DIABETE MELLITO E RAMADAN
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Roma, 7-10 novembre 2019
Terapia ipoglicemizzante in contesti particolari
DIABETE MELLITO E RAMADAN
Dott. Emanuele SpreaficoS.S.D. Endocrinologia e Diabetologia
ASST di MonzaPresidio di Desio e Poliambulatorio di Muggiò
Roma, 7-10 novembre 2019Conflitti di interesse
§ Ai sensi dell’art. 4.5 su “Docenti e moderatori dell’evento”, pag. 8del Manuale Nazionale di Accreditamento per l’erogazione di eventiECM del 06/12/2018, dichiaro che negli ultimi 2 anni ho avutorapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori diinteressi commerciali in campo sanitario:- ELI-LILLY- GUIDOTTI- MUNDIPHARMA- NOVONORDISK
Roma, 7-10 novembre 2019
ROAD MAP• Introduzione • «Epidemiologia»• Elementi di fisiologia e rischi• Stratificazione del rischio• La terapia educazionale• La terapia• Conclusioni
Roma, 7-10 novembre 2019
ROAD MAP• Introduzione • «Epidemiologia»• Elementi di fisiologia e rischi• Stratificazione del rischio• La terapia educazionale• La terapia• Conclusioni
Roma, 7-10 novembre 2019
Diabete mellito e Ramadan
CASO CLINICO 1• Donna di 42 anni• Peso 67 kg, BMI 27 kg/mq, PA 145/80 • Diabete mellito di tipo 2 da circa 6 anni• GFR nella norma, lieve RD non proliferante• In terapia con metformina e sitagliptina• Ultima HbA1c 8.1%• Desidera informazioni riguardo al Ramadan
Roma, 7-10 novembre 2019
Diabete mellito e Ramadan
CASO CLINICO 2/A• Uomo di 37 anni• Peso 70 kg, BMI 24.5 kg/mq, PA 130/70 • Diabete mellito tipo 1 dall’età di 17 anni• In terapia insulinica multi-iniettiva: degludec 28 UI, lispro
in base ai CHO • Complicanze assenti
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Diabete mellito e Ramadan
CASO CLINICO 2/B• HbA1c 7.8% • Lavora come operaio su due turni• In SBGM, con frequenti controlli al giorno• Presenza di diverse ipoglicemie, soprattutto verso sera
quando fa il secondo turno• Desidera seguire il digiuno del Ramadan e chiede
consiglio
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Ramadan
• Ramadan è il nono mese del calendario islamico
• Il digiuno del Ramadan è uno dei cinque pilastri della fede islamica ed è un precetto religioso
• Il digiuno del Ramadan è descritto nella Sura II dal versetto 183
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Il digiuno del Ramadan
X
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Il digiuno del Ramadan
X X
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Il digiuno del Ramadan
X X X
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Il digiuno del Ramadan
X X X X
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Il digiuno del Ramadan
X X X XLe persone malate sono esentate dal digiuno, tuttavia la maggior parte dei musulmani ha un
intenso desiderio di praticarlo
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Il digiuno del Ramadan
In modo dipendente dalla stagione e dalla localizzazione geografica, il digiuno può durare dalle 12 alle 20 ore
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ROAD MAP• Introduzione• «Epidemiologia»• Elementi di fisiologia e rischi• Stratificazione del rischio• La terapia educazionale• La terapia• Conclusioni
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EpidemiologiaStima della popolazione islamica in Italia in base ai dati ISMU e ISTAT
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EpidemiologiaStima della popolazione islamica in Italia in base ai dati ISMU e ISTAT
Si calcola che i diabetici musulmani in Italia siano circa
130.000
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Epidemiologia
DM TIPO 2
DM TIPO 1
Salti I, et al. (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306-110 20 40 60 80 100
Fino al 79% dei musulmani diabetici digiuna per almeno 15 gg durante il Ramadan
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Epidemiologia
Distribuzione dei soggetti diabetici che digiunano durante il Ramadan
Babineaux SM et al. Diabet Med 2015;32:819-28
STUDIO CREED
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Rapida modifica di:• orario pasti• senso della fame• composizione dei
pasti (iftar e suhoor)• ritmo sonno/veglia• ritmo del cortisolo• insulino-resistenza
Elementi di Fisiologia
Roma, 7-10 novembre 2019
Elementi di Fisiologia e Rischi
Salti I, et al. (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306-11
Roma, 7-10 novembre 2019
Elementi di Fisiologia e Rischi
Salti I, et al. (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306-11
• Ipoglicemia:• ↑ 4.7 v. in DMT1 • ↑ 7.5 v. in DMT2
• Iperglicemia:• ↑ 3 v. in DMT1• ↑ 5 v. in DMT2
• Cheto-acidosi diabetica
• Disidratazione
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Elementi di Fisiologia
Lessan N, Diabetes Metab 2015;41:28-36.
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Linee Guida
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Linee Guida
https://www.daralliance.org
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Stratificazione del rischio
Al-Arouj M. J Pak Med Assoc 2015;65:S18-21.
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Stratificazione del rischio• Grave ipoglicemia
• DKA • Coma iperglicemico-
iperosmolare
Ipoglicemia recidivante o
inavvertita
DMT1 scompensato
Età avanzata con co-patologie
Complicanze macro-vascolari
avanzate Malattia acuta
Gravidanza (in diabete noto) o GDM in insulina
Dialisi o IRC stadio 4 e 5
Roma, 7-10 novembre 2019
Stratificazione del rischio• Grave ipoglicemia
• DKA • Coma iperglicemico-
iperosmolare
Ipoglicemia recidivante o
inavvertita
DMT1 scompensato
Età avanzata con
copatologie
Complicanze macrovascolari
avanzate Malattia acuta
Gravidanza (in diabete noto) o
GDM in insulina
Dialisi o IRC stadio 4 e 5
PERSONE A RISCHIO MOLTO ALTO:
NON DEVONO DIGIUNARE!
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Stratificazione del rischioDMT2
cronicamente scompensato
DMT1 ben controllato
DMT2 ben controllato
con insulina
Gestazione (DMT2 o
GDM) in sola dieta
IRC stadio 3Comorbilitàcon ulteriori
fattori di rischio
Attività lavorativa intensa
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Stratificazione del rischioDMT2
cronicamente scompensato
DMT1 ben controllato
DMT2 ben controllato
con insulina
Gestazione (DMT2 o
GDM) in sola dieta
IRC stadio 3Comorbiditàcon ulteriori
fattori di rischio
Attività lavorativa intensa
PERSONE A RISCHIO ALTO:NON DOVREBBERO
DIGIUNARE!
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Stratificazione del rischio
Terapia dietetico-comportamentale Metformina
Acarbose Glitazoni SU di II generazione Incretine
Inibitori SGLT-2
Insulina basale
DMT2 ben compensato in terapia con 1 o più dei seguenti:
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Stratificazione del rischioTerapia
dietetico-comportamen
taleMetformina
Acarbose Glitazoni SU di II generazione
Incretine Inibitori SGLT2
Insulina basale
DMT2 ben compensato in terapia con 1 o più dei seguenti: PERSONE A RISCHIO
MODERATO/BASSO:DIGIUNO A DISCREZIONE
MEDICA
Roma, 7-10 novembre 2019
La terapia educazionale
Hassanein M et al. Diabetes Res Clin Pract 2017; 126: 303-316
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La terapia educazionale
FONDAMENTALE è effettuare un’educazione strutturata già nel periodo precedente il Ramadan
Permette di ridurre i rischi
Bravis V. et al. Diabet Med. 2010;27:327-31.
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Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
Ramadan Nutrition Plan
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Esempio di «piatto del Ramadan»
Ramadan Nutrition Plan
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L’auto-controllo glicemicoIndicato controllo frequente della glicemia:1. prima del suhoor2. in mattinata3. a mezzogiorno4. nel pomeriggio5. prima di iftar6. 2 ore dopo iftar7. sempre se sintomi di
ipo/iperglicemia o se malessere
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È indicato interrompere il digiuno
L’auto-controllo glicemico
Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
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• metformina• acarbosio• pioglitazone• DPP-IVi,• GLP-1 RA
Terapia
Terapie considerate sicure e che non richiedono particolari modifiche della dose
Roma, 7-10 novembre 2019
• SGLT-2-i
Terapia
Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
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• SGLT2-i
Terapia
• Gestire bene la quota idrica;• Meglio assumerli ad iftar• NO in anziani, o se ↓GFR, o
pazienti ipotesi o se già in uso diuretici
Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
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• Sulfaniluree
Terapia
• Elevato rischio ipoglicemico• Utilizzare gliclazide o glimepiride• Valutare riduzione della dose(OD assumere a iftar, BID ridurre dose a suhoor)
Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
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Terapia insulinica
CORRETTA TITOLAZIONE secondo SBGM
INSULINE BASALI INSULINE RAPIDEAssumere preferibilmenteall’iftar
Assumere la dose normaleall’iftar
Ridurre la dose del 15-30% Ridurre la dose di suhoor del 25–50%
Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
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Terapia insulinica
TERAPIA CON MICRO-INFUSOREINFUSIONE BASALERidurre la dose del 20-40% nelle ultime 3-4 ore di digiunoAumentare la dose di 0-30% subito dopo iftar
BOLO
Applicare regolarmente rapporto I/CHO e Fattore di Correzione
Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316
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Diabete mellito e Ramadan
CASO CLINICO 1• Donna di 42 anni• Peso 67 kg, BMI 27 kg/mq, PA 145/80 • Diabete mellito di tipo 2 da circa 6 anni• GFR nella norma, lieve RD non proliferante• in terapia con metformina e sitagliptina• ultima HbA1c 8.1%• desidera informazioni riguardo al Ramadan
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CASO CLINICO 1• Donna di 42 anni• Peso 67 kg, BMI 27 kg/mq, PA 145/80 • Diabete mellito di tipo 2 da circa 6 anni• GFR nella norma, lieve RD non proliferante• in terapia con metformina e sitagliptina• ultima HbA1c 8.1%• desidera informazioni riguardo al Ramadan
Diabete mellito e Ramadan
RISCHIO MODERATO/BASSO
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Diabete mellito e Ramadan
CASO CLINICO 2/A• Uomo di 37 anni• Peso 70 kg, BMI 24.5 kg/mq, PA 130/70 • Diabete mellito tipo 1 dall’età di 17 anni• In terapia insulinica multi-iniettiva: degludec 28 UI, lispro
in base ai CHO • Complicanze assenti
Roma, 7-10 novembre 2019
CASO CLINICO 2/A• Uomo di 37 anni• Peso 70 kg, BMI 24.5 kg/mq, PA 130/70 • Diabete mellito tipo 1 dall’età di 17 anni• In terapia insulinica multi-iniettiva: degludec 28 UI, lispro
in base ai CHO • Complicanze assenti
Diabete mellito e Ramadan
RISCHIO MOLTO ALTO
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ROAD MAP• Introduzione • «Epidemiologia»• Elementi di fisiologia e rischi• Stratificazione del rischio• La terapia educazionale• La terapia• Conclusioni
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CONCLUSIONI