MASSAGGIATORE E OPERATORE DELLA SALUTE – I ANNO

CORSO DI IGIENE 1 Docente: Dott.ssa Tatiana Caccia

Lezione n. 2

Epidemiologia generale

delle malattie infettive

CHE COS’E’ LA MALATTIA La malattia non è altrettanto facilmente definibile, poiché il limite tra salute e malattia non è così netto. E’ una condizione in cui sono alterate la forma, la struttura o la funzione di un organismo o di una sua parte. La malattia è un processo evolutivo che può giungere alla guarigione, oppure cronicizzarsi, oppure condurre a morte (Garzanti). Si può affermare che non si ha ancora malattia quando le modificazioni dell'equilibrio funzionale sono transitorie, di breve durata, senza lesioni gravi durature ed irreversibili. Esempi di approccio al concetto di malattia:

� alterazione della condizione normale di un organismo che ne interrompe o modifica le funzioni vitali (Enciclopedia Britannica)

� diminuzione od assenza di benessere; condizione di malessere o di sofferenza (Enciclopedia Americana)

Malattia secondo la definizione di salute

• Malattia fisica: l’insieme dei cambiamenti nella struttura e funzione di organi e apparati

• Malessere mentale: esperienza del disagio come sofferenza, ansia e depressione

• Malattia sociale: rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa TOO MUCH MEDICINE (British Journal of Medicine, 2002, 324, 859-860) "II concetto di cosa è o non è malattia è estremamente sfuggente: è facile creare nuove malattie e nuovi trattamenti e molti processi della vita normale (nascita, invecchiamento, sessualità, infelicità, morte) possono essere medicalizzati"

Fattori che condizionano il passaggio dalla salute alla malattia Numerosi fattori negativi tendono a ridurre il grado di salute, conducendo in tempi più o meno lunghi alla malattia:

� fattori di rischio: fattori associati in maniera significativa e costante ad una maggiore probabilità (o rischio) di insorgenza della malattia:

� individuali (ereditarietà, familiarità, personalità, condizioni socio-economiche)

� comportamentali (alimentazione,sedentarietà,abuso di tabacco, alcol, droghe, guida spericolata, scarsa igiene, ecc.)

� socio-culturali (organizzazione socio-sanitaria ed economica, influenze culturali)

� ambientali (fattori biologici, fisici e chimici) � fattori causali: agenti eziologici causa necessaria, ma non sufficiente, di malattie infettive.

� fattori protettivi: la cui presenza diminuisce la probabilità che la malattia si manifesti

Storia naturale delle malattie

L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto ambientale che modula tale incontro e che possono condurre a:

� assenza di malattia (scarsa nocività dell'agente, idonea resistenza dell'individuo)

� malattia asintomatica � malattia acuta � malattia cronica � morte � ritorno all'equilibrio (guarigione)

Ambiente

Agente Individuo

Rapporti tra AGENTE, OSPITE e AMBIENTE

Modello eziopatogenetico delle malattie

AGENTE

Condizioni generali di suscettibilità Capacità di resistenza specifica

Capacità morbigena

OSPITE

AMBIENTE

Fattori condizionanti la diffusione degli agenti morbosi e la distribuzione degli individui

incontro interazione evoluzione

malattia

non malattia

Agenti eziologici e

Fattori di rischio

ORGANISMO SANO

Condizione di rischio

Malattia

Persistenza indeterminata del rischio

Remissione del rischio

Salute

Classificazione internazionale analitica delle malattie e dei traumatismi e delle cause di morte I vari eventi morbosi sono suddivisi in 17 grandi gruppi (o "settori") di malattia, 909 "categorie" e 5165 "sottocategorie" Codice Descrizione

0010-1399 Malattie infettive e parassitarie 1400-2399 Tumori 510-1519 Tumori maligni dello stomaco 1530-1549, 1590 Tumori maligni dell'intestino 1620-1629 Tumori maligni del polmone 1740-1749 Tumori maligni della mammella 1830-1839 Tumori maligni dell'ovaio 1790-1809, 1820-1829 Tumori maligni dell'utero 1850-1859 Tumori maligni della prostata 1880-1889 Tumori maligni della vescica 2040-2089 Leucemie 2400-2799 Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche e disturbi immunitari 2500-2599 Diabete e altre malattie endocrine 2791 AIDS 2800-2899 Malattie del sangue e degli organi ematopoietici Codice Descrizione

2900-3199 Disturbi psichici 3040-3049 Overdose 3200-3899 Malattie del sistema nervoso e degli organi dei sensi 3900-4599 Malattie del sistema circolatorio 4100-4149 Cardiopatia ischemica 4100-4109 Infarto del miocardio 4300-4389 Malattie cerebrovascolari 4600-5199 Malattie dell'apparato respiratorio 4910-4939 Bronchite, enfisema ed asma 5200-5799 Malattie dell'apparato digerente 5710-5719 Cirrosi epatica 5800-6299 Malattie del sistema genito-urinario 6300-6769 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 6800-7099 Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo 7100-7399 Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 7400-7599 Malformazioni congenite 7600-7799 Alcune condizioni morbose e di origine perinatale 7800-7999 Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 8000-9999 Traumatismi e avvelenamenti

Storia naturale delle malattie infettive

Fase Libera Incubazione Malattia clinica

Agente

eziologico Morte

Guarigione

Cronicizzazione

Caratteristiche delle malattie infettive

Storia naturale delle malattie infettive

L’agente infettivo è condizione NECESSARIA ma NON SUFFICIENTE

Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per patologia infettiva

Storia naturale delle malattie cronico-degenerative

Malattie cronico-degenerative (multifattoriali)

Ingresso nell’organismo di: batteri protozoi o virus = Stato di rischio o di infezione

Reazione immunitaria specifica-aspecifica efficace

e/o scarsa virulenza

e/o bassa carica batterica

e/o mancata azione concomitante di fattori concausali

o favorenti

Regressione stato di infezione

Reazione immunitaria specifica-aspecifica non molto efficace

e/o discreta carica e virulenza

e/o scarsa o assente azione di fattori concausali o

favorenti

Persistenza dello stato di infezione PORTATORI

Reazione immunitaria scarsa o assente e/o

forte carica e virulenza e/o

marcata azione concomitante di altri fattori concausali o favorenti

MALATTIA

Fase Libera Fase di latenza Malattia clinica Morte

Cronicizzazione

Fattori di rischio 1.................n

Fase preclinica

Esempi: • Malattie cardiovascolari • Tumori • Diabete • Bronchite cronica

Fattori di rischio aspecifici: possono produrre malattie diverse

Una malattia può essere prodotta da diversi fattori di rischio

Un fattore di rischio può produrre diverse malattie

Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per patologia cronico-degenerativa

Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative

Azione sull’organismo di: sostanze ad azione cancerogena (fumo

di tabacco) = stato o condizione di rischio tumorale broncogeno

Eliminazione del fattore causale e/o

valida azione di riparazione o rigenerazione tissutale e/o

assenza di altri fattori concausali o favorenti

Regressione stato di rischio

Azione del fattore causale di media o bassa intensità e/o

valida azione di riparazione o rigenerazione tissutale e/o

assenza di altri fattori concausali o favorenti

Persistenza stato di rischio

MALATTIA

Azione del fattore causale di forte intensità e/o

mancata azione riparativa tissutale e/o

presenza di altri fattori concausali o favorenti

Malattie infettive e parassitarie

Malattie cronico-degenerative

Epidemiologia

Attualmente sono molto diminuite come gravità nei paesi industrializzati. Sempre presenti e senza prospettiva di diminuzione immediata nei paesi non industrializzati

In aumento (i tumori, salvo alcuni tipi) o stazionarie (malattie cardiovascolari) nei paesi industrializzati

Età prevalente Infantile Adulta

Causa o cause

Causa unica (un metazoo o un microrganismo) e specifica per ogni malattia Favorite da situazioni ambientali o individuali È conosciuta per la maggior parte delle malattie infettive

Fattori di rischio molteplici e comuni a più malattie (fattori ambientali e alimentari, fattori comportamentali, fattori costituzionali, in interazione fra loro)

Problemi diversi in diverse aree geografiche

Malattie infettive e parassitarie

Malattie cronico-degenerative

Modalità di insorgenza

Dopo un breve periodo di incubazione di giorni-settimane, comparsa dei sintomi, in genere ben evidenti

Dopo un lungo periodo di latenza (anni), comparsa della malattia con sintomi in genere vaghi e mal interpretabili

Contagiosità Presente Assente

Curabilità

In genere guariscono spontaneamente con il riposo oppure sono curabili con farmaci appropriati (es. antibiotici per infezioni batteriche)

In genere non esistono farmaci efficaci per determinare la guarigione; in molti casi sono disponibili farmaci per controllare la malattia (es. diabete, malattie cardio-vascolari)

Guarigione In genere completa, con eccezioni (se l’organismo non muore durante la fase acuta)

In genere non avviene guarigione; in alcuni casi si allungano i tempi di sopravvivenza

Paesi in via di sviluppo

Paesi industrializzati

Problemi prevalenti • Malattie infettive

• Mortalità infantile e puerperale

• Malnutrizione

• Malattie cronico-degenerative

• Violenza

• Abuso di droghe, fumo ed alcol

• Traumi

Problemi emergenti • Malattie cronico-degenerative

• AIDS • AIDS

• SARS

• Influenza aviaria

Mortalità (%) per malattie infettive e cronico-degenerative

Variazione tassi di mortalità (Italia, 1900 - 1990)

http://www.epicentro.iss.it/default.htm

Mort

alit

à/1

00

0 a

bitan

ti

0

200

400

100

300

500

Anno

MalattieInfettive

PatologieTumorali

MalattieCardio-Vascolari

1910 19501930 1970 1990

Cause di morte per età in Europa

http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf

Fattori di rischi per i principali problemi sanitari in Europa

http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf

Studio delle cause e dei fattori di rischio EPIDEMIOLOGIA descrittiva analitica MONITORAGGIO BIOLOGICO urine, sangue, MONITORAGGIO AMBIENTALE chimica fisica microbiologia tossicologia immunologia ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO microbiologia immunologia chimica clinica Epidemiologia: definizione Dal punto di vista “etimologico”, epidemiologia è una parola composita di origine greca, che letteralmente significa «discorso riguardo alla popolazione»

Disciplina che si occupa:

• dello studio delle malattie e dei fenomeni ad esse correlati attraverso l’osservazione dell’andamento e della distribuzione delle patologie nella popolazione,

• dell’individuazione dei fattori di rischio che ne possono condizionare l’insorgenza e la diffusione

• della programmazione di idonei interventi preventivi

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popolazione

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Logos

discussione

Storia dell’Epidemiologia Anche se non mancano esempi di studi epidemiologici compiuti nel passato, l'epidemiologia può essere ritenuta scienza medica giovane. Nel campo della medicina umana l'epidemiologia è considerata scienza a sé stante da alcuni decenni.

• Ippocrate (IV secolo A.C.) riconosce l'importanza dell'ambiente sulla comparsa e sull'evoluzione delle malattie.

• John Graunt nel 1662 pubblica una delle prime opere di statistica ("Natural and political observations upon the bill of mortality"), in cui riassume sotto forma di tavole, percentuali i dati di mortalità e natalità a Londra, da cui si evince, ad esempio, l'alta frequenza di morte nei bambini (1/3 di essi moriva in età <5 anni).

• Nel 1775 Percival Pott, chirurgo inglese, effettua quello che può essere definito il primo studio di "epidemiologia occupazionale" o di "medicina del lavoro" osservando un'alta frequenza di cancro dello scroto negli spazzacamini

Uno dei più famosi studi del passato, è quello compiuto, a metà del XIX sec., dal dottor John Snow un medico ostetrico. In questo secolo il colera compariva regolarmente in Europa, causando elevata mortalità. Dopo una violenta epidemia nel 1832, il colera ricomparve di nuovo a Londra nel 1848 e nel 1853 e Snow notò che la malattia colpiva con violenza i quartieri londinesi serviti da una Società di approvvigionamento idrico: la "Southwark & Vauxhall Water Company". Snow preparò una mappa della zona, in cui erano riportati graficamente sia i decessi che la localizzazione delle pompe pubbliche per l'acqua. Dall'esame della mappa, risultò evidente che i casi erano concentrati attorno alla pompa pubblica di Broad Street, da cui sgorgava acqua della Southwark & Vauxhall. Snow chiese ed ottenne che la maniglia della pompa di Broad Street fosse rimossa ed a partire da quel giorno, i casi di malattia in quella zona iniziarono a diminuire, ed in pochi giorni la malattia si esaurì. Oggi nelle vicinanze del luogo dove era collocata la pompa si trova un pub ("John Snow Pub") nel quale é conservata la maniglia originale (o almeno così si dice) della pompa di Broad Street.

Studi epidemiologici

� Le inchieste epidemiologiche, a seconda della posizione assunta dal ricercatore nei confronti della realtà allo studio, possono essere distinte in OSSERVAZIONALI e SPERIMENTALI.

� Nell’EPIDEMIOLOGIA OSSERVAZIONALE non è previsto alcun intervento dello studioso sulla realtà che si limita ad osservare registrando la frequenza e l’andamento dei fenomeni.

� Nell’EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE, invece, il ricercatore compie interventi diretti sulla realtà allo studio, volti a modificarla almeno per una delle caratteristiche (applicando, ad es., diverse strategie preventive o terapeutiche ai gruppi allo studio).

Epidemiologia osservazionale Nell’ambito dell’EPIDEMIOLOGIA DI OSSERVAZIONE si riconoscono quattro principali categorie di studi

Modalità di applicazione del metodo epidemiologico EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA O ECOLOGICA

• Descrive correttamente eventi sanitari significativi • Utilizza tecniche di statistica descrittiva • Risponde alle domande: chi? dove? quando? • Può portare a formulare ipotesi su eventuali relazioni causa-effetto

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA • Indaga l’eventuale relazione causa-effetto • Risponde alla domanda: perchè?

EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE • Valuta l’efficacia di interventi sanitari (preventivi o terapeutici) • Risponde alla domanda: funziona?

Ciclo delle indagini epidemiologiche

STUDI DESCRITTIVI O ECOLOGICI

DATI

AGGREGATI DATI

INDIVIDUALI

STUDI

TRASVERSALI

STUDI

CASO-CONTR.

STUDI

PER COORTE

STUDI

ANALITICI

STUDI

OSSERVAZIONALI

Formulazione di ipotesi

Valutazione dei risultati, impostazione di nuovi studi

descrittivi e formulazione

di nuove ipotesi

Studi descrittivi o ecologici

Studi analitici per verificare le ipotesi

Fasi di uno studio epidemiologico

� Formulazione delle ipotesi di partenza e degli obiettivi della ricerca (nascita delle idee)

� Esame attento e sistematico della letteratura presente (documentazione) � Identificazione delle variabili e degli eventuali fattori di confondimento � Preparazione di un idoneo protocollo di indagine � Identificazione della popolazione sulla quale condurre l’indagine (campionamento)

� Preparazione di uno strumento per la raccolta dati (es. questionario) � Raccolta dati � Verifica della qualità dei dati � Analisi descrittiva � Altri tipi di analisi

Studi descrittivi o ecologici

� Utilizzano statistiche correnti (ISTAT, Ministeri, Osservatori epidemiologici, OMS, ISS, registri di malattie, ecc.)

� Analizzano dati aggregati (nessun problema di riservatezza) riguardanti malattie o fattori di rischio

� Illustrano il quadro della distribuzione delle varie malattie in rapporto a tempo, spazio ed alcune caratteristiche individuali (età, sesso, ecc.)

� Calcolano tassi di mortalità o di morbosità Studi descrittivi o ecologici Vantaggi

� Bassi costi e rapida esecuzione � Dati facilmente accessibili ed attendibili � L’uso di classificazioni standard facilita i confronti dei risultati anche a livello internazionale

Svantaggi e distorsioni (bias)

� Dati individuali non disponibili � Sottostima dei fenomeni per omissione di segnalazioni

Studi trasversali

� Descrivono la prevalenza di un fenomeno (foto istantanea) � Vengono raccolti dati individuali attraverso questionari e/o accertamenti clinici

Vantaggi � Bassi costi e rapida esecuzione � Se il campionamento viene effettuato correttamente i dati sono generalizzabili a tutta la popolazione

Svantaggi e distorsioni (bias)

� Non adatto a fenomeni rari o brevi � Non fornisce dati di incidenza � A volte le adesioni alle indagini sono poco elevate � Impossibile stabilire una sequenza temporale causa-effetto

Modalità di raccolta dati

� Misurazioni individuali � Misurazioni ambientali � Interviste - questionari

Un QUESTIONARIO è uno strumento di misura a tutti gli effetti. Si può somministrare per interviste “faccia a faccia”, interviste telefoniche, autocompilazione Campionamento Richiede notevoli risorse raccogliere informazioni sull’intera popolazione, per cui, con lo scopo di lavorare con un numero ragionevole di osservazioni, si seleziona dalla popolazione un CAMPIONE

� Rappresentativo � Valido � Sufficientemente numeroso

Metodi di campionamento

� Randomizzazione - Per randomizzare un campione è necessario avere a disposizione la lista individuale dei componenti la popolazione, quindi si scelgono, in modo casuale gli individui da includere nello studio. Per fare ciò si possono estrarre dei numeri come si fa con la tombola, oppure utilizzare una tavola dei numeri casuali, oppure utilizzare un programma elettronico. La randomizzazione garantisce ad ogni componente della popolazione la stessa probabilità di venire incluso nel campione

� Campionamento sistematico - si fa l’elenco della popolazione totale e si sceglie il passo del campionamento dividendo il numero di individui della popolazione per il numero di persone che costituiranno il campione (passo=numero di persone da scartare prima della persona da campionare). Ottenuto il passo di campionamento si prendono dalla lista generale della popolazione gli individui che capitano ad ogni numero sequenziale pari al passo di campionamento ed ai suoi multipli.

Metodi di campionamento

� Campionamento proporzionale - Nel caso del campionamento proporzionale, si cerca di far sì che gli individui del campione abbiano esattamente la stessa struttura della popolazione generale. Un esempio classico è quello della divisione per gruppi di età. Nel campiona allo studio si fa in modo di assicurare la stessa proporzione di individui per gruppo di età che si trova nella popolazione generale.

� Campionamento di convenienza - Un campione di convenienza è rappresentato, ad esempio, dalla popolazione che afferisce ad un ospedale dove è più facile raccogliere informazioni sui singoli individui. Con questo metodo si corre il rischio di osservare un campione non rappresentativa della popolazione generale.

� Cluster sampling - Si applica in alcune indagini nelle quali si cerca di lavorare senza avere una lista completa degli individui della popolazione generale. È una combinazione del metodo di campionamento randomizzato e sistematico

Raccolta, descrizione ed elaborazione dei dati

� Elencare tutte le informazioni raccolte � Fornire informazioni numeriche sintetiche - misure di tendenza centrale (media, mediana, moda); misure di dispersione (varianza, deviazione standard, intervallo intorno alla media, range, percentili)

� Fornire informazioni grafiche sintetiche (poligoni di frequenza, istogrammi, diagrammi a barre o areali)

� Valutare se le differenze osservate tra le popolazioni studiate siano casuali oppure no (significatività statistica) ma dimostrare una associazione statistica non significa necessariamente che tra 2 variabili esista una relazione causa-effetto

I consumi delle famiglie in Italia Fonte: ISTAT

Tassi di variazione percentuale annua delle quantità dei consumi alimentari delle famiglie in Italia Fonte: ISTAT

Composizione percentuale dei consumi finali delle famiglie italiane per categoria Fonte: ISTAT

Consumi di bevande alcoliche in Italia (prevalenza percentuale). Anni 1993-2000. Fonte: ISTAT

Prevalenza Consumatori di VINO - Maschi

Prevalenza Consumatori di VINO - Femmine

Prevalenza Consumatori di BIRRA - Maschi

Prevalenza Consumatori di BIRRA - Femmine

Valori percentuali del consumo delle sostanze (Orlandini e coll. 2000)

Fenomeni sanitari più rilevanti nei secoli nei paesi industrializzati XVIII SECOLO

• Peste • Vaiolo • Colera • Malaria • Tubercolosi

XXI SECOLO • Malattie cardiovascolari • Tumori maligni • Incidenti stradali • AIDS • SARS • Influenza aviaria

Le prime dieci cause di morte negli Stati Uniti nel 1900 e nel 1997 Le malattie infettive, che rappresentavano la causa di morte più importante all’inizio del ventesimo secolo, sono state sostituite dalle malattie cronico-degenerative

Le malattie infettive persistono Nuove malattie: AIDS Gastroenteriti acute da: Yersinia Enterocolitica

Campylobacter Jejuni

Rotavirus

Sindrome respiratoria grave o acuta (Sars) Influenza aviaria Vecchie malattie riemergenti: Tubercolosi Resistenza agli antibiotici: interessa un numero consistente di patogeni (Enterococchi, S. aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeaea, ecc.) sia nei paesi industrializzati, che in quelli in via di sviluppo.

Mortalità delle principali malattie infettive (rapporto O.M.S. 1996) Infezione delle basse vie respiratorie (polmonite) Malattie diarroiche (colera, tifo,dissenteria) Tubercolosi Malaria Morbillo Epatite B AIDS Tetano neonatale Pertosse Febbre intestinale

4.400.000 (80% bambini) 3.000.000 (85% bambini) 3.000.000 2.000.000 (50% bambini) > 1.000.000 bambini 1.000.000 1.000.000 460.000 355.000 bambini 135.000

Prevenzione delle malattie infettive La prevenzione può essere definita come un insieme di attività, interventi ed opere attuati con il fine prioritario di promuovere e conservare lo stato di benessere ed evitare l’insorgenza e la progressione delle malattie. OBIETTIVI GENERALI: 1. Protezione individuale dalle infezioni (vaccinazione, comportamenti sani, igiene degli alimenti)

2. Controllo delle infezioni (riduzione incidenza malattie) 3. Eliminazione delle infezioni (difterite e polio in Italia) 4. Eradicazione delle infezioni (vaiolo nel mondo)

A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento si distinguono due tipi di prevenzione delle malattie infettive:

• PREVENZIONE PRIMARIA • PREVENZIONE SECONDARIA

Nozioni generali di prevenzione delle malattie infettive

• PREVENZIONE PRIMARIA: mira ad impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane

• PREVENZIONE SECONDARIA: mira ad evitare che l’infezione evolva in malattia conclamata, mediante la diagnosi precoce e il trattamento in fase preclinica (chemioprofilassi secondaria)

Gli interventi preventivi possono essere: INTERVENTI DIRETTI :

• ricerca e bonifica dei portatori, denuncia dei casi di malattia ed inchiesta

epidemiologica, accertamento diagnostico e misure contumaciali • vaccinazioni • sterilizzazione, disinfezione, asepsi, antisepsi e disinfestazione

INTERVENTI INDIRETTI: comprendono una serie di provvedimenti per il risanamento e il miglioramento degli ambienti di vita e di lavoro, dell’acqua, degli alimenti, delle bevande e al miglioramento delle condizioni di salute individuali o collettive Prevenzione primaria delle malattie infettive La prevenzione primaria mira ad impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane con i seguenti sistemi: Per evitare il contagio

• impedire il contatto tra il microrganismo e ospite recettivo, agendo su: � le sorgenti e i serbatoi di microrganismi patogeni � l’ambiente

Per evitare l’infezione

• impedire la moltiplicazione nell’organismo dell’ospite, rendendolo non recettivo (vaccinazioni)

Strategie per la prevenzione primaria per evitare il contagio

• scoprire e rendere inattive le sorgenti di microrganismi patogeni • interrompere le catene di trasmissione, modificando i fattori ambientali ed i comportamenti che favoriscono la persistenza e la diffusione del microrganismo

Le strategie menzionate comprendono diversi tipi di intervento parte di competenza del medico e parte nell’ambito di programmi di risanamento ambientale e di promozione della qualità della vita

Strategie di prevenzione primaria per evitare il contagio Scoperta ed inattivazione delle sorgenti di microrganismi patogeni Si effettua attraverso vari interventi:

• notifica o denuncia della malattia • limitazione rapporti malato/sano (isolamento, contumacia e sorveglianza) • scoperta e inattivazione dei portatori • eradicazione dei serbatoi naturali • disinfezione e sterilizzazione • disinfestazione

Scoperta della sorgente di infezione Presupposto per ogni intervento di prevenzione e di bonifica di una infezione è l’identificazione della sua origine e dei meccanismi che ne consentono la diffusione. A tal fine è indispensabile la notifica o denuncia di malattia infettiva accertata o sospetta da parte dei Medici curanti. La denuncia, obbligatoria in Italia dal 1934 e oggi regolata dal DM 15.12.1990, è importante ai fini della programmazione sanitaria e del controllo dell’efficacia degli interventi attuati e consente di realizzare 2 obiettivi: 1-informativo (quadro statistico-epidemiologico della malattia) 2- operativo (la denuncia apre la strada alle varie misure di profilassi) In base al DM 15.12.1990, le segnalazioni pervenute al Servizio di Igiene Pubblica della ASL devono essere notificate alla Regione, la quale a sua volta deve provvedere a redigere delle tabelle riassuntive circa la distribuzione dei casi per età sesso e provincia e inviarle al Ministero della sanità, all'ISTAT e all'ISS Il DM 15.12.1990 suddivide le malattie infettive in 5 classi CLASSE PRIMA: Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse: 1) colera; 2) febbre gialla; 3) febbre ricorrente epidemica; 4) febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola); 5) peste; 6) poliomielite; 7) tifo esantematico; 8) botulismo; 9) difterite; 10) influenza con isolamento virale; 11) rabbia; 12) tetano; 13) trichinosi.

Modalità di notifica Deve essere osservato il seguente flusso informativo: 1) segnalazione all'unità sanitaria locale, da parte del medico, per telefono o telegramma entro dodici ore dal sospetto di un caso di malattia; 2) segnalazione immediata dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa al Ministero e all'Istituto superiore di sanità, per fonogramma telegramma, o telefax, in cui dovranno essere indicati almeno i seguenti dati: malattia sospettata; nome, cognome, data di nascita, sesso e residenza del paziente; eventuale luogo di ricovero; fondamenti del sospetto diagnostico; nome, cognome e recapito del medico segnalante; 3) segnalazione immediata da unità sanitaria locale a regione e da questa al Ministero e all'Istituto superiore di sanità via telefax o telegramma dei risultati dell'accertamento del caso (sia positivi che negativi); 4) segnalazione immediata del Ministero all'Organizzazione mondiale della sanità dell'accertamento del caso, ove previsto; 5) compilazione del modello 15 per i casi accertati ed invio dello stesso da parte dell'unità sanitaria locale alla regione e al Ministero. Quest'ultimo provvederà alla trasmissione all'ISTAT. Presso ogni unità sanitaria locale deve essere sempre disponibile, nell'ambito del servizio di igiene pubblica, un medico appositamente incaricato di compilare il modello 15 e che dovrà recarsi, all'occorrenza, nel luogo in cui si trova il paziente per ottenere direttamente, senza intermediari, le notizie richieste nel modulo. CLASSE SECONDA: Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo: 14) blenorragia; 15) brucellosi; 16) diarree infettive non da salmonelle; 17) epatite virale A; 18) epatite virale B; 19) epatite virale NANB; 20) epatite virale non specificata; 21) febbre tifoide; 22) legionellosi; 23) leishmaniosi cutanea; 24) leishmaniosi viscerale; 25) leptospirosi; 26) listeriosi; 27) meningite ed encefalite acuta virale; 28) meningite meningococcica; 29) morbillo; 30) parotite; 31) pertosse; 32) rickettsiosi diversa da tifo esantematico; 33) rosolia; 34) salmonellosi non tifoidee; 35) scarlattina; 36) sifilide; 37) tularemia; 38) varicella. Modalità di notifica Deve essere osservato il seguente flusso informativo: 1) segnalazione all'unità sanitaria locale, da parte del medico, per le vie ordinarie entro due giorni dall'osservazione del caso; 2) per i casi rispondenti ai criteri definiti e riportati nelle istruzioni del modello 15, compilazione ed invio dello stesso modello individuale di notifica dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa all'ISTAT ed al Ministero per le vie ordinarie. Alla regione devono essere inviate da parte dell'unità sanitaria locale, oltre i modelli individuali, anche i dati aggregati mensilmente, suddivisi per fasce di età e sesso (modello 16);

3) compilazione ed invio dei riepiloghi mensili suddivisi per provincia, fasce di età, sesso, da regione a Ministero, ISS, ISTAT per le vie ordinarie (mod. 16-bis). CLASSE TERZA: Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni: 39) AIDS; 40) lebbra; 41) malaria; 42) micobatteriosi non tubercolare; 43) tubercolosi.

Modalità di notifica Sono già previsti flussi informativi particolari e differenziati. I flussi informativi, ove non sia disposto diversamente da provvedimenti particolari, devono avere in comune una parte della scheda di notifica che verrà inviata all'ISTAT (sezione A), analoga per tutte le malattie notificabili, con i dati anagrafici del soggetto e l'indicazione della malattia. La sezione B dei moduli sarà invece differenziata per raccogliere informazioni epidemiologiche pertinenti. Per le modalità di notifica dell'AIDS si fa riferimento alle circolari del Ministero della sanità 13 febbraio 1987, n. 5 (Gazzetta Ufficiale n. 48 del 27 febbraio 1987) e 13 febbraio 1988, n. 14, nelle quali vengono riportate indicazioni che limitano il flusso informativo dal medico direttamente alla regione e al Ministero (C.O.A., presso ISS). Alla regione devono essere inviati, da parte delle unità sanitarie locali, anche i dati aggregati mensilmente suddivisi per fasce di età e sesso. Un riepilogo mensile per provincia, fascia di età e sesso deve essere inviato dalla regione al Ministero, ISS e ISTAT per le vie ordinarie. Per la malaria e la lebbra la sezione A del modello 15 e le modalità di notifica devono essere analoghe a quelle indicate per la tubercolosi, mentre per quanto riguarda la scheda epidemiologica si fa riferimento rispettivamente alla circolare del 28 novembre 1989, n. 32, e alla lettera circolare in 507/G.4/3136 del 13 maggio 1983.

CLASSE QUARTA: Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell'unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici: 44) dermatofitosi (tigna); 45) infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare; 46) pediculosi; 47) scabbia. Modalità di notifica Deve essere osservato il seguente flusso informativo: 1) dal medico all'unità sanitaria locale entro ventiquattro ore; 2) dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa al Ministero, all'ISS, all'ISTAT tramite modello 15. CLASSE QUINTA: Malattie infettive e diffusive notificate all'unità sanitaria locale e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al decreto del Presidente della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320, e non precedentemente menzionato. Modalità di notifica Le unità sanitarie locali comunicheranno annualmente il riepilogo di tali malattie alla regione e questa al Ministero per le vie ordinarie. Ove tali malattie assumano le caratteristiche di focolaio epidemico, verranno segnalate con le modalità previste per la classe quarta.

Schede di notifica

Scoperta ed inattivazione delle sorgenti di microrganismi patogeni (portatori e serbatoi) Scoperta e inattivazione dei portatori: La ricerca sistematica dei portatori sani nella maggior parte delle malattie infettive avrebbe un costo enorme e darebbe scarsi risultati ai fini di impedire il contagio. In alcune malattie è prescritto il controllo batteriologico in fase di convalescenza (es. colera, dissenteria batterica, difterite, ecc). Se si scopre un portatore convalescente o cronico bisogna istruirlo per evitare che contagi altre persone; non sempre il trattamento antibiotico è efficace in quanto si può prolungare il periodo di eliminazione. Nel caso di portatori cronici di Salmonella typhi si può pensare all’asportazione chirurgica della colecisti se esistono indicazioni cliniche all’intervento. Eradicazione dei serbatoi naturali: in alcuni casi si può eliminare una malattia nell’uomo distruggendo gli animali che rappresentano il serbatoio naturale del microrganismo (es. brucellosi); in altri casi ciò è impossibile; allora si tende a confinare il microrganismo in serbatoi selvatici interrompendo le vie di contatto con animali domestici (rabbia).

Limitazione dei rapporti malato/sano Sono interventi che si basano su una serie di provvedimenti che limitano, in varia misura, le possibilità di rapporto tra malato (o portatore) e soggetto sano, o che impongono particolari controlli Tali misure sono:

� isolamento - separazione del soggetto da tutte le altre persone eccetto il personale sanitario

� contumacia - obbligo di permanere in un determinato luogo per tutto il periodo prescritto con osservanza delle norme igienico-sanitarie imposte

questi provvedimenti possono essere estesi anche ai contatti (soggetti che hanno

avuto rapporti con il malato tali da consentire il contagio)

� sorveglianza sanitaria - obbligo del soggetto di farsi controllare dall’autorità sanitaria, secondo gli intervalli dalla stessa stabiliti senza limitazione delle libertà personali

tale misura si applica generalmente ai conviventi o ai contatti che potrebbero

trovarsi nella condizione di portatore precoce

Strategie per la prevenzione primaria DISINFEZIONE, STERILIZZAZIONE E DISINFESTAZIONE Con la disinfezione ci si prefigge di distruggere i microbi agenti di malattie infettive per impedirne la persistenza e la diffusione e l’arrivo fino ai soggetti recettivi; può avvenire sia con mezzi fisici che chimici a seconda del microrganismo che si vuol distruggere. Con la sterilizzazione si distrugge ogni forma vivente comprese le spore. La disinfestazione è un efficace intervento per la lotta ai vettori nelle malattie infettive trasmesse da antropodi; si effettua mediante agenti fisici e chimici e deve tenere conto della diversa biologia del parassita. Strategie di prevenzione primaria per l’interruzione delle catene di trasmissione Interruzione delle catene di trasmissione Si effettua attraverso vari interventi di:

• bonifica dell’ambiente • modificazione dei comportamenti

La bonifica dell’ambiente: diversi fattori legati all’ambiente sociale e fisico possono favorire la diffusione di malattie infettive, la rimozione di essi rappresenta un valido intervento preventivo. L’azione diretta sui veicoli e sui vettori dei rispettivi agenti patogeni permette una rapida riduzione dei casi di malattia. I programmi di bonifica dell’ambiente richiedono spesso forti impegni economici e lunghi tempi per la realizzazione; in compenso, i vantaggi che si ottengono sono stabili, una volta raggiunti, e riguardano sia le malattie infettive sia più in generale il miglioramento della qualità della vita.

Strategie per la prevenzione primaria Interruzione delle catene di trasmissione Si effettua anche attraverso vari interventi di modificazione dei comportamenti (Educazione Sanitaria), quali ad es.:

• Seguire norme igieniche nell’ambiente di vita e di lavoro • Lavarsi le mani prima di mangiare • Consumare mitili cotti • Proteggere il cibo dal contatto con le mosche • Aerare un ambiente chiuso • Usare il profilattico • Seguire norme igieniche in ospedale e nello studio dentistico.

Strategie di prevenzione primaria per evitare l’infezione Aumento delle resistenze alle infezioni (distruzione dei patogeni prima della infezione), mediante:

• Resistenze aspecifiche (cute, mucose, abitudini di vita e alimentazione sane)

• Immunoprofilassi attiva (vaccini) • Immunoprofilassi passiva (sieroprofilassi) • Chemioprofilassi primaria (isoniazide per tub-, sulfamidici per contatti con meningite, penicillina e scarlattina, clorochina e malaria)

Profilassi specifica delle infezioni Profilassi delle malattie a trasmissione oro-fecale L’agente infettivo viene eliminato con le feci dal serbatoio (malato o portatore) e trasmesso ad un ospite suscettibile tramite veicoli (oggetti d’uso, alimenti, acqua e suolo contaminati) Es. tifo, paratifo, colera, dissentaria, epatite A, epatite E, ecc

IMMUNOPROFILASSI

Passiva Attiva

Sieri immuni e

immunoglobuline

Vaccini

Profilassi delle malattie a trasmissione oro-fecale

Misure per la prevenzione delle malattie a trasmissione oro-fecale A livello individuale la prevenzione delle malattie a trasmissione oro-fecale si realizza attraverso:

• lo scrupoloso rispetto di elementari norme igieniche A livello collettivo la prevenzione delle malattie a trasmissione oro-fecale si realizza attraverso:

• il corretto smaltimento ed allontanamento dei rifiuti solidi e liquidi, • la disponibilità di acqua per uso umano sicura e controllata • una buona igiene alimentare.

Misure per la prevenzione delle malattie a trasmissione oro-fecale

• Non consumare prodotti ittici crudi. • Lavare accuratamente le verdure prima di consumarle, possibilmente tenendole a bagno per 1/2 ora in acqua con aggiunta di disinfettanti a base di cloro.

• Non bere acqua di pozzo. • Preferire cibi appena cotti e consumarli caldi. • Conservare in frigorifero i cibi appena cotti se non devono essere consumati subito.

• Sbucciare da soli la frutta da mangiare.

Vettori (9)

Feci (4)

Mani (8)

Oggetti d’uso (7)

Suolo (6)

Acqua (5)

Alimenti (10)

Sano (1)

Portatore (3) Malato (2)

(1) immunizzazione attiva (2) isolamento- terapia (3) bonifica (4) disinfezione smaltimento rifiuti liquidi

(5) potabilizzazione (6) smaltimento rifiuti liquidi e solidi (7) (8) igiene personale (9) disinfestazione (10) igiene degli alimenti (conservazione, manipolazione)

• Curare scrupolosamente l'igiene personale, specie delle mani, che debbono essere accuratamente lavate con acqua e sapone sempre prima dei pasti e sempre dopo aver utilizzato i servizi igienici.

• Essere scrupolosamente puliti nella manipolazione di cibi e bevande. • Attuare ogni misura per l'eliminazione degli insetti dall'ambiente. • Proteggere comunque gli alimenti dagli insetti.

Profilassi delle malattie a trasmissione aerea Trasmissione per via aerea: trasmissione di un agente infettivo da un serbatoio a un ospite suscettibile con 2 meccanismi: a) trasmissione diretta - proiezioni di goccioline infette sulla congiuntiva o sulle mucose del naso e della bocca (starnuti, colpi di tosse, ecc) b) trasmissione indiretta - tramite veicoli, rappresentati dai residui dell’evaporazione del fluido delle goccioline emesse da un ospite infetto (nuclei di goccioline) o granuli di polveri. È possibile per gli agenti infettive che presentano un certo grado di resistenza ambientale Es. tutte le malattie esantematiche (morbillo, scarlattina, ecc.), parotite, influenza, difterite, TBC, ecc Profilassi delle malattie a trasmissione aerea

Aria confinata (5)

Oggetti d’uso (8)

Portatore (3)

Malato (2)

Sano (1) Pavimento (7)

(4)

Polvere (6)

(1) immunizzazione attiva (2) isolamento (3) bonifica (4) comportamento (tossire ecc)

(5) disinfezione aria, ricambio, affollamento (6) non sollevare polvere (7) disinfezione pavimenti (8) disinfezione effetti personali ecc

Profilassi delle malattie a trasmissione diretta (ematogena e trans-mucosa) Trasferimento diretto e immediato dell’agente infettivo da un serbatoio a un ospite suscettibile Es. Sifilide, epatite B, epatite C, ecc

(1) trattamento-sorveglianza sanitaria (2) educazione sanitaria (3) immunizzazione attiva-chemioprofilassi Come proteggersi dalle malattie sessualmente trasmesse o veneree? La fedeltà Una coppia di persone sane e fedeli non corre alcun rischio di contrarre una malattia venerea. La scelta attenta del partner Ogni rapporto sessuale con un nuovo partner può comportare il rischio di contagio. Il contagio è escluso soltanto se il partner non è affetto da una malattia venerea. Un dialogo franco consentirà di valutare meglio il rischio. Che esperienze sessuali ha avuto in precedenza il mio partner? Che misure precauzionali vogliamo prendere? Il test HIV Poiché l’Aids è una malattia inguaribile è meglio accertare o escludere un precedente contagio mediante il test HIV. Evitare i rapporti sessuali occasionali Un solo rapporto sessuale con una persona malata può trasmettere il contagio. Chi cambia spesso il partner corre più rischi. Il preservativo Chi usa il preservativo nei rapporti sessuali con partner diversi può ridurre il rischio di contagio, ma non escluderlo del tutto. L'astinenza dalle droghe e dall’alcol Le droghe e l’alcol alterano la percezione della realtà, offuscano il senso di responsabilità, attenuano la capacità di giudizio e di autocontrollo portando così a facili rapporti sessuali non protetti. L’astinenza dalle droghe è un fattore di primaria importanza nella prevenzione dell’AIDS.

Malato (1) Portatore (1) Ospite suscettibile (3)

(2)

Vaccinazione contro l'epatite B È consigliata per gruppi particolarmente a rischio (per es. personale medico, pazienti sottoposti a dialisi, tossicodipendenti che assumono droga per endovena, persone che soggiornano a lungo in un paese in via di sviluppo) Profilassi delle malattie a trasmissione da vettori Trasmissione da vettori: trasmissione di un agente infettivo da un artropode in cui sia avvenuta la moltiplicazione o un ciclo di sviluppo a un ospite suscettibile La trasmissione può avvenire per mezzo della saliva o delle feci La penetrazione può essere causata da puntura o morso da parte del vettore o dalle lesioni da grattamento. Es. malaria, ecc Profilassi delle malattie a trasmissione da vettori

(1) trattamento (uomo) - derattizzazione (2) disinfestazione - bonifica ambientale (3) immunizzazione attiva - chemioprofilassi Profilassi delle malattie a trasmissione da vettori - Es. Malaria

Serbatoio (1)

Vettore (2)

Ospite (3)

Sorgente Target Via di

eliminazione Via di ingresso Vettore

Soggetto infetto Cute Anopheles Cute

Soggetto non infetto

Trattamento del paziente

Paziente in ambienti schermati dal vettore

Lotta al vettore

Uso di repellenti

abbigliamento coprente

Profilassi antimalaria

ERADICAZIONE PREVENZIONE

Profilassi delle zoonosi Comprendono un gruppo di malattie degli animali che possono trasmettersi, anche solo occasionalmente all’uomo

Prevenzione della brucellosi nell’uomo:

• Educazione igienica degli allevatori di bestiame • Bonifica del latte e dei suoi derivati •

Prevenzione della brucellosi negli animali: • Abbattimento di animali infetti • Vaccinazione

Prevenzione della rabbia nell’uomo:

• Notifica obbligatoria • Isolamento ospedaliero • Disinfezione degli effetti personali del malato • Immunoprofilassi:

– attiva (vaccinoprofilassi pre- o post-esposizione) – passiva (disponibili Ig omologhe ed eterologhe)

Animali selvatici

(mammiferi, uccelli artropodi ematofagi)

Animali domestici

(ovini, caprini, pollame, cavallo, asino, ecc)

Animali domestici

(ovini, caprini, pollame, cavallo, asino, ecc)

Prodotti alimentari Uomo

Es. Brucellosi

Rapporti

sessuali

Urine

Sudore

Latte

Feci

Prodotti abortivi

Uomo (?)

Animali rabici

(volpi, scoiattoli, bovini, vampiri ecc.)

Animali domestici (cani, gatti)

Es. Rabbia

Uomo

Prevenzione della rabbia negli animali:

• lotta al randagismo • controllo degli animali domestici • vaccinazioni obbligatorie di cani, gatti, bovini • vaccinazione sperimentale delle volpi con esche contenenti virus vivo modificato

Esempi di zoonosi eradicabili e di zoonosi eliminabili

Esempi di malattie infettive eradicabili con i mezzi di prevenzione primaria attualmente disponibili

Malattia Interventi di prevenzione Risultato possibile

Brucellosi Tubercolosi bovina Tetano Salmonellosi

Individuazione ed abbattimento di tutti gli animali d’allevamento infetti Immunizzazione dell’intera popolazione umana Allevamenti indenni Mangimi esenti da salmonelle Catena del freddo per alimenti Cottura a fondo delle carni e delle uova

Eradicazione Eradicazione Eliminazione Eliminazione

Malattia Interventi di prevenzione

Tubercolosi umana Malaria Colera Febbre tifoide Shigellosi Amebiasi AIDS Difterite Poliomelite Epatite A Epatite B Morbillo Rosolia Parotite

Diagnosi e terapia precoce delle infezioni aperte Scoperta e inattivazione delle sorgenti di infezione Inchiesta epidemiologica per individuare e inattivare le sorgenti di infezione Ambienti di vita sani e non affollati Inattivazione dei vettori Acqua potabile sicura Idoneo smaltimento degli escrementi e delle acque reflue domestiche Controllo degli alimenti Induzione a comportamenti sessuali responsabili Controllo delle emotrasfusioni e degli emoderivati Uso di strumentario medico-chirurgico sterile Immunizzazione di massa

Eradicazione del vaiolo Prima malattia infettiva eradicata dalla vaccino profilassi (1979) L’ultimo caso di vaiolo nel mondo si è verificato nel 1977, e da allora non si sono più verificati casi in nessuna nazione. Attualmente tutti i virus noti del vaiolo sono conservati in condizioni di stretta sicurezza in due laboratori, uno negli Stati uniti ed uno in Russia. In Italia, la vaccinazione antivaiolosa è stata sospesa nel 1977 e definitivamente abrogata nel 1981. Allo stato attuale, non c’è nessun motivo perché la vaccinazione antivaiolosa venga reintrodotta. In ogni caso, le riserve di di vaccino antivaioloso sono disponibili tramite l’OMS per l’uso immediato, sotto la direzione delle autorità sanitarie nazionali ed internazionali Prevenzione secondaria delle malattie infettive La prevenzione secondaria mira ad evitare che l’infezione evolva in malattia conclamata, mediante la diagnosi precoce e il trattamento in fase preclinica (chemioprofilassi secondaria) Concettualmente una volta che è avvenuto il contagio e che questo abbia avviato il processo infettivo, si deve impedire che ci sia un evoluzione fino alla produzione di danni clinicamente manifesti.Solo in pochi casi è possibile, dal momento che il periodo di incubazione è di solito troppo breve. Si applica solo per alcune malattie a lunga incubazione:

- TBC (tub+ recente e isoniazide) - Reumatismo articolare acuto (penicillina contro recidive strept.) - AIDS (trattamento dei siero+)

Eradicazione Malattie eradicabili Malattie non eradicabili

o difficilmente eradicabili Morbillo Tetano

� Unico serbatoio l’uomo � Assenza di portatori cronici � Esistenza di un vaccino efficace

� Unico serbatoio l’uomo � Assenza di portatori cronici � Esistenza di un vaccino efficace

Poliomielite Epatite B � Unico serbatoio l’uomo � Assenza di portatori cronici � Esistenza di un vaccino efficace

� Unico serbatoio l’uomo � Assenza di portatori cronici � Esistenza di un vaccino efficace

Modalità di trasmissione delle malattie infettive Vie di trasmissione delle malattie infettive (1)

Le infezioni trasmesse per via verticale sono per lo più dovute a virus che più facilmente dei batteri attraversano la doppia parete della placenta

• rosolia • virus dell’epatite B • HIV • citomegalovirus • varicella • sifilide ecc

Vie di trasmissione delle malattie infettive (2)

DIRETTA - il passaggio dell’agente infettante dal malato al sano implica un rapporto di continuità tra i due. INDIRETTA - il parassita soggiorna più o meno a lungo nell’ambiente esterno prima di penetrare in un organismo sano

VERTICALE (madre-figlio)

�TRANS-PLACENTARE (prenatale)

�DURANTE IL PARTO (perinatale)

�ALLATTAMENTO (postnatale)

ORIZZONTALE

DIRETTA (persona-persona) (animale-uomo) INDIRETTA

�Tramite veicoli

�Tramite vettori

�Per via aerea

�per via ematogena o trans-mucosa

Veicoli Aria La diffusione di agenti infettanti nell'aria avviene attraverso starnuti, colpi di tosse o semplice fonazione.Il materiale emesso si allontana sotto forma di goccioline (diametro 10-2000 µm) dette di “Flugge” composte da muco, residui epiteliali, leucociti, agenti infettanti.

Diametro <100µm

Evaporazione rapida

Formazione di nuclei

Permanenza nell’atmosfera per ore/giorni

Diametro elevato Sedimentazione Evaporazione

I germi contenuti possono aderire a granuli di polvere e risollevarsi

Veicoli Suolo Continuamente soggetto a contaminazioni. Può veicolare agenti infettanti sia in modo diretto che indiretto Malattie veicolate dal suolo in modo diretto:

• tetano spore tetaniche • carbonchio spore carbonchiose • anchilostomiasi larve di anchilostoma

Malattie veicolate dal suolo in modo indiretto: in questi casi il suolo interviene consentendo la contaminazione delle acque profonde da parte di agenti di malattie intestinali

• infezioni tifo-paratifo • colera • dissenteria batterica • dissenteria amebica

Veicoli Alimenti In tali veicoli i microrganismi possono moltiplicarsi Latte e suoi derivati (creme, formaggi freschi, gelati, burro ecc.) in assenza di bonifica possono veicolare:

• tubercolosi bovina • brucellosi • infezioni tifo-paratifo • colera • dissenteria • scarlattina • difterite

Carne salmonellosi Frutti di mare tifo, paratifo, epatite A e ortaggi Veicoli Acqua Infezioni veicolate dall’acqua:

• infezioni tifo-paratifo • colera • dissenteria amebica • spirochetosi ittero-emorragica • poliomielite • epatite A

Altri veicoli Tutto ciò che viene a contatto con il soggetto malato (biancheria, posate, stoviglie, giocattoli, ecc.)

Vettori Esseri viventi che dopo aver assunto l’agente infettante dalla sorgente lo disperdono nel mondo esterno o lo inoculano in un organismo sano Vettori meccanici Fungono da vettori occasionalmente e passivamente Es. mosca Vettori obbligati L’agente infettante compie nel vettore almeno una parte del ciclo riproduttivo Es. zanzara anopheles Sorgente e serbatoio di infezione Sorgente = uomo o animale infetto, ammalato o portatore che dissemina gli agenti patogeni nell’ambiente. Serbatoio = habitat naturale dell’agente patogeno che gli consente di sopravvivere e/o moltiplicarsi.Può essere un animale (zoonosi) o un ambiente (spore del tetano nel suolo). Serbatoio = sorgente nelle malattie da agenti patogeni solo per l’uomo (morbillo, parotite, rosolia, ecc.) Serbatoio uomo e sorgente animale = malaria I portatori di infezione

L’ospite alberga un agente microbico e lo elimina senza presentare segni e sintomi di malattia Portatori = ospiti infetti contagiosi ed asintomatici

INFEZIONE

portatore precoce

MALATTIA

portatore convalescente

portatore cronico

mesi/anni

Portatore sano

Ore/giorni/mesi/anni

Vie di penetrazione La sede o le sedi attraverso le quali un agente penetra nell'ospite sono dette «vie di penetrazione» Cute

• Se integra risulta impenetrabile ai microrganismi, solo le larve di alcuni elminti riescono a perforarla (es. Ancylostoma duodenale, Necator americanus, ecc)

• Lesioni anche minime (es. piccole abrasioni non visibili) consentono la penetrazione dei microrganismi

• Morsicature di animali o punture di artropodi consentono l’introduzione diretta dell’agente infettante

Mucose Le mucose di un individuo adulto hanno una superficie cento volte superiore a quella della cute e rappresentano la principale porta di ingresso dei microrganismi patogeni nell’organismo ospite.

• Mucose delle vie respiratorie • Mucose delle vie digerenti • Mucose delle vie genito-urinarie • Mucosa congiuntivale

Vie di eliminazione Le vie di eliminazione, in genere, corrispondono a quelle di penetrazione Cute Costituisce l’unica via di eliminazione delle affezioni localizzate nella cute stessa come:

• tigna • leishmaniosi cutanea • mollusco contagioso, ecc

Riveste notevole importanza nelle malattie che provocano un esantema essudativo

• vaiolo • varicella, ecc

Mucose Vie respiratorie Vie digerenti Vie genito-urinarie Congiuntiva Sangue In numerose malattie infettive gli agenti circolano nel sangue e non trovano una via naturale di eliminazione.In questo caso la trasmissione può avvenire con mezzi artificiali (siringhe, ecc) oppure attraverso artropodi ematofagi.

Modalità di trasmissione orizzontale indiretta delle malattie infettive Trasmissione tramite veicoli Substrati inerti quali:

• Acqua • Alimenti • Aria • Oggetti d’uso • Stoviglie • Biancheria • Giocattoli • Substrati vari

Trasmissione per via oro-fecale Trasmissione tramite vettori Passivo Attivo Modalità di trasmissione orizzontale diretta delle malattie infettive Trasmissione per via aerea Trasmissione per via ematogena e trans-mucosa Modalità di trasmissione delle malattie infettive a prevalente diffusione oro-fecale

MALATO PORTATORE

OSPITE

Feci

Urine

Mani

Verdura Frutta

Frutti di mare Acqua potabile

Mosche

Latte e suoi derivati

Malattie a diffusione prevalentemente oro-fecale denunciate in Italia nel 1998 Malattia

N. casi

Tifo addominale Salmonellosi non tifoidea

662 14.358

Modalità di trasmissione delle malattie infettive a prevalente diffusione aerea

Malattie a diffusione prevalentemente aerea denunciate in Italia nel 1998 Malattia

N. casi

Morbillo Parotite Pertosse Rosolia Varicella

4.072 14.733 6.981 3318 111.692

MALATO PORTATORE

OSPITE

ARIA

ARIA

SUOLO SUPERFICI

ARIA

Secrezioni naso-faringee, tracheali, bronchiali

Modalità di trasmissione delle malattie infettive a prevalente diffusione ematogena o trans-mucosa

Malattie a diffusione prevalentemente ematogena o trans-mucosa denunciate in Italia nel 1998 Malattia N. casi AIDS Sifilide primaria Herpes genitale

14.382 150 483

Modalità di trasmissione delle malattie infettive a prevalente origine animale -Antropozoonosi-

MALATO PORTATORE

OSPITE

Placenta, canale del parto

Rapporti sessuali completi omo-eterosessuali

Baci

Sangue, emoderivati

Siringhe

Altri strumenti medici

ANIMALE MALATO o PORTATORE

Feci

Altri prodotti

Suolo Acqua potabile

OSPITE UMANO

ALIMENTI

Contatto diretto

Mosche

Acqua potabile

Alcune malattie provocate da vettori, suddivise secondo l’agenet infettante, il vettore e la malattia trasmessa Agente infettante Malattia Vettore Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

Plasmodium falciparum

Plasmodium ovale

Togavirus di gruppo B Arbovirus Yersinia pestis

Malaria Febbre gialla Encefaliti Peste

Zanzara anopheles Zanzara Aedes aegipti Zecche, zanzare Pulce del ratto (Xenopsilla cheophis)

Le malattie infettive si trasmettono anche così!

Le difese dell’organismo Difese dell'ospite Le difese dell'ospite sono principalmente costituite da: Difese aspecifiche (barriere anatomico - funzionali): - integrità della cute - sostanze battericide presenti nei fluidi corporei (es. lisozima) - acidità del succo gastrico Difese specifiche: rappresentate dal Sistema Immunitario, composto da gruppi di cellule in grado di riconoscere le sostanze estranee all'organismo e di reagire contro di queste, tramite l'azione diretta di particolari cellule (globuli bianchi) e la produzione di anticorpi. Le difese immunitarie sono caratterizzate dalla capacità di memorizzare l'avvenuto contatto con un determinato microrganismo, per cui,

nel caso di un secondo contatto, la risposta difensiva sarà rapida e immediata. Si parla in questo caso di immunizzazione. Pertanto, nei confronti di un determinato microrganismo ogni individuo può presentarsi come:

• Immune: quando è protetto dall'infezione in seguito ad un precedente contatto con l'agente patogeno o dopo una vaccinazione

• Recettivo: quando non è mai venuto a contatto e non è mai stato vaccinato contro quell'agente patogeno; in questo caso può contrarre la malattia

Esito del contatto con un microrganismo nel soggetto immune e nel soggetto recettivo

Meccanismi di difesa dell’ospite Difese non specifiche Microflora normale competizione per lo stesso nutriente (interferenza) competizione per gli stessi recettori (tropismo) produzione di batteriocine stimolazione di fattori immunitari (anticorpi naturali) influenzata da: alimentazione condizioni sanitarie inquinamento aereo abitudini igieniche ormoni Fattori genetici es. indiani di America sterminati da TBC, morbillo, vaiolo; resistenza dei malati di anemia falciforme alla malaria

Barriere naturali Pelle integra - secchezza della pelle acidità pH5-6 flora normale desquamazione Mucose - sostanze antimicrobiche (lacrime, muco cervicale, fluido prostatico, lisozima) Immunoglubuline (IgG, IgA) Polmoni Tratto intestinale Tratto genito-urinario Occhi Risposta immune antigene non specifica modulazione del sistema immunitario da parte di numerosi mediatori - CITOCHINE Stress - relazione con il sistema immunitario Ormoni - corticosteroidi deprimono l’immunità cellulare e l’infiammazione Fagocitosi Età - i bambini e gli anziani sono più suscettibili alle infezioni Alimentazione Barriere non-specifiche verso le infezioni, prima dell’ingresso nei tessuti

• La cute intatta è impenetrabile per la maggior parte dei batteri

• Le superfici epiteliali vengono ripulite ad es. dall’azione delle ciglia nella trachea o dall’irrigazione del tratto urinario

• Cambiamenti di pH nello stomaco e nella vagina determinano la distruzione di numerosi batteri

• Commensali bloccano particolari nicchie ecologiche e così bloccano l’accesso di patogeni