timore di INR con range labile 17 +

I t i i i t 16 +Incertezza su precisione paziente 16 +Difficile contattare paziente per INR “ i” 11 +“urgenti” 11 +

Eff collat in warfarin “non sanguinamenti” 3 -

Sanguinamenti in warfarin 3 -

2010 + revision 2012

Nuovi anticoagulantiNuovi anticoagulantiNuovi anticoagulantiNuovi anticoagulanti•• Quando warfarin non possibileQuando warfarin non possibile: nuovi : nuovi

ti l ti d ti (ti l ti d ti (IBIB))anticoagulanti raccomandati (anticoagulanti raccomandati (IBIB))•• Quando anticoagulazione indicataQuando anticoagulazione indicata: un nuovo : un nuovo

anticoagulante anticoagulante dovrebbe essere preferitodovrebbe essere preferito ((IIaIIa), ), sulla base del beneficio clinico netto (rischio sulla base del beneficio clinico netto (rischio trombotico / emorragico)trombotico / emorragico)

Linee Guida ESC 2012Linee Guida ESC 2012

Linea continua = opzione migliore      Linea tratteggiata = opzione alternativa

AVK = antagonisti della vitamina K* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche

Sottoanalisi ReLY per punteggio Sottoanalisi ReLY per punteggio CHADSCHADS :: ictus ed embolia sistemicaictus ed embolia sistemicaCHADSCHADS22: : ictus ed embolia sistemicaictus ed embolia sistemica

Oldgren J et al. Ann Int Med 2011

Dabigatran 110 mg BID vs warfarin

Dabigatran 150 mg BID vs warfarin

P=0.44

vs. warfarin

P=0.82

vs. warfarin

0.5 1.0 1.5Meglio Meglio0 2.0 0.5 1.0 1.5

Meglio Meglio0 2.0

Meglio Dabigatran

Meglio Warfarin Dabigatran

gWarfari

n

FA di nuovo riscontro o non trattata con Warfarin

Pazienti naivePazienti naive

Scelta di warfarin da parte del paz (ben informato)

Insufficienza renale gravearfa

rinar

farin

Insufficienza renale grave (Cl Cr < 30 ml/min)

Iniz

ia W

ani

zia

Wa

Situazioni cliniche con NAO non dimostrati efficaci

In

Inizia NAOInizia NAO• Valvulopatia mitralica reumatica• Protesi valvolare• Protesi valvolare• Coesistente neoplasia• Malattia epatica associata a coagulopatia,Malattia epatica associata a coagulopatia, insufficienza epatica severa (Child-Pugh C) o moderata

(Child-Pugh B: solo per Rivaroxaban)

NaNaïïve vs Experienced: ReLY trialve vs Experienced: ReLY trial

Ezekowitz M et al. Circulation 2010

ROCKET AF – primary efficacy endpointsubgroup analysis

Rivaroxaban Warfarin p-

subgroup analysisHazard ratio and 95% CIs

pvalue*n/N (%) n/N (%)

Overall 189/7,061 2.7 243/7,082 3.4

Previous ASA use 0.94

Yes 70/2,567 2.7 91/2,606 3.5No 119/4,494 2.7 152/4,476 3.4

Previous VKA use 0 42Previous VKA use 0.42

Yes 114/4,401 2.6 140/4,437 3.2No 75/2,660 2.8 103/2,645 3.9

AF t 0 30

ExperiencedNaive

AF type 0.30

Persistent 159/5,739 2.8 206/5,723 3.6

Paroxysmal 28/1,228 2.3 30/1,259 2.4

*p-value for interaction.Safety population – on-treatment analysis.

Newly diagnosed 2/94 2.1 7/100 7.00.1 1 100.2 0.5 2 5Favours rivaroxaban Favours warfarin

14Patel MR et al, 2011.

Comparison of Trial MetricsComparison of Trial Metrics

RERE--LYLY ROCKETROCKET ARISTOTLEARISTOTLERERE LYLY ROCKET ROCKET AFAF

ARISTOTLEARISTOTLE

Time inTime in 64%64% Mean 55%Mean 55% Mean 62%Mean 62%Time in Time in Therapeutic Therapeutic Range Range

64%64%67% warfarin67% warfarin--experiencedexperienced

61% warfarin61% warfarin--

Mean 55%Mean 55%

Median Median

Mean 62%Mean 62%

Median Median (TTR)(TTR) naïvenaïve 58%58% 66%66%

Comparison of Trial MetricsComparison of Trial MetricsTTRTTRcTTRcTTR

<57.1%<57.1%

RERE--LYLY ROCKETROCKET ARISTOTLEARISTOTLE 57 157 1RERE LYLY ROCKET ROCKET AFAF

ARISTOTLEARISTOTLE

Time inTime in 64%64% Mean 55%Mean 55% Mean 62%Mean 62%

57.157.1––65.5%65.5%

Time in Time in Therapeutic Therapeutic Range Range

64%64%67% warfarin67% warfarin--experiencedexperienced

61% warfarin61% warfarin--

Mean 55%Mean 55%Median Median

58%58%

Mean 62%Mean 62%Median Median

66%66%65.5 65.5 ––72.6%72.6%

(TTR)(TTR) naïvenaïve

>72 6%>72 6%>72.6%>72.6%

NAO better W better

Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83

NAO better W better

Paz già in terapia con Warfarin

Scelta di NAO da parte del paz (ben informato)del paz (ben informato)

Difficoltà ad eseguire

NA

O

controllo INR

TTR < 70%ssa

a N

TTR < 70%

Altre controindicaz

Pas

Altre controindicazal Warfarin (vedi)

Continua WarfarinContinua Warfarin• Interazioni farmacologiche / alimentari

• Basse dosi giornaliere

EHRA practical guide on the use of NOA in patients with atrial fibrillationNOA in patients with atrial fibrillation

Heidbuchel, EHJ 2013 in press

EHRA practical guide on the use of NOA in patients with atrial fibrillationNOA in patients with atrial fibrillation

Heidbuchel, EHJ 2013 in press

La prevenzione del La prevenzione del tromboembolismo nellatromboembolismo nella

FA: ruolo dei NAOFA: ruolo dei NAOFA: ruolo dei NAOFA: ruolo dei NAO

Documento ANMCO su prevenzione delprevenzione del

tromboembolismo nella FA l d i iFA e ruolo dei nuovi anticoagulanti oralig