Direttore UOSD T. Dolore AORN Dei Colli-V. Monaldi · Finora inspiegabilmente poco impiegatiFinora...

La spalla: infiltrazioni articolari e accessiLa spalla: infiltrazioni articolari e accessi

A.A.PapaPapa

Direttore UOSD T. DoloreDirettore UOSD T. Dolore

AORN Dei ColliAORN Dei Colli-- V. Monaldi V. Monaldi

ANATOMIAANATOMIA �� LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 ARTICOLAZIONI ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI :DIARTRODIALI :

-- GLENOGLENO--OMERALEOMERALE

-- ACROMIONACROMION--CLAVEARECLAVEARE

-- STERNOSTERNO--CLAVEARECLAVEARE

LE ULTIME DUE , IN COMBINAZIONELE ULTIME DUE , IN COMBINAZIONE

CON GLI SPAZI MIOFASCIALICON GLI SPAZI MIOFASCIALI

TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANOTRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO

L` ARTICOLAZIONEL` ARTICOLAZIONE

SCAPOLOSCAPOLO--TORACICATORACICA

STRUTTURE CAPSULOSTRUTTURE CAPSULO--LEGAMENTOSELEGAMENTOSE

�� TB: TB: Tendine del bicipite fuso con Tendine del bicipite fuso con il cercine glenoideo (la il cercine glenoideo (la cosidetta cosidetta ““Ancora bicipitaleAncora bicipitale””correlata con le SLAP LESION)correlata con le SLAP LESION)

�� LGOS: LGOS: Legamento glenoLegamento gleno--omerale superioreomerale superiore

�� LGOM: LGOM: Legamento glenoLegamento gleno--omerale medioomerale medio

�� CLGOI CLGOI –– AB: AB: Complesso Complesso legamentoso glenolegamentoso gleno--omerale omerale inferioreinferiore--banda anteriorebanda anteriore

�� CLGOI CLGOI –– BP: BP: Complesso Complesso legamentoso glenolegamentoso gleno--omerale omerale inferioreinferiore--banda posteriorebanda posteriore

�� RA: RA: Recesso ascellareRecesso ascellare

�� CP: CP: Capsula posterioreCapsula posteriore

�� STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI DELLA SPALLADELLA SPALLA

�� RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL NERVO SOVRASCAPOLARE E NERVO SOVRASCAPOLARE E ASCELLAREASCELLARE

�� 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN RECESSO TRA IL LGOS E LGOMRECESSO TRA IL LGOS E LGOM

�� 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL LGOMLGOM

�� 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL LGOMLGOM

�� 9% ASSENZA DI LGOM 9% ASSENZA DI LGOM

�� 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA DIRETTA LGOM E LGOIDIRETTA LGOM E LGOI

VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLAVALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA

ANAMNESIANAMNESI

Disturbo EtaDisturbo Eta’’ del pazientedel paziente

Distrubo specifico Interazione con lo stato di saluteDistrubo specifico Interazione con lo stato di salute

Dolore e con lDolore e con l’’ ambiente che lo circondaambiente che lo circonda

Activity of daily livingActivity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi)(mangiare, vestirsi, lavarsi)

sport, attivitasport, attivita’’ lavorativa, attivitalavorativa, attivita’’ nel tempo nel tempo libero, pregressi traumi, arto dominantelibero, pregressi traumi, arto dominante

70 anni – patologia della cuffia, artropatie degenerative

18 anni- instabilita’

DOLOREDOLORE

�� Considerare : Presenza di dolore notturnoConsiderare : Presenza di dolore notturno

NecessitaNecessita’’ di trattamento analgesico e suoi effettidi trattamento analgesico e suoi effetti

NecessitaNecessita’’ di altri trattamenti e loro effettidi altri trattamenti e loro effetti

Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e leGrado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivitaattivita’’

quotidianequotidiane

Effetto sullo stile di vita e la perEffetto sullo stile di vita e la personalitasonalita’’

�� Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti delldell’’articolazionearticolazione

Cenni storiciCenni storici

�� Inizio anni Inizio anni ‘‘50 : sintesi dell50 : sintesi dell’’idrocortisoneidrocortisone

�� Inizio anni Inizio anni ‘‘70: sintesi degli steroidi cristallini70: sintesi degli steroidi cristallini

�� Anni Anni ‘‘7070--’’80: notevole diffusione della 80: notevole diffusione della terapia infiltrativa localeterapia infiltrativa locale

�� Anni Anni ‘‘90: progressiva diminuzione del ricorso 90: progressiva diminuzione del ricorso

alla terapia infiltrativa locale, parallela alla terapia infiltrativa locale, parallela allall’’incremento di tecniche alternativeincremento di tecniche alternative

CAVEATCAVEAT

�� La terapia infiltrativa locale, pur essendo La terapia infiltrativa locale, pur essendo

una procedura terapeutica efficace va una procedura terapeutica efficace va riservata a:riservata a:

-- casi clinici di parziale o mancata risposta ad casi clinici di parziale o mancata risposta ad altri trattamenti (farmacologici o clinici)altri trattamenti (farmacologici o clinici)

-- Situazioni in cui altri trattamenti Situazioni in cui altri trattamenti

farmacologici o clinici siano farmacologici o clinici siano controindicati(per ragioni locali o controindicati(per ragioni locali o sistemiche)sistemiche)

-- Forme acute iperalgicheForme acute iperalgiche

Criteri fondamentaliCriteri fondamentali

�� Diagnosi precisaDiagnosi precisa

�� Preparazione accurata del materialePreparazione accurata del materiale

�� Scelta dei farmaci adattiScelta dei farmaci adatti

�� Adeguata strategia infiltrativaAdeguata strategia infiltrativa

�� Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)





�� ControindicazioniControindicazioni--effetti collateralieffetti collaterali



1.Patologie articolari1.Patologie articolari

�� 1a1a-- PATOLOGIA DELLA PATOLOGIA DELLA MEMBRANA SINOVIALE MEMBRANA SINOVIALE (Artrite reumatoide, artrite (Artrite reumatoide, artrite psoriasicapsoriasica……))

-- Ricorso saltuarioRicorso saltuario

-- Bassi dosaggi di steroideBassi dosaggi di steroide

-- Inserimento nellInserimento nell’’ambito di un ambito di un programma terapeutico programma terapeutico multidisciplinare multidisciplinare (immunologico(immunologico……))

1.Patologie articolari1.Patologie articolari

�� 1b1b-- PATOLOGIA DELLA PATOLOGIA DELLA

CAPSULA FIBROSA CAPSULA FIBROSA (capsulite retraente(capsulite retraente……))

-- Ricorso saltuarioRicorso saltuario

-- Solo nelle fasi inizialiSolo nelle fasi iniziali

2.Patologie extra2.Patologie extra--articolariarticolari

�� 2a2a-- TENDINITE DELLA TENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORICUFFIA DEI ROTATORI


�� 2a2a-- TENDINITE DEL TENDINITE DEL SOVRASPINOSOSOVRASPINOSO


�� 2a2a-- TENDINITE DEL SOVRASPINOSOTENDINITE DEL SOVRASPINOSO

Prima fase del processo patologico che può colpire Prima fase del processo patologico che può colpire la cuffia dei rotatori ed evolvere come segue:la cuffia dei rotatori ed evolvere come segue:

TendiniteTendinite��conflitto subconflitto sub--acromialeacromiale��rottura della rottura della cuffiacuffia��artori globale di spallaartori globale di spalla

Nb. Nella prima fase la terapia infiltrativa ha un Nb. Nella prima fase la terapia infiltrativa ha un

significato terapeutico, nelle successive significato terapeutico, nelle successive esclusivamente sintomaticoesclusivamente sintomatico


�� 2b2b-- TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITETENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE

-- Dolore nella porzione anteroDolore nella porzione antero--superiore del bracciosuperiore del braccio

-- Si raicutizza con i movimenti, di notte (se decubito su lato lesSi raicutizza con i movimenti, di notte (se decubito su lato leso), o), ipostenia arto superioreipostenia arto superiore

-- raramente isolata, spesso associata a tendinite sovraspinoso, raramente isolata, spesso associata a tendinite sovraspinoso, conflitto subacromiale, rottura cuffia rotatori, esiti postchiruconflitto subacromiale, rottura cuffia rotatori, esiti postchirurgici rgici acromion plastica etc)acromion plastica etc)


�� 2c2c-- BORSITE ACUTA SOTTOACROMIALEBORSITE ACUTA SOTTOACROMIALE

-- Dolore alla spalla ed al braccio, spesso talmente Dolore alla spalla ed al braccio, spesso talmente intenso da impedire la motilitintenso da impedire la motilitàà

-- Si riacutizza con la deambulazioneSi riacutizza con la deambulazione



-- Numerosi farmaci sono stati utilizzati per infiltrazioni Numerosi farmaci sono stati utilizzati per infiltrazioni della regione della spalla (corticosteroidi, ac. della regione della spalla (corticosteroidi, ac. Ialuronico, tossina botulinica, destrosio etc..)Ialuronico, tossina botulinica, destrosio etc..)

-- La terapia infiltrativa locale piLa terapia infiltrativa locale piùù utilizzata utilizzata èèrappresentata da miscela anestetica e rappresentata da miscela anestetica e steroidea che offre il vantaggio di avere:steroidea che offre il vantaggio di avere:

1)1) Rapido effetto analgesico (a. locale)Rapido effetto analgesico (a. locale)

2)2) Prolungato effetto antinfiammatorio (steroide Prolungato effetto antinfiammatorio (steroide ad azione ritardata) ad azione ritardata)

CORTICOSTERODI AD CORTICOSTERODI AD AZIONE RITARDATAAZIONE RITARDATA

�� Corticosteroidi di sintesi, caratteristiche Corticosteroidi di sintesi, caratteristiche farmacologiche e fisiche:farmacologiche e fisiche:

-- Effetto antiEffetto anti--infiammatorioinfiammatorio

-- Effetto sullEffetto sull’’equilibrio idroequilibrio idro--elettroliticoelettrolitico

-- Durata dellDurata dell’’effettoeffetto

-- TollerabilitTollerabilitàà dei tessutidei tessuti


�� Per tutti i corticosteroidi di sintesi, lPer tutti i corticosteroidi di sintesi, l’’introduzione di un introduzione di un atomo di F in posizione 9 ha consentito atomo di F in posizione 9 ha consentito ll’’amplificazione dellamplificazione dell’’effetto antinfiammatorio effetto antinfiammatorio attraverso:attraverso:

-- Inibizione della liberazione dellInibizione della liberazione dell’’ac.arachidonico dalle ac.arachidonico dalle membrane citoplasmatiche ed inibizione della membrane citoplasmatiche ed inibizione della cascata di ciclocascata di ciclo-- e lipossigenasie lipossigenasi

-- Potenzamento dellPotenzamento dell’’effetto delle catecolamine sui effetto delle catecolamine sui vasi sanguignivasi sanguigni

-- Inibizione delle cellule coinvolte nel processo Inibizione delle cellule coinvolte nel processo infiammatorio e riduzione della permeabilitinfiammatorio e riduzione della permeabilitààlisosomialelisosomiale

-- Etc..Etc..


�� Durata dellDurata dell’’effetto farmacologico effetto farmacologico

((introduz.diintroduz.di un gruppo in un gruppo in posizposiz. 16,17,21, con . 16,17,21, con aumento della durata dellaumento della durata dell’’effetto) :effetto) :

-- MetilprednisoloneMetilprednisolone acetato 7acetato 7--10 10 gggg

-- TriamcinoloneTriamcinolone acetonideacetonide 1515--20 20 gggg

-- TriamcinoloneTriamcinolone esacetonideesacetonide 2525--30 30 gggg


�� TollerabilitTollerabilitàà tissutale : NB: metilprednisolone tissutale : NB: metilprednisolone

acetato maggior rischio di formazione di acetato maggior rischio di formazione di

macrocristalli, con granulomi da corpo macrocristalli, con granulomi da corpo estraneoestraneo

�� Effetti collaterali: az. glico/mineralcorticoide, Effetti collaterali: az. glico/mineralcorticoide, atrofizzante su tessuto connettivo, proatrofizzante su tessuto connettivo, pro--

infettiva locale o sistemiaca, reaz. infettiva locale o sistemiaca, reaz. allergiche..allergiche..

FANS INIETTABILIFANS INIETTABILI

�� Finora inspiegabilmente poco impiegatiFinora inspiegabilmente poco impiegati

e studiati:e studiati:

�� -- agiscono con la massima efficaciaagiscono con la massima efficacia

antiflogistica locale, a concentrazioni sinovialiantiflogistica locale, a concentrazioni sinoviali

�� impensabili per os o via I.M., senza il rischioimpensabili per os o via I.M., senza il rischio

dei cortisonici di produrre atrofie dei connettividei cortisonici di produrre atrofie dei connettivi

e delle cartilaginie delle cartilagini……

-- maggiore efficacia con gli Acidi Ialuronici?maggiore efficacia con gli Acidi Ialuronici?

Ac.ialuroniciAc.ialuronici

�� In continuo aumento le evidenze scientifiche di In continuo aumento le evidenze scientifiche di efficacia sintomatica prolungata, per alcuni tipi anche efficacia sintomatica prolungata, per alcuni tipi anche a mesi di distanza dalla somministrazione intraa mesi di distanza dalla somministrazione intra--articolare (effetto articolare (effetto ““biologicobiologico””).).

�� Sono disponibili di origine:Sono disponibili di origine:

a) animale (creste di gallo ed occhi bovini)a) animale (creste di gallo ed occhi bovini)

b) da fermentazione batterica (pura sintesi)b) da fermentazione batterica (pura sintesi)

Hanno tre categorie di peso molecolare medio:Hanno tre categorie di peso molecolare medio:

�� 500 Kdalton 500 Kdalton –– 1.000 Kdalton 1.000 Kdalton –– 6.000 Kdalton.6.000 Kdalton.

�� I piI piùù attivi sembrerebbero i pesi molecolari mediattivi sembrerebbero i pesi molecolari medi

ControindicazioniControindicazioni

�� Le principali controindicazioni sono:Le principali controindicazioni sono:

�� -- Infezione articolare o periarticolareInfezione articolare o periarticolare

�� (controindicazione assoluta(controindicazione assoluta-- se si sospetta una se si sospetta una

infezione articolare infezione articolare èè necessario effettuare una necessario effettuare una

artrocentesi ed analizzarne il liquido: solo in artrocentesi ed analizzarne il liquido: solo in

caso di negativitcaso di negativitàà delldell’’esame potresame potràà essere essere

eseguita leseguita l’’infiltrazione intrarticolare).infiltrazione intrarticolare).

�� -- EmartroEmartro

�� -- Eritema nella zona da infiltrareEritema nella zona da infiltrare

�� -- Chiazze psoriasiche nella zona da infiltrareChiazze psoriasiche nella zona da infiltrare

ControindicazioniControindicazioni

�� mobilizzazione postmobilizzazione post--infiltrazioneinfiltrazione

�� se il paziente, per motivi diversi, se il paziente, per motivi diversi, èè costretto a costretto a

muovere lmuovere l’’articolazione dopo larticolazione dopo l’’infiltrazione, infiltrazione,

ciò costituisce una controindicazione in ciò costituisce una controindicazione in

quanto la mobilizzazione può facilitare la quanto la mobilizzazione può facilitare la

fuoriuscita del prodotto infiltrato dalla fuoriuscita del prodotto infiltrato dalla

articolazione al circolo sistemico.articolazione al circolo sistemico.

�� LL’’articolazione infiltrata deve rimanerearticolazione infiltrata deve rimanere

�� a riposo per almeno 24 ore.a riposo per almeno 24 ore.

Effetti collateraliEffetti collaterali

�� -- Atrofia cutanea, ipopigmentazioneAtrofia cutanea, ipopigmentazione

�� -- Aumento transitorio dei segni di flogosiAumento transitorio dei segni di flogosi

�� -- Necrosi asetticaNecrosi asettica

�� -- Possibile azione sistemica del prodotto Possibile azione sistemica del prodotto

infiltratoinfiltrato

Adeguata strategia Adeguata strategia infiltrativainfiltrativa

�� Livelli di interventoLivelli di intervento

1) Peri1) Peri--articolarearticolare

-- Tendini e guaineTendini e guaine

-- Borse e sieroseBorse e sierose

-- Nervi, vasi arteriosi e venosi, linfaticiNervi, vasi arteriosi e venosi, linfatici

-- PeriostioPeriostio

-- Fibre muscolariFibre muscolari

-- Fibre fascialiFibre fasciali

-- AdipeAdipe



2) Capsulare2) Capsulare

-- Capsula esterna:Capsula esterna:

ipertrofia, flogosi, sclerosiipertrofia, flogosi, sclerosi……

-- Capsula interna:Capsula interna:

sinoviti, pliche, cisti, borsiti internesinoviti, pliche, cisti, borsiti interne

-- Legamenti:Legamenti:

schiacciamenti, sfilacciamenti, rotture, edemischiacciamenti, sfilacciamenti, rotture, edemi……



3) Intra3) Intra––articolarearticolare

-- Liquido sinovialeLiquido sinoviale

-- Cartilagini di rivestimentoCartilagini di rivestimento

-- MenischiMenischi

-- Legamenti interniLegamenti interni

-- Osso subOsso sub--condralecondrale

Articolazione acromionArticolazione acromion--clavicolareclavicolare

�� 1. Articolazione acromion1. Articolazione acromion--clavicolareclavicolare

Posizione del paziente: seduto Posizione del paziente: seduto

Punti di repere: Punti di repere:

-- estremitestremitàà laterale della clavicolalaterale della clavicola

-- acromionacromion

Metodo: inserzione dallMetodo: inserzione dall’’alto verso il basso, perpendicolare alla alto verso il basso, perpendicolare alla cutecute

Miscela farmacologicaMiscela farmacologica

�� 55--10 mg di triamcinolone acetonide10 mg di triamcinolone acetonide

�� 11--3 ml levobupivacaina 7.5%/ 3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 %ropivacaina 7.5 %

�� Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni localiinfiltrazioni locali

�� Sospendere il ciclo se si osserva Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologiariduzione della sintomatologia

Complicanze specificheComplicanze specifiche

�� LL’’artrite dellartrite dell’’articolazione acromionarticolazione acromion--clavicolare clavicolare

tende a causare una lassittende a causare una lassitàà della capsula articolare, della capsula articolare,

con conseguente lussazione dei capi articolaricon conseguente lussazione dei capi articolari

�� Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo

dosaggio di corticosteroide tende ad aggravare dosaggio di corticosteroide tende ad aggravare

questo problemaquesto problema

Articolazione glenoArticolazione gleno--omeraleomerale

�� 2. Articolazione gleno2. Articolazione gleno--omeraleomerale



-- Articolazione acromionArticolazione acromion--clavicolareclavicolare

-- Processo coracoideProcesso coracoide

Metodo: inserzione dellMetodo: inserzione dell’’ago tra acromion e processo coracoide, indirizzandolo verso il cago tra acromion e processo coracoide, indirizzandolo verso il centro entro della testa omeraledella testa omerale

Miscela farmacologicaMiscela farmacologica

�� 55--10 mg di triamcinolone acetonide10 mg di triamcinolone acetonide

�� 11--3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente 1% + eventualmente 1--2 ml s. fisiologica2 ml s. fisiologica

�� Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni localiinfiltrazioni locali

�� Sospendere il ciclo se si osserva riduzione Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologiadella sintomatologia


�� Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo

dosaggio di corticosteroide può facilitare la dosaggio di corticosteroide può facilitare la

comparsa di una necrosi asettica della testa comparsa di una necrosi asettica della testa

omeraleomerale

Spazio sottoSpazio sotto--acromialeacromiale�� 3. spazio sotto3. spazio sotto--acromialeacromiale



-- AcromionAcromion

-- Metodo: inserzione dellMetodo: inserzione dell’’ago c.ca 2 cm sotto il margine inferiore dellago c.ca 2 cm sotto il margine inferiore dell’’acromion, acromion, indirizzandolo verso lindirizzandolo verso l’’alto con una inclinazione di circa 30 gradialto con una inclinazione di circa 30 gradi

Miscela farmacologicaMiscela farmacologica�� 2020--40 mg di triamcinolone acetonide40 mg di triamcinolone acetonide

�� 11--3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente 13 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente 1--2 2 ml s. fisiologicaml s. fisiologica

�� Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni localiTiming: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni locali

�� Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologiaSospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologia

�� NB. Non praticare infiltrazione locale nello spazio sottoNB. Non praticare infiltrazione locale nello spazio sotto--acromiale se acromiale se nei 30 gg successivi nei 30 gg successivi èè prevista lprevista l’’esecuzione di RMN; rischio di false esecuzione di RMN; rischio di false diagnosi di:diagnosi di:

-- Borsite sottoacromialeBorsite sottoacromiale

-- Edema del tendine sovraspinosoEdema del tendine sovraspinoso

-- Edema del muscolo deltoideEdema del muscolo deltoide


�� Trattamento spesso eseguito con tecnica blind, per cui necessariTrattamento spesso eseguito con tecnica blind, per cui necessario o iniettare il farmaco nella borsa sottoiniettare il farmaco nella borsa sotto--acromialeacromiale

�� La borsa sottoLa borsa sotto--acromiale, in mani esperte, viene iniettata solo nellacromiale, in mani esperte, viene iniettata solo nell’’80% 80% dei casidei casi

�� LL’’iniezione nel muscolo deltoide può comportarne liniezione nel muscolo deltoide può comportarne l’’atrofia e la atrofia e la successiva rotturasuccessiva rottura

�� LL’’iniezione nel ventre tendineo della cuffia può comportarne liniezione nel ventre tendineo della cuffia può comportarne l’’atrofia e la atrofia e la successiva rotturasuccessiva rottura

�� La rottura La rottura èè pipiùù frequente se si praticano numerose infiltrazioni, se si frequente se si praticano numerose infiltrazioni, se si utilizza il triamcinolone esacetonide e se si associa un anestetutilizza il triamcinolone esacetonide e se si associa un anestetico locale ico locale

Guaina tenosinovale del Guaina tenosinovale del capo lungo del bicipitecapo lungo del bicipite

�� 4. guaina tenosinoviale del capo lungo del bicipite4. guaina tenosinoviale del capo lungo del bicipite

Posizione del paziente: supina Posizione del paziente: supina


-- AcromionAcromion

-- -- capo lungo del bicipitecapo lungo del bicipite

Metodo: inserzione dellMetodo: inserzione dell’’ago c.ca 4 dita transverse sotto il margine inferiore dellago c.ca 4 dita transverse sotto il margine inferiore dell’’acromion acromion indirizzandolo verso lindirizzandolo verso l’’alto seguendo la direzione del tendinealto seguendo la direzione del tendine

Miscela farmacologicaMiscela farmacologica�� 20 mg di triamcinolone acetonide20 mg di triamcinolone acetonide

�� 11--3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % 3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 %

+ eventualmente 1+ eventualmente 1--2 ml s. fisiologica2 ml s. fisiologica

�� Timing: 1 procedura Timing: 1 procedura


�� Pur essendo rapidamente efficace, ne Pur essendo rapidamente efficace, ne èè

sconsigliata lsconsigliata l’’esecuzione perchesecuzione perchéé conduce quasi conduce quasi

inesorabilmente alla rottura del tendineinesorabilmente alla rottura del tendine

La guida ecografica nel trattamento La guida ecografica nel trattamento delle patologie articolari: vantaggidelle patologie articolari: vantaggi

�� II principali vantaggi offerti dall'ecografia nel campo principali vantaggi offerti dall'ecografia nel campo dell'interventisticadell'interventistica consistono nellaconsistono nella valutazione in real valutazione in real timetime della progressione dell'ago verso il della progressione dell'ago verso il targettarget terapeutico, nella riduzione del rischio terapeutico, nella riduzione del rischio traumaticotraumatico a carico delle strutture vicine (vasi e nervi in a carico delle strutture vicine (vasi e nervi in particolare) e nel continuo monitoraggio della condotta particolare) e nel continuo monitoraggio della condotta della procedura (infiltrazione, aspirazione, biopsia).della procedura (infiltrazione, aspirazione, biopsia).

�� L'ecografia non prevede l'esposizione a radiazioni e risulta L'ecografia non prevede l'esposizione a radiazioni e risulta pipiùù sicura rispetto alle tecniche flouroscopiche e sicura rispetto alle tecniche flouroscopiche e radiografiche alternative.radiografiche alternative.

�� L'efficacia dell'interventoL'efficacia dell'intervento dipende dal corretto dipende dal corretto posizionamento dell'ago rispetto al posizionamento dell'ago rispetto al ““bersagliobersaglio””anatomico e questa procedura può spesso risultare anatomico e questa procedura può spesso risultare particolamente problematica quando devono essere particolamente problematica quando devono essere raggiunte strutture diraggiunte strutture di piccole dimensioni oppure a piccole dimensioni oppure a profonda localizzazione.profonda localizzazione.


�� Attualmente, grazie ai recenti progressi tecnologici delle Attualmente, grazie ai recenti progressi tecnologici delle apparecchiature ecografiche edapparecchiature ecografiche ed al miglioramento delle al miglioramento delle conoscenze ecoconoscenze eco--anatomiche dell'apparato anatomiche dell'apparato muscoloscheletrico, muscoloscheletrico, èè possibile identificare articolazioni e possibile identificare articolazioni e strutture peristrutture peri--articolari con sicurezza.articolari con sicurezza.

�� Numerosi studi clinici sottolineanoNumerosi studi clinici sottolineano il maggior il maggior successosuccesso terapeutico riscontrato nelle procedure terapeutico riscontrato nelle procedure interventistiche realizzate sotto guida ecografica rispetto a interventistiche realizzate sotto guida ecografica rispetto a quelle effettuate alla cieca, che utilizzano punti di reperaggioquelle effettuate alla cieca, che utilizzano punti di reperaggioo palpazione, per individuare il bersaglio.o palpazione, per individuare il bersaglio.


�� Inoltre, lo strumento ultrasonoro può essere utilizzato durante Inoltre, lo strumento ultrasonoro può essere utilizzato durante l'esecuzione di l'esecuzione di interventi a livellointerventi a livello periperi--articolare piarticolare piùù complessi complessi come il lavaggio delle calcificazioni della spalla e lo svuotamecome il lavaggio delle calcificazioni della spalla e lo svuotamento nto delle raccolte patologiche di liquidi nel sistema muscolodelle raccolte patologiche di liquidi nel sistema muscolo--scheletrico, come ad esempioscheletrico, come ad esempiocisti e cisti e borsitiborsiti ed a livello ed a livello didi articolazioni infiammate (artrocentesi).articolazioni infiammate (artrocentesi).

�� Ad oggi, le articolazioni maggiormenteAd oggi, le articolazioni maggiormente conosciuteconosciute in termini in termini ecografici sono quelle del ginocchio e della spalla ma non ecografici sono quelle del ginocchio e della spalla ma non esistono teoricamente limiti al numero di articolazioni che possesistono teoricamente limiti al numero di articolazioni che possono ono essere esaminate ed alla frequenza con cui tali esami possono essere esaminate ed alla frequenza con cui tali esami possono essere praticati in rispetto alla tollerabilitessere praticati in rispetto alla tollerabilitàà del paziente.del paziente.

Journal of UltrasoundVolume 15, Issue 1, February 2012, Pages 61–68

US guided corticosteroid injection into the subacromial-subdeltoid bursa: Technique and approachL. Molinia, c, S. Mariacherb, S. Bianchic, , ,

Approccio superiore

Approccio laterale

Grazie per l’attenzione

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