Disturbo dell’attenzione/iperattività (AD/HD)

ADHD è una condizione che rende estremamente difficoltoso per un soggetto rimanere seduto, non distrarsi e prestare attenzione. Queste difficoltà spesso compaiono entro il compimento dei 6-7 anni. Tuttavia questi disturbi possono non essere evidenti anche dopo i 6-7 anni. Le cause del AD/HD non sono note, tuttavia si presume che siano coinvolta una deplezione di alcuni neurotrasmettitori. Infatti la terapia medica dell’AD/HD prevede la somministrazione di sostanze chimiche simili ai neurotrasmettitori. Si tenga presente che genitori ed insegnanti non sono la sola causa dell’AD/HD ma possono fornire un valido aiuto nel trattamento del disturbo.

!! “Deficit del controllo” indipendente dallo sviluppo intellettuale

!! Inadeguato autocontrollo con scarsa attenzione e facile distraibilità

!! Deficit dell’attenzione, della consapevolezza di sè, della disciplina, del controllo, della maturità emotiva e della condotta sociale

!! Aumento di anomalie psichiche minori !! Disturbo maggiormente rappresentato nei maschi !! Predisposizione ereditaria

Still, 1902

Research Report

ADHD: Prevalenza ed Epidemiologia

!! Interessa bambini in età scolare –! Prevalenza tra il 3% ed il 5% –! Diagnosticata nei maschi più frequentemente che nelle

femmine con un rapporto 3-4/1 –! Non è chiaro se vi è una frequenza culturale

!! Costituisce il 30% - 50% di tutti I disturbi mentali dei minori

!! Aumenta proporzionalmente al diminuire dei livelli socio economici

!! Negli USA ~8.6 milioni di visite psichiatriche nel 1999 !! Permane in alcuni pazienti sia nell’adolescenza che

nell’età adulta ma con diversi sintomi.

ADHD: Diagnosi

!!La diagnosi viene posta sulla base di problemi di apprendimento e di comportamento

!!Per la diagnosi devono essere soddisfatti i criteri del DSM

!!La diagnosi clinica deve essere “validata” dai genitori, insegnanti e medici.

!!Non sono disponibili test diagnostici !!É necessario valutare le condizioni cliniche e

neurologiche

ADHD: DSM sintomi Sei o più dei seguenti:

Disattenzione ¢  Incuria

¢  Difficoltà a rimanere attento

¢  Non ascolta

¢  Non segue

¢  Non è organizzato

¢  Evita/non gradisce compiti che richiedono un prolungato sforzo mnemonico

¢  Non recepisce le consegne

¢  Facile distraibilità

¢  Incapacità a terminare I compiti

ADHD: DSM Sintomi Sei o più dei seguenti

Iperattività

"! É sempre irrequieto

"! Non rimane seduto

"! Corre e si arrampica

"! Non gioca o lavora in modo tranquillo

"! Sta sempre in movimento

"! Atteggiamento logorroico

Impulsività " Suggerisce le risposte

" Non aspetta il proprio turno

" Si intromette edinterrompe gli altri

ADHD: Sintomi e Diagnosi !! Sintomi—disattenzione e/o iperattività -

impulsività –! Comparsa prima dei 7 anni –! Cattivo adattamento rispetto al livello di maturità –! Durata (>6 mesi) –! Il disturbo è presente in due o più settings –! I sintomi non sono dovuti a malattie psichiatriche o

dello sviluppo !! Diagnosi—DSM

–! Predominanza disattenzione –! Predominanza iperattività – impulsività –! Tipo misto

ADHD: impatto sociale e scolastico

!! I sintomi di ADHD interferiscono con il comportamento del bambino a casa, a scuola e con i coetanei e possono determinare: –! Stress in famiglia –! Cattive performances scolastiche –! Problemi di inclusione nella classe –! Insufficienti interazioni con I coetanei

!! Difficoltà ad intraprendere terapie scolastiche

ADHD: Coseguenze !! Come riportato nel 1998 dal National Institute

of Health Consensus Statement, ADHD nell’età aduta è stato associato a: –! Abuso di sostanze stupefacenti, rissosità,

comportamenti antisociali quando è associato a disturbi della condotta

–! Violenza in famiglia, disagio famigliare, spesso associato a malattie croniche

–! Aumento dei costi sanitari –! Perdita di denaro e di risorse umane a carico del SSN,

Sistema scolastico, Servizi Sociali, Sistema Giudiziario

ADHD nell’età adulta Utah Criteria

A.! Storia clinica nell’infanzia di ADHD 1.! Irrequetezza, instancabilità, iperattività, logorrea 2.! Deficit dell’attenzione 3.! Problemi comportamentali a scuola (condotta

insoddisfacente) 4.! Impulsività 5.! Ipereccitabilità 6.! Carattere collerico e violento

ADHD nell’età adulta Utah Criteria

B.! Presenza di ADHD nell’età adulta 1.! Persistente iperattività motoria 2.! Deficit dell’attenzione 3.! Labilità affettiva 4.! Incapacità di portare a termine un lavoro 5.! Scarso controllo, impulsività, facile irritabilità/ricorso

alla violenza 6.! Comportamento impulsivo (Non episodi maniacali) 7.! Inadeguata risposta agli stress

MANIFESTAZIONI di ADHD nell’adulto

#! Inadeguate abilità socili #! Bassa autostima #! Frequente perdita di controllo #! Aumento degli incidenti stradali #! Difficoltà nell’organizzare o portare a termine un

compito #! Incongrua risposta all’ansia #! Frequenti insuccessi lavorativi #! Aumentato rischio di comportamenti antisociali,

disturbi dell’umore ed abuso di sostanze

ADHD: Diagnosi Differenzale A.! Psichiatrica

1.! Disturbi dell’apprendimento 2.! Disturbi della condotta 3.! Disturbi dell’umore, disturbo bipolare,

disturbi maniacali, disturbi dell’affettività 4.! Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (autismo) 5.! Schizzofrenia infantile 6.! Disturbi d’ansia (Ansia da separazione, Fobia

scolastica) 7.! Ritardo Mentale

Disturbo Oppositivo Provocatorio Disturbo della condotta

Disturbo d’ansia

Disturbo dell’umore

ADHD: Diagnosi Differenziale

!!Farmacologica –!Uso di phenobarbital come anti-

convulsivante –!Theophylline (uso nella cura dell’asma) –!Abuso di sostanze (amphetamines) –! Ipertiroidismo –!Sindrome di Tourette

La Sindrome di Tourette

La caratteristica centrale della sindrome di Tourette è la comparsa di tic, fenomeni motori o vocali involontari, improvvisi, ripetitivi e non completamente controllabili. In generale, si distinguono due forme principali di tic, motori e fonici. I primi a loro volta comprendono movimenti semplici, (come l’ammiccamento della palpebra, lo scuotimento della testa, etc.), e tic complessi, movimenti tipicamente più ritmici e lenti che riguardano diversi gruppi muscolari (come il contatto ripetuto di oggetti, il rannicchiamento ripetuto etc.). Similmente, i tic fonici si distinguono in semplici, come raschiamenti della gola, grugniti o fischi, e complessi, come il proferimento di frasi oscene (coprolalia), o la ripetizione di frasi proprie (palilalia) o altrui (ecolalia).

ADHD: Fattori Genetici A.! Studi famigliari aggregati

1.! Matrimoni tra consanguinei di I grado 2.! Matrimoni tra consanguinei di II grado

B.! Studi su bambini adottati C.! Studi sui gemelli D.! Altre ipotesi genetiche

1.! Tourette s syndrome (50% degli individui affetti presenta tratti assimilabili a ADHD)

2.! Mutazioni del gene dell’ormone tiroideo

ADHD: Substrati Neuroanatomici

A.! Ipotesi del lobo frontale

B.! Non-Dominant Frontal-Striatal Dysfunction

C.! Corpus Callosum

ADHD: Suggested Pathophysiology

!! Neurochemical pathways –! Dopaminergic and noradrenergic implicated

!! Structural and functional differences from non-ADHD controls –! PET and MRI

!! Scans of ADHD patients show reduced glucose metabolism in premotor cortex and superior prefrontal cortex compared to controls

–! Dopamine transmission !! Genetic forms of ADHD are associated with abnormalities at

the dopamine reuptake transporter gene and the D4 receptor gene

ADHD: Total Treatment Program

Total Treatment Program: ¢  Recommended for maximum benefit

Behavior Management: ¢  Includes strategies and methods for home and classroom environments

Pharmacological Treatment: ¢  Targets underlying neurochemical causes ¢  Enhances behavior management efforts

ADHD: Trattamento !! Intervento farmacologico !! Parent Training !! Cambiamento della disposizione dell’aula

–! Formal classification (IDEA) –! 504 Accommodations

!! Potenziamento dell’autocontrollo del bambino

!! Counseling di gruppo od individuale !! Trattamento residenziale

IDEA The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) mandates that public education provide appropriate services to children whose disabilities limit or impede ability to function in an educational setting. Under IDEA, your child may qualify for special services if he has ADHD and the ADHD significantly impairs academic performance.

IDEA

IDEA lists many different categories of disability under which a child can be eligible for special education. ADHD children often qualify under the Other Health Impaired category. Your child’s ADHD does not automatically make him eligible for services under IDEA, but he may qualify if the ADHD symptoms severely inhibit learning and behavior at school.

IDEA

Suggerimenti nella disposizione della classe utili per gli studenti affetti da ADHD

!! Far sedere l’alunno vicino alla cattedra e lontano da ogni fonte di distrazione (porta, finestra).

!! Ridurre la lunghezza delle verifiche (sia a scuola che a casa) per non sovraccaricare le capacità attentive.

IDEA

!! Dare consegne una alla volta e non tutte insieme in modo tale da dividere i compiti in piccole parti sì da non sovraccaricare l’attenzione.

!! Concere allo studente più tempo per completare i compiti (particolarmente utile nei casi di disturbi dell’attenzione che tendono ad eseguire i compiti più lentamente).

IDEA

!! Concedere all’alunno di leggere o lavorare in un ambiente silenzioso e privo di distrazioni.

!! Incoraggiare lo studente a prendere appunti in modo da fissare meglio le consegne.

!! Incoraggiare lo studente a registrare le lezioni in modo da migliorare l’apprendimento attraverso ill’ascolto delle registrazioni.

IDEA

!! Concedere allo studente numerosi intervalli in modo da permettergli un certo esercizio fisico in maniera da bruciare l’energie in eccesso.

!! Sviluppare uno stretto contatto comunicativo tra genitori ed insegnanti al fine di monitare i progressi e le difficoltà nell’apprendimento.

Section 504

The definition of a disability is much broader under Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, than it is under IDEA. If your child does not qualify for services under IDEA, he still may be able to qualify for services under Section 504. Section 504 requires that the needs of students with disabilities be met as adequately as the needs of those students without disabilities. A student with a disability is defined as having a physical or mental impairment that substantially limits one or more major life activities. Since learning is considered a major life activity, many students with ADHD qualify as a “person with a disability” under Section 504.

Section 504

The school system will determine if your child qual i f ies for specia l ized services and accommodations under section 504. You may make a request for services by submitting the request in writing to your child’s school. Be sure to ask for a copy of your school district’s policies and procedures on Section 504, so you can better understand your rights and responsibilities, as well as those of the school.

Section 504 Special education services and support should be provided in the least restrictive environment, so often ADHD children continue in the regular classroom with appropriate modifications and accommodations rather than being placed in a separate special needs classroom. Removal from the regular mainstream classroom would only occur if the student continues to struggle significantly in the regular classroom despite accommodations and interventions. Below is a list of accommodations that are often granted to children with ADHD.

ADHD: Terapie empiriche !! Eliminare dalla dieta cibi conservanti,

additivi e coloranti !! Eliminare dalla dieta zucchero, caffeina e

teina ed altri eccitanti alimentari !! Terapia vitaminica !! Evitare l’uso di luci fluorescenti od ad alta

luminosità !! Prediligere ambienti, luce e colori rilassanti !! Ludo-terapia

ADHD: Terapia farmacologica stimolante

!! Farmaci stimolanti del SNC effetti: –! Riduzione dei sintomi di disattenzione, iperattività ed

impulsività nel 75% - 90% dei bambini affetti da ADHD !! Trattamento farmacologico a base di:

–! Methylphenidate products –! Dextro-amphetamine/amphetamine products

!! Effetti collaterali –! Insonnia, inappetenza, disturbi dell’umore –! Irritabilità, riduzione dell’attività motoria –! Mal di testa –! Tics –! Riduzione delle interazioni sociali

ADHD: Methylphenidate Treatment

!!Methylphenidate –! Commonly prescribed medication –! Formulations currently available

!! Immediate-release !! Sustained-release !! Extended-release preparations

–! Taken only in the morning –! Typically last between 6-12 hours depending upon dose

Methylphenidate

Methamphetamin

Metilfenidato - Ritalin®

Metilfenidato è un composto racemo del quale si ritiene che l’enantiomero l- sia farmacologicamente inattivo. La molecola agisce come un debole stimolante del sistema nervoso centrale con effetti più accentuati sulle attività mentali che non su quelle motorie. Il farmaco ha anche un effetto calmante, e riduce il comportamento impulsivo nei bambini affetti da ADHD. Azioni simili sono state dimostrate nei soggetti adulti. Il preciso meccanismo d’azione nell’uomo non è stato ancora chiarito, anche se appare diverso da quello delle amfetamine. Molti studiosi ritengono che gli effetti stimolanti siano legati ad una azione di inibizione della ricaptazione di dopamina nel corpo striato e forse anche, in misura minore, della noradrenalina. Probabilmente proprio questo squilibrio tra recettori della dopamina e della noradrenalina, comporta un incremento dei livelli del neurotrasmettitore nel cervello ed un blocco parziale dei mediatori che lo rimuovono dalle sinapsi. In ogni caso la modalità con la quale metilfenidato esercita i suoi effetti sulle attività mentali e comportamentali nei bambini non è stata ancora chiaramente dimostrata.

ADHD: Trattamento farmacologico non stimolante

Farmaci antidepressivi •! Tricyclic Antidepressants

•! Sono stati I primi farmaci usati per l’ADHD-tipo disattenzione

•! Effetto inferiore alle terapie stimolanti •! Effetti collaterali: sedazione, stitichezza, anossia,

bocca secca, aumento della FC e della PA (descritti casi di sudden cardiac death)

•! Selective Serotonin Reuptake Inhibitors s •! Studi caso controllo non statisticamente significativi •! Alcuni farmaci (e.s., fluoxetine) possono aumentare

I comportamenti iperattivi e/o impulsivi.

ADHD: Trattamento farmacologico Non-Stimolante

Farmaci Antidepressivi •! Buproprion – ha un effetto simile alle

amfetamine, utile negli adulti con ADHD, e nei Disturbi Pervasivi della Sviluppo.

ADHD: Trattamento farmacologico non stimolante

Alpha-2 Agonists •! Clonidine

•! Unclear if more effective in patients with greater impulsivity and behavioral dyscontrol (controlled trials equivocal)

•! Commonly used to treat TS + ADHD •! Less effective than MPH in controlling inattention, distractibility •! Effect on cognitive and academic performance not established •! Side effects: sedation, motor retardation, dry mouth, dizziness •! Often used in combination with Methilphenidate

•! Guanfacine •! Similar in action to clonidine but less sedating •! Controlled trials in ADHD equivocal; proven to useful in treating

Tourette Sindr + ADHD

ADHD: Trattamento farmacologico non stimolante

Norepinephrine Reuptake Inhibitors •! Atomoxetine hydrochoride (approved 12/02)

•! Selective NE reuptake inhibitor •! thought to be related to selective inhibition of the pre-

synaptic norepinephrine transporter

•!Can be dosed once or twice per day •!Generally well-tolerated

•! upset stomach, decreased appetite, nausea and vomiting, dizziness, tiredness, and mood swings

•!Cannot be taken with MAOI s, certain SSRI s