Disabilità intellettiva

Dott. Fabio ScannellaServizio Cristiano Istituto Valdese

Formazione InsegnantiRiesi 03/10/2016

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SVILUPPO TIPICO

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Lo sviluppo motorio procede:

• in direzione cefalo-caudale (controllo del capo – tronco – arti)

• e in direzione prossimo-distale (prima sviluppo dei movimenti delle parti prossimali degli arti, poi quello delle parti distali)

• sviluppo inteso come sequenza invariabile di tappe

• esperienza, esercizio e ambiente hanno ruolo limitato nella variabilità del momento di comparsa di nuove abilità

• SCALE DI SVILUPPO (Bayley, Griffith) fondate su tale modello.

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Scale di sviluppo

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Sviluppo della postura e della deambulazione

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Evoluzione della prensione secondo gli assi cubito-palmare e prossimo-distale e tipi di pinza.

Sviluppo percettivo• Processi percettivi sono lo

strumento per assumere informazioni dalla realtà circostante.

• Percezione: – organizzazione fenomenica delle

informazioni sensoriali derivanti da una stimolazione delimitata nel tempo e nello spazio.

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• Gestalt – capacità innata di cogliere il dato fenomenico nella sua totalità come significativo

• Piaget – è una modalità di azione/adattamento subordinata all’intelligenza. È un processo continuo e semireversibile (strutture)

• Bruner – lo sviluppo psichico inteso come una sequenza di modalità attraverso cui il bambino rappresenta la sua esperienza e il mondo (esecutiva-iconica-simbolica)

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Percezione

La percezione visiva • Fin dai primi giorni di vita il neonato inizia

l’esplorazione dell’ambiente prossimo dimostrando preferenze (attenzione selettiva).

• Tra i due e i 5 mesi inizia l’esplorazione in modalità tattile e successivamente quella visiva e tattile (modalità multimodale).

• Nello stesso periodo si sviluppa la costanza percettiva (riconoscimento /discriminazione di forme).

• Inizia lo sviluppo della percezione dello spazio/profondità che avrà ruolo importante a 6-7 mesi per funzione guida (gattonare). 10

• Percezione del volto come veicolo di informazioni ambientali (specie, identità, appartenenza) ed espressione di segnali emotivi

– Grado di contrasto – Riconoscimento (volto già visto)– Occhi– Bocca

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Percezione uditiva• A pochi giorni dalla nascita il neonato risponde a

stimoli sonori se:– Veglia attiva– Intensità– Natura– Durata dello stimolo

• Ruota gli occhi verso la fonte sonora se suono debole; direzione opposta se suono forte.

• La voce umana (frequenze varie) sollecita maggiore rispondenza da parte del soggetto.

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La memoria

• Atkinson e Shiffrin:

– Capacità mnestiche come hardware della memoria: MBT e MLT.

– Processi di codifica e recupero sono il software, cioè operazioni che trasformano l’informazione in entrata, la trasferiscono nel magazzino a lungo termine e ne facilitano il recupero.

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• Nei primi mesi sono presenti capacità di codifica e recupero

• A due anni riconoscono almeno 12 figure

• Contenuti dell’esperienza ricordata:– Oggetti di uso comune– Persone – Eventi significativi

• Rapida crescita del vocabolario tra i 2 e i 6 anni

• Sviluppo del linguaggio favorisce cambiamento nella memoria (ricordo di eventi e memoria autobiografica)

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Lo sviluppo cognitivoPiaget• Evoluzione individuo si comprende all’interno

dello storia evolutiva della specie

• L’organizzazione biologica garantisce regolarità e universalità

• Organismo attivo e interattivo si modifica attraverso gli scambi con l’ambiente

• Organismo costituito da strutture organizzate, lo sviluppo è la trasformazione di tali strutture.

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• Assimilazione: – soggetto incorpora elemento esterno in proprie

strutture

• Accomodamento: – modificazione delle strutture, si adeguano

• Adattamento: – equilibrio dinamico tra organismo e realtà

esterna.

• Stadio: – modificazioni rilevanti nell’organizzazione

psicologica da contrassegnare vere e proprie fasi.

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• Sensomotorio (0-2 anni): – scambi con l’ambiente tramite azioni eseguite su oggetti

• Preoperatorio (2-6/7 anni): • compare attività rappresentativa:

– imitazione differita– gioco simbolico– Linguaggio verbale

– Operatorio concreto (7/8 – 11/12 anni): • comparsa delle operazioni intellettuali – azioni

reversibili (classificazione, seriazione etc.)

– Operatorio formale (ipotetico deduttivo) :• si compiono operazioni logiche su premesse ipotetiche

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Vygotskij• Sviluppo del Pensiero legato all’interiorizzazione del

linguaggio

• Attività intellettuale attiva

• Bambino protagonista delle relazioni sociali.

• Linguaggio interiore è una forma di pensiero che si struttura usando regole, della lingua, parole, e significato

• Linguaggio fase egocentrica: funzione e struttura acquisita

ma ha una veste esteriore (parlare a se stessi)– guida l’elaborazione di piani di azione– favorisce la presa di coscienza della situazione

– ZSP: differenza tra livello di sviluppo di un b/o nel risolvere un compito da solo (livello di sviluppo effettivo) e il livello di sviluppo potenziale determinato dalla capacità di risolvere un compito con la mediazione di un adulto 18

Bruner• Intelligenza è l’insieme di strategie e procedure per

risolvere problemi, per compiere decisioni e eseguire analisi delle informazioni.

• Gli strumenti cognitivi dell’intelligenza sono i sistemi di codifica che sono i modi di trattare le informazioni.

• I sistemi di codifica variano e si sviluppano attraversando tre forme: azione, immagine, simbolo.– Rappresentazione esecutiva (1° anno): realtà codificata

attraverso l’azione (manipolazione)– Rappresentazione iconica (fino a 6/7 anni): codifica la

realtà attraverso percetti ed immagini interne– Rappresentazione simbolica: rappresenta la realtà

attraverso simboli e segni (linguaggio e significato).19

Lo sviluppo del linguaggio• Primi suoni sono di natura vegetativa (sbadigli, ruttini

etc.) compaiono in stretta relazione con il pianto (regolatore interazione con caregiver).

• 2-6 mesi - vocalizzazioni non di pianto: comunicazione protoconvenzionale cioè inizia a “rispondere” ai turni linguistici dell’adulto.

• 6-7 mesi - lallazione canonica (babbling): produzione di sillabe (dada).

• 10-12 mesi – lallazione variata: comparsa di struttura sillabica complessa e lunghe.– Comparsa delle proto-parole, suoni simili a parole

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Comunicazione gestuale

• 6-8 mesi – fase preintenzionale: il bambino instaura scambi significativi con gli oggetti ma non riesce a coordinare l’attenzione tra la persona e l’oggetto

• Fase intenzionale: produce comportamenti che hanno valore di segnali e di controllarne gli effetti sul suo interlocutore (lancia oggetti)

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• 11-13 mesi compaiono le prime parole.– Tendenza a parlare delle stesse cose (familiari,

oggetti, azioni che compie es. dormire)– Prima fase sviluppo produttivo fino a 50-70 parole

poi rapido incremento di acquisizione di parole nuove– Dopo le 100 parole la composizione del vocabolario

si modifica inserendo verbi, aggettivi, preposizioni, articoli.

– Intorno ai 20 mesi cominciano le prime combinazioni di parole

– Dai 3 anni in poi evolve il sistema semantico.

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Le abilità sociali• Neonato dispone di “strumenti” che predispongono la costruzione

di rapporti con gli altri (1° anno di vita): sorriso, pianto, vocalizzi.

• 6-12 mesi - interesse per l’altro (b/o) e aspettativa sociale (oggetti).

• 2° anno - competenze sociali aumentano:– imitazione speculare– semplici giochi a due– tipizzazione sessuale (modi e preferenze tipiche del proprio sesso).

– 3-6 anni – abilità sociali si arricchiscono grazie a scuola e altre attività extra-familiari.

– 7-8 anni – gioco sociale (regole)

• Prime relazioni di gruppo in età scolare (elementari) ma si definiscono meglio nell’adolescenza.

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Le emozioniSono comportamenti che mettiamo in atto con persone o situazioni che producono in noi sentimenti.

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Età di comparsa in mesi di alcune espressioni emotive secondo diversi autori

Lo sviluppo affettivoÈ la modalità di relazione che instauriamo con le persone che ci stanno vicino

Bowlby: comportamento di attaccamento, e reciproco comportamento della madre, ha la funzione di protezione del b/o dai pericoli.

• Attaccamento: classe di comportamenti volti a mantenere la vicinanza della figura di attaccamento.

• 0-12 sett.: orientamento e segnali senza discriminazione della persona.• 3-6 mesi: orientamento e segnali diretti verso una o più persone

discriminate.• 6 mesi – 3 anni: mantenimento della vicinanza della persona discriminata

mediante locomozione e segnali (madre base sicura).• 3 anni in poi: formazione di un rapporto reciproco corretto secondo lo scopo.

Secondo Bowlby i comportamenti di attaccamento si sviluppano nel corso della vita e il primo tipo influenza i successivi

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Disabilità Intellettiva

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Il ritardo mentale/disabilità intellettiva

Dichiarazione dei diritti delle persone conRitardo mentale

(Assemblea Generale dell’ONU, 1971)

• Le persone con ritardo mentale hanno nella massima misura possibile, gli stessi diritti di tutti gli altri esseri umani.

• Le persone con ritardo mentale hanno diritto ad appropriate cure mediche e terapie fisiche, nonché all’educazione, alla formazione, alla riabilitazione e alla consulenza, tali da essere messi in condizione di sviluppare le proprie abilità ed il massimo potenziale.

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Il Ritardo Mentale può essere considerato come l’esito di una o più condizioni di alterazione dello sviluppo cognitivo e adattivo che coinvolgono la persona nella sua globalità e determinano una condizione umana complessa, che richiede particolare attenzione e impegno per quanto concerne sia gli aspetti diagnostico-riabilitativi sia quelli socio-ambientali

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DEFINIZIONE DI RMLUCKASSON E AL. 2002

• Il ritardo mentale è una disabilità caratterizzata da limitazioni significative, sia nel funzionamento intellettivo che nel comportamento adattivo, che si manifestano nelle abilità adattive concettuali, sociali e pratiche.

• Tale disabilità insorge prima dei 18 anni.

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Per l’applicazione di questa definizione sono necessari i seguenti cinque assunti:

1. Le limitazioni nel funzionamento presente devono essere considerate all’interno del contesto degli ambienti comunitari tipici per età e cultura del soggetto.

2. Una valutazione efficace deve considerare le diversità culturali e linguistiche, sia le differenze nella comunicazione e nei fattori sensoriali, motori e comportamentali.

3. In una stessa persona le limitazioni spesso coesistono con i punti forza.

4. Un obiettivo fondamentale nella descrizione delle limitazioni è quello di sviluppare un profilo dei sostegni necessari.

5. Con un adeguato sistema individualizzato di sostegni, forniti per un certo periodo di tempo, il funzionamento della persona con ritardo mentale tende a migliorare 39

DSM-IV-TRDefinizione Criterio A

• è un funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della media definito da un QI di circa 70 o inferiore (circa 2 deviazioni standard al di sotto della media).

Criterio B• che è accompagnato da significative limitazioni nel funzionamento

adattivo in almeno due delle seguenti aree delle capacità di prestazione: comunicazione, cura della persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, e sicurezza.

Criterio C • L’esordio deve avvenire prima dei 18 anni

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• Il funzionamento intellettivo generale è definito dal quoziente di intelligenza (QI o equivalenti del QI) ottenuto tramite la valutazione con uno o più test di intelligenza standardizzati somministrati individualmente.

• Si dovrebbe notare che nella valutazione del QI esiste un errore di misurazione di circa 5 punti, che può tuttavia variare da strumento a strumento.

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• Quindi è possibile diagnosticare un Ritardo Mentale in soggetti con un QI tra 70 e 75 che mostrano deficit significativi del comportamento adattivo.

• Al contrario, un Ritardo Mentale non dovrebbe essere diagnosticato ad un soggetto con un QI inferiore a 70 se non vi sono deficit significativi o compromissione del funzionamento adattivo.

• La scelta degli strumenti di valutazione e l’interpretazione dei risultati dovrebbe tener conto di fattori che possono limitare la prestazione (per es., il retroterra socioculturale del soggetto, la lingua madre, e gli handicap di comunicazione, motori, e sensoriali associati).

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• Il funzionamento adattivo fa riferimento all’efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle esigenze comuni della vita e al grado di adeguamento agli standard di autonomia personale previsti per la loro particolare fascia di età, retroterra socioculturale e contesto ambientale.

• Il funzionamento adattivo può essere influenzato da vari fattori, che includono l’istruzione, la motivazione, le caratteristiche di personalità, le prospettive sociali e professionali, e i disturbi mentali e le condizioni mediche generali che possono coesistere col Ritardo Mentale.

• I problemi di adattamento sono più suscettibili di miglioramento con tentativi di riabilitazione di quanto non sia il QI cognitivo, che tende a rimanere un attributo più stabile.

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Gradi di gravità del Ritardo Mentale

• Possono essere specificati 4 gradi di gravità, che riflettono il livello della compromissione intellettiva: Lieve, Moderato, Grave e Gravissimo.

• F70.9 Ritardo Mentale Lieve [317] livello del QI da 50-55 a circa 70;

• F71.9 Ritardo Moderato [318.0] livello del QI da 35-40 a 50-55;

• F72.9 Ritardo Mentale Grave [318.1] livello del QI da 20-25 a 35-40;

• F73.9 Ritardo Mentale Gravissimo [318.2] livello del QI sotto 20 o 25;

• F79.9 Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata [319], può essere usato quando c’è forte motivo di supporre un Ritardo Mentale, ma l’intelligenza del soggetto non è valutabile con i test standard (per es., in soggetti troppo compromessi o non collaborativi, o nella prima infanzia).

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Gradi di ritardo mentaleCodici ICD-10 DSM-IV-TR

Livelli di RM Livelli di QI Livelli di RM Livelli di QI

F70. Lieve 50-69 Lieve 50-55 →70

F71. Media Gravità 35-49 Moderato 35-40→50-55

F72. Grave 20-34 Grave 20-25→35-40

F73. Profondo Meno di 20 Gravissimo <20-25

F78. di Altro tipo

F79. Non Specificato Gravità Non Specificata

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FATTORI PREDISPONENTI• Eziologia sconosciuta 30-40%

• Ereditarietà 5%

• Alterazioni precoci dello sviluppo embrionale 30%

• Problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale 10%

• Condizioni mediche generali acquisite durante l’infanzia o la fanciullezza 5%

• Influenze ambientali e altri disturbi mentali 15-20%47

FATTORI PREDISPONENTIEziologia sconosciuta 30-40%

• Ereditarietà 5%– Errori congeniti del metabolismo (es. Tay sachs)– Anomalie di un singolo gene (es. Sclerosi tuberosa)– Aberrazioni cromosomiche (es. Sindrome di down,

dovuto a traslocazione) sindrome dell’x-fragile

• Alterazioni precoci dello sviluppo embrionale 30%– Mutazioni cromosomiche (es. Sindrome di down

dovuta a trisomia 21)– Uso di alcool della madre (es. Sindrome fetale

alcoolica)– Infezioni

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• Problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale 10%– Malnutrizioni– Ipossia– Prematurità– Traumi

• Condizioni mediche generali acquisite durante l’infanzia o la fanciullezza 5%– Infezioni– Traumi– Avvelenamenti (es. Piombo)

• Influenze ambientali e altri disturbi mentali 15-20– Ridotta cura e assistenza– Ridotta stimolazione socioaffettiva– Gravi disturbi mentali (autismo, schizofrenia, ecc.)

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RM e sue dimensioni L’intelligenza è una capacità mentale generale che include:

– ragionamento, – pianificazione, – problem-solving, – pensiero astratto – la comprensione di idee complesse, – l’apprendere rapidamente e l’apprendere

dall’esperienza.

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RM e sue dimensioni

• L’intelligenza non è apprendimento dai libri, una pura abilità accademica o abilità appresa dai testi, essa riflette una capacità più ampia e profonda di comprendere il nostro ambiente circostante, afferrare, dare un senso alle cose o dedurre cosa fare. (Luckasson e al., 2002)

• I punteggi di QI, se sono ottenuti da strumenti di valutazione appropriati, sono ancora la misura che meglio rappresenta il funzionamento intellettivo.

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RM vs. Disabilità intellettiva Il DSM - 5

• Oggi il termine Ritardo mentale viene progressivamente sostituito da DISABILITA’ INTELLETTIVA

• Già lo hanno adottato le organizzazioni (es. OMS)

• Le riviste specializzate hanno modificato la loro intestazione: Mental Retardation vs. Intellectual & Developmental Disabilities.

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RM vs. Disabilità intellettiva Il DSM - 5

• Il termine Disabilità Intellettiva è equivalente a “disturbi dello sviluppo intellettivo” utilizzato nel ICD-11 di prossima pubblicazione.

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RM vs. Disabilità intellettiva Il DSM - 5

• NEURODEVELOPMENTAL DISORDERS– I disturbi del neurosviluppo sono un gruppo di

condizioni il cui esordio avviene nel periodo dello sviluppo

– Sono compresi: • Limitazioni specifiche dell’apprendimento• Il controllo delle funzioni esecutive• Disturbi delle abilità sociali• Disabilità intellettive

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Neurodevelopmental Disorders• Intellectual disabilities• Comunication disorder• Autism spectrum disorder• Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder• Specific Learning Disorder• Motor Disorder• Stereotipic Movement Disorder• Tic Disorder

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Disturbi dello sviluppo intellettivo o Disabilità intellettiva

• È caratterizzata da deficit nelle abilità generali:– ragionamento, – pianificazione, – problem-solving, – pensiero astratto – la comprensione di idee complesse, – l’apprendere rapidamente e l’apprendere

dall’esperienza.

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• Tali deficit si riscontrano in un deficitario adattamento: – Fallimento in raggiungimento di standard

nell’indipendenza personale, – Responsabilità sociale– In uno o più aspetti della vita quotidiana

compreso la gestione ambientale e la vita comunitaria.

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Ritardo globale dello sviluppo 315.8 (F88)

• Diagnosi riservata ad individui al di sotto dei 5 anni quando il livello di gravità non permette una valutazione precisa nell’infanzia.

• L’individuo non raggiunge le tappe dello sviluppo in molte aree del funzionamento intellettivo

• Richiede rivalutazioni a distanza di tempo• Prec. Rit svilup psicomotorio.

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Neurodevelopmental Disorder• Intellectual disability (intellectual

developmental disorder)• Specify current severity– 317 (F70) Mild– 318.0 (F71) Moderate– 318,1 (F72) Severe– 318,2 (F73) Profound

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Neurodevelopmental Disorder• I livelli di gravità vengono definiti sulla base

del funzionamento adattivo e NON dai punteggi QI in quanto è il funzionamento adattivo che determina il livello di supporto richiesto.

• Inoltre le misure di QI sono meno valide nella parte più bassa del range di QI

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Disabilità intellettiva criteri diagnostici DSM 5

• A. deficit delle funzioni intellettive (ragionamento, problem-solving, pianificazione, pensiero astratto, giudizio, apprendimento scolastico e dall’esperienza) confermate sia dalla valutazione clinica sia da prove di intelligenza standardizzate

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Disabilità intellettiva criteri diagnostici DSM 5

• B. deficit del funzionamento adattivo che si manifesti col mancato raggiungimento degli standard di sviluppo e socio-culturali per l’indipendenza personale e la responsabilità sociale.

• Senza supporto continuativo i deficit adattivi limitano il funzionamento in uno o più attività della vita quotidiana, quali la comunicazione la partecipazione sociale, la vita indipendente, in ambiti diversi, come la casa, la scuola, il lavoro e la comunità

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Disabilità intellettiva criteri diagnostici DSM 5

• C. insorgenza dei deficit adattivi e intellettivi in età evolutiva.

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Gradi % Eziologia Q.I. Età mentale

Caratteristiche Competenze scolastiche

Lieve 85% Organica o ambientale

50-55→70(59→69)

8-11 anni Minime compromissioni sensomotorie; con sostegno possono vivere in società

Corrispondono circaalla quinta elementare

Medio 10% Organica 35-40→50-55(35→49)

6-8 anni Discrete capacità comunicativeCon supervisione possonoprovvedere alla cura dellapropria persona e allosvolgimento di lavori sempliciRelativa autonomia nei luoghifamiliariDiscreto adattamento alla vita di comunità

Corrispondono circaalla seconda elementare

Grave 3-4% Organica 20-25→35-40(20→34)

4-6 anni Minimi o assenti livelli dilinguaggioMinime competenze diautonomiaDa adulti possono svolgereattività semplici in ambientiprotetti

Beneficio limitato dalloinsegnamento dimaterie prescolastichePossono acquisirecapacità di riconoscereparole semplici per ibisogni primari

Profondo 1-2% Organica <20-25(<20)

< 4 anni Compromissione significativadel funzionamentosensomotorio.Necessitano di assistenza esupervisione costante

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Confronto DSM-IV vs. DSM 5

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Criteri diagnostici• La diagnosi di DI è basata sia sulla

VALUTAZIONE CLINICA, sia sulla somministrazione di TEST STANDARDIZZATI

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Funzionamento intellettivo limite

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FIL• Per l’applicazione della definizione di FIL sono necessari

cinque assunti.1. le limitazioni del funzionamento devono essere

considerate all’interno del contesto, degli ambienti comunitari tipici per età e cultura del soggetto

2. Si devono considerare le diversità culturali, linguistiche, differenze nella comunicazione, in fattori sensoriali, motori e comportamentali

3. Le limitazioni possono coesistere con i punti di forza4. l’obiettivo è sviluppare un profilo dei sostegni necessari5. Con un sistema di sostegni individualizzato fornito per un

certo periodo la persona con FIL tende a migliorare67

Protocollo per la valutazione della DI

Funzionamento intellettivo

• Scale Wechsler• Griffiths• Bayley• Leiter-r• Matrici di Raven

Funzionamento adattivo• VABS• AAMD

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• Il comportamento adattivo è l’insieme delle abilità concettuali, sociali e pratiche che sono state apprese dalle persone per il funzionamento nella loro vita quotidianaLuckasson e al. 2002

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Abilità adattive concettuali, sociali e pratiche

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La partecipazione sociale

• La Partecipazione è il coinvolgimento in una situazione di vita.

• Le restrizioni della partecipazione sono problemi che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento nelle situazioni di vita.

• I fattori ambientali costituiscono gli atteggiamenti, l’ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e conducono la loro esistenza.

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Il contesto

• Il contesto descrive il complesso delle condizioni in cui le persone vivono quotidianamente.

– La famiglia e/o le figure di sostegno (microsistema);

– il quartiere, la comunità o le organizzazioni che provvedono all’istruzione, ai servizi di abilitazione (mesosistema);

– i modelli generali proposti dalla cultura, dalla società, dal paese di appartenenza (macrosistema o megasistema).

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