Diabete Mellito e

Rischio Cardiovascolare

UO DIABETOLOGIA

Dott. Claudio Lazzeri

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Complicanze

• Complicanze croniche

Macroangiopatia ( IMA, Ictus ) Nefropatia ( importante causa di IRC ) Retinopatia ( 1ª causa di cecità legale ) Neuropatia ( causa di lesioni agli arti inf.) Altro

Malattie cardiovascolari

• Nei paesi occidentali sono responsabili del 50% delle morti contro il 27% dei tumori.

• Nel 2020 previsti aumenti di 250.000 morti all’anno

• In Italia sono la prima causa di morte con circa 242.000 decessi all’anno (30% IMA).

Fonte OMS

• Le cause implicate sono Fumo, Dislipidemia, Ipertensione arteriosa, Diabete, Obesità addominale, Stress, Scarso consumo di frutta e verdura, Mancanza di attività fisica, Eccesso di consumo di alcool.

• Fumo ed Obesità sono i nemici più pericolosi poiché in crescita.

• L’OMS calcola che il 60-70% delle patologie cardiovascolari possa essere evitato o ritardato modificando lo stile di vita e l’uso corretto di farmaci.

•La sfida futura sarà quella di contrastare questi fattori di rischio.

Mortalità per cardiopatia ischemica in diabetici NIDDM e in non diabetici in relazione a storia di infarto

0

40

60

80

100

Anni

Sopra

vviv

enti

(%

)

0 1 2 3 4 5 6 7

20

120

8

Non diabetici senza IMA pregressoDiabetici senza IMA pregressoNon diabetici con IMA pregressoDiabetici con IMA pregresso

Haffner S. N.Eng.J.M. 1998

Diabete e infarto del miocardio: studio MRFIT di sopravvivenza a lungo termine

L’ indagine ha confrontato la mortalità a 25 anni di un gruppo di soggetti affetti unicamente da diabete (4809) con quella di un gruppo analogo di soggetti (4625) che avevano subito in precedenza solamente un infarto del miocardio.

Tutti i soggetti erano di sesso maschile e di età compresa tra 35 e 57 anni.

I risultati dello studio indicano un potere predittivo analogo derivante dall’appartenenza a una delle due categorie:

l’hazard ratio (HR) aggiustato tra i due gruppi per la mortalità per tutte le cause era di 0,97 (IC 95% 0,92-1,03; p=0,32).

L’ulteriore analisi dei dati ha comunque permesso di riconoscere una maggiore mortalità cardiovascolare (HR=1,37; p<0,001)

Arch Intern Med. 2004;164:1438-144 3.

Type 2 Diabetes

as a "Coronary Heart Disease Equivalent"

An 18-year prospective population-based study in Finnish subjects

Auni Juutilainen, MD1, Seppo Lehto, MD1, Tapani Rönnemaa, MD2, Kalevi Pyörälä, MD1 and Markku Laakso, MD1

Diabetes Care 28:2901-2907, 2005

- dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato,gemfibrozil

atorvastatina, fluvastatina, pravastatina,rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe , omega-3-etilesteri

- - ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:-

in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’ISS)(prevenzione primaria)

in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia

obliterante periferica o pregresso infarto o diabete ( (pevenzione secondaria)atorvastatina, fluvastatina, pravastatina,

rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria)

omega-3-etilesteri iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)in pazienti con insufficienza renale cronica

bezafibrato, fenofibrato,gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, pravastatina,rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe , omega-3-etilesteri

-

Abrogato l’obbligo del piano terapeutico per la prescrizione a carico del SSN degli altidosaggi di atorvastatina e rosuvastatina e dell’associazione simvastatina/ezetimibe.

Nota 13 AIFA 2007

Fattori Ambientali

StressFumoAlcoolInattivtà

Fisica

Deficit

Fibre

Dieta

Eccesso

Grassi

Saturi

Dieta

Eccesso

Calorico

Dieta

Grasso

Addominale

Viscerale

Sovrappeso

Obesità

Predisposizione Genetica

Insulino-Resistenza e Iperinsulinemia

•Ridotta Tolleranza al glucosio-Diabete Mellito•Dislipidemia ( Col. HDL TG )•Ipertensione Arteriosa •Obesità centrale (CV > 102 cm M 88 cm F

SINDROME

METABOLICA (?)

L’obesità addominale aumenta il rischio di sviluppo di diabete di

tipo 2

<71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 >96.3

24

20

16

12

8

4

0

Ris

chio

rel

ativ

o

Circonferenza vita (cm)Carey et al 1997

Circonferenza addominale quale miglior predittore per diabete di tipo 2

(DMT2) negli uomini

1,0

1,72,0

3,0

4,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

1° (73.7- 86.4)

2° (87.0-91.4)

3° (92.1-95.9)

4° (96.5-101.0)

5° (101.6-157.5)

(1.1,2.5) (1.3, 3.0) (2.0, 4.5) (3.0, 6.7) (95% CI)

Ris

chio

rel

ativ

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MT

2

Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.

* Aggiustato secondo i modelli di Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcol e assunzione di grassi trans e fibre provenienti dall’assunzione di cereali misurati durante il follow-up e per il BMI

((Health Professionals Follow-up Health Professionals Follow-up Study)Study)

Lancet 2005; 366: 1640–4

Rischio per infarto miocardico associato all’aumento di BMI e rapporto

vita/fianchi

Lancet 2005; 366: 1640–4

Rischio per infarto cardiaco associato all’aumento della circonferenza addominale e

ai fianchi

Obesità addominale e rischio cardiovascolare

Eccesso digrasso

viscerale

Ipertensione arteriosaEventi

cardiovascolari

Stato pro-trombotico Fibrinogeno

PAI-1

Insulino-resistenza

Intolleranza al glucosiocon iperglicemia

DMT2

Disfunzione endoteliale

Dislipidemia Colesterolo totale

C-LDL Trigliceridi

C-HDL

Iperfiltrazione renaleAlbuminuria Risposta infiammatoria

ADA. Diabetes Care 2003; 26(suppl 1):S33-S50

ADA: target glicemico, pressorio e lipidico nei pazienti con diabete tipo 2

† Le linee guida ATP III suggeriscono di perseguire il target per il colesterolo non -HDL quando i TG 200 mg/dL [non-HDL goal 130 mg/dL (LDL-C goal + 30 mg/dL)]

‡ For women, an HDL-C goal 10 mg/dL higher may be appropriate

Controllo glicemicoEmoglobina A1c <7,0*

Glucosio pre-prandiale 90-130 mg/dL Picco glicemico post-prandiale <180 mg/dL

Pressione arteriosa <130/80 mm Hg

LipidiLDL-C <100 (70) mg/dL TG† <150 mg/dL HDL-C >40 mg/dL‡

Goal

Trial di Prevenzione e Diabete Mellito

Diabetes Prevention Program

Diabetes Care 26:3230-3236, 2003

Finnish Diabetes Prevention Study

Volume 346:393-403 February,7 2002 Number 6

Si può ridurre con intervento educativol’incidenza di Diabete Mellito tipo 2 nelle IGT di circa il 60%

The Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) Trial.

Trial di Prevenzione e Diabete Mellito

1998 Oct; 21(10)1720-5

Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication

EASD 42nd Annual Meeting

Copenaghen-Malmoe 14-17 set 2006

Familiarità di I grado con soggetti con DiabeteMellito (Genitori, Fratelli, Figli)

Obesità attestata con BMI >30

Circonferenza vita > 102 cm M; >88 cm F

I pertensione arteriosa

Pregresso Diabete Gestazionale

Precedente riscontro di IFG (Glicemia alterata adigiuno > 110mg/ dl)

Categorie a Rischio

Corretto Stile di Vita

• Corretta Alimentazione

• Attività Fisica

• Abolire il FUMO

• Ridurre lo Stress

Progetto PrediabeteStrutturazione

Obiettivo primario:

Prevenzione del Diabete Mellito di tipo 2 in soggetti confattori di rischio specifici.

Obiettivi secondari:

Educazione ad un corretto stile di vita nei soggetti arischio di diabete

Diagnosi precoce di diabete mellito Formazione dei MMG per un corretto approccio

educativo agli assistiti a rischio di DM Applicazione di linee guida condivise tra MMG/ U.O.

Diabetologia attraverso il rilancio del PDT aziendale.

Azioni e Attori convolti

1. I ndividuazione dei soggetti a rischio di sviluppare DM2. Tipizzazione nei soggetti a rischio3. I nterventi (follow-up e programma educativo sullo stile di vita)4. Monitoraggio dell’intervento ed outcome d’intervento a lungo

termine

Strutture coinvolte:

U.O. Diabetologia Azienda USL 11 MMG delle Cooperative della Azienda USL 11 Empoli Sistema Informativo Azienda USL 11 Direzione Sanitaria Aziendale

Definizione della popolazione dello studio: individuare i soggettia rischio di DMLa popolazione viene reclutata tra gli assistiti dei MMG chehanno aderito al progetto. I criteri di inclusione sono etàcompresa tra i 30 ed i 65 anni e almeno una delle seguenticondizioni:

Familiarità di I grado con soggetti con Diabete Mellito(Genitori, Fratelli, Figli)

Obesità attestata con BMI>30 Circonferenza vita > 102 cm M; >88 cm F . I pertensione arteriosa. Pregresso Diabete Gestazionale Precedente riscontro di I FG

Tipizzazione dei soggetti a rischioI soggetti a rischio sono invitati ad eseguire i seguentiaccertamenti:

Glicemia a digiuno

Se esistono documentati referti di tali esami datati meno di 6mesi, i valori di tali referti sono acquisiti come validi e ilsoggetto non ripete i test.Nel caso che la misura del glucosio su plasma abbia dato unvalore compreso tra 110 e 125 viene effettuata una curva dacarico. La curva da carico è eseguita su plasma, con prelievobasale e dopo 2 ore del carico orale con 75 gr di glucosio.I n base ai valori ottenuti i soggetti sono divisi nei seguentigruppi:

1. Soggetti con valori normali (glicemia a digiuno < 110)2. Soggetti con Alterata Glicemia a Digiuno (I FG)3. Soggetti con IGT4. Soggetti diabetici

I nterventi

Soggetti con valori normali (gruppo 1) ripetere la glicemia a digiuno dopo 2 anni. attività di counseling da parte dei MMG con cadenza

annuale

Soggetti con I FG (gruppo 2) ripetere la glicemia a digiuno ogni anno. attività di counseling da parte dei MMG con cadenza

annuale

Soggetti IGT (gruppo 3) ripetizione curva da carico ogni anno corsi educativi intensivi con cadenza almeno

semestrale

Soggetti con diabete mellito (gruppo 4) PDT aziendale per diabete mellito

Attività di counselingSarà svolta dai MMG come medicina di iniziativa. Prevede ladistribuzione dell’opuscolo elaborato dalla UO diDiabetologia e la somministrazione di informazioni sulcorretto stile di vita, sull’importanza di una correttaalimentazione, sull’abolizione del fumo.

Corsi educativi intensiviVerranno organizzati dai MMG e dalla UO Diabetologia nellesedi degli ambulatori dei MMG, o in altre sedi definitesuccessivamente. Gli incontri avverranno a piccoli gruppi(10-15 pazienti).I n tali corsi sarà puntualizzata l’importanza del correttostile di vita sullo sviluppo della patologia metabolica ed irisvolti positivi sulle patologie cardiovascolari associate.Durante l’incontro verrà distribuito un opuscolo elaboratodalla UO DiabetologiaSono previsti almeno 2 incontri per anno.I MMG svolgeranno attività di counseling con cadenzaannuale, come medicina di iniziativa, su questo gruppo dipazienti.

. Monitoraggio dell’intervento ed outcomed’intervento a lungo termine

Rilevamento prevalenza DM, soggetti a rischio disviluppare DM, I GT (Ridotta Tolleranza alGlucosio) e IFG (Alterata Glicemia a Digiuno)negli assistiti dei medici che partecipano alprogetto.

Rilevamento annuale degli esiti d’interventoeducativo tramite valutazione BMI ,circonferenza addome ed abitudini al fumo.

Rilevamento annuale delle variazionidell’incidenza e prevalenza del Diabete Mellitotipo 2

Rilevamento dati su pazienti con I GT chesviluppano Diabete Mellito.

I ncidenza del DM nel 3° anno dellasperimentazione nel gruppo di assistiti dei MMGche partecipano al progetto.

Risultati attesi

Diagnosi di casi sconosciuti di Diabete Mellito tipo 2(1% della popolazione in carico ai MMG)

I nterventi precoci di Follow-Up Riduzione dei casi che da I GT sviluppano DM

(riduzione attesa nei 3 anni del progetto del 58%secondo i dati della letteratura)

Riduzione dell’incidenza del diabete mellito (davalutare nel 3° anno di studio e negli annisuccessivi).

-10

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10

20

30

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50

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70

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0 20 40 60 80 100 120

Distribuzione numero diabetici per età ( Tot 33231)

Età

N

ume

r

o

Dati Preliminari Parziali

• Numero popolazione generale 43008

• Prevalenza di Diabeto Mellito 6,0 %

• Soggetti tra 30-64 anni 24956 Diabeto Mellito 4,2 %

• Con almeno 1 fattore di rischio per DMT2 4902 (19,6%)

• Eseguite 3568 glicemie

• Eseguite 163 OGTT per IFG

Glicemia (mg/dl) nella popolazione con almeno un fattore di rischio.

01 Norm.(<110)

02 (110-114)

03 (115-119)

04 (120-125) 05 (>126)

DatoObsolet

oDato

Mancante TOTALE179 3 1 1 1 56 65 306282 12 3 2 3 84 97 483359 14 11 4 17 97 109 611390 19 15 14 18 107 75 638476 27 17 9 26 111 94 760637 37 35 28 45 128 98 1008720 47 27 33 56 113 100 1096

3043 159 109 91 166 696 638 4902

OGTT effettuate sul totale IFG (359)

Coop Curve effettuateVega 147Cigoli 16

Azienda 163

Risultati delle 163 curve effettuateRisultato n.

IFG 100IGT 41

DIABETE 22TOTALE 163

Dai dati espressi nelle tabelle nei 3568 individui analizzati tramite glicemia e OGTT sonorisultati

Normali = 3043 (85,2% )

Diabete Mellito 166+22 = 188 ( 5,3% )

I FG = 296 (8,3% )

I FG+I GT = 41 (1,2% )

Una alterazione della tolleranza glucidica è presente nel 15% di questa popolazione considerata “normale-sana”

Dati Preliminari

IMA+DM 10% IMA no DM 2%

Ictus+ DM 7% Ictus no DM 1,3%

IMA+Ictus+DM 1,5% IMA+ Ictus no DM 0,25%

• Prevenire il Diabete Mellito è possibile

• Tale modello rappresenta un esempio di Disease Management forte e facilmente esportabile e riproducibile

• Il problema Diabete Mellito è reale ed evidenziabile con esami semplici

Commento

• Un programma educativo sul corretto “stile di vita”, il più precoce possibile nei soggetti a rischio, è necessario per la prevenzione delle malattie metaboliche come il Diabete Mellito e conseguentemente delle malattie cardiovascolari ad esso correlate

• E’ Indispensabile una Integrazione tra Specialista , MMG ed Infermiere Territoriale

Commento

• E’ fondamentale una precoce attenzione del MMG rivolta al soggetto a rischio

• E’ cruciale per il Disease Management del diabete e delle complicanze cardiovascolari un sistema di cartella informatica comune

tra le varie figure professionali

Commento

Vi ringrazio per l’attenzione