Il sottoscritto GIORDANO COTICHELLI

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi,

pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

X che negli ultimi due anni NON ha avuto

rapporti diretti di finanziamento con soggetti

portatori di interessi commerciali in campo

sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto

rapporti diretti di finanziamento con i

seguenti soggetti portatori di interessi

commerciali in campo sanitario:

- ………………..

2

[…] A tutti, uno dopo l’altro,

mi accosto, non ne tralascio nessuno.

Mi segue un infermiere

con un vassoio e un secchio,

Che ben presto si riempirà di stracci

cruenti, di sangue e, svuotato, non tarderà

a riempirsi

Procedo, mi fermo.

Su snodate ginocchia,

con mano sicura medico le ferite,

Sono risoluto con tutti,

il dolore è intenso ma inevitabile.

Uno mi rivolge occhi supplici

povero ragazzo! non t’ho mai conosciuto.

Eppure penso che non saprei ricusare di

morire in questo momento per te, se la mia

morte potesse salvarti. […]

L’infermiere dei feriti Walt Whitman (da

“Rulli di tamburo”). Foglie d’erba, Einaudi,

Torino, 1993, pag 391 – 394

La gestione infermieristica del dolore

in medicina interna.

Giordano Cotichelli: PhD, RN, BSW, MNM, MSN

4

INTRODUZIONE

Un’esperienza sensoriale ed

emozionale associata con un danno

tissutale reale, o potenziale o descritto

come tale. (IASP – International

Association for Study of Pain, 1994).

Il dolore è il prodotto di una

dimensione globale e composita di

vissuto di malattia che si carica di

valenze bio-fisiche, sociali, culturali,

relazionali.

Sintomo e segno allo stesso tempo

delle differenti fragilità umane, esso

diventa espressione degli stessi

determinanti della salute e della

malattia.

Si rivela un indicatore assistenziale (e

non solo) verso cui l’infermieristica

deve essere in grado di valutare le

criticità presenti, e le risposte da

attivare nella lettura e nell’intervento

assistenziale.

5

OBIETTIVI

Valutazione della gestione del

dolore nell’assistenza

infermieristica.

METODOLOGIA

Ricerca bibliografica (pubmed,

codici deontologici, legislazione)

correlata alla costruzione di un

quadro multidimensionale dei

determinanti socio-sanitari della

salute e della malattia in rapporto

con il dolore.

Studio pilota delle criticità rilevate

nella comunicazione fra pazienti ed

infermieri durante un’osservazione

partecipata del lavoro assistenziale

ospedaliero.

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RISULTATI - La Ricerca Bibliografica: 1. I Codici Deontologici

1953: 1/14, (ICN): L'infermiera ha tre responsabilità fondamentali: conservare la vita, alleviare le

sofferenze, promuovere la salute;

1960: 1/11: L’infermiere professionale, l'assistente sanitaria visitatrice e la vigilatrice d'infanzia dedicano

la loro opera all'assistenza dell'ammalato, al sollievo della sofferenza, alla difesa della

vita, alla tutela della salute individuale e collettiva;

1977: 1/12: L'infermiere é al servizio della vita dell'uomo: lo aiuta ad amare la vita, a superare la

malattia, a sopportare la sofferenza e affrontare l'idea della morte;

1996: Patto: starti vicino quando soffri, quando hai paura, quando la medicina e la tecnica non

bastano.

1999: 7/4.14: L’infermiere si attiva per alleviare i sintomi, in particolare quelli prevenibili. Si impegna a

ricorrere all’uso di placebo solo per casi attentamente valutati e su specifica indicazione

medica.

2009: 34/51: L'infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si

adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari.

2012: Premessa, (ICN): Gli infermieri hanno quattro responsabilità fondamentali: promuovere la

salute, prevenire la malattia, ristabilire la salute e alleviare la sofferenza.

I bisogni di assistenza infermieristica sono universali.

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RISULTATI - La Ricerca Bibliografica: 2. Il quadro legislativo italiano

Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del

dolore”

Art. 1. (Finalità).

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore.

2. È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del

malato, come definito dall'articolo 2, comma 1, lettera c), nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza di cui

al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario

alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002, al fine di assicurare il rispetto della dignità e

dell'autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l'equità nell'accesso all'assistenza, la

qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, ai sensi dell'articolo 1,

comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.

3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore

assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti

principi fondamentali:

a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;

b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;

c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.

Gli aspetti più rilevanti sul piano professionale:

Rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica

Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore

Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore

Formazione del personale medico e sanitario

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RISULTATI - La Ricerca Bibliografica: 3. Pubmed (12 maggio 2014)

… [title] AND pain [title] AND … [title]

Nursing (814) Nurse (224)

Cancer 63 13 Management 217 68

Postoperative 35 14 Home 151 06

Pediatric 16 05 Assessment 76 16

Long-term 07 05 Scale 08 01

Surgical 07 02 Ethical 01 03

Emergency 05 08 Communication 02 02

Neonatal 03 02 Drugs 05 02

Psychiatric 02 02 Education 20 02

Palliative 02 -- Culture 01 --

Medicine 01 -- Tools 03 01

Total 141 51 Total 484 101

9

RISULTATI - La Ricerca Bibliografica: 4. La letteratura

Il dolore si carica di valenze culturali, socio-economiche e relazionali (Poleshuck,

Green 2008, Baker, 2005; Fuentes, 2007, et al.) che possono condizionare sia

l’esperienza sensoriale ed emozionale esperita dall’individuo sia la valutazione

stessa da parte dell’infermiere.

L’accesso alle cure palliative presenta aree di iniquità legate alla dimensione

socio-demografica di pazienti e/o caregiver (Beccaro, 2007); l’etnia, il genere, il

SES, la valutazione e la comunicazione del dolore mostra significative differenze

(Paulson, 2007) nella sua gestione.

Evidente la correlazione fra SED e capacità di fronteggiare (coping) il dolore

(Poleshuck, 2008).

L’italiano Geddes da Filicaia (2006, 276, b) ricorda come molto spesso medici ed

infermieri, possano assumere atteggiamenti “discriminatori” verso coloro che per

svariati motivi suscitano la pietas umana, richiamando maggiormente la loro

attenzione, mentre passa in secondo ordine chi aspetta silente il proprio turno, chi

non ha una malattia vistosa che attira l’attenzione o sa resistere al proprio dolore, e

rischia di ricevere per questo una minore assistenza.

10 (Osservatorio Europeo sulla Sicurezza, 2014)

SES – SOCIO ECONOMIC STATUS

SED – SOCIO ECONOMIC DISADVANTAGE

11

12

Parole chiave:

Accesso

Globalità

Discriminazione

SES - SED

Management

Socio-sanitario

Disuguaglianze

Universale

Dolore/sofferenza

Senso alla malattia

Susan Sontag [5]: “La mia tesi è che la malattia non è una

metafora, che la maniera più corretta di considerarla – e la

maniera più sana di essere malati – è quella più libera ed

aliena da pensieri metaforici”.

[5] Sontag S. (1977) Malattia come metafora, Einaudi, Torino

14

Lo studio pilota (Cotichelli, 2014 Professioni

Infermieristiche, in press) ha mostrato come

la relazione fra professionista e paziente, si

carichi di significati che possono

rappresentare delle criticità sul piano

assistenziale, sul piano della comunicazione.

Si evidenziano tutti gli aspetti classici della

comunicazione verbale (CV), non verbale

(CNV) e para verbale (CPV)

uso di neologismi (un attimino);

domande retoriche (ma le fa molto male? E’

sopportabile?)

postura (prossimità, dare le spalle);

sguardo (rivolto da un’altra parte, in basso);

tonalità voce (troppo alta/bassa)

15

CONCLUSIONI

L’assistenza ai bisogni individuali

e collettivi (famiglia), espressi dal

vissuto di malattia e

dall’esperienza del dolore, deve

farsi carico dei rischi di

atteggiamenti discriminatori e

disfunzionali da parte degli

infermieri, i quali possono essere

semplicemente secondari alla

cattiva/non conoscenza della

esistenza dei determinanti della

salute e della malattia e alla

cattiva percezione delle

disuguaglianze nella salute

presenti in un contesto

assistenziale.

16

In questo si possono manifestare

parallelamente veri e propri

atteggiamenti di fuga dalla

relazione (comunicazione negata),

dove la rottura della dimensione

empatica propria della

infermieristica diventa il prodotto di

un conflitto fra sé personale e sé

professionale.

Il dolore vissuto dall’altro

significativo sul piano

professionale, si trasforma in

potenziale fattore di burn-out

che nell’immediato ostacola una

presa in carico funzionale ai

bisogni dell’assistito.

17

Un quadro sistemico che si carica

ulteriormente della necessaria

consapevolezza dell’esistenza di

iniquità sanitarie cui rispondere in

termini di equità orizzontale

(applicazione di protocolli e linee

guide) ed equità verticale (risposte

differenziate).

I pericoli che le potenzialità per lo

sviluppo di un self-care si

traducano solo nella ricerca

disperata di un’automedicazione,

molto spesso inefficace se non

controproducente, devono

indirizzare le scelte assistenziali e

relazionali.

18

Gli obiettivi da porsi nella

quotidianità lavorativa e

nell’irrinunciabile

aggiornamento professionale

devono rispondere

nell’immediato alla sofferenza

del paziente.

Ma devono essere in grado dei

fornire una lettura

tridimensionale delle questioni

che dal paziente (vissuto di

malattia) si raccorda al disagio

professionale (burn-out) che si

accumula negli anni e alle

iniquità socio-sanitarie presenti

nel contesto assistenziale in cui

si opera (accesso).

19

Advocacy

Pain management

Humanities

Counseling

Empowerment

Coping

Identità e multi-professionalità

Narrative medicine

20

L’equità per gli infermieri è qualcosa inscindibile dallo stesso mandato

professionale. E’ la barra del timone che ci permette di capire cosa debba

essere appropriato per la tutela della salute individuale e collettiva. Quali

strumenti adottare e quali teorie assumere è la sfida del presente.

giordanojesi@tiscali.it 21