Disturbi generalizzati dello sviluppo e una menomazione ... · Disturbi generalizzati dello...

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Disturbi generalizzati dello sviluppo

Sono nell’asse I; comprendono le categorie in cui una grave alterazione del funzionamento e una menomazione generalizzata si estendono a molte aree (interazione sociale, comunicazione, comportamento). Disturbo autistico: età di esordio 3 anni; comportamento fortemente anormale in relazione al livello di sviluppo della persona, interazioni sociali e comunicazione menomate.

Disturbi dell’apprendimento, della comunicazione e delle capacità motorie

Sono nell’asse I; includono funzioni deficitarie nel campo della lettura, dell’espressione scritta e del

calcolo; dell’eloquio e del linguaggio; della coordinazione motoria. I disturbi dell’apprendimento

devono essere distinti dalle variazioni normali nell’acquisizione e dalle difficoltà dovute alla mancanza

di opportunità, a insegnamento insufficiente o a scolarizzazione inadeguata.

I disturbi dell’apprendimento possono essere diagnosticati in presenza di un deficit sensoriale o

condizione medica generale.

Disturbi da comportamento dirompente e da deficit di attenzione

Asse I; l’esordio più precoce è ritenuto indicatore di esito più grave. Maggiore presenza di

aggressività a disturbo antisociale di personalità nell’età adulta.

Disturbi dell’alimentazione

Asse I; bulimia e anoressia; i disturbi di nutrizione e alimentazione di infanzia e prima fanciullezza

includono disturbi dell’alimentazione caratterizzati da alterazioni persistenti dell’alimentazione e

nutrizione che si manifestano durante infanzia e prima fanciullezza.

Disturbo da tic

Asse I; età soglia di esordio: 18 anni.

Altri disturbi di infanzia, fanciullezza e adolescenza




Asse I; questa sezione include: disturbo d’ansia da separazione, mutismo selettivo, disturbo reattivo

dell’attaccamento, disturbo da movimenti stereotipati, disturbo dell’infanzia.

La sezione “disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia o nell’adolescenza”

contiene diagnosi più tipiche per questa fascia di età, ma anche tutte o quasi le altre diagnosi DSM

IV, vanno considerate in ogni fase della vita.

Disturbi di personalità

Asse II; codifica i disturbi di personalità e registra le caratteristiche di personalità maladattive

rilevanti e i meccanismi di difesa.

Sistema multiassiale DSM: ha lo scopo di integrare e facilitare la raccolta e organizzazione delle

informazioni cliniche con tutte le implicazioni per il trattamento.

ASSE III: valutazioni di condizioni mediche o fisiche.

ASSE IV e V: informazioni aggiuntive.

Asse III: registrazione delle condizioni mediche generali

SCOPO DELL’ASSE III: indicare condizioni mediche generali in atto che siano rilevanti per la

comprensione o gestione del caso. Le relazioni tra disturbi psichiatrici e condizioni mediche generali

possono essere eziologiche o meno.

Asse III: condizioni mediche generali, categorie:

o malattie infettive o parassitarie; o neoplasie; o malattie endocrine, della nutrizione, disturbi immunitari; o malattie del sistema nervoso e circolatorio; o malattie degli apparati: respiratorio, digerente; o malattie della pelle e dell’apparato scheletrico; o lesioni e avvelenamenti.




Asse IV: registrazione dei problemi psicosociali e ambientali

Asse IV: riguarda i fattori stressanti psicosociali e ambientali. Clinici che si occupano di b. conoscono

l’imp. di supporti sociali e ambientali per uno sviluppo normale.

Questo asse incoraggia l’identificazione dei fattori di stress ambientali negativi e dell’assenza di

supporti sociali. L’uso di questo asse può anche aiutare a valutare l’importanza dello stress

situazionali in molti disturbi dei bambini e l’impatto della psicopatologia su certi aspetti del contesto

psicosociale e ambientale del bambino.

La scala, all’interno dell’asse IV, è usata per individuare le categorie rilevanti e specificare fattori,

situazioni e eventi rilevanti. Sull’asse IV, ogni fattore di stress è elencato indipendentemente dalla

significatività eziologica.

Asse IV: problemi psicosociali e ambientali, categorie:

o problemi correlati all’ambiente sociale; o problemi educativi; o problemi lavorativi; o problemi abitativi; o problemi economici.

Asse V: valutazione globale del funzionamento

Asse V: usato per registrare il livello globale di funzionamento di un individuo al momento della

valutazione. Dirigere l’attenzione del clinico verso le risorse di un bambino può dare informazioni

importanti per la terapia.

Il DSM IV fornisce una Scala per la valutazione globale del funzionamento (GAF) per la codificazione

dell’Asse V. Le informazioni derivano da 3 aree: relazioni sociali, progresso negli studi basato

sulle prestazioni, uso del tempo libero.




L’utilità clinica di una diagnosi è collegata alla possibilità di determinare strategie di trattamento per

il singolo bambino. Il procedimento diagnostico: FAVORISCE LA CONOSCENZA DEI DISTURBI e

PIANIFICA L’INTERVENTO/TRATTAMENTO CHE RIGUARDA OGNI PAZIENTE NEL CONTESTO DEL SUO

SVILUPPO, DELLA SUA SITUAZIONE FAMILIARE E DEL SUO AMBIENTE SOCIALE.

Durante un procedimento diagnostico viene prodotta grande quantità di informazioni cliniche, che

aiutano sia a comprendete il caso singolo, sia a pianificare il trattamento e la gestione del paziente.

Quando si cura un bambino, è importante conoscere le radici familiari, sociali ed economiche del

problema.

Linee guida generali per le modalità di trattamento

Inquadramento e identificazione di un disturbo sono due aspetti del procedimento diagnostico.

Elementi vitali di questa procedura: formulazione e valutazione continuativa di un piano di

trattamento sono elementi vitali di questa procedura.

Una volta stabilita la diagnosi, le decisioni relative al trattamento devono riguardare prima di tutto

l’inquadramento della gravità attuale e dell’evoluzione probabile se la condizione non viene trattata.

La terapia familiare cerca di capire perché il bambino è diventato paziente e come la famiglia può

essere modificata per darsi mutuo supporto nell’affrontare i problemi attuali e futuri.

TERAPIA COMPORTAMENTALE: essenziale analisi dei comportamenti problematici: collaborazione

del bambino e della famiglia è importante specie con bambini piccoli. La collaborazione è influenzata

dalla motivazione a ricevere il trattamento, dalla capacità del bambino e dei membri della famiglia a

rapportarsi col clinico e dalla qualità delle interazioni fra i membri della famiglia.

Ogni bambino che ha un disturbo richiede un approccio comportamentale su misura; importanza

della famiglia nel trattamento di un bambino.




TRATTAMENTI FARMACOLOGICI: si deve valutare se il farmaco è la giusta via per curare un

particolare bambino; deve essere valutato il sentimento di disperazione del bambino, il significato del

farmaco per la famiglia o per la scuola e la gravità della condizione.

Questi fattori possono influenzare la scelta di un farmaco, o andare contro l’uso di qualsiasi farmaco.

Farmacoterapia e disturbi della fanciullezza

Il DSM può favorire l’inquadramento sistematico dei pazienti, e dare la metodologia per affrontare

problemi relativi a diagnosi e trattamento. Si conosce poco della specificità diagnostica degli effetti

dei farmaci e nessuna relazione fra farmaci e diagnosi è stata ancora stabilita.

Ritardo mentale

Anche se bambini mentali e autistici hanno di solito risposta carente ai farmaci stimolanti, possono

esserci eccezioni, e programmi con dosaggi alternati potrebbero essere importanti nel trattamento

dei singoli pazienti.


Mentre la farmacoterapia può essere efficace complemento al trattamento dei disturbi generalizzati

dello sviluppo, la scelta del farmaco deve basarsi su un approccio mirato al sintomo.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

Caratteristica fondamentale del DSM è la separazione dei problemi di attenzione e iperattività da

quelli relativi al comportamento e alla condotta. Beneficio del trattamento con i farmaci:

documentato sul comportamento irrequieto e impulsivo.

L’osservazione, il riconoscimento, la descrizione e l’identificazione sono passaggi importanti nel

sistema diagnostico. La classificazione permette di organizzare l’osservazione attraverso le




descrizioni, nel DSM IV gli specifici criteri diagnostici e la diagnosi differenziale sono i fattori

organizzativi.

Ritardo mentale e disturbi generalizzati dello sviluppo: coesistenza di questi due tipi di disturbi;

adeguata pianificazione degli interventi richiede che vengano registrati sia il livello intellettivo sia i

disturbi dello sviluppo.

Ritardo mentale

I soggetti con ritardo mentale possono avere l’opportunità di condurre vite produttive in base alle

loro capacità; importanza di fornire strutture adeguate, opportunità educative e di addestramento,

gestione individualizzata dei casi. L’asse IV e V sono utili per inquadrare questi soggetti.

Ritardo mentale:

- LIEVE: QI 50/55 – 70; - MODERATO: QI 30/40 – 50/55; - GRAVE: QI 20/25 – 35/40; - GRAVISSIMO: QI AL DI SOTTO DI 20-25

Il ritardo mentale è un disturbo da asse II, mentre i disturbi mentali da asse I più comunemente

associati con ritardo mentale sono: disturbi da tic, disturbo da deficit attenzione/iperattività,

disturbi dell’umore, disturbi da movimenti stereotipati, disturbi generalizzati dello

sviluppo.

Criteri diagnostici per il ritardo mentale

- funzionamento intellettivo inferiore alla media; - concomitanti deficit o compromissione nel funzionamento adattivo attuale in almeno due delle

seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, uso delle risorse della comunità, lavoro, tempo libero;

- esordio: prima dei 18 anni di età.


Anomalie di sviluppo estreme con esordio nei primi 3 anni di vita; non sono normali in nessun stadio

dello sviluppo. Riguardano una distorsione dello sviluppo di base che riguarda la comunicazione

verbale e non verbale, le capacità sociali e l’attività immaginativa.




Funzioni psicologiche di base come attenzione, percezione sensoriale, umore, funzionamento

intellettivo e attività motoria, sono compromesse in contemporanea e in modo grave. Nella maggior

parte dei casi c’è diagnosi concomitante di ritardo mentale.

Sono spesso molto invalidanti e i farmaci hanno poco effetto sui sintomi principali, ma aiutano a

controllare i sintomi secondari (iperattività, eccitabilità, sbalzi di umore, distruttività, sonnolenza).

La diagnosi di DGS (dist. General. Svil.) riflette menomazione qualitativa nell’interazione sociale e

nella comunicazione verbale e non verbale.

Trattamento a lungo termine; trattamento farmacologico solo se porta a miglioramento.

I DGS comprendono: disturbo autistico, disturbo di Rett, disturbo disintegrativo della

fanciullezza, disturbo di Asperger, disturbo generalizzato dello sviluppo.

Disturbo autistico

Detto anche AUTISMO INFANTILE o SINDROME DI KANNER. Bambini gravemente disturbati:

comportamenti sociali, comunicativi, motori, intellettivi disturbati.

Menomazione dello sviluppo in 3 aree: interazione sociale specifica, capacità di comunicazione

verbale e non verbale, attività immaginativa.

Esordio: 3 anni. Manifestazioni con esordio più tardivo rientrano nei DGS NAS, che include casi di

autismo atipico.

MENOMAZIONE QUALITATIVA NELLE INTERAZIONI SOCIALI RECIPROCHE: interazioni sociali

menomate e mancanza di adeguata reattività; mancanza di comportamenti non verbali; incapacità di

sviluppare relazioni con i coetanei, mancanza della condivisione spontanea; mancanza di reciprocità

sociale. Questi comportamenti sociali anormali tendono a anche a variare con l’età e con gravità del

disturbo.

MENOMAZIONE QUALITATIVA NELLA COMUNICAZIONE: possono essere menomate sia le aree

verbali che quelle non verbali, e la capacità varia in base a stadio di sviluppo e gravità del disturbo.




Le menomazioni del linguaggio possono essere: ritardo o mancanza di svil. Del ling., modalità

particolari di eloquio, assente in alcuni casi, in altri casi immaturo o minimale, mancanza di

spontaneità. Mancanza della capacità di iniziare o sostenere conversazioni. Incapacità di usare

astrazione o metafore. Non ci sono comportamenti simbolici.

RESTRIZIONE MARCATA DEL REPERTORIO DI COMPORTAMENTI E INTERESSI: interessi

stereotipati o ristretti, adesione a routine o rituali. Sono comuni i manierismi motori stereotipati, ma

tendono a diminuire con l’età. Raramente scompaiono, e possono diventare più complessi o

organizzati. Caratteristiche secondarie: menomazione cognitiva nella forma di ritardo mentale,

postura anormale, comportamenti motori anormali, insufficiente coordinazione, risposte strane a

stimolazioni sensoriali, modalità abnormi di alimentarsi.

Il disturbo autistico è caratterizzato da: sviluppo anormale e/o menomato che si manifesta prima di 3

anni, nelle interazioni sociali reciproche e nella comunicazione e da forme limitate.

Disturbo di Rett

Unico sottotipo di DGS che si manifesta solo nelle femmine; movimenti stereotipati solo nelle

femmine (lavarsi le mani; torcerle). Ritardi del linguaggio accompagnati a problemi di coordinazione

della marcia. Condizione tipicamente associata a ritardo mentale grave. Marcata regressione che

segue ad un periodo di sviluppo normale (almeno 6 mesi) dopo la nascita.

Tra 5 e 48 mesi rallenta la crescita della testa.

Criteri diagnostici per il disturbo di Rett:

1. sviluppo prenatale e perinatale apparentemente normale; 2. sviluppo psicomotorio apparentemente normale nei primi 5 mesi dopo la nascita; 3. circonferenza del cranio normale al momento della nascita.

Esordio di tutti i seguenti punti dopo il periodo di sviluppo normale:

1. rallentamento crescita cranio; 2. perdita di capacità manuali; 3. perdita precoce dell’interesse sociale.




Disturbo disintegrativo della fanciullezza

Il normale sviluppo si manifesta per almeno 2 anni, dopo di che compare una perdita totale di

linguaggio, insieme ad un funzionamento sociale e comunicativo anormale, che può far confondere

con il disturbo autistico. Il declino del funzionamento continua, con ulteriore perdita di capacità e

alcune manifestazioni tipo demenza nella maggior parte dei casi.

Criteri diagnostici:

1. sviluppo apparentemente normale nei primi 2 anni; 2. perdita di capacità di prestazione già acquisite in precedenza in almeno 2 aree: espressione o

ricezione del linguaggio, capacità sociali, gioco, abilità motorie..

Disturbo di Asperger

Menomazione grossolana e prolungata nell’interazione sociale, uguale all’autismo. Interazione sociale

menomata combinata con forme di comportamenti, interessi e attività ristrette, ripetitive e

stereotipate. Ciò che lo distingue dal disturbo autistico è la mancanza di ritardo nello sviluppo

cognitivo.

DIFFERENZE CON L’AUTISMO: pochi ritardi clinicamente significativi nel linguaggio o nello sviluppo

cognitivo. Interessi e attività ristretti e ripetitivi.

Criteri diagnostici:

1. mancata compromissione nell’uso di diversi comportamenti non verbali; 2. incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo; 3. mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi; 4. mancanza di reciprocità sociale.

Disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato

Menomazione grave e pervasiva nello sviluppo dell’interazione sociale reciproca e delle capacità di

comunicazione verbale e non verbale.

Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezza




Tale disturbo fa parte della categoria “ALTRI DISTURBI DI INFANZIA, FANCIULLEZZA E

ADOLESCENZA”; reazioni sociali disturbate e inadeguate rispetto al livello di sviluppo, sono

l’alterazione fondamentale. Situazioni di insufficiente accadimento.

Si manifesta prima dei 5 anni; deficit principali:

1. incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in modo adeguato al livello di sviluppo;

2. persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del bambino, di benessere, stimolazione e affetto;

3. persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali; 4. ripetuti cambiamenti della figura che si prende cura del bambino.

SCHIZOFRENIA: è soprattutto un disturbo dell’età adulta giovane; non fa quindi parte della sezione

DSM-IV sui disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta in infanzia, fanciullezza o

adolescenza. Manifestazione relativamente frequente nella tarda adolescenza .

Schizofrenia

Il DSM-IV distingue 5 sottotipi di schizofrenia: tipo paranoide, tipo disorganizzato, tipo catatonico,

tipo indifferenziato, tipo residuo.

CONCETTO DI PSICOTICO: descrive una vasta fascia di comportamenti caratterizzati da perdita dei

confini dell’io o da grossolana menomazione del test di realtà; quando c’è questa condizione il

soggetto non è in grado di valutare l’accuratezza delle proprie percezioni e pensieri, e quindi

interpreta in modo scorretto la realtà esterna.

Per diagnosticarla, i sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese.

DSM IV, CRITERI: sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese, con: disfunzioni

sociali e lavorative.




Se c’è ritardo mentale sull’asse II, la schizofrenia può essere diagnosticata solo se ci sono sufficienti

sintomi che non sono giustificati dal ritardo. Vanno registrati tutti i problemi psicologici o ambientali

o i fattori stressanti che possono essere associati con l’esordio sull’asse IV.

FONDAMENTALE LA DISTINZIONE SCHIZOFRENIA/DISTURBO AUTISTICO: il disturbo di

ASPERGER è quello che più di tutti rischia di essere scambiato per schizofrenia ad esordio nella

fanciullezza; entrambe sono condizioni rare. Manifestazioni che li differenziano: disturbo

relativamente intatto delle funzioni cognitive e linguistiche, assenza di allucinazioni o deliri,

menomazione grossolana nelle interazioni sociali.

DISTINZIONE DISTURBI PSICOTICI/DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA’: soggetti con

isolamento sociale di natura cronica e continuativa, che non hanno alterazioni formali del pensiero.

Con gli adolescenti, è importante escludere un disturbo psicotico indotto da sostanze.

Gli altri disturbi che devono essere considerati quando c’è esordio di condizione psicotica nella

fanciullezza o adolescenza sono:

disturbi psicotici dovuti a condizione medica generale disturbo psicotico indotto da sostanze disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche disturbo schizoaffettivo disturbo depressivo e bipolare disturbo ossessivo-compulsivo disturbi dissociativi disturbi della comunicazione

Criteri diagnostici per la schizofrenia

Sintomi

caratteristici

Disfunzione

sociale/lavorativa

Durata Esclusione disturbi

schizoaffettivo/umore

- DELIRI - ALLUCINAZIONI - ELOQUIO

DISORGANIZZATO

- SINTOMI NEGATIVI

PER UN PERIODO DI

TEMPO, UN’AREA DI

FUNZIONAMENTO,

COME IL LAVORO, E’

SEGNI CONTINUATIVI

DEL DISTURBO

PERSISTONO X

ALMENO 6 MESI

NESSUN EPISODIO

DEPRESSIVO MAGGIORE

SI E’ VERIFICATO

INSIEME ALLA




AL DI SOTTO DEL

LIVELLO DI

FUNZIONAMENTO

(ALMENO 1 MESE DI

SINTOMI)

SCHIZOFRENIA

Criteri diagnostici per i sottotipi della schizofrenia

TIPO PARANOIDE

Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive; nessuno dei sintomi è

rilevante: eloquio disorganizzato, affettività inadeguata.

TIPO DISORGANIZZATO

I sintomi eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita: non sono

soddisfatti i criteri per il tipo catatonico.

TIPO CATATONICO

Quadro clinico dominato da almeno 2 di questi sintomi: arresto motorio, eccessiva attività

motoria, negativismo estremo, peculiarità del movimento volontario, ecolalia o ecoprassia.

TIPO INDIFFERENZIATO

Sono presenti i sintomi che soddisfano il primo criterio della schizofrenia, ma che non soddisfano i

criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.

TIPO RESIDUO

Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamenti disorganizzati o

catatonici. Manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi

Disturbo schizofreniforme




Le caratteristiche di questo disturbo sono identiche a quelle della schizofrenia, eccetto che per la

durata; essa, di più di 2 settimane, ma meno di 6 mesi, è considerata fondamentale per diagnosi di

Disturbo Schizofreniforme.

E’ un disturbo diagnosticato raramente nella fanciullezza; quadro clinico caratterizzato da turbamenti

emotivi, paura, confusione e allucinazioni vivide.

CASO CLINICO: Stephen, 15 anni, bravo studente. Era molto controllato dalla madre, che esigeva

che parte del loro tempo lo dedicassero ai parenti più anziani. Lei era in aperto contrasto con il

marito sulle modalità di educazione. La sorella maggiore era andata via di casa dopo una rottura

violenta con la famiglia.

Stephen aveva sempre bagnato il letto almeno una volta a settimana. Da 12 anni, aveva evitato le

amicizie; a 14 anni, aveva ricevuto una manzione d’onore a scuola grazie a un tema che aveva

scritto descrivendo i suoi antenati. Non aveva però gradito questa attenzione.

Nei seguenti 10 mesi divenne sempre più bizzarro. Più silenzioso.

DIAGNOSI

- ASSE I: schizofrenia, tipo indifferenziato, continuativo; - ASSE II: disturbo schizotipico di personalità; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo primario di supporto: dissapori familiari; - ASSE V: GAF = 15 (attuale).

Linguaggio normale e sviluppo precoce permisero di escludere la diagnosi di un disturbo

generalizzato dello sviluppo; l’enuresi preesisteva al disturbo attuale. I movimenti strani e

l’imbrattarsi di feci sono sintomi schizofrenici comuni.

CASO CLINICO: Evan, 16 anni, studente eccezionale. I suoi genitori si erano preoccupati quando

aveva 6 o 7 anni per il suo isolamento sociale e mancanza di affettività. Trascorreva la maggior parte

del suo tempo libero perfezionando i suoi disegni e ascoltando stazioni straniere. L’interesse più

recente era la fotografia satellitare.




Dedicava molto tempo a telefonare ai vari servizi di previsioni metereologiche, si divertiva a guardare

la tv, preferibilmente da solo. Durante l’intervista, era senza emozioni ed educato.

DIAGNOSI

- ASSE I: nessuna diagnosi o condizione su questo asse; - ASSE II: disturbo schizoide di personalità; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: GAF = 60 (attuale).

Il quadro clinico riflette più uno stile di personalità che tipi più gravi di disturbo; lo sviluppo in età

infantile era stato normale. Funzionamento cognitivo e linguistico normali: pertanto, egli non

soddisfaceva i criteri per un disturbo generalizzato dello sviluppo.

Non c’era alcuna alterazione dei processi di pensiero né deliri o allucinazioni, il che escludeva la

schizofrenia. La classica diagnosi di disturbo schizoide di personalità sembrava la più appropriata.

CASO CLINICO: Roger, 12 anni, inviato con una diagnosi di “psicosi”; nei due anni precedenti,

soprattutto di notte, aveva udito e visto occasionalmente dei mostri. Le voci gli dicevano di fare certe

domande sugli aeroplani. Dall’età di 6-7 anni, Roger aveva dimostrato un interesse per gli aeroplani.

Sia l’EEG che la risonanza magnetica erano risultati normali e non era stato notato nessun problema

medico.

Roger è il figlio minore e ha due fratelli più grandi. A 4 anni ebbe un breve periodo in cui ripeteva le

istruzioni degli adulti. Non gli piaceva dormire al buio, la famiglia lo ignorava e lo lasciava andare e

venire come preferiva. Non giocava mai con gli amici.

In 4° elementare fu sistemato nelle classi speciali, e si notò che aveva capacità sociali molto povere.

All’arrivo in clinica Roger era inizialmente ansioso.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo di Asperger; disturbo dell’apprendimento; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna;




- ASSE IV: problemi correlati all’ambiente sociale: a scuola, relazioni con i coetanei; - ASSE V: GAF = 50 (attuale).

Sono disturbi caratterizzati da deviazioni delle normali modalità di sviluppo relative

all’apprendimento, linguaggio e coordinazione motoria. Sono spesso associati.

Bassa autostima e aumento di fallimenti scolastici nei bambini con questi disturbi sono causa di

ulteriore menomazione.

Diagnosi e trattamento della maggior parte dei bambini con questi disturbi si hanno nel sistema

scolastico e non nell’ambiente della salute mentale. Sono disturbi comuni; diagnosi accurata di

queste condizioni in adolescenti e adulti ha importanti risvolti anche per l’acquisizione di capacità

lavorative e per l’addestramento al lavoro.

I disturbi dell’apprendimento devono essere differenziati da tutti gli altri fattori che possono

contribuire alle difficoltà scolastiche. Studi neurologici indicano che l’ambiente sociale del bambino

durante i primi 3 anni di vita, ha impatto forte sullo sviluppo iniziale delle funzioni cerebrali come

apprendimento e memoria che ne possono essere influenzate sia positivamente che negativamente.

La diagnosi di questi disturbi comporta la valutazione del grado di menomazione. Disturbi

dell’apprendimento e della fonazione possono essere diagnosticati se ci sono deficit neurologici o

sensoriali, o deprivazione ambientale, se le difficoltà sono eccessive. In casi rari i sintomi possono

non avere nessun miglioramento nel corso del tempo.

ASSE I:




DISTURBI

DELL’APPRENDIMENTO

DISTURBI DELLA

COMUNICAZIONE

DISTURBI DELLE

CAPACITA’ MOTORIE

- disturbo della lettura; - disturbo del calcolo; - disturbo

dell’espressione scritta; - disturbo

dell’apprendimento non altrimenti specificato.

- disturbo dell’espressione del linguaggio;

- disturbo misto dell’espressione e ricezione del linguaggio;

- disturbo della fonazione;

- balbuzie; - disturbo comunicaz.

non altrimenti specificato.

- disturbo di sviluppo della coordinazione.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDEEELLLLLL’’’AAAPPPPPPRRREEENNNDDDIIIMMMEEENNNTTTOOO

Le acquisizioni sono inferiori a quanto prevedibile rispetto all’età, al livello di intelligenza e

all’esperienza scolastica del bambino. Problemi di apprendimento devono interferire con le

acquisizioni scolastiche, con le attività giornaliere che richiedono queste capacità.

Frequente associazione con condizioni mediche. Tali disturbi si possono diagnosticare anche in

presenza di deficit neurologici o sensoriali, se le difficoltà di apprendimento sono eccessive rispetto a

quelle associate con il deficit identificato.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddeeellllllaaa llleeettttttuuurrraaa

Dislessia: incapacità di acquisire i livelli prevedibili relativi all’accuratezza di lettura, velocità o

comprensione, misurata con test standardizzati somministrati individualmente.

Sintomi comuni: incapacità di distinguere le forme di lettere simili o di associare particolari suoni coi

simboli delle lettere.




DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddeeelll cccaaalllcccooolllooo

Incapacità di acquisire competenza nel calcolo e nel ragionamento matematici; incapacità di capire i

termini, operazioni e concetti matematici, di applicare il ragionamento simbolico ai problemi,

incapacità di organizzare oggetti rispetto alle caratteristiche comuni, o di riconoscere simboli

matematici, difficoltà a copiare correttamente i numeri, o a rispettare i segni delle operazioni,

difficoltà nel contare gli oggetti, a imparare le tabellone.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddeeellllll’’’eeesssppprrreeessssssiiiooonnneee ssscccrrriiittttttaaa

Incapacità di acquisire competenze nella lettura. Sintomi comuni: scrittura a mano deficitaria,

incapacità di comporre frasi o paragrafi coerenti, molteplici errori grammaticali e di punteggiatura.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddeeellllll’’’aaapppppprrreeennndddiiimmmeeennntttooo NNNAAASSS

Problemi in tutte e tre le aree che interferiscono con le acquisizioni scolastiche, anche se i punteggi ai

test che misurano le singole capacità non sono significativamente inferiori a quelle prevedibili.

••• CCCRRRIIITTTEEERRRIII PPPEEERRR IIILLL DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEELLLLLLAAA LLLEEETTTTTTUUURRRAAA:::

- livello raggiunto nella lettura; - l’anomalia interferisce con apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che

richiedono capacità di lettura; - se è presente deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate

con esso. ••• CCCRRRIIITTTEEERRRIII PPPEEERRR IIILLL DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEELLLLLL’’’EEESSSPPPRRREEESSSSSSIIIOOONNNEEE SSSCCCRRRIIITTTTTTAAA:::

- capacità di scrittura sostanzialmente inferiori a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto;

- anomalia interferisce con l’apprendimento scolastico o con attività della vita quotidiana.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDEEELLLLLLAAA CCCOOOMMMUUUNNNIIICCCAAAZZZIIIOOONNNEEE

Possono essere diagnosticati in presenza di deficit neurologici o sensoriali, se le difficoltà di

apprendimento sono eccessive rispetto a quelle di solito associate con i deficit identificati.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddeeellllll’’’eeesssppprrreeessssssiiiooonnneee dddeeelll llliiinnnggguuuaaaggggggiiiooo




Menomazione nello sviluppo dell’espressione del linguaggio, significativamente inferiore al prevedibile

rispetto alla capacità intellettiva non verbale e allo sviluppo del linguaggio recettivo. Limitata gamma

di vocabolario, limitata acquisizione di parole, strutture grammaticali limitate e semplici, ordine

inusuale delle parole, omissioni e sviluppo ritardato del linguaggio.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo mmmiiissstttooo dddeeellllll’’’eeesssppprrreeessssssiiiooonnneee eee rrriiiccceeezzziiiooonnneee dddeeelll llliiinnnggguuuaaaggggggiiiooo

Difficoltà del linguaggio espressivo: limitata gamma di vocabolario, limitata acquisizione di parole,

strutture grammaticali e tipi di frasi limitate e semplificate, ordine inusuale delle parole. Sintomi:

difficoltà a capire le parole, le frasi o specifici tipi di parole, incapacità a comprendere, capacità di

conversazione scarse. Può essere un disturbo acquisito o legato allo sviluppo.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddeeellllllaaa fffooonnnaaazzziiiooonnneee

Incapacità di usare nel discorso i suoni prevedibili rispetto allo sviluppo e appropriati rispetto all’età.

Sintomi: errori nella produzione, nella rappresentazione o nell’organizzazione del suono.

Fattori causali: menomazione uditiva, problemi strutturali, deficit cognitivi (Ritardo Mentale),

condizioni neurologiche o cause psicosociali.

BBBaaalllbbbuuuzzziiieee

Ripetizione prolungata di suoni e sillabe, anormale esitazione, pause che interrompono il ritmo

normale del discorso. Può essere accompagnata da scosse, sbattimenti d’occhi e tremori. Esordio di

solito prima dei 12 anni, decorso spesso cronico, con periodi di remissione.

••• CCCRRRIIITTTEEERRRIII PPPEEERRR DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEELLLLLL’’’EEESSSPPPRRREEESSSSSSIIIOOONNNEEE DDDEEELLL LLLIIINNNGGGUUUAAAGGGGGGIIIOOO:::

- anomalia può manifestarsi clinicamente con sintomi che includono vocabolo molto limitato, errori di coniugazione dei verbi, difficoltà nel ricordare le parole;

- difficoltà nell’espressione del linguaggio; - non sono soddisfatti i criteri per il disturbo misto dell’espressione e ricezione del linguaggio.

Se è presente un deficit motorio, della parola o sensoriale, codificare la condizione nell’asse III.




••• CCCRRRIIITTTEEERRRIII PPPEEERRR DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO MMMIIISSSTTTOOO DDDIII EEESSSPPPRRREEESSSSSSIIIOOONNNEEE EEE RRRIIICCCEEEZZZIIIOOONNNEEE DDDEEELLL LLLIIINNNGGGUUUAAAGGGGGGIIIOOO:::

- difficoltà di ricezione ed espressione del linguaggio interferiscono con risultati scolastici o lavorativi o con comunicazione sociale;

- non sono soddisfatti i criteri per un DGS. Se presente deficit motorio della parola o deficit sensoriale, o condizione neurologica, codificare la

condizione sull’asse III.

••• CCCRRRIIITTTEEERRRIII PPPEEERRR DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEELLLLLLAAA FFFOOONNNAAAZZZIIIOOONNNEEE:::

- incapacità di usare i suoni dell’eloquio attesi in base al livello di sviluppo, e adeguati all’età e alla lingua;

- difficoltà nella produzione dei suoni dell’eloquio: interferiscono con risultati scolastici o lavorativi o con comunicazione sociale.

Se presente deficit motorio della parola o deficit sensoriale, o condizione neurologica, codificare la

condizione sull’asse III.

••• CCCRRRIIITTTEEERRRIII PPPEEERRR BBBAAALLLBBBUUUZZZIIIEEE:::

Anomalia del normale fluire e della cadenza dell’eloquio (inadeguati per l’età del soggetto),

caratterizzata dal frequente manifestarsi di uno o più di questi sintomi:

- ripetizione di suoni o sillabe; - prolungamento di suoni; - interruzione di parole; - blocchi udibili o silenti; - parole emesse con eccessiva tensione fisica; - ripetizione di intere parole monosillabiche.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDEEELLLLLLEEE CCCAAAPPPAAACCCIIITTTAAA’’’ MMMOOOTTTOOORRRIIIEEE

Casi in cui coordinazione molto deficitaria diventa fonte di disagio; bambini che sono molto goffi,

hanno manualità deficitaria o riescono molto male negli sport. Mancanza di coordinazione motoria:

associazione con diverse forme psicopatologiche: disturbo da deficit di attenzione/iperattività e

disturbi d’ansia.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddiii sssvvviiillluuuppppppooo dddeeellllllaaa cccoooooorrrdddiiinnnaaazzziiiooonnneee

Marcata menomazione nello sviluppo della coordinazione, non dovuta ad un DGS o condizione medica

generale. SINTOMI: variano dalla difficoltà nell’acquisire le tappe dello sviluppo nei bambini in età




infantile (camminare, gattonare, sedersi, abbottonarsi, allacciarsi scarpe), alle difficoltà nelle

capacità motorie grossolane o fini nei bambini più grandi.

- prestazioni nelle attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria: sono sostanzialmente inferiori rispetto a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto e alla valutazione psicometrica della sua intelligenza;

- anomalia interferisce con apprendimento scolastico o con attività della vita quotidiana; - anomalia non è dovuta a condizione medica generale e non soddisfa criteri per un DGS.

CASO CLINICO: Carl, a 7 anni venne portato dal medico, su richiesta dello psicologo della scuola, a

causa di difficoltà nei compiti scolastici e comportamento irrequieto in classe. Era considerato

immaturo, con scarsa coordinazione e si distraeva facilmente.

I genitori non si lamentavano di lui; la visita mostrò un bambino amichevole e collaborativi; i test

psicolinguistici indicarono uno sviluppo immaturo del linguaggio espressivo. Il linguaggio parlato da

Carl era chiaro ma limitato nella complessità di vocabolario: usava frasi semplici e concrete.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo dell’espressione del linguaggio; disturbo della lettura; disturbo da deficit di attenzione/iperattività;

- ASSE II: nessuna diagnosi sull’asse II; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: GAF = 75; GAF = 80.

CASO CLINICO: Brett, 8 anni, possibile depressione ansiosa. La madre disse che doveva fargli fretta

la mattina perché si preparasse per la scuola; quando cominciò la 3° elementare, si lamentò che non

voleva andare a scuola, perché le insegnanti lo criticavano continuamente, perché non si impegnava

a scrivere. Questo fu confermato dall’insegnante.

Sebbene un po’ irrequieto, Brett non era mai stato disattento; nell’intervista scrisse il suo nome con

difficoltà, e si alterò fino a piangere, quando gli fu chiesto di dimostrare come sapeva allacciarsi le

scarpe. Alla fine lo fece, ma con tanta fatica.




Per quanto riuscisse male negli sport, sembrava gradire le attività di gruppo; la madre ammise che

era molto frustata dal bambino. Il livello intellettivo era nella fascia alta, con un punteggio verbale di

125 e un punteggio prestazionale di 101.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo di sviluppo della coordinazione; problemi relazionali genitore – bambino; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi scolastici: insegnante esigente; - ASSE V: GAF = 80 (attuale).

Criteri diagnostici di Disturbo da Deficit dell’Attenzione/iperattività richiedono che l’alterazione

persista in almeno 2 tipi di situazioni.

Due tipi di disturbo della condotta: tipo ad esordio nella fanciullezza (prima dei 10 anni) e tipo

ad esordio nell’adolescenza (dopo i 10 anni).

Un esordio più precoce ha prognosi peggiore e più probabilità di essere associato con comportamenti

aggressivi e con disturbo antisociale di personalità nell’adulto.

Disturbo da deficit di attenzione e da comportamento dirompente:

- disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con disattenzione predominante; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con iperattività – impulsività predominanti; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, NAS; - disturbo della condotta; - disturbo oppositivo provocatorio.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDAAA DDDEEEFFFIIICCCIIITTT DDDIII AAATTTTTTEEENNNZZZIIIOOONNNEEE///IIIPPPEEERRRAAATTTTTTIIIVVVIIITTTAAA’’’ (((DDDDDDAAAIII)))




All’interno della categoria DDAI ci sono due sottocategorie: disattenzione e iperattività/impulsività; il

decorso del disturbo varia. L’iperattività nella fanciullezza è un fattore di rischio, per abuso di

sostanze più avanti nel tempo e/o disturbo antisociale di personalità.

Esordio dei sintomi prima dei 7 anni; i sintomi devono esserci in due o più situazioni (scuola e casa).

A scuola le difficoltà aumentano, poiché le disattenzioni causano problemi nel terminare compiti

scolastici. Il deficit primario riguarda la distraibilità e la mancanza primaria di attenzione.

I sintomi di iperattività – impulsività creano problemi a scuola, a causa dell’estrema irrequietezza.

SOTTOTIPI DEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’:

• disturbi da DDAI, tipo combinato: almeno 6 sintomi di disattenzione e almeno 6 sintomi di

iperattività/impulsività sono stati presenti per almeno 6 mesi.

• disturbi da DDAI, tipo con disattenzione prevalente: sono presenti 6 sintomi di disattenzione,

ma meno di 6 sintomi di iperattività/impulsività, per almeno 6 mesi.

• disturbi da DDAI, tipo con iperattività/impulsività prevalenti: sono presenti almeno 6

sintomi di iperattività/impulsività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione.

• disturbi da DDAI NAS: disturbi con sintomi rilevanti di disattenzione e iperattività/impulsività.

DISATTENZIONE:

- non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o altre attività;

- difficoltà nel mantenere attenzione sui compiti o attività di gioco; - non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;; - difficoltà ad organizzarsi nei compiti; - facilmente distratto da stimoli estranei; - sbadato nelle attività quotidiane.

IPERATTIVITA’:




- muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia; - spesso lascia il proprio posto a sedere in classe; - spesso salta dovunque in modo eccessivo; - spesso ha difficoltà a giocare; - spesso è “sotto pressione”; - spesso parla troppo.

IMPULSIVITA’:

- difficoltà nell’attendere il proprio turno; - interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEELLLLLLAAA CCCOOONNNDDDOOOTTTTTTAAA

Ci sono 2 sottotipi: ad esordio nella fanciullezza o nell’adolescenza. Esordio precoce ha prognosi

peggiore ed è predittivo del disturbo antisociale di personalità nella vita adulta.

La natura dei comportamenti disturbati sembra essere persistente e ripetitiva, con conseguenze

gravi.

AGGRESSIONE A PERSONE O ANIMALI:

- spesso fa il prepotente, minaccia gli altri; - spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; - è stato fisicamente crudele con le persone o animali; - ha rubato affrontando la vittima; - ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA’:

- ha deliberatamente appiccato il fuoco o distrutto proprietà altrui. FRODE O FURTO:

- è penetrato in edificio, domicilio, o auto altrui; - spesso mente per ottenere vantaggi o favori.

GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE:

- spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori; - marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età.

SPECIFICARE IL TIPO SULLA BASE DELL’ETA’ ALL’ESORDIO:




1. tipo ad esordio nella fanciullezza: esordio di almeno un criterio del disturbo della condotta prima dei 10 anni di età. Sono di solito maschi, mostrano spesso aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni disturbate con i coetanei.

2. tipo ad esordio nell’adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del disturbo della condotta prima dei 10 anni di età.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO OOOPPPPPPOOOSSSIIITTTIIIVVVOOO PPPRRROOOVVVOOOCCCAAATTTOOORRRIIIOOO

Tale diagnosi non va applicata a b. dai 18 ai 36 mesi; il disturbo della condotta è caratterizzato da

violazioni più gravi dei diritti degli altri e delle norme sociali. Difficile stabilire quando la

manifestazione di questi sintomi è normale, specie se ci si trova davanti a tipici comportamenti

adolescenziali di emancipazione.

- spesso va in collera; - spesso litiga con adulti; - spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti; - spesso irrita deliberatamente le persone; - è spesso arrabbiato.

CASO CLINICO: Regina, a 6 anni venne portata dal medico dai genitori, che sostenevano che la

bambina stava “rovinando il loro matrimonio”.

Per gli ultimi 3 mesi, era stata una bambina estremamente “difficile”; era testarda, spesso boicottava

le attività della famiglia comportandosi male. Gli insegnanti della scuola privata che frequentava,

spesso la facevano giocare tranquillamente da sola, perché altrimenti irritava gli altri bambini; essi, a

loro volta, rispondevano alle sue provocazioni.

Le tappe dello sviluppo erano state normali. All’intervista clinica, Regina apprezzò l’attenzione

mostrata verso di lei, ma non volle eseguire alcuni compiti, né seguire l’ordine dell’intervista stessa.

Rifiutò di andare a mettere via i giocattoli alla fine della seduta, dicendo che non le andava.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo oppositivo provocatorio; disturbo della fonazione. - ASSE II: nessuna diagnosi.




- ASSE III: nessuna. - ASSE IV: nessuna. - ASSE V: GAF = 65; GAF = 60.

DISCUSSIONE

Regina presenta i sintomi del disturbo oppositivo provocatorio; non soddisfa i criteri per il disturbo da

deficit di attenzione/iperattività o per il disturbo della condotta, per quanto sia da considerare a

rischio per questi due disturbi a un’età più avanzata. Sarà di notevole interesse vedere l’evoluzione

successiva di questa ragazza.

CASO CLINICO: Reginald, 11 anni, portato dal medico dalla madre, a causa dei continui scontri fisici

e atteggiamenti intimidatori. La madre disse che era stato sempre un bambino manesco;

recentemente aveva trovato nella sua stanza numerosi oggetti che riteneva rubati.

Mentiva costantemente, anche quando colto sul fatto e di fronte all’evidenza. La madre attribuiva

parte del problema all’influenza di due ragazzi più grandi del vicinato, con cui il bambino passava

molto del suo tempo.

Recentemente era stato sospeso da scuola per aver organizzato un blocco in strada. Ripeté sia la

prima che la seconda classe; risultava facilmente frustrato, rendendo poco in quasi tutte le materie.

Appariva quasi sempre infelice e sconvolto.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo della condotta, tipo ad esordio nella fanciullezza. - ASSE II: nessuna diagnosi. - ASSE III: nessuna. - ASSE IV: problemi col gruppo primario di supporto: rottura della famiglia. - ASSE V: GAF = 45

DISCUSSIONE

Reginald soddisfa i criteri generali DSM-IV per il disturbo della condotta; i test psicologici indicano

una forma lieve di ritardo mentale; il suo livello di QI indica che la collocazione scolastica è

probabilmente inadeguata.




CASO CLINICO: Stuart, a 8 anni fu indirizzato al locale consultorio dal suo medico, a causa di

un’anamnesi di iperattività, problemi scolastici, comparsa di disagio in famiglia e riduzione delle

relazioni sociali. Esageratamente attivo da piccolo, impulsivo e distraibile, sempre in movimento,

senza sosta; al momento della visita non riusciva a leggere una frase completa, capacità di calcolo

minime. L’insegnante ha riferito che risultava immaturo e irrequieto e non sembrava avere nessun

amico stretto.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: difficoltà di apprendimento; - ASSE V: GAF = 45.

DISCUSSIONE

Stuart presenta i sintomi tipici del disturbo da deficit di attenzione/iperattività, con particolare

riferimento all’iperattività – impulsività.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDAAA TTTIIICCC

Anomalia del funzionamento della muscolatura sperimentata come movimenti o vocalizzazioni

improvvisi, involontari e ricorrenti.

Includono: DISTURBO DI TOURETTE, DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI, DISTURBO

TRANSITORIO DA TIC.




I tic compaiono, in un primo momento, nella parte superiore del viso; sono movimenti involontari e

rapidi di un gruppo di muscoli. Insorgono nella prima fanciullezza, intorno a 7 anni, solo di rado

nell’adolescenza. La comparsa in periodi tranquilli della vita è tipica del decorso sintomatologico.

DISTURBI DA TIC:

- DISTURBO TRANSITORIO DA TIC; - DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI; - DISTURBO DI TOURETTE; - DISTURBO DA TIC NAS; - DISTURBO DA MOVIMENTI STEREOTIPATI.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo tttrrraaannnsssiiitttooorrriiiooo dddaaa tttiiiccc

Esordio in fanciullezza o adolescenza; periodo di tic quotidiani frequenti, con durata di almeno 4

settimane, ma non più di un anno. Ammiccamento o altri tic facciali sono i più comuni, rari i tic

vocali. I tic possono scomparire, ma di solito si ripresentano e peggiorano in periodi di stress. Tic

transitori sono comuni.

- tic motori e/o vocali singoli o multipli; - si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per 4 settimane, ma non più di 12

mesi consecutivi; - anomalia causa notevole disagio; - esordio prima dei 18 anni di età.

DDDiiissstttuuurrrbbbooo cccrrrooonnniiicccooo dddaaa tttiiiccc mmmoootttooorrriii ooo vvvooocccaaallliii

Intensità dei sintomi è costante per settimane o mesi e la durata supera l’anno. Tic vocali sono

inusuali. Se persistono, indicano un disturbo di Tourette.

- periodo di più di un anno; - anomalia causa notevole disagio o significativa compromissione nell’area sociale o lavorativa; - esordio prima dei 18 anni di età; - anomalia non dovuta a effetti fisiologici di sostanze; - non sono soddisfatti i criteri per il disturbo di tourette.




DDDiiissstttuuurrrbbbooo dddiii TTTooouuurrreeetttttteee

I movimenti involontari ripetitivi devono essere accompagnati da tic vocali; tic motori riguardano il

capo e possono includere altre parti del corpo (tronco e arti superiori). I tic vocali includono vari

suoni (grugniti, guaiti, tirare su col naso, colpi di tosse); i tic possono essere volontariamente

soppressi per minuti od ore e variare in intensità. Durata più di un anno; il disturbo può comparire

all’età di 2 anni ed è quasi sempre presente entro i 33 anni. Età limite 18 anni.

- un tic è un movimento o vocalizzazione improvvisa, rapida, ricorrente, aritmica e stereotipata;

- si manifestano molte volte al giorno o in modo intermittente durante un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic;

- l’anomalia causa notevole malessere o significativa compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre aree importanti del funzionamento;

- esordio prima dei 18 anni di età; - l’anomalia non è dovuta ad effetti fisiologici.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDAAA MMMOOOVVVIIIMMMEEENNNTTTIII SSSTTTEEERRREEEOOOTTTIIIPPPAAATTTIII

Sono condizioni che comportano movimenti volontari con malessere che può o meno accompagnare i

sintomi; si hanno quasi esclusivamente nei bambini e possono includere: sbattere la testa,

movimenti stereotipati delle mani e dondolamenti, mangiarsi continuamente le unghie e pizzicarsi la

cute. Disturbo frequente in bambini con ritardo mentale, ma può anche manifestarsi in assenza di

esso.

- comportamento motorio ripetitivo, apparentemente intenzionale; - il comportamento interferisce con normali attività; - se presenta ritardo mentale, comportamento stereotipato è abbastanza grave da diventare

oggetto di trattamento.




CASO CLINICO: David, 9 anni, curato ambulatoriamente in una struttura pediatrica per due anni

per un comportamento iperattivo, disattento e immaturo; per un anno ha assunto farmaci stimolanti.

Mentre era in terapia con farmaci stimolanti, ha iniziato a sviluppare tic facciali consistenti in

ammiccamento, rotazione degli occhi, raschiamento della gola.

I tic sono continuati anche dopo la sospensione dei farmaci; i tic facciali alla fine erano accompagnati

da scosse delle spalle.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo di Tourette; disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 60 (attuale).

DISCUSSIONE

La storia di questo paziente è analoga a quella del 50% circa di maschi con Disturbo di Tourette; il

ruolo degli stimolanti nell’esordio di questo disturbo non è chiaro; almeno per alcuni pazienti questo

tipo di farmaci sembra aggravare la sindrome.

CASO CLINICO: Cathy, 16 anni, intelligente, infastidita dalla propria abitudine di succhiarsi il lato

destro del labbro inferiore; aveva cominciato a farlo a 6 anni, da allora, ha sempre il labbro gonfio in

conseguenza della sua abitudine.

Quando smise di succhiarsi il pollice, sviluppò anche un’altra abitudine: sollevava l’indice e il medio

verticalmente contro il lato destro del naso e picchiettava leggermente il bordo del naso verso la

punta con l’indice. Smise per alcuni anni, ma lo stress aveva apparentemente riattivato l’abitudine.

Occasionalmente, aveva cercato di calmarsi strofinando un tessuto morbido.

Da bambina, le era stato diagnosticato un disturbo d’ansia da separazione e successivamente un

disturbo iperansioso dell’infanzia. Era stata enuretica fino a 11 anni.




La madre aveva una storia di anoressia e bulimia; la zia materna aveva succhiato il pollice fino all’età

adulta e lo zio materno era compulsivamente ordinato e aveva una compulsioni a rimare.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo da movimenti stereotipati; disturbo d’ansia da separazione; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna;

- ASSE V: VGF = 65. DISCUSSIONE

I comportamenti motori ripetitivi di morsicatura del labbro e di strofinamento del naso non avevano

la qualità ritualistica che si trova nel disturbo ossessivo/compulsivo o la natura improvvisa, rapida,

involontaria dei tic. Il disturbo d’ansia da separazione era stato annotato perché l’esordio era

avvenuto prima dei 18 anni.

AAALLLTTTRRRIII DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII CCCOOONNN MMMAAANNNIIIFFFEEESSSTTTAAAZZZIIIOOONNNIII FFFIIISSSIIICCCHHHEEE

I disturbi discussi in questa sezione interessano il funzionamento fisico nell’area dell’evacuazione e

del sonno.

DDDiiissstttuuurrrbbbiii dddeeellllllaaa EEEvvvaaacccuuuaaazzziiiooonnneee

ENURESI

Modalità continuativa di emissione di urine involontaria o intenzionale, non spiegata da disturbo

fisico, e che si manifesta dopo i 5 anni o a un livello di sviluppo equivalente dal quale ci si aspetta la

continenza. Ci sono 3 tipi: solo notturna, solo diurna, sia notturna che diurna.

Evento che si deve verificare 2 volte alla settimana per almeno tre mesi consecutivi.

- ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti (sia involontaria, sia intenzionale); - frequenza di due volte alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi; - età di almeno 5 anni.




Specificare il tipo: SOLO NOTTURNA, SOLO DIURNA, O NOTTURNA E DIURNA.

ENCOPRESI

Volontaria o involontaria evacuazione di feci in luoghi inadeguati per il contesto sociale e culturale del

bambino, che si manifesta almeno una volta al mese per un periodo minimo di 3 mesi. Va escluso

disturbo fisico o ritardo mentale grave. Diagnosi non viene fatta in bambini con meno di 4 anni. Due

tipi: con o senza costipazione (solo piccole quantità di feci sono evacuate in bagno, la perdita è

continua e si ha sia di giorno che di notte) e incontinenza da sovrariempimento (feci di forma e

consistenza normale, il soggetto si sporca in modo intermittente e a volte le feci possono essere

messe in un luogo significativo).

- ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati (nei vestiti o sul pavimento), sia involontaria, sia intenzionale;

- si verifica almeno una volta al mese per almeno 3 mesi; - età almeno 4 anni.

DDDiiissstttuuurrrbbbiii dddeeelll sssooonnnnnnooo ––– pppaaarrraaassssssooonnnnnniiieee

DISTURBO DA SONNAMBULISMO

Ripetuti episodi in cui un soggetto si alza dal letto e deambula nelle vicinanze; durante questo

periodo, egli non reagisce alla presenza di altri, e successivamente non ha ricordi dell’evento.

Durante la manifestazione, è quasi impossibile svegliare il soggetto.

- allontanamento dal letto durante il sonno; - il soggetto ha espressione fissa, vuota; - al risveglio, la persona presenta amnesia per l’episodio; - il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento

sociale, lavorativo o di altre aree;




- il disturbo non è dovuto a effetti fisiologici diretti di una sostanza o ad una condizione medica generale.

DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO

Evento caratterizzato da brusco risveglio, spesso preceduto da grido di paura, con intensa ansia e

iperattività del SNA. E’ comune che i soggetti non si sveglino completamente o che il risveglio al

mattino dopo non abbiano ricordi o abbiano solo ricordi frammentari del sogno.

Tale disturbo è diverso dagli incubi, in cui l’esperienza ansiosa è lieve e il soggetto può ricordare

tutta o quasi la sequenza del sogno.

- episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno e insorge con grida di paura; - paura intensa e segni di ipereattività del SNA (tachicardia, sudorazione); - relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante

l’episodio; - non viene ricordato in dettaglio nessun sogno e c’è amnesia per l’episodio; - episodi causano disagio.

DISTURBO DA INCUBI

Ripetuti risvegli con dettagliati ricordi dei sogni estremamente spaventosi; il soggetto al risveglio è

vigile e orientato, e c’è disagio o compromissione del funzionamento.

La compromissione si manifesta per la deprivazione di sonno e può presentarsi in associazione col

disturbo post-traumatico da stress; il disturbo da incubi si manifesta con maggiore probabilità in

bambini esposti a gravi fattori stressanti psicosociali.

- ripetuti riscegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni prolungati, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, sicurezza o autostima;

- al risveglio dai sogni, la persona diventa rapidamente orientata e vigile.




Macroscopiche alterazioni del comportamento alimentare. Questi disturbi includono: pica, disturbo

di ruminazione, disturbo della nutrizione dell’infanzia.

Sono tutti caratterizzati da alterazioni dell’alimentazione e della nutrizione che si manifestano molto

precocemente nel corso della vita, mentre anoressia e bulimia sono tipici fenomeni adolescenziali.

Disturbi dell’alimentazione:

- anoressia nervosa; - bulimia nervosa; - disturbi dell’alimentazione NAS.

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o prima fanciullezza:

- pica; - disturbo di ruminazione; - disturbo della nutrizione dell’infanzia o prima fanciullezza.

AAANNNOOORRREEESSSSSSIIIAAA NNNEEERRRVVVOOOSSSAAA

Intensa paura di diventare obesi, con eccessiva perdita di peso non associata a nessun disturbo

fisico; rifiuto di mantenere peso corporeo al livello minimo normale di peso per età e altezza. Nel

90% dei casi si ha nelle ragazze. L’immagine corporea è distorta, rifiuto di prendere peso e

amenorrea nelle ragazze.

Da questa condizione possono derivare problemi medici, da codificare nell’asse III; può portare a

morte, più spesso per prolungato digiuno o per suicidio.

- rifiuto di mantenere peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età e statura; - intensa paura di prendere peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso; - alterazioni del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza

del peso;




- nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Specificare il sottotipo:

• con restrizioni: soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione;

• con abbuffate/condotte di eliminazione: soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o

condotte di eliminazione.

BBBUUULLLIIIMMMIIIAAA NNNEEERRRVVVOOOSSSAAA

Sintomi: abbuffate episodiche, inadeguati metodi compensatori per prevenire aumento di peso,

eccessiva preoccupazione per modalità anomala di alimentarsi.

Condotta di eliminazione: tentativo di compensare in modo inappropriato l’abbuffata vomitando fra

un episodio e l’altro o abusando di lassativi per evitare di prendere peso o per trovare sollievo dal

malessere fisico dell’abbuffata.

- ricorrenti abbuffate; - ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (vomito

indotto, abuso di lassativi, diuretici, farmaci, digiuno, esercizio forzato); - abbuffate e condotte compensatorie si hanno in media almeno due volte alla settimana, per

tre mesi; - livelli di autostima sono influenzati da forma e peso corporei.

Specificare il sottotipo:

• con condotte di eliminazione: soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso

inappropriato di lassativi;

• senza condotte di eliminazione: soggetto ha usato regolarmente altri comportamenti

compensatori inappropriati, quali digiuno o esercizio fisico eccessivo.

PPPIIICCCAAA

Persistente ingestione di sostanze non alimentari come sporcizia, intonaco, peli, insetti. Ingestione di

queste sostanze deve essere inadeguata rispetto al livello di sviluppo. No avversione per il cibo.




Esordio fra 12 e 24 mesi, con remissione nella fanciullezza. E’ più comune nei bambini poco

controllati e ritardati. Coesistenza di altro disturbo mentale, ma si deve escludere disturbo fisico.

- persistente ingestione di sostanze non alimentari per periodo di almeno 1 mese; ingestione di sostanze non alimentari;comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDIII RRRUUUMMMIIINNNAAAZZZIIIOOONNNEEE

Rigurgito ripetuto di cibo parzialmente digerito, che poi è masticato, sputato o reinghiottito senza

nausea, conati di vomito o altri segni di malessere intenzionale. Durata 1 mese. Condizione fatale per

perdita di peso o mancato aumento di peso e conseguente malnutrizione. Il bambino può trovare

piacevole tenersi il cibo in bocca. Questo disturbo può inizia tra 3 e 12 mesi di età.

- ripetuto rigurgito e rimasticazione di cibo per almeno un mese; - il comportamento non è dovuto a condizione gastrointestinale associata; - il comportamento non si ha solo durante il decorso di anoressia nervosa e bulimia nervosa.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEELLLLLLAAA NNNUUUTTTRRRIIIZZZIIIOOONNNEEE DDDIII IIINNNFFFAAANNNZZZIIIAAA OOO PPPRRRIIIMMMAAA FFFAAANNNCCCIIIUUULLLLLLEEEZZZZZZAAA

Persistente incapacità di mangiare adeguatamente, che causa mancato incremento di peso o perdita

di peso. Bisogna escludere cause gastrointestinali o mediche generali; durata minima: 1 mese.

Esordisce nel 1° anno di vita, ma lo si osserva durante i primi 3 anni, ed è condizione piuttosto

comune. Nei neonati ci può essere ritardo nella crescita e sono comuni le alterazioni del ciclo sonno –

veglia.

- anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente;

- anomalia non è dovuta a condizione gastrointestinale associata;




- anomalia non è meglio attribuibile a altro disturbo mentale; - esordio prima dei 6 anni di età.

CASO CLINICO: Robert, ricoverato all’ospedale pediatrico a 8 mesi; sintomo principale: incapacità di

prendere peso. Madre preoccupata per il suo persistente cattivo odore. Sviluppo normale fino a 6

mesi: successivamente aveva cominciato a mostrare un comportamento peculiare dopo ciascun

pasto. Si sedeva, a testa alta, apriva la bocca fino a che non appariva il latte, e poi lo rideglutiva o lo

lasciava colare lungo il mento.

Il bambino appariva sereno, ed era descritto come un bimbo di cui era facile occuparsi.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo di ruminazione; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: disgregazione della famiglia,

accudimento incoerente; - ASSE V: VGF = 60 (attuale).

DISCUSSIONE

Robert manifestava tutte le caratteristiche del disturbo di ruminazione dell’infanzia; particolarmente

difficile da nutrire. Gli venivano applicati lievi shock elettrici alle gambe quando mostrava

comportamenti di ruminazione. Dopo una settimana di trattamento aveva interrotto i comportamenti

di ruminazione.

CASO CLINICO: Debra, 15 anni, visitata a causa di comportamenti di abbuffate e vomito; inizio a 12

anni. Peso: variato da 72 kg a 14 anni, agli attuali 56 kg. Alta 1.60. Tendenza ad essere lievemente

paffutella, ma era un’atleta eccellente. In alcuni periodi si sentiva depressa e di solito comparivano

qui le abbuffate, mangiando di nascosto.

Poi divenne depressa per quanto appariva grassa e rifiutò di uscire con gli amici per la vergogna.

Diceva di essere una brava studentessa ed era curiosa riguardo al fondamento psicologico delle sue

abbuffate.




DIAGNOSI

- ASSE I: bulimia nervosa, tipo con condotte di eliminazione; ASSE II: nessuna diagnosi;ASSE III: nessuna;ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: relazione ostile TRA i genitori;ASSE V: VGF = 65 (attuale).

DISCUSSIONE

I sintomi sono tipici di molti bulimico con esordio nell’adolescenza; vengono consumate enormi

quantità di cibo, spesso in segreto. Potrebbe essere ragionevole prendere in considerazione una

diagnosi di disturbo dell’adattamento con umore depresso, se la natura del fattore stressante fosse

più estrema.

Nel caso di Debra, non viene fatta neppure una diagnosi di disturbo depressivo maggiore, perché i

suoi sintomi depressivi non erano così gravi da interferire col funzionamento generale. Non mostrava

neppure sintomi di disturbo borderline di personalità, che viene spesso diagnosticata nei bulimici.

CASO CLINICO: Roger, 2 anni, portato all’osservazione dalla madre per dolori di stomaco. Sviluppo

lento. Piuttosto piccolo per la sua età. Era stato visto raccogliere e mangiare sporcizia, sabbia, insetti

e foglie. Spesso vomitava queste sostanze, ma poi ricominciava a mangiarle.

Durante il ricovero in ospedale, riceveva molte attenzioni dalle infermiere, e non mostrava tendenza

a ingerire sostanze non alimentari.

Ci si preoccupava comunque per il suo ritorno a casa, dove il controllo era scarso.

DIAGNOSI

- ASSE I: pica; ritardo mentale, gravità non specificata; ASSE II: nessuna diagnosi;ASSE III: nessuna;ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: accudimento genitoriale inadeguato e cure insufficienti;ASSE V: VGF = 50 (attuale).




DISCUSSIONE

Modalità alimentari bizzarre possono manifestarsi nelle psicosi, ma Roger non ne mostrava, e non

corrispondeva alla descrizione del disturbo autistico (amichevole, linguaggio non ritardato). La Pica è

spesso associata al ritardo mentale, che è sospettato in questo caso, per lo sviluppo lento di Roger.

CASO CLINICO: Kathy, 15 anni, inviata in ambulatorio per una valutazione iniziale a causa della sua

eccessiva preoccupazione per l’esercizio fisico e la perdita di peso. Era passata da 56,7 a 40,5 kg:

era stata ricoverata ed era diventata amonorreica. Durante il ricovero era irritabile, negava di avere

problemi, era educata e superficialmente collaborativa.

Lo staff ospedaliero aveva notato che aveva una quantità di idee ossessive, come dover camminare

con un certo ritmo. Prima di ammalarsi era stata una brava studentessa e aveva alcune amiche

intime. Era stata dimessa al peso di 45,4 kg, e all’età di 16 anni si era stabilizzata su un peso di circa

47,7 kg durante la terapia ambulatoriale.

DIAGNOSI

- ASSE I: anoressia nervosa, con restrizioni; ASSE II: nessuna diagnosi;ASSE III: nessuna;ASSE IV: nessuna;ASSE V: VGF = 80 (attuale).

DISCUSSIONE

Kathy presenta un quadro tipico di anoressia nervosa. L’esercizio fisico eccessivo, l’interesse per il

cibo e tratti compulsivi sono comunemente associati. Una diagnosi aggiuntiva di disturbo ossessivo –

compulsivo di solito non è giustificata, perché i sintomi rimangono lievi.




Caratteristica principale: alterazione dell’umore, manifestata con stati d’umore troppo elevati o

ridotti che hanno una durata minima nel tempo. Sintomi associati non sono attribuiti a nessun altro

disturbo fisico o mentale. Ci sono due categorie di base: disturbi depressivi e disturbi bipolari.

Categorie dei disturbi dell’umore:

• disturbi depressivi: disturbo depressivo maggiore, disturbo distimico, disturbo depressivo dell’umore.

• disturbi bipolari: episodio maniacale singolo, recente episodio ipomaniacale, recente episodio maniacale, recente episodio misto, recente episodio depressivo, recente episodio non specificato, disturbo ciclotimico.

- umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno; - mancata diminuzione di interesse o piacere per quasi tutte le attività; - significativa perdita di peso, senza essere a dieta; - insonnia o ipersonnia; - agitazione o rallentamento psicomotorio; - mancanza di energia quasi ogni giorno; - sentimenti di autosvalutazione o colpa; - ridotta capacità di pensare o concentrarsi; - pensieri ricorrenti di morte.

- autostima ipertrofica o grandiosità; - diminuito bisogno di sonno; - aumento attività finalizzata; - troppo coinvolgimento in attività ludiche che hanno alto potenziale di conseguenze dannose.

- alterazione dell’umore abbastanza grave da causare compromissione del funzionamento lavorativo o attività sociali abituali o relazioni interpersonali:

- sintomi non sono dovuti a effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.




- periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura per almeno 4 giorni, diverso dall’umore non depresso abituale;

- autostima ipertrofica o grandiosa; - diminuito bisogno di sonno; - maggiore loquacità del solito; - distraibilità; - aumento attività finalizzata; - troppo coinvolgimento in attività ludiche; - alterazione dell’umore.

• disturbo depressivo maggiore, episodio singolo:

- cronico; - con manifestazioni catatoniche; - con manifestazioni melanconiche; - con manifestazioni atipiche; - ad esordio nel postpartum.

• disturbo depressivo maggiore, ricorrente:

- cronico; - con manifestazioni catatoniche; - con manifestazioni melanconiche; - con manifestazioni atipiche.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDIIISSSTTTIIIMMMIIICCCOOO

umore depresso per la maggior parte del giorno; presenza di due o più di questi sintomi: scarso appetito o iperfagia, insonnia o ipersonnia,

scarsa energia, bassa autostima, difficoltà di concentrazione, sentimenti di disperazione;

non c’è mai stato episodio maniacale, misto o ipomaniacale; la malattia non si ha solo durante il corso del disturbo psicotico cronico, come schizofrenia o

disturbo delirante.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDEEEPPPRRREEESSSSSSIIIVVVOOO NNNAAASSS

Include: disturbo distimico, disturbo depressivo maggiore, disturbo dell’adattamento con

umore depresso.




DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO BBBIIIPPPOOOLLLAAARRREEE III,,, EEEPPPIIISSSOOODDDIIIOOO MMMAAANNNIIIAAACCCAAALLLEEE SSSIIINNNGGGOOOLLLOOO

Presenza di un solo episodio maniacale; la ricorrenza è definita come cambiamento di polarità dalla

depressione o intervallo di almeno due mesi senza sintomi maniacali.

Specificare se: misto, con manifestazioni catatoniche, ad esordio nel post – partum.

CASO CLINICO: Eric, 9 anni, aveva presentato paura di frequentare le lezioni di catechismo dopo la

scuola. Nonostante gli eccellenti risultati negli studi, era sconvolto all’idea di trascorrere 3 ore in

classe. Si sentiva triste e anche andare a dormire era problematico, perché era preoccupato di

andare male a scuola e spesso si risvegliava durante la notte.

Allo stesso tempo, le prestazioni scolastiche cominciarono a peggiorare, ed era diventato molto

triste. La madre era stata curata in 3 occasioni per episodi depressivi maggiori; i genitori avevano

sempre avuto problemi coniugali e i figli erano spesso al centro dei loro litigi.

In passato aveva frequentato i campi estivi e spesso passava la notte con vicini di casa, ma

sembrava essere legato alla madre. Si sentiva colpevole di essere una tale fonte di preoccupazione

per i genitori.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo depressivo maggiore, episodio singolo; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: problemi genitori/figlio, problemi

psichiatrici nella madre, disaccordo familiare; - ASSE V: VGF = 70.

DISCUSSIONE

Eric si è presentato con sintomi di ansia e depressione; la diagnosi di disturbo depressivo maggiore,

Episodio singolo, è stata fatta con gravità lieve indicata dalla quinta cifra del codice diagnostico.

Anche i sintomi depressivi di Eric erano lievi, la durata di meno di un anno esclude la diagnosi di

disturbo distimico, esordio precoce.




CASO CLINICO: Samuel, 11 anni, inviato al reparto di psichiatria infantile per tentato suicidio; aveva

preparato un miscuglio di medicine prescritte alla madre e l’aveva assunto nel tentativo di uccidersi.

A scuola aveva difficoltà scolastiche ed era stato assegnato a una classe speciale di lettura per alcune

ore ogni giorno.

La madre ammetteva di bere pesantemente alcune volte; il padre di Samuel non era in contatto con

la madre da quando il bambino era nato. Durante il colloquio Samuel sembrava triste e a un certo

punto scoppiò in un pianto dirotto.

Riferiva di avere gravi periodi di tristezza, durante i quali pensava che sarebbe stato meglio morire.

Di recente aveva cominciato a svegliarsi nel mezzo della notte.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo depressivo maggiore; disturbo della condotta, disturbo della lettura; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale; - ASSE V: VGF = 45 (attuale).

DISCUSSIONE

I sintomi attuali indicavano un grave episodio depressivo maggiore che durava da alcune settimane;

questo sembrava essere il suo primo tentativo di suicidio.

Samuel soddisfaceva i criteri per il disturbo della condotta, tipo a esordio nella fanciullezza, anche se

i suoi sintomi indicavano una forma lieve. Odiava andare a scuola perché si sentiva stupido.

CASO CLINICO: Aaron, 15 anni; nei precedenti 6 mesi aveva cominciato a dormire fino a tardi nel

fine settimana e nelle vacanze, restando a letto fino a tardo pomeriggio. Era figlio unico.

A causa del lavoro dei genitori, di rado mangiava con loro, tanto che Aaron aveva cominciato a

saltare i pasti, dicendo che non aveva fame. Secondo la madre, Aaron aveva una lunga storia di

difficoltà scolastiche. Aveva un aspetto trascurato.

Consumava circa una cassa di birra alla settimana, spesso fumava un pacchetto di sigarette in una

notte. Fu inserito in un programma di disintossicazione intensivo.




DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo depressivo maggiore; problema scolatico; abuso di alcool; abuso di cannabis; disturbo da uso di nicotina;

- ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale; - ASSE V: VGF = 80 (attuale).

DISCUSSIONE

Aaron presentava un episodio depressivo maggiore; tuttavia, l’abitudine di bere può aver precipitato

l’episodio attuale. L’abuso di sostanze è facilmente associato con il disturbo della condotta.

Stato di ansia acuta: senso travolgente di paura e timore che rende il soggetto inabile per un

periodo di tempo. Spesso inizia come reazione a certi stimoli o situazioni, come nel caso delle fobie.

E’ accompagnata da segni di tensione e da attivazione del SNA.

Sindromi ansiose sono comuni a tutte le età, specie in bambini e adolescenti.

I disturbi d’ansia sono divisi in due gruppi generali: quelli caratterizzati da attacchi di panico e

disturbi fobici e quelli caratterizzati da sintomi ansiosi, caratteristiche o eziologia particolari.

Disturbi d’ansia:

- disturbo di panico senza agorafobia; - disturbo di panico con agorafobia; - fobia specifica; - fobia sociale; - disturbo ossessivo-compulsivo; - disturbo post – traumatico da stress; - disturbo acuto da stress; - disturbo d’ansia generalizzato; - disturbo d’ansia indotto da sostanze; - disturbo d’ansia da separazione.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDD’’’AAANNNSSSIIIAAA DDDIII SSSEEEPPPAAARRRAAAZZZIIIOOONNNEEE




Ansia scatenata dalla separazione da persone familiari, di solito i genitori, o quando ci si allontana da

casa. Dopo la separazione, il bambino può essere inconsolabile ed esprimere il timore che il genitore

non ritornerà o che accadrà qualche tragedia che farà si che il bambino non veda più il genitore.

L’esordio può avvenire fino a 18 anni. Disturbo d’ansia di separazione e disturbo d’ansia

generalizzato sono strettamente associati.

- malessere eccessivo ricorrente; persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita delle persone di attaccamento;persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e imprevisto comporti la separazione dalle persone di attaccamento;persistente rifiuto di andare a scuola o altrove per paura della separazione;persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare da solo;ripetuti incubi sul tema della separazione;ripetute lamentele di sintomi fisici;esordio prima dei 18 anni.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDD’’’AAANNNSSSIIIAAA

Attacco di panico: il soggetto avverte inizio improvviso di intensa apprensione e paura,

accompagnate da sintomi fisici come palpitazioni, respiro corto, dolori al petto, sensazioni di perdere

il controllo o di diventare “pazzo”.

Le fobie comportano stimolo specifico che dà inizio ad una reazione ansiosa o attacco di panico. I

sintomi fobici includono anche evitamento di situazioni, di oggetti o di attività di stimolo che mettono

in moto una reazione ansiosa.

Agorafobia: ansia diffusa legata all’essere in posti o situazioni da cui potrebbe essere difficile o

imbarazzante fuggire nel caso di inizio di attacco di panico o sintomi simili al panico.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDDIII PPPAAANNNIIICCCOOO

Ripresentarsi di attacchi di panico inaspettati seguiti da almeno un mese di paura di avere un altro

attacco, preoccupazioni riguardanti conseguenze di altri attacchi o significative modificazioni

comportamentali legate agli attacchi. L’episodio non è considerato reazione a stimolo.




Non è dovuto a effetti di una sostanza o condizione medica generale. L’esordio è caratterizzato da

improvvisi e intensi sentimenti di imminente pericolo o morte incombente e dal bisogno impellente di

fuggire, che dura alcuni minuti. L’esordio tipico si ha nella tarda adolescenza o intorno ai 25 anni.

- palpitazioni, tachicardia; sudorazione;tremori fini o grandi scosse;sensazione di soffocamento;sensazione di asfissia;dolore o fastidio al petto;nausea o disturbi addominali;derealizzazione o depersonalizzazione;paura di perdere il controllo;paura di morire;parestesie;brividi.

- ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi (essere fuori da soli, essere in mezzo alla folla o in coda, essere su un ponte, viaggiare in autobus);

- le situazioni sono evitate con molto disagio o con ansia.

FFFOOOBBBIIIAAA SSSPPPEEECCCIIIFFFIIICCCAAA

Irragionevoli e persistenti paure di oggetti o situazioni identificabili, l’esposizione ai quali può causare

reazione ansiosa o attacchi di panico.

La situazione fobica è evitata o sopportata con tale ansia che c’è significativa interferenza nelle

normali attività o marcato disagio legato al fatto di avere la fobia.

- paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole provocata dalla presenza di un oggetto o situazione specifica;

- esposizione a stimolo fobico provoca risposta ansiosa immediata; - la persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole;




- la situazione fobica viene evitata o sopportata con intensa ansia; - negli individui al di sotto dei 18 anni, la durata è di almeno 6 mesi.

FFFOOOBBBIIIAAA SSSOOOCCCIIIAAALLLEEE

Marcata e persistente paura delle situazioni sociali in cui il soggetto è esposto a persone sconosciute

o a possibile giudizio della propria prestazione. Il soggetto teme possibile umiliazione o imbarazzo

per la propria reazione ansiosa durante l’esposizione sociale.

Se la situazione è inevitabile, è sopportata con estremo disagio e terrore; ansia anticipatoria rafforza

l’evitamento fobico. Nella maggior parte dei casi, il decorso è cronico.

La diagnosi richiede che i soggetti con disturbo riconoscano irrazionalità della loro paura. I

comportamenti di disagio possono includere la mancanza di gioco coi coetanei, troppa timidezza,

rifiuto della scuola, evitamento di attività sociali appropriate all’età.

Età di esordio superiore ai 2 anni e mezzo e può avvenire dopo l’inizio della scuola come reazione ad

aumentate richieste di contatto sociale. Il malessere mostrato nella fobia sociale non esclude

desiderio di amicizia e affetti.

- paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionale nelle quali la persona è esposta a persone non familiari in modo umiliante o imbarazzante;

- esposizione a situazione temuta quasi invariabilmente provoca ansia, che può assumere caratteristiche di attacco di panico;

- la persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole; - situazioni temute sociali o prestazionale sono evitate o sopportate con intensa ansia.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO OOOSSSSSSEEESSSSSSIIIVVVOOO ––– CCCOOOMMMPPPUUULLLSSSIIIVVVOOO

Persistenza di ossessioni e compulsioni, anche se spesso queste si manifestano simultaneamente,

nella maggior parte dei casi comportando troppa preoccupazione per l’ordine, il controllo, la

perfezione, che causa significative interferenze con le attività normali.

Le ossessioni sono pensieri ricorrenti e persistenti anche quando si cerca di ignorarli.




Le compulsioni sono attività o comportamenti intenzionali e ripetitivi.

Nella maggior parte dei casi, l’esordio è nell’adolescenza o nella prima età adulta; malattia cronica e

invalidante.

Ossessioni:

- pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati;

--- la persona cerca di ignorare o sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini; --- la persona riconosce che pensieri, impulsi o immagini ossessivi sono un prodotto della propria

mente. Compulsioni:

- comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare, contare, ripetere parole), che la persona si sente obbligata ad attuare in risposta a ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO PPPOOOSSSTTT TTTRRRAAAUUUMMMAAATTTIIICCCOOO DDDAAA SSSTTTRRREEESSSSSS

Reazione di paura di un soggetto a un’esperienza specifica di stress estremo e al trauma psicologico

che comporta pericolo concreto o minaccia di morte o di serie lesioni.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO AAACCCUUUTTTOOO DDDAAA SSSTTTRRREEESSSSSS

Ansia, sintomi dissociativi o di diversa natura che si manifestano entro un mese dall’esposizione ad

un fattore traumatico estremo; questo fattore stressante deve aver comportato morte o minaccia di

morte o gravi lesioni al soggetto o ad altri, che hanno causato reazioni di stremo orrore, paura o

impotenza.

Dopo il trauma, l’evento traumatico è insistentemente rivissuto (pensieri, sogni) e il soggetto cerca di

evitare situazioni o attività che possano innescare questo ricordo.




DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDD’’’AAANNNSSSIIIAAA GGGEEENNNEEERRRAAALLLIIIZZZZZZAAATTTOOO

Sentimenti pervasivi di preoccupazione o ansia resi evidenti da sintomi fisici che sono difficili da

controllare e che persistono per minimo 6 mesi. L’alterazione non va diagnosticata se i sintomi

ansiosi possono essere interamente spiegati da altro disturbo mentale.

Comportamenti del bambino: irrequietezza, atteggiamenti nervosi, tendenze perfezionistiche,

bisogno di rinforzo e approvazione.

Si manifesta nei livelli socioeconomici superiori dove le aspettative verso le prestazioni sono alte.

- ansia e preoccupazione eccessive, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi;

- la persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione; - irrequietezza, facile affaticabilità, irritabilità, difficoltà a concentrarsi, tensione muscolare,

alterazioni del sonno.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDD’’’AAANNNSSSIIIAAA DDDOOOVVVUUUTTTOOO AAA CCCOOONNNDDDIIIZZZIIIOOONNNEEE MMMEEEDDDIIICCCAAA GGGEEENNNEEERRRAAALLLEEE

Sintomi ansiosi sono direttamente attribuibili a effetti fisiologici di una condizione medica generale;

specificazioni: con ansia generalizzata, con attacchi di panico, con sintomi ossessivi – compulsivi.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBOOO DDD’’’AAANNNSSSIIIAAA IIINNNDDDOOOTTTTTTOOO DDDAAA SSSOOOSSSTTTAAANNNZZZEEE

Sintomi ansiosi sono dovuti a effetti fisiologici diretti di una sostanza (droga di abuso, farmaco,

sostanza tossica) e al contesto in cui il sintomo si manifesta.

Specificazioni: con ansia generalizzata, con attacchi di panico, con sintomi ossessivo – compulsivi,

con esordio durante intossicazione, con esordio durante astinenza.

CASO CLINICO: Alex, 13 anni; il suo psichiatra riferì che il ragazzo presentava una “compulsione”;

circa 6 mesi prima, aveva cominciato a preparare i propri vestiti e a lisciarli per alcuni minuti prima

di indossarli; poi doveva aprire e chiudere i cassetti degli armadi.




Cominciò a mettersi e togliersi i pantaloni diverse volte. Doveva dire 8 volte dove andava, dopo di

che sua madre doveva dire “ok”, altrimenti si sarebbe sentito frustrato e avrebbe dovuto ricominciare

tutto da capo.

A scuola, apriva e chiudeva la porta del proprio armadietto ripetutamente; arrivando a casa, entrava

e usciva 3 o 4 volte per toccare la sua bicicletta che aveva lasciato fuori. Negli ultimi 5 mesi aveva

evitato di camminare sulle fessure del marciapiede.

Quando Alex aveva 3 anni, i suoi genitori dovevano dirgli “buonanotte” 10 o 12 volte prima che egli

potesse dormire; a 8 anni disse a sua madre che aveva una “radio” nella testa, che gli diceva di fare

buone azioni, parlando con frasi complete.

Spesso faceva affermazioni irrilevanti in classe, che si riferivano magari a temi trattati in precedenza.

Gli esami medici rilevarono un tremore a piccole scosse del capo e una certa irrequietezza. I risultati

dell’EEG erano anormali con punte di attività parossistica. Durante il colloquio psichiatrico, Alex fu

collaborativo.

La sua affettività era piatta, ristretta, rigida, inadeguata. Umore apatico, pienamente orientato.

Concentrazione e memoria buone. Eloquio asindetico.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo psicotico NAS (psicosi atipica); - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: possibile disturbo convulsivo; possibile discinesia tardiva; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 55 (attuale).

DISCUSSIONE

Inizialmente, Alex presentava sintomi che somigliavano al disturbo ossessivo – compulsivo. Il suo

comportamento bizzarro e il sempre più evidente disturbo del pensiero hanno reso più appropriata

una diagnosi immediata di disturbo psicotico NAS. Si potrebbe obiettare che le condizioni di Alex

stanno progressivamente avanzando verso la schizofrenia, tipo disorganizzato.




CASO CLINICO: Laura, 9 anni, portata all’osservazione per timidezza eccessiva, difficoltà nell’andare

a dormire e incapacità di stare sola in casa. Aveva cominciato a rimuginare tristemente sul fatto che

il cane di famiglia si sarebbe ammalato e sarebbe morto.

Sua madre era appena tornata a casa dopo 3 mesi di ricovero psichiatrico per depressione grave. Il

marito se ne era andato di casa. Laura aveva frequentato l’asilo e le elementari con riluttanza; a

casa, dormiva spesso nel letto dei genitori.

Negli ultimi due anni, problemi peggiorati; spesso si fingeva malata nei giorni di scuola e aveva

difficoltà di lettura. Quell’anno ripeteva la 3°; l’aveva presa male e non aveva amici.

Durante il colloquio psichiatrico appariva triste e sembrava preoccupata per il suo cane.

Ammetteva di non poter stare in casa da sola neanche per 10 minuti. Ammetteva di volere più amici,

ma era riluttante a passare del tempo fuori di casa.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo d’ansia da separazione; disturbo della lettura; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale; - ASSE V: VGF = 60 (attuale).

DISCUSSIONE

Laura, come molti altri bambini con disturbo d’ansia, presenta elementi che somigliano a un disturbo

dell’umore (insonnia, tristezza, isolamento). Eccessiva preoccupazione per una possibile malattia del

cane aveva suggerito la possibilità di un DOC.

CASO CLINICO: Frank, 8 anni, lunga storia di “eccessiva preoccupazione”; 3 mesi prima aveva

cominciato ad avere esperienze sensoriali insolite mentre si addormentava; riferiva di sentire

qualcosa che somigliava a un borbottio, ma non era sicuro se lo sentiva o lo immaginava.

Era certo di aver sentito una volta qualcuno respirare nella sua stanza; riferiva anche di vedere brevi

“lampi di luce”. Tachicardia, respiro corto, formicolii alle mani, paura estrema, sempre di notte.




Gli episodi duravano solo 15-20 minuti, ma poi aveva difficoltà ad addormentarsi; la sua sonnolenza

durante il giorno aveva causato un peggioramento del suo lavoro scolastico.

A 3 anni era molto preoccupato della morte e di poter morire durante il sonno. Aveva sempre

dormito con la luce accesa. Suo padre aveva un disturbo di panico.

Al colloquio, Frank dava l’impressione di essere un “piccolo professore”. Il suo eloquio era diretto

all’obiettivo e coerente.

DIAGNOSI

- ASSE I: disturbo di panico senza agorafobia; disturbo d’ansia generalizzato; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale; - ASSE V: VGF = 60 (attuale).

DISCUSSIONE

Gli episodi di ansia eccessiva di Frank soddisfano i criteri del DSM-IV per l’attacco di panico.

L’evitamento della propria stanza da letto la sera condivide alcune caratteristiche con l’evitamento

agorafobico. Oltre al disturbo di panico, Frank ha anche un’anamnesi di alcuni anni di eccessiva

preoccupazione riguardo alla morte e agli intrusi.

Dovrebbe essere anche evidente che le “allucinazioni” di Frank non si accordano con un disturbo

psicotico, né con il suo stato mentale.

Uso precoce di tabacco legato ad abuso eccessivo di alcool e sostanze illegali.

I fattori di rischio nei bambini e negli adolescenti, che li portano a rischio maggiore di abuso di

tabacco, alcool e altre sostanze legali o illegali.




La diagnosi deve essere accurata e includere problemi preesistenti e tipi e grado di

abuso/dipendenza. Importante distinguere tra abuso di sostanze e dipendenza. Nell’adolescenza si

ha incapacità di portare a termine obblighi scolastici o familiari e comportamenti fisicamente

pericolosi.

disturbi da uso di alcool; disturbi da uso di anfetamine; disturbi correlati a caffeina; disturbi da uso di cannabis; disturbi da uso di cocaina; disturbi da uso di inalanti; disturbi da uso di nicotina; disturbi da uso di oppiacei; disturbi da uso di sostanze sedative.

- uso ricorrente della sostanza: incapacità di adempiere ai principali compiti connessi col ruolo sul lavoro, a scuola o a casa;

- ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose; - ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze.

- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza; - grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla; - interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative.

- sviluppo di una sindrome reversibile dovuta a recente assunzione di una sostanza; - sintomi non dovuti a condizione medica generale e non possono essere meglio spiegati con

altro disturbo mentale.

- sviluppo di una sindrome sostanza – specifica conseguente a cessazione; - sindrome causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale

o lavorativo;




- sintomi non sono dovuti a condizione medica generale, e non possono essere meglio spiegati con altro disturbo mentale.

CASO CLINICO: Jonas, 16 anni, disturbo da deficit di attenzione/iperattività, trattato con

metilfenidato dalla 1° alla 4° elementare. Portato all’osservazione dai genitori per il ritiro dalle

attività familiari. Ha abbandonato tutte le attività extrascolastiche: genitori preoccupati.

Jonas era sempre stato irrequieto: i suoi genitori, entrambi professionisti molto occupati,

esprimevano il loro disappunto riguardo al fatto che egli non fosse più entusiasta dei suoi studi.

Jonas aveva marinato la scuola in diverse occasioni negli ultimi 6 mesi.

A casa, di solito stava nella sua stanza a guardare la tv o giocare con i videogiochi. Nei fine

settimana, spariva sempre con gli amici; al colloquio rispondeva alle domande con tono di irritazione

e rivelò dio bere con un gruppo di ragazzi più grandi, suoi vicini di casa.

Prima di essere eliminato dalla squadra di calcio, quando arrivava a casa tardi diceva alla sua

famiglia che era agli allenamenti. Occasionalmente fumava sigarette, ma meno di un pacchetto a

settimana, e negava di aver mai usato altre droghe.

DIAGNOSI

- ASSE I: abuso di alcool; disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con disattenzione predominante;

- ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale; - ASSE V: UGF = 65 (attuale).

DISCUSSIONE

Questo caso è un tipico esempio di genitori che non sanno quanto il loro figlio beva e sanno ancora

meno sul suo gruppo di coetanei; Jonas soddisfaceva solo i criteri per il disturbo da deficit di

attenzione/iperattività.




CASO CLINICO: Jennifer, 12 anni, portata all’osservazione dalla madre, che riferiva che Jennifer si

stava comportando in modo strano; negli ultimi mesi aveva alcuni periodi in cui sembrava “fuori”.

Rispondeva quando le si parlava, ma il suo eloquio sembrava lento. La visita era stata affrettata a

seguito di un breve ma intenso tentativo di Jennifer di aggredire la madre.

La madre aveva cresciuto Jennifer da sola, dall’età di 2 anni e lavorava molto per “fornirle una casa

decente”. Riferiva di sentirsi spesso sola, ma preferiva stare sola perché non doveva preoccuparsi di

quello che gli altri ragazzi potevano pensare di lei.

Disse di non aver provato droghe o alcool, ma che era andata molto su di giri per la prima volta a

una festa un paio di mesi prima. Disse che le piaceva andare su di giri, che era divertente.

Fu raccomandato un periodo intensivo di psicoterapia di appoggio.

DIAGNOSI

- ASSE I: abuso di inalanti; disturbo distimico, esordio precoce; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 60 (attuale).

DISCUSSIONE

Questo caso è tipico di un problema celato di abuso di inalanti, che può essere il meno sospettato tra

i vari disturbi da uso di sostanze; il disturbo distimico è probabilmente una diagnosi premorboso. Un

programma di counseling potrebbe rivolgersi alle capacità sociali e all’educazione sulla droga per il

beneficio a lungo termine di Jennifer

MMMUUUTTTIIISSSMMMOOO SSSEEELLLEEETTTTTTIIIVVVOOO

Incapacità di parlare in una o più importanti situazioni sociali, come a scuola, nonostante l’eloquio,

sviluppo e comprensione del linguaggio siano adeguati.




Il mutismo non è dovuto ad altro disturbo mentale; il disturbo deve essere abbastanza grave da

interferire con progressi scolastici o lavorativi e sintomi devono persistere per almeno un mese,

escluso il primo mese di scuola.

Spesso ci sono alterazioni comportamentali associate; esordio intorno ai 5 anni.

- costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche nonostante parlare sia possibile in altre situazioni;

- anomalia interferisce con risultati scolastici o lavorativi; - durata dell’anomalia è di almeno un mese; - l’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDEEELLLLLL’’’AAADDDAAATTTTTTAAAMMMEEENNNTTTOOO

E’ una reazione di disadattamento che si ha entro 3 mesi dall’esordio di un fattore stressante; fattori

stressanti possono includere cambiamenti di scuola, separazione dei genitori o malattie di familiari.

Durata superiore a 6 mesi dopo manifestazione.

La diagnosi può essere fatta finché persiste il fattore stressante.

Acuto: casi che durano meno di 6 mesi.

Cronico: casi che durano 6 mesi o più.

disturbo dell’adattamento con umore depresso; disturbo dell’adattamento con ansia; disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso misti; disturbo dell’adattamento con alterazione della condotta; disturbo dell’adattamento con alterazione mista dell’emotività e della condotta; disturbo dell’adattamento non specificato.

- sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad una o più fattori stressanti che si ha entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore o fattori stressanti;

- marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore stressante;

- compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo; - sintomi non corrispondono a un lutto;




- una volta che il fattore stressante è stato superato, i sintomi non persistono per più di altri 6 mesi.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDEEELLLLLL’’’IIIDDDEEENNNTTTIIITTTAAA’’’ DDDIII GGGEEENNNEEERRREEE

La maggior parte dei disturbi dell’identità di genere non è oggetto di attenzione clinica prima dell’età

adulta.

• disturbo dell’identità di genere in bambini: incongruenza tra identità di genere e sesso

anatomico; la definizione di identità di genere è correlata a manifestazione pubblica del ruolo di

genere, che a sua volta è influenzato da percezione individuale del genere.

Sintomi: persistente preferenza per genere opposto e disagio riguardante il proprio sesso;

l’alterazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento.

Età di esordio è spesso precoce. La presenza di qualsiasi altro disturbo è rara, ma possono esserci

fobie o incubi persistenti.

• disturbo dell’identità di genere in adolescenti o adulti: affermazioni del desiderio di

appartenere all’altro sesso, desiderio di vivere o essere trattati come membri dell’altro sesso.

Persistente malessere relativo al proprio genere o sensazione di inadeguatezza nel rappresentare

comportamenti tipici di quel genere.

- desiderio ripetutamente affermato di essere dell’altro sesso; - nei maschi, preferenza per travestismo o imitazione dell’abbigliamento femminile; - forti e persistenti preferenze per ruoli del sesso opposto nei giochi di simulazione; - intenso desiderio di partecipare ai tipici giochi e passatempi del sesso opposto

CASO CLINICO: Sally, 6 anni, inviata dalla sua maestra d’asilo all’ambulatorio infantile locale perché

non parlava a scuola; inizialmente piangeva molto e stava attaccata alla madre quando veniva

portata a scuola. Dopo poche settimane, sembrava essersi abituata alla scuola, ma gradualmente

aveva smesso di parlare. Ciò era continuato per 3 mesi.




Comprensione e sviluppo del linguaggio adeguati all’età. Circa nello stesso periodo in cui Sally aveva

cominciato la scuola, i genitori si erano separati e la madre era diventata depressa.

La vita a casa era confortevole e tranquilla, ma entrambi i genitori si disinteressavano in maniera

rilevante di Sally. Era difficile stabilire se vi era stato un grande cambiamento nel linguaggio di Sally

a casa.

DIAGNOSI

- ASSE I: mutismo selettivo; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna diagnosi; - ASSE IV: problemi col gruppo di supporto principale: separazione dei genitori, disinteresse

dei genitori; - ASSE V: VGF = 60 (attuale).

DISCUSSIONE

Questa paziente è un tipico caso di Mutismo Selettivo in quanto, nonostante la situazione disturbata

a casa, non è evidente nessun altro disturbo mentale diagnosticabile.

CASO CLINICO: Richard, 15 anni; giunto con la madre all’osservazione per la sua compulsione a

vestirsi da donna molte volte alla settimana. Gli dava molta sofferenza farlo in segreto, e camminava

con abbigliamento femminile in parti della città dove non avrebbe incontrato nessuno che conosceva.

La motivazione per il consulto clinico era la recente elezione di Richard al consiglio studentesco

cittadino che rendeva il riconoscimento in altri quartieri più probabile. Al colloquio sembrava

desideroso di trovare un modo per fermare il suo travestimento perché temeva una forte umiliazione

se fosse stato scoperto.

DIAGNOSI

- ASSE I: feticismo di travestismo; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 80 (attuale).

DISCUSSIONE




Richard non soddisfaceva i criteri per il disturbo dell’identità di genere dell’adolescenza o dell’età

adulta perché mancava il disagio riguardo al suo sesso assegnato, negava eccitazione sessuale

derivante dal suo travestimento.

Tali disturbi comportano una modalità di comportamenti e interazioni rigidi o disadattivi che causano

compromissione funzionale significativa e sono abbastanza gravi da causare malessere.

Il disturbo antisociale di personalità può essere diagnosticato solo in soggetti di 18 anni. Il disturbo

borderline di personalità può essere diagnosticato nella fanciullezza e nell’adolescenza se

la modalità comportamentale è generalizzata e persistente e non limitata ad uno stadio dello

sviluppo.

DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDIII PPPEEERRRSSSOOONNNAAALLLIIITTTAAA’’’ (((AAASSSSSSEEE IIIIII))):::

Cluster A:

- disturbo paranoide di personalità; - disturbo schizoide di personalità; - disturbo schizotipico di personalità.

Cluster B:

- disturbo antisociale di personalità; - disturbo borderline di personalità; - disturbo istrionico di personalità; - disturbo narcisistico di personalità.

Cluster C:

- disturbo evitante di personalità; - disturbo dipendente di personalità; - disturbo ossessivo – compulsivo di personalità; - disturbo di personalità NAS.




CCCRRRIIITTTEEERRRIII DDDIII EEETTTAAA’’’ EEE CCCRRRIIITTTEEERRRIII DDDIIIFFFFFFEEERRREEENNNZZZIIIAAALLLIII PPPEEERRR DDDIIIAAAGGGNNNOOOSSSIII DDDEEEIII DDDIIISSSTTTUUURRRBBBIII DDDIII

PPPEEERRRSSSOOONNNAAALLLIIITTTAAA’’’

Cluster A:

- disturbo paranoide di personalità: nella fanciullezza o nell’adolescenza; tendenza ad essere solitari, pensieri e linguaggi stravaganti. Questi bambini possono sembrare “strani” o “eccentrici”.

- disturbo schizoide di personalità: i sintomi possono includere tendenza ad essere solitari, poche relazioni coi coetanei e scarsi risultati a scuola.

- disturbo schizotipico di personalità: nei bambini e negli adolescenti; tendenza solitaria, poche relazioni coi compagni, ansia sociale, scarsi risultati a scuola e ipersensibilità. Diagnosi fatta sotto i 18 anni se soggetto non soddisfa criteri per un DGS.

Cluster B:

- disturbo antisociale di personalità: soggetti la cui età attuale è di almeno 18 anni. - disturbo borderline di personalità: sintomi psicotici transitori sotto stress. - disturbo istrionico di personalità. - disturbo narcisistico di personalità.

Cluster C:

- disturbo evitante di personalità: dovrebbe essere usato solo se sono soddisfatti tutti i criteri e alterazione è pervasiva e persistente;

- disturbo dipendente di personalità: tale diagnosi dovrebbe essere usata con cautela in bambini e adolescenti;

- disturbo ossessivo/compulsivo di personalità: nelle persone affette da questa condizione non ci sono vere ossessioni o compulsioni.

CASO CLINICO: Jacob, inviato per problemi di completamento dei compiti e per incapacità di

tollerare i suoi compagni di stanza; difendeva la sua abitudine di rivedere le cose con attenzione e

affermava di aver trovato stressante completare il primo semestre anche se aveva mantenuto una

media abbastanza elevata. Sentiva di essere troppo pressato dal mondo.

Jacob era stato in osservazione 12 anni prima, all’età di 6 anni, perché per un periodo di 4 mesi si

lavava eccessivamente. Allora non era considerato particolarmente ordinato.

Jacob riferiva che occasionalmente si sentiva triste per almeno alcuni giorni consecutivi perché aveva

poco tempo per la vita sociale.

DIAGNOSI




- ASSE I: nessun disturbo; - ASSE II: disturbo ossessivo – compulsivo di personalità; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 60.

DISCUSSIONE

Non vi sono molti dubbi riguardo alla diagnosi di questo caso; di particolare interesse è la storia

precoce di lavaggi compulsivi all’età di 6 anni.

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica:

- disturbo mentale che influenza condizione medica; - sintomi psicologici; - tratti di personalità.

Disturbi del movimento indotti da farmaci:

- sindrome maligna da neurolettici; - distonia acuta indotta da neurolettici; - tremore posturale indotto da farmaci.

Problemi relazionali:

- problema relazionale correlato a disturbo mentale o condizione medica generale; - problema relazionale genitore/bambino; - problema relazionale tra fratelli; - problema relazionale NAS.

Problemi correlati a maltrattamento o abbandono:

- maltrattamento fisico del bambino; - abuso sessuale del bambino; - abbandono del bambino; - maltrattamento fisico dell’adulto; - abuso sessuale dell’adulto.

FFFAAATTTTTTOOORRRIII PPPSSSIIICCCOOOLLLOOOGGGIIICCCIII CCCHHHEEE IIINNNFFFLLLUUUEEENNNZZZAAANNNOOO CCCOOONNNDDDIIIZZZIIIOOONNNEEE MMMEEEDDDIIICCCAAA

Fattori psicologici che influenzano decorso i malattia, interferiscono col trattamento, sono un ulteriore

rischio per la salute.




Problemi relazionali: problemi di relazione fra parenti stretti o compagni di lavoro che causano

malessere; interazioni compromesse che derivano da disturbo mentale o da condizione medica

generale in un membro della famiglia.

Problemi correlati a maltrattamento o abbandono: categorie in cui oggetto dell’attenzione

clinica comporta maltrattamento fisico o abuso sessuale o abbandono e che sono suddivise se la

vittima è un bambino o adulto al momento in cui si è manifestato l’abuso.

CASO CLINICO: Matthew, a 7 anni fu portato in clinica dal suo patrigno che si lamentava perché era

“troppo effeminato” e c’era “qualcosa che non andava in lui”; il patrigno era turbato e riferiva che la

mamma di Matthew pensava che il figlio non avesse problemi.

Al colloquio, era timido e preferiva i giochi silenziosi, ma non erano rilevate altre difficoltà.

Somigliava sia alla madre che al padre biologico. Il suo insegnante diceva che andava bene a scuola.

DIAGNOSI

- ASSE I: problema relazionale genitori – bambino; - ASSE II: nessuna diagnosi sull’asse II; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problema col gruppo di supporto principale; - ASSE V: VGF = 85.

DISCUSSIONE

Questo caso dovrebbe essere codificato sotto problema genitore – figlio; il soggetto che ha un ruolo

primario da genitore, dovrebbe essere considerato un “genitore” del bambino.

Disturbi generalizzati dello sviluppo e una menomazione ... · Disturbi generalizzati dello...

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