Disturbi del Comportamento Alimentare

Disturbi del Comportamento AlimentareManuale diagnostico e Statistico dei Disturbi

Mentali DSM IV

• ANORESSIA NERVOSA

• BULIMIA NERVOSA

• DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE non altrimenti specificati

• Tipo restrittivo• Tipo bulimico

American Psychiatry Association, 1994

• Tipo purgativo• Tipo non purgativo

Disturbi della Condotta AlimentareDisturbi della Condotta Alimentare

Restricter

Binging/

PurgingBNBN

Purging

Type

Non Purging

Type

OBESITÁ

BEDBED

17.517.5 2525BMIBMI

ANAN

Attitudini nei confronti del peso e delle forme corporee

La psicopatologia legata al peso o alle forme corporee è stata descritta in molti modi e include:

• la ricerca della magrezza• la paura di ingrassare• l’insoddisfazione per le forme corporee e per il

peso• le percezioni alterate di parti del corpo• le paure associate alla maturità fisica

PESO – IMMAGINE CORPOREA

CRITERI PRINCIPALI (O UNICI) DI GIUDIZIO ESTERNO

L’Immagine Corporea

La definizione più comunemente accettata di immagine corporea è quella proposta da Schilder (1935) il quale per la prima volta la descrisse come “l’immagine del nostro corpo che formiamo nella mente, vale a dire il modo in cui il corpo appare a noi stessi”

L’Immagine Corporea

Apparenza Fisica: è una valutazione della taglia, del peso e di molti altri aspetti del corpo che determinano l’aspetto fisico esteriore del soggetto

IMMAGINE CORPOREA

APPARENZA FISICA

L’Immagine Corporea

APPARENZA FISICA

3 componenti

1. PERCETTIVA (del corpo)

2. SOGGETTIVA (elaborazione cognitiva)

3. COMPORTAMENTALE (situazioni che elicitanoreazioni di disagio)

L’Immagine Corporea

Quando c’è disagio elevato per uno dei 3 aspetti della propria apparenza…

DISTURBO DELL’IMMAGINE CORPOREA

Il sistema di valori in un DCA

Se sono magra valgo

Se ingrasso non valgo

E’ un DCA?

la notevole importanza attribuita al peso e alle forme corporee e il notevole sforzo che l’individuo mette in atto per controllare il peso differenzia i soggetti che sono semplicemente insoddisfatti del peso e delle forme corporee da chi soddisfa i criteri per un DCA.

Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati

Sindromi Parziali che non soddisfano tutti i criteri per Anoressia o Bulimia Nervosa.

Forme più lievi, paucisintomatiche, spesso transitorie

Prevalenza: 6-8 ogni 100 ragazze

Comprendono, inoltre, quadri clinici diversi es. soggetti che masticano e sputano senza deglutire, Night Eating Syndrome,…

Nel periodo prepuberale è frequente un periodo transitorio di restrizione alimentare (pressione da fattori ambientali) che raramente evolve verso una restrizione maggiore con anoressia mentale.

Anoressia NervosaCriteri Diagnostici, DSM IV

•Rifiuto di mantenere il peso corporeo a livello, o al di sopra, del peso minimo normale, in base ad età e altezza (es. peso al di sotto dell’85% di quanto atteso).

•Intensa paura di ingrassare, anche se gravemente sottopeso.

•Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso.

•Amenorrea (assenza del ciclo mestruale per almeno 3 mesi consecutivi).

Sono stati identificati due sottotipi di anoressia:

1. Il tipo restrittivo, nel quale la riduzione del peso viene perseguita con la dieta, il digiuno e l’esercizio fisico.

2. Il tipo bulimico, nel quale si verificano regolarmente crisi bulimiche e/o condotte di eliminazione quali l’autoinduzione del vomito, l’uso di lassativi e diuretici; in alcuni casi le condotte di eliminazione vengono attuate anche dopo l’assunzione di modestissime quantità di cibo, in assenza di crisi bulimiche.

Anoressia NervosaCriteri Diagnostici, DSM IV

Effetti del digiuno sul comportamento

La restrizione dietetica severa e prolungata può portare a serie complicanze fisiche e psicologiche.

Molti dei sintomi, prima interpretati come aspetti primari dell’AN, sono in realtà dovuti alla denutrizione e al digiuno.

In 36 volontari sani, dopo una perdita media del 25% del loro peso dopo sei mesi di rigida restrizione calorica:

•Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo: preoccupazione per il cibo, collezione di ricette, libri di cucina, menù, inusuali abitudini alimentari, incremento del consumo di caffè, tè e spezie, occasionale introito esagerato e incontrollato del cibo.

•Modificazione emotive e sociali: depressione, ansia, irritabilità, labilità, isolamento sociale

•Modificazioni cognitive: diminuita capacità di concentrazione, diminuita capacità di pensiero astratto, apatia

•Modificazioni fisiche: disturbi del sonno, debolezza, disturbi gastrointestinali, ipersensibilità al rumore e alla luce, edema, ipotermia, parestesie, diminuzione del metabolismo basale, diminuzione dell’interesse sessuale

Effetti del digiuno

Minnesota Study, Keys et al., 1950

Bulimia NervosaCriteri Diagnostici, DSM IV

1. Episodi ricorrenti di crisi bulimica (abbuffata compulsiva). Una abbuffata compulsiva è caratterizzata da entrambi i seguenti criteri:

- Mangiare, in un definito periodo di tempo (ad esempio un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.

- Un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (ad esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

Bulimia NervosaCriteri Diagnostici, DSM IV

2. Ricorrenti ed inappropriati comportamenti di compenso indirizzati a prevenire l'aumento di peso, come: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno, esercizio fisico eccessivo.

3. Le abbuffate e le condotte improprie compensatorie si manifestano entrambe in media almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi.

4. La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forma e dal peso corporeo.

5. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodidi Anoressia Nervosa.

Bulimia NervosaCriteri Diagnostici, DSM IV

Purgativo o con condotte di eliminazioneIl soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri.

Non purgativo o senza condotte di eliminazioneil soggetto utilizza regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso iimproprio di lassativi o diuretici.

Sottotipi

Condotte di Compensazione

• l’abuso di diuretici• l’abuso di lassativi• l’assunzione di pillole dimagranti• l’assunzione di farmaci che controllano

l’appetito• l’uso di sostanze emetiche• l’uso esagerato di gomme da masticare• lo sputare il cibo prima di deglutirlo• il digiuno prolungato• l’esercizio fisico eccessivo

Il vomito auto – indotto e l’abuso di lassativi sono associati a:

– ingrandimento delle ghiandole salivari– erosioni dello smalto dentale e carie dentali– affaticamento– disidratazione– gonfiore addominale– rigonfiamento di piedi e caviglie– ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca /

gola– costipazione– crampi gastrici– intorpidimento e formicolio degli arti– capogiri– debolezza– svenimenti

Epidemiologia Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa

• Sesso femminile 90-95%

•Età di insorgenza: 12-25 anni Picchi di maggior frequenza 12-14 e 16-18 anni per AN

17-18 anni per BN• Prevalenza in Italia:

- Anoressia Nervosa 0,2-0,4% donne giovani

- Bulimia nervosa 0,5-1%

• Incidenza:- Anoressia Nervosa 8,1/100.000 abitanti/anno- Bulimia Nervosa 11,4/100.000 abitanti/anno

•Classe sociale omogenea

•Quoziente Intellettivo (QI) nella norma

•Nessuna differenza tra Nord e Sud Italia

•Le persone colpite da bulimia nervosa sono in genere di peso normale, alcune in lieve sottopeso, altre in lieve sovrappeso, pochissime in grande sovrappeso

Epidemiologia Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa

Anoressia e Bulimia nervosa indicano una relazione patologica tra individuo ed ambiente affettivo esterno.

Non è ancora possibile proporre una teoria eziopatogeneticaunivoca.

Concorrono a determinarne l’insorgenza:-Fattori biologici-Fattori psicologici-Fattori individuali-Fattori familiari-Fattori culturali

Eziologia

MULTIFATTORIALITA’dei DISTURBI dell’ALIMENTAZIONE

FattoriPredisponenti

FattoriPrecipitanti

FattoriPerpetuanti

Individuali

Familiari

Culturali

Insoddisfazione per il proprio pesoe forme del corpo

Fare la dieta per migliorare l’autostimae il controllo

Sintomi da digiuno e reazioni degli altri

•Anoressia e Bulimia nervosa non sono un fenomeno culturale.Sicuramente un certo ambiente culturale può agire come stimolo e far precipitare un processo di tipo anoressico-bulimico, ma si tratta di patologie psichiatriche riferite ad un processo dinamico* malato, senza escludere una predisposizione a fondamento genetico. (Andreoli, 1998)

Tre componenti: - una probabile predisposizione genetica- un ambiente affettivo che innesca dei meccanismi di difesa nevrotici - Messaggi di tipo culturale che ne favoriscono la manifestazione.

* interazione delle forze che costituiscono la vita psichica

Eziologia

Disturbi psicopatologici concomitanti

•Disturbo Affettivo

•Disturbo borderline di personalità

•Fobie e attacchi di panico

•Disturbo ossessivo-compulsivo

•Abuso di sostanze

•Comportamenti compulsivi autolesivi

Un MODELLO COGNITIVO dell’ANORESSIA NERVOSA

Condizioni antecedenti distaliCondizioni antecedenti

prossimali Sintomatologia Conseguenze

Vulnerabilità genetica ?

Ambiente familiarepeculiare ?

Variabili individualiScarsa autostima

IpercondiscendenzaConflitti di autonomia

PerfezionismoGrandiositàAscetismo

Variabili socio-culturali

Ambiente che associala magrezza alla

bellezza e al valore personale

Stress

Esperienze di perdita,di fallimento,

di cambiamentoe di delusione

Inizio della pubertà

Convinzioni

La magrezza è la soluzione al proprio

disagio

Comportamenti

Dieta, eserciziofisico, vomito, lassativi

e altre misure dicontrollo del peso

Rinforzi positivi

Sensazioni di successo, valore, orgoglio e superiorità

Incremento del senso di autocontrollo

Attenzione e/o interesse degli altri

Rinforzi negativiEvitamento della grassezza

Evitamento dialtri conflitti/problemi

Elaborazione schematicaAttenzione e memoria

selettiveBias confermativo

Resistenza a informazioni schematiche contrarie

DigiunoPensiero concreto

IsolamentoPerdita di ricettività

Depressione

Vitousek, Ewald (1993)

Modello cognitivo-comportamentale della BN

Pressione sociale per la magrezza

Restrizione dietetica

Regole rigide riguardo al cibo

Fame

DISINIBIZIONE / ABBUFFATAFairburn, 1981

Modello interpersonale della BN

Stress interpersonale

Bassi livelli di autostima

Disforia

Cibo usato per affrontare i sentimenti negativi

ABBUFFATA / DISINIBIZIONEAgras, 1991

Il Modello di Mantenimento dei Disturbi dell’Alimentazione

Preoccupazione estrema per il peso e le forme

del corpo

Scarso concetto di sé

Dieta ferrea

Sintomi da digiuno Abbuffate

Vomito (o altri di compenso)

Ossessione per il ciboIsolamento socialeDepressioneDiminuita concentrazioneRidotto svuotamento gastrico

Malnutrizione per difetto

E’ una condizione di cattiva nutrizione causata da un insufficiente apporto con gli alimenti di energia e/o sostanze nutritive

Cause:aumento delle richieste (gravidanza, ustioni, infezioni gravi, esercizio fisico intenso)ridotta assunzione degli alimenti (minor appetito, cibi non gradevoli, difficoltà a deglutire)digestione e/o assorbimento dei cibi alterati (gastrite, vomito, diarrea, malattie intestinali)

Anoressia NervosaQuadro clinico

CuteDistrofica finemente desquamante, colorito pallido-giallognolo, lanugo al dorso, al viso e agli arti, alterazioni da deficit vitaminici, callosità al dorso delle mani, segni di autolesionismo.

Apparato gastroentericoAlterazioni di smalto e dentina, ingrandimento delle parotidi. Dispepsia, facile sensazione di ripienezza, dolori addominali, stipsida: esofagite, ulcere della giunzione gastroesofagea, atrofia e atonia della muscolatura gastrica e intestinale, atrofia acinare del pancreas, steatosi epatica da malnutrizione.

Apparato cardiocircolatorioBradicardia, ipotensione, diminuito spessore delle pareti ventricolari,prolasso mitralico, sincopi, aritmie, edemi.

Anoressia NervosaQuadro clinico

Apparato muscolo-scheletricoIpotrofia muscolare, osteopenia (fratture spontanee, arresto della crescita)

Sistema NervosoNeuropatie periferiche, zone di atrofia cerebrale, compromissione attività neurovegetativa.

Apparato EmatopoieticoIpoplasia cellulare del midollo osseo: anemia, leucopenia con linfocitosi relativa, trombocitopenia.

Anoressia NervosaQuadro clinico

Squilibri idrolelettrolitricidisidratazione, alcalosi, ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, ipofosfatemia, iposodiemia

Epatite, pancreatiche, miocardite (anche da rialimentazione!)

Insufficienza renale acuta o cronica

Insufficienza epatica

Versamento pericardico

Anoressia NervosaComplicanze

Complicanze

magrezza, debolezza, stanchezza, minore efficienza e vitalità dell’organismo, apatia, tristezza

minori difese immunitarie e rischio di infezioni frequenti e gravi e di piaghe da decubito

alterati processi riparativi cellulari e minore capacità di guarigione delle ferite

alterata funzionalità di apparati ed organi, maggior rischio di malattie e di mortalità, guarigioni più difficili e prolungate nel tempo

aumento dei ricoveri e dei tempi di ospedalizzazione

minore autosufficienza e necessità di assistenza

Complicanze

gravi modificazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e della temperatura corporea danni renaliosteoporosiassottigliamento o secchezza dei capelli“lanugo” (comparsa di peluria nella faccia, nella schiena e nelle estremità)pelle seccaincapacità a riposarsi e riduzione del sonnoamenorrea

Dagli studi a lungo termine- 25-30% cronicizza- 20% migliora, pur rimanendo sottopeso- 40-50% recupera un peso normale, non di rado

permane un certo grado di disadattamento sociale

Mortalitàmalattia psichiatrica a più alta mortalità

4-20% a seconda degli studi

nel 25% dei casi la causa di morte è il suicidio

Anoressia NervosaPrognosi

PrevenzioneE’ possibile la prevenzione primaria?

Punti critici

- Poche certezze su eziologia e fattori di rischio. - Studi controllati su efficacia degli interventi di prevenzione

pochi e risultati non incoraggianti. - Dare informazioni può non solo essere inutile ma

anche dannoso: alcuni interventi possono indurre eccessiva attenzione sul cibo, favorendo la restrizione alimentare in soggetti vulnerabili.

- Età di intervento (prima o all’inizio dell’età a rischio, o durante scuola superiore?)

Prevenzione

•Favorire un atteggiamento critico verso le pressioni dei mass media e verso altri tipi di messaggi, a volte a livello familiare, a volte tra compagni di scuola che inducono comportamenti non adeguati e dannosi. (Favaro & Santonastaso, 1999)

•Il rapporto problematico con il corpo è un aspetto centrale dei disturbi alimentari psicogeni

Terapia

• Cura della malattia di base• Alimentazione adeguata, equilibrata e sufficiente• Utilizzo di alimenti ad elevata densità energetica• Assunzione di integratori:

di vitamine e minerali (non energetici)di energia e vari nutrienti (brick…)

• Corretto approccio alla disfagia, dispepsia, alterazioni dell’alvo

• Alimentazione artificiale

Ripristino di un’alimentazione regolareRipristino di un’alimentazione regolare

Terapia NutrizionaleTerapia Nutrizionale

• Mangiare in modo meccanico• Suddividere i pasti• Pianificazione dei pasti (meal planning)

• Automonitoraggio

• Specificare la qualità e la quantità del cibo

Alimentazione “meccanica”

• mangiare secondo orari determinati e un piano prestabilito• considerare il cibo come una “medicina” che serve a “vaccinare” il

paziente • non permettere al comportamento alimentare di essere determinato da

“bisogni” e da modificazioni improvvise cognitive ed emotive

Terapia NutrizionaleTerapia Nutrizionale

Intervallare i pastiIntervallare i pasti• suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell’arco della giornata• la colazione non dovrebbe mai essere saltata• assumere ogni giorno tre pasti principali e una o due merende• meglio seguire degli orari predeterminati (mangiare con l’orologio)

piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori

• aumentare gradualmente l’apporto calorico per raggiungere un aumento di peso (quando necessario)

• la dieta prescritta non dovrebbe mai scendere sotto le 1500 Kcal al giorno e dovrebbe progressivamente essere aumentata

• tutti i pasti dovrebbero essere finiti

• quando ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno ipermetabolico può essere necessario aumentare ulteriormente le calorie della dieta

• Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono sottoposti per lungo tempo ad un regime dietetico per nulla attraente ma che in qualche modo li “rassicura”.

Terapia NutrizionaleTerapia Nutrizionale

• L’obiettivo è quello di arrivare a mangiare un’ampia varietà di cibi in modo calmo e rilassato.

• Un piano alimentare settimanale dovrebbe iniziare a includere delle piccole quantità di cibo che prima era evitato o proibito.

• E’ necessario mettere in discussione la classificazione dei cibi in “buoni” o “cattivi” riconoscendo che le calorie di cibi denominati “cattivi” non hanno in realtà un impatto maggiore sul peso rispetto a quelle contenute nei cibi considerati buoni.

• Le pazienti che soffrono di episodi bulimicidovrebbero consumare piccole quantità dei cibi che solitamente riservano per le abbuffate.

Conclusioni

Anoressia e Bulimia nervosa sono disturbi psichiatrici gravi, con alta comorbidità psichiatrica, frequenti complicanze mediche e tendono a cronicizzare se non trattati.

Trattamento integrato deve prendere in considerazione i diversi ambiti di malattia: fisico, psicologico, nutrizionale

DCA e Ruolo del medico

• Identificare persone potenzialmente a rischio

• Eventualmente fornire indirizzi di strutture competenti

• Non incoraggiare l’uso di prodotti dimagranti

• Non prescrivere diete ipocaloriche o cocktail

• Attenzione alle richieste di prodotti lassativi e diuretici

• Informare sui potenziali effetti dannosi di tali prodotti

Binge Eating Disorder (BED) o Disturbo da Alimentazione Incontrollata

• età di esordio non è conosciuta; l’età al momento della diagnosi varia tra i 30 ed i 40 anni; rapporto femmine/maschi è di 3:2• tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED sembra associarsi ad una più precoce insorgenza dell’obesità.

• prevalenza: Stati Uniti - 2% nella popolazione generale, 30% in campioni clinici (Spitzer e coll., 1992, 1993); •Italia- 8,1% in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca e coll., 1998) 12,1% in un campione di pazienti obesi (Ramacciotti e coll., 2000)

BED: caratteristiche cliniche

• abbuffate compulsive marca-ta preoccupazione per il peso, le forme corporee e il controllo dell’alimentazione

• presenza di indicatori di discontrollo alimentare (mangiare rapidamente fino a sentirsi sgradevolmente pieni, indipendentemente dal senso di fame, di nascosto)• presenza all’anamnesi di ampie oscillazioni del peso o “weight cycling” (oscillazioni del peso maggiori di 10 kg)• oscillazioni dell’umore (l’apporto calorico sembra correlarsi con la gravità del quadro depressivo eventualmente associato)

BED e Obesità

• insorgenza dell’obesità piùprecoce• elevati tassi di psicopatologia associata• familiarità positiva per disturbi psichiatrici• elevata percentuale di insuccesso nella terapia dell’obesità: scarsa tolleranza ai regimi ipocalorici

• incidenza del BED aumenta parallelamente al BMI