Dipartimento Salute Mentale, Dipendenze Patologiche, Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza

ASP PALERMO

Riorganizzazione delle attività

della Salute Mentale

30 Ottobre 2014

as is 1) ELEVATA RICHIESTA ASSISTENZIALE SPESSO

RITENUTA INAPPROPRIATA

2) POCA DEFINIZIONE DEI CONFINI DELL’INTERVENTO

3) DIFFICOLTA’ A FAR EMERGERE LA QUALITA’ DEGLI INTERVENTI ATTUATI

4) ASSISTENZA “SPOSTATA” SULL’EMERGENZA A DISCAPITO DEL LAVORO SUL TERRITORIO

5) DIFFUSO SENSO DI MALESSERE TRA GLI OPERATORI

6) SENSAZIONE DI AVERE BISOGNO DI UN NUMERO SEMPRE MAGGIORE DI PERSONALE

2

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MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE E DELLA PRESA IN CARICO DEI

PAZIENTI CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI P.T.I.

MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE E DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI

CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI P.T.I.

AZIONI: 1) RICLASSIFICAZIONE UTENZA 2) DEFINIZIONE, DIMENSIONI E LIMITI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA 3) PROGRAMMA PER LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE 4) DEFINIZIONE TARGET PRIORITARI E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO

PER LA SALUTE MENTALE 5) RIORGANIZZAZIONE CENTRI DIURNI. AMPLIAMENTO OFFERTA RIABILITATIVA 6) RIORGANIZZAZIONE COMUNITA’ TERAPEUTICHE ASSISTITE. DIFFERENZIAZIONE

PER INTENSITA’ DI INTERVENTO RIABILITATIVO 7) DEFINIZIONE TARGET E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO AREE COMUNI

DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE 8) RIORGANIZZAZIONE SPDC FINALIZZATA AL MIGLIORAMENTO DELLA PRESA IN

CARICO TERRITORIALE

5

FASE 1

1) RICLASSIFICAZIONE UTENZA

2) DEFINIZIONE, DIMENSIONI E LIMITI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA

3) PROGRAMMA PER LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

4) DEFINIZIONE TARGET PRIORITARI E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO PER LA SALUTE MENTALE

5) RIORGANIZZAZIONE CENTRI DIURNI. AMPLIAMENTO OFFERTA RIABILITATIVA

6) RIORGANIZZAZIONE COMUNITA’ TERAPEUTICHE ASSISTITE. DIFFERENZIAZIONE PER INTENSITA’ DI INTERVENTO RIABILITATIVO

1) RICLASSIFICAZIONE UTENZA 2) DEFINIZIONE, DIMENSIONI E LIMITI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA

Indicare le priorità assistenziali,

definire i relativi e specifici percorsi assistenziali

individuare i limiti temporali per la durata dell’intervento in base al target, al fine di:

A. redistribuire meglio le risorse impiegate,

B. ridurre le prestazioni non essenziali

C. fornire agli operatori una valutazione organica delle situazioni complesse da affrontare e del carico assistenziale da impiegare.

1. Riclassificazione utenza

Il modello organizzativo che il DSM intende adottare per riclassificare l’utenza è il seguente:

Sono Utenti in carico al servizio coloro che nell’anno ricevono una valutazione diagnostica e almeno 2 prestazioni di trattamento omogenee e vanno distinti in:

A) Pazienti presi in carico

B) Pazienti assunti in cura

C) Pazienti in consultazione/consulenza

Presa in carico Definizione:

Assunzione della responsabilità (gruppo di lavoro) di occuparsi di

una persona che, al momento, non è in grado di provvedere autonomamente al proprio sostentamento

A) Utenti Presi in carico: utenti, con diagnosi ICD 295-296-297, 298 che richiedono l’intervento significativo di almeno 2 operatori per servizio e più di un servizio. Nei confronti di questa tipologia di pazienti i Servizi intervengono attraverso la definizione di un P.T.I. (Piano terapeutico Individualizzato)

Target: severe mental illness

– Diagnosi di 1° episodio psicotico, psicosi o disturbo di personalità grave

– Disabilità che include pericoli o disturbi del comportamento sociale, impairment al lavoro nelle attività lavorative e lieve impairment nelle necessità di base

Assunzione in cura

B) Assunzione in cura: presa in carico duale

“L’assunzione di certe responsabilità da parte di un singolo specialista (psichiatra/psicologo) che intraprende con l’utente un percorso terapeutico finalizzato al raggiungimento di un maggior benessere psicofisico”

Utenti assunti in cura: utenti che ricevono prestazioni specialistiche LEA a causa di disagio psichico e/o disturbo psichiatrico e che comportano l’impegno ordinario di un operatore, massimo due, e che non coinvolgono più di un servizio e che in ogni caso non esitino nella formulazione di un P.T.I.

Target: disturbo mentale medio-lieve

Ansia, episodi depressivi, disturbi dell’adattamento, altri disturbi psichiatrici minori

Consulenza

C) Consulenza: Attività auto-limitante che si conclude con la produzione

di un referto o di una certificazione

Utenti che ricevono prestazioni extra LEA e che non comportano

assunzione in cura

1) Distinzione degli utenti dei CSM

Gruppo A: Richiede un impegno delle risorse da parte dei Servizi della Salute Mentale valutato intorno al 60 % delle risorse complessive.

- Carico di lavoro individuale per operatore 60%.

12

1) Distinzione degli utenti dei CSM

Gruppi B e C: l’impegno di risorse non deve

superare il 30% delle risorse complessive.

Tali interventi devono essere svolti in un tempo determinato con un carico di lavoro individuale per singolo operatore per questo tipo di attività del 30% .

Il 10% dell’impegno di ogni singolo operatore è destinato a riunioni organizzative e di gestione dei casi all’interno del/i Servizio/i coinvolto/i.

13

14

UTENZA

TARGET

DIAGNOSI

SERVIC

E USE

TEAM

COINVOLT

O

DURATA C

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SITA'

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CARICO LA

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60%

6 MESIALTA

I PRIMI 6 MESI

PR

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N C

AR

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SEVERE

MENTAL

ILLNESS

HARD

UNO O PIU'

SERVIZI

2 o PIU'

OPERATORI

ESORDIO

PSICOTICO

RECO

VERY

(P

REV

ENZI

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CAD

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SU

NT

I IN

CU

RA

DISTURBO

MENTALE

MEDIO LIEVE

ANSIA, UMORE.

ADATTAMENTO ECC.

SOFT

UN

SERVIZIO

1/2

OPERATORI

30%

60%

MIG

LIO

RAM

ENTO

BEN

ESSE

RE

6 MESI

≥ 2 ANNI

ALTA I PRIMI 6 MESI

MAGGIORE

INTENSITA'

1° ANNO < intensità anni

successivi

> intensità se

recidiva

≥ 6 MESI

MEDIO/BASSA

Eventuale

prolungamento di

altri 6 mesi

PR

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PERSONALITA' GRAVE

ESORDIO

PSICOTICO

PSICOSI STRUTTURATA

≥ 1 ANNO

MAGGIORE

INTENSITA'

1° ANNO < intensità anni

successivi

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DISTURBO

MENTALE

MEDIO LIEVE

ANSIA, UMORE.

ADATTAMENTO ECC.

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SERVIZIO

1/2

OPERATORI

< 6 MESI PUNTIFORME

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prolungamento di

altri 6 mesi

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AZ

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ULE

NZ

A

PRESTAZIONI

SPECIALISTICHE

EXTRALEA

ESPRESSA DA PARERI,

CERTIFICAZIONE,

REFERTI

SOFT

UN

SERVIZIO

1 MAX 2 < 6 MESI PUNTIFORME

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PRESTAZIONI

SPECIALISTICHE

EXTRALEA

ESPRESSA DA PARERI,

CERTIFICAZIONE,

REFERTI

SOFT

UN

SERVIZIO

1 MAX 2

3) Programma per la Prevenzione delle recidive

Attività mirate alla riduzione degli episodi critici che

predispongono ad un aumento degli interventi acuti

territorialità e continuità terapeutica: la costanza della presa in carico implica la territorialità e la continuità terapeutica

Prevenzione recidive

A. Dimensione organizzativa:

Criticità osservata: il 63% dei pazienti va in drop-out al primo

appuntamento post-ricovero

Proposta: riduzione dei tempi di passaggio tra SPDC e CSM in 5 giorni lavorativi

B. Dimensione clinica:

Esistono indicatori predittivi di poor outcome sul rischio di alto

uso dei servizi sanitari (SPDC, PS), individuando così un fenomeno di

pseudo- emergenza psichiatrica

Proposta: Definizione di pazienti gravi ad alto rischio di “service use” (valutazione della gravità e del funzionamento . sociale)

3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive

INDIVIDUAZIONE PAZIENTI CON DEBOLE PRESA IN CARICO

IN OGNI CSM

NON ADERENZA ALLA TERAPIA E AL PROGRAMMA AMBULATORIALE

> 1 TSO NEL PERIODO DI RIFERIMENTO

LIMITATI SUPPORTI FAMILIARI E PSICOSOCIALI

RICHIESTE PRETTAMENTE DI TIPO EMERGENZIALE NEL PERIODO DI RIFERIMENTO

DIVERSI RICOVERI NEL PERIODO DI RIFERIMENTO

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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive

METODOLOGIA D’ INTERVENTO

1) SVILUPPO DI INTERVENTI INTENSIVI DI TIPO DOMICILIARE

2) INTENSIVE CASE MANAGEMENT (TERRITORIALE)

3) INTERVENTI DI PSICO-EDUCAZIONE PER PAZIENTI E CAREGIVERS

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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive

1) SVILUPPO DI INTERVENTI INTENSIVI DI TIPO DOMICILIARE

PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO DI INTERVENTI PER UTENTE (IN MEDIA 2 INTERVENTI/MESE/UTENTE)

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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive

2) INTENSIVE CASE MANAGEMENT (TERRITORIALE)

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INTENSIVE CASE MANAGEMENT: BACKGROUND

• derivato dalla filosofia d’intervento sulle disabilità croniche

• approccio d’intervento multidisciplinare, dotato di evidenze di efficacia anche in EBM, e presente nelle linee guida della patologie croniche, comprese quelle mental

• approccio di lavoro nella comunità (servizi che si propongono di attivare una gamma diversa di risposte, corrispondenti ai diversi bisogni dell’utente)

INTENSIVE CASE MANAGEMENT PRINCIPI GENERALI

• E’ mirato a promuovere una vita autonoma nei soggetti affetti da gravi disturbi psichiatrici al proprio domicilio (o nei setting alternativi) e nella comunità

• E’ un programma specifico di organizzazione, gestione ed erogazione dei trattamenti per un singolo paziente in cui un team di operatori della salute mentale coordina il 1^ livello dell’assistenza sanitaria di base (MMG, Servizi sociali, famiglia, caregiver, rete sociale) integrando i bisogni sanitari con le necessità sociali di questi pazienti

• Il team è composto da dei case-worker (spesso infermieri) e da un case-manager (spesso Assistente Sociale) con la supervisione di un clinico

• il case-load è di 20 pazienti (non oltre) a team per un periodo di 6 mesi

INTENSIVE CASE MANAGEMENT

decentralizzazione di responsabilità

lavoro in team

risorse e poteri verso chi opera vicino agli utenti

utilizzo di risorse per costruire piani individualizzati appropriati verso i reali bisogni del paziente

raggiungimento obiettivi da verificare nel corso del tempo

FASI DI ATTIVITA’ DI CASE MANAGEMENT

AZIONI ATTORI

1 identificazione e selezione dei casi operatori servizio

2 ricognizione iniziale dei bisogni operatori del servizio

3 costruzione del PTI paziente, familiari

operatori del servizio

4 attuazione del PTI paziente, familiari

operatori del servizio

5 monitoraggio operatori del servizio

revisione critica operatori del servizio

I PAZIENTI DA CASE-MANAGEMENT VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ

1. Diagnosi

2. Durata di malattia

3. Consapevolezza di malattia

4. Drop-out

5. Aderenza terapeutica

6. Comorbidità (medica/tossicologica)

1. La gravità della diagnosi è un fattore prognostico negativo per tutti gli outcome terapeutici

2. La tipologia degli interventi è condizionata dalla cronicità del disturbo, compresa la sfera cognitiva e sociale

3. L’insight di malattia pregiudica la compliance terapeutica, il coinvolgimento del paziente e peggiora l’outcome terapeutico

4. Il n° di drop-out (60 giorni di assenza arbitraria) aumenta il n° di giorni di malattia non trattati e aggrava la trattabilità del disturbo

5. La mancata aderenza terapeutica aumenta il tasso di recidive e di ospedalizzazione

6. Le comorbidità (medica/tossicologica) sono componenti ostative al rapporto col servizio, peggiorano il grado di aderenza terapeutica, riducono l’insight

CRITERI LEGENDA

I PAZIENTI DA CASE-MANAGEMENT VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ

7. Presenza di un caregiver

8. Capacità socio-relazionali, lavorative e di base

9. Contesto familiare

10. Rapporto di fiducia/collaborazione col servizio

11. Difficoltà a raggiungere il servizio

12. Autonomia

13. Marginalità/esclusione sociale

7. Il caregiver è una risorsa importantissima nella gestione

territoriale del paziente e dei suoi bisogni

8. Le Capacità socio-relazionali, lavorative e di base sono indicatori di bisogno assistenziale che condiziona la recovery

9. Un contesto familiare conflittuale o patogeno condiziona l’andamento del disturbo psichiatrico, recidive, ospedalizzazioni, ecc.

10. E’ un indicatore di drop-out, recidive e ospedalizzazioni

11. E’ un indicatore di continuità assistenziale

12. E’ un indicatore di contatti/isolamento sociale

13. E’ un indicatore di come vivere quotidianamente la propria patologia a fronte di un contesto sociale accogliente o stigmatizzante

CRITERI LEGENDA

SCALA DEL COEFFICIENTE DI GRAVITÀ

Paziente: _______________________________

Diagnosi:_______________________________

Anno di presa in carico: ____________________

TSO: __________________________________

TSO nell’ultimo anno: _____________________

Item Parametri Score

durata della malattia 0: 0-2 anni di malattia

1: 2-5 anni di malattia

2: > 5 anni di malattia

0,1,2

N° drop-out ultimo anno 0: nessun drop-out

1: 1 drop-out

2: > 1 drop-out

0,1,2

Consapevolezza di malattia 0: presente

1: parziale

2: assente

0,1,2

Aderenza terapeutica 0: presente

1: parziale

2: assente

0,1,2

Comorbidità

(organica tossicologica)

0: assente/i

1: presente/i senza comprom. autonomia

2: presente/i con compromissione autonomia

0,1,2

Caregiver 0: presente e attivo

1: individuabile e attivabile

2: assente o non attivabile

0,1,2

capacità socio-relazionali,

lavorative e di base *

0: VGF: 61-100

1: VGF: 51-60

2: VGF: < 40

0,1,2

Contesto familiare 0: positivo e collaborante

1: assente o neutro

2: negativo (patogeno)

0,1,2

Rapporto di

fiducia/collaborazione col

servizio

0: spontaneo

1: presente solo se sollecitato

2: oppositivo

0,1,2

Difficoltà a raggiungere il

CSM

0: non presente

1: presenti ma superabili

2: presenti ma non superabili

0,1,2

Autonomia /contatti sociali 0: autonomo, con contatti individuali o di gruppo

1: reagisce solo a pochi soggetti e in modo discontinuo

2: isolamento sociale

0,1,2

Marginalità/esclusione

sociale

0: ambiente accogliente

1: ambiente neutro

2: ambiente sfavorevole, squalificante, ostile

0,1,2

Totale min score: 0; max score: 24

* La VGF (DSM IV) deve essere sostituita con la WHODAS (scala complementare da integrare con le diagnosi DSM-5)

Scala di gravità alcuni chiarimenti

• Il punteggio non ha un cut-off; non è una scheda che esplora un sintomo o un set di questi

• Il punteggio rappresenta una matrice cognitiva che individua una “priorità” d’intervento su casi analoghi, in cui l’intervento domiciliare ha una precisa indicazione

• Più alto è il punteggio più le cose da fare sono tante (terapie, motivazione, alleanze coi familiari, armonizzare relazioni significative)

INTENSIVE CASE MANAGEMENT

(TERRITORIALE)

FORMAZIONE INFERMIERI SU:

TRIAGE

INTERVENTI DOMICILIARI CON COMPILAZIONE DI REPORT PAZIENTI

29

Evidenze:

dal 30% al 45% dei pazienti che si rivolgono ai C.S.M. risolvono i loro “problemi” grazie al colloquio, anche per via telefonica, con il personale infermieristico.

L’intervento dell’Infermiere può portare ad un abbattimento sostanziale delle situazioni di emergenza anche del 35%.

3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive

3) INTERVENTI DI PSICO-EDUCAZIONE PER PAZIENTI E CAREGIVER

SVILUPPO DI PROGRAMMI PSICOEDUCATIVI A CADENZA STABILE NELL’ANNO

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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive

MONITORAGGIO ESITO A SEI MESI

INDICATORI DI PROCESSO

INDICATORI DI ESITO

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4) DEFINIZIONE TARGET PRIORITARI E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO PER LA SALUTE MENTALE

1) TARGET A:

1° EPISODIO PSICOTICO

2) TARGET B:

PAZIENTI CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI P.T.I.

33

PERCORSO A – 1° EPISODIO PSICOTICO

34

PERCORSO B – PAZIENTI CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI PTI

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5) RIORGANIZZAZIONE CENTRI DIURNI AMPLIAMENTO OFFERTA RIABILITATIVA

1)migliorare il raccordo funzionale e operativo dei Centri Diurni con le altre uu.oo. della salute mentale

2)definizione di programmi riabilitativi specifici per i due target 3)definizione in accordo con il CSM di pacchetti di programmi

psicodeucativi a cadenza stabile per pazienti e caregivers 4)consolidare e definire i rapporti di collaborazione con le

associazioni di settore e con il privato sociale. sviluppo di sinergie

n.b.: il gruppo di lavoro Centro Diurno e’ in fase di

completamento dell’elaborazione degli standard di prodotto

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6) RIORGANIZZAZIONE DELLE COMUNITA’

TERAPEUTICHE ASSISTITE

DIFFERENZIAZIONE PER INTENSITA’ DI INTERVENTO RIABILITATIVO

CTA Aziendali Num. P.L.

Terapeutico-riabilitativo intensivo 1 20

Terapeutico-riabilitativo estensivo 3 60

Socio-riabilitativo 1 20

Pazienti con handicap fisici e psichici 1 10

RIMODULAZIONE LIVELLI DI ASSISTENZA CTA

CTA per trattamenti intensivi

Durata programma terapeutico-riabilitativo

non superiore a 18 mesi prorogabile per altri 6 mesi

I trattamenti a carattere intensivo sono indicati per pazienti con ricorrenti fasi di

acuzie sintomatologiche o nelle quali il disturbo si prolunga, nonostante

l’adeguatezza della cura e degli interventi psicosociali ricevuti, quando

l’inserimento nella vita socio-lavorativa e/o familiare e di scarso aiuto o genera

stress che possono produrre scompenso e in presenza di compromissioni

considerate trattabili nelle aree della cura del sé e dell’ambiente, della

competenza relazionale, della gestione economica, delle abilità sociali.

CTA per trattamenti estensivi

Durata programma terapeutico-riabilitativo

non superiore a 36 mesi prorogabile per altri 12 mesi.

I trattamenti sono rivolti a pazienti con compromissioni del funzionamento

personale e sociale gravi o di gravità moderata ma persistenti e invalidanti,

per i quali si ritengono efficaci trattamenti terapeutico-riabilitativi e di

assistenza, da attuare in programmi a media intensità riabilitativa.

CTA aziendale (20 p.l.) per trattamenti socio - riabilitativi

da dedicare ad attività di media o bassa intensità non sono previsti limiti temporali

di permanenza.

L’intensità dei trattamenti è definita dal numero e dall’intensità degli stessi, dal

complesso degli approcci (individuali, di gruppo, in sede, fuori sede, terapeutici,

riabilitativi) e dal numero dei contatti con il contesto sociale (famiglia, risorse del

territorio, opportunità di lavoro ecc.).

CTA aziendale (10 p.l.) per pazienti affetti da handicap grave con turbe

psichiatriche

L’assistenza si configurerebbe come una “lungodegenza psichiatrica” e

andrebbe ad assistere pazienti con patologie psichiatriche e livelli di

insufficienza medio-grave (oligofrenie con disturbi psichiatrici e/o turbe della

condotta) laddove il sintomo caratterizzante è il ritardo mentale con

conseguente insufficienza delle funzioni cognitive e il conseguente deficit

performativo.

FASE 2

7) DEFINIZIONE TARGET E ELABORAZIONE

STANDARD DI PRODOTTO AREE COMUNI DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

8) RIORGANIZZAZIONE SPDC FINALIZZATA AL MIGLIORAMENTO DELLA PRESA IN CARICO TERRITORIALE

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