VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DELLE

BENZODIAZEPINE CON I CRITERI DI «STOPP AND START» E

CORRELAZIONE CON LO STATO COGNITIVO-AFFETTIVO-

FUNZIONALE IN UNA POPOLAZIONE GERIATRICA AMBULATORIALE

Dott.ssa Arianna PuggioniScuola di Specializzazione in Geriatria

Università degli Studi di Cagliari

Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN GERIATRIA

Coordinatore Prof.ssa Antonella Mandas

Roma, 27-30 novembre 2019

Continuità di affetti, continuità di cure

LE BDZ NELL’ANZIANO

Evidenze contrastanti riguardo l’assunzione di BDZ

nel paziente anziano

Nota associazione tra deficit cognitivo e assunzione

prolungata di BDZ a lunga durata

• Picton Jenna D., Marino A. Benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly. Am J

Health-Syst Pharm. 2018; 75:e6-12

• Qian Hea, Xiaohua Chen, Risk of Dementia in Long-Term Benzodiazepine Users: Evidence

from a Meta-Analysis of Observational Studies, J Clin Neurol 2019;15(1):9-19

LE STATISTICHE

Ansiolitico più prescritto

9% della popolazione geriatrica assume almeno

una BDZ di cui 1/3 a lunga durata d’azione

Assunzione più frequente nelle donne

• Paulose-Ram R, Safran MA, Jonas BS et al. Trends in psychotropic medication use among US

adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16:560-70

USARE CON CAUTELA

Farmacocinetica e farmacodinamica modificate

Se periodo di assunzione prolungato maggiore

comparsa di eventi avversi

• Sköldunger A, Fastbom J, Wimo A et al. Impact of inappropriate drug use on hospitalizations,

mortality, and costs in older persons and persons with dementia: findings from the SNAC study. Drugs

Aging. 2015; 32:671-8

Nota associazione tra BDZ e deficit mnesico

Evidenza significativa tra assunzione di BDZ a

lunga durata d’azione, ad alto dosaggio, per periodi

prolungati riduzione del punteggio al MMSE

Più precoce esposizione maggior rischio di

demenza

• Lagnaoui R, Bégaud B, Moore N et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: a nested case-control

study. J Clin Epidemiol. 2002; 55:314-8

• Gallacher J, Elwood P, Pickering J et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: evidence from the

Caerphilly Prospective Study (CaPS). J Epidemiol Community Health. 2012; 66:869-73

Difficile stabilire la relazione causale tra assunzione

di BDZ e demenza

Ansia e depressione fattori di rischio e sintomi

iniziali di demenza

Scarse evidenze nell’anziano con normale stato

cognitivo tra uso di BDZ e insorgenza di demenza

• Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-

control study. BMJ. 2014; 349:5205

• Zhang Y, Zhou XH, Meranus DH et al. Benzodiazepine use and cognitive decline in elderly with normal

cognition. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2015; 30:113-7

• Gulpers B, Ramakers I, Hamel R et al. Anxiety as a predictor for cognitive decline and dementia: a

systematic review and meta-analysis. Am J Geriatr Psychiatry. 2016; 18:823-42

Associazione tra uso di BDZ a lunga durata

d’azione per lunghi periodi e diminuzione delle

performance funzionali ridotti punteggi di IADL

• Carrière I, Mura T, Pérès K et al. Elderly benzodiazepine users at increased risk of activity limitations:

influence of chronicity, indications, and duration of action—the three-city cohort. Am J Geriatr Psychiatry.

2015; 23:840-51

EFFETTI COLLATERALI

Atassia

Confusione

Debolezza

Vertigini

Sincope

Instabilità posturale

Compromissione performance cognitive e

psicomotorie

• Lapeyre-Mestre M. Impact des benzodiazépines sur les fonctions cognitives et le risque de démence.

Revue des arguments de causalité issus des études observationnelles. Therapie (2018)

BDZ A LUNGA DURATA D’AZIONE

Cadute e fratture

Compromissione performance cognitiva

Dipendenza

Sintomi da astinenza

Delirium

Sedazione diurna

Incoordinazione motoria

• Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M et al. Cognitive effects of long-term benzodiazepine use: a meta-

analysis. CNS Drugs. 2004; 18:37-48

I CRITERI DI STOPP AND START

Due tipologie di criteri:

1. STOPP: Screening Tool of Older Person’s

Prescriptions farmaci da non prescrivere in

determinate condizioni patologiche, nel paziente

anziano;

2. START: Screening Tool to Alert doctors to Right

Treatment farmaci appropriati.

• Gallagher et al. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized

controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharm Ther 2011; 89,845‐854 58

STOPP: lista di 65 indicatori di farmaci

potenzialmente inappropriati

10 aree clinico-terapeutiche:

7 appartenenti a diversi sistemi anatomici,

1 dedicata ai farmaci analgesici,

1 dedicata ai farmaci che possono causare cadute,

1 dedicata alle prescrizioni duplicate.

START: lista di 22 criteri:

suddivisi in 6 sistemi anatomici,

identificano le sottoprescrizioni e/o le omissioni

prescrittive di farmaci potenzialmente benefici nei

soggetti anziani.

LA VMD GERIATRICA

Valuta in modo olistico i bisogni del paziente

anziano al fine di:

identificare le criticità dell’individuo,

pianificare trattamenti personalizzati,

valutare gli effetti degli interventi messi in atto.

• Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive

state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 Nov;12(3):189-98

• Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a

geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1982 -1983;17(1):37-49

SCOPO DELLO STUDIO

Verificare l’appropriatezza prescrittiva delle BDZ,

con l’utilizzo dei criteri di “STOPP and START”, in

una popolazione di soggetti con almeno 65 anni

Correlare l’assunzione di BDZ con lo stato cognitivo,

affettivo e funzionale

MATERIALI E METODI

3951 soggetti con almeno 65 anni di età, valutati con

modalità multidimensionale (VMD-G)

Appropriatezza prescrittiva valutata,

retrospettivamente, con lo strumento di “STOPP and

START”

I DOMINI DELLA VMD-G

STATO COGNITIVO: Mini Mental State

Examination (MMSE), Clock Drawing Test (CDT)

STATO AFFETTIVO: Geriatric Depression Scale

(GDS a 15 item)

STATO FUNZIONALE: Barthel Index Activity of

Daily Living (B-ADL) e Instrumental Activity of Daily

Living (IADL)

RISULTATI

Pazienti totali

N. 3951

Trattati

con BDZ

N. 1288 (32,6%)

Non trattati con

BDZ

N. 2663 (69,5%)

T test

(P value)

Maschi 271 (21,0%) 933 (35,0%)Femmine 1017 (79,0%) 1730 (65,0%)MMSE 20,384 ± 6,218 20,972 ± 6,121 0,0069CDT 3,916 ± 2,906 4,1887 ± 3,111 0,0412GDS 9,103 ± 3,825 7,646 ± 3,939 <0,0001ADL 65,175 ± 24,074 69,334 ± 23,153 <0,0001IADL 2,458 ± 2,237 2,618 ± 2,318 0,0539N° Comorbilità 8,205 ± 2,987 7,2167 ± 3,191 <0,0001N° farmaci assunti 8,731 ± 3,63501 6,523 ± 3,533 <0,0001

Pazienti tot N. 3951

Trattati con BDZ N. 1288

Non trattati con BDZ N.2663

χ2 P value

MMSE <24 ≥24 NA

Con BDZ 768 425 95

3,367 0,0665Senza BDZ 1491 944 228

CDT 0-6 7-9 NA

Con BDZ 590 185 513

6,723 0,0095

Senza BDZ 1130 460 1073

Pazienti tot N. 3951

Trattati con BDZ N. 1288

Non trattati con BDZ N.2663

χ2 P value

GDS >5 ≤5 NA

Con BDZ 813 215 26050,974 <0,0001

Senza BDZ 1417 706 540

B-ADL 0-59 60-90 91-100 NA

Con BDZ 422 537 173 15623,628 <0,0001

Senza BDZ 716 1088 494 365

IADLU: <5

D: <6

U: ≥5

D: ≥6NA

Con BDZ 986 256 467,548 0,0060

Senza BDZ 1906 387 370

Pazienti tot in trattamento

con BDZ N. 1288

Presenza di criterio

di STOPP

Assenza di criterio di

STOPP

Criterio di STOPP “uso di

BDZ a lunga durata

d’azione per un periodo

prolungato”

1270 (98%) 18 (2%)

Criterio di STOPP

“assunzione di BDZ in

soggetti ad elevato

rischio di caduta”

786 (61%) 502 (39%)

CONCLUSIONI

I risultati del nostro studio indicano una correlazione tra

assunzione di BDZ e declino cognitivo-affettivo (MMSE,

CDT e GDS) e funzionale (B-ADL, IADL)

Al MMSE il confronto del numero dei soggetti con

punteggio deficitario e normale non appare significativo tra

assuntori e non di BDZ

Pressoché in tutti i pazienti alert di inappropriatezza

prescrittiva

LIMITI

Non chiara causalità in relazione a multimorbilità e

polifarmacoterapia

Associazione tra depressione, ansia, insonnia e

declino cognitivo

TAKE HOME MESSAGES

Necessari studi prospettici per valutare

l’associazione tra BDZ e demenza

Valutazione individuale del singolo: per ansia e

insonnia preferire trattamento non farmacologico o

con farmaci inibitori del reuptake della

serotonina o inibitori del reuptake di serotonina

e noradrenalina

BDZ a breve durata per gestione iniziale di stati

d’ansia acuti o a lungo termine solo se altre

strategie terapeutiche inefficaci

Obiettivo: ridurre il rischio di declino

funzionale e migliorare la qualità di vita

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE!