detersione della ferita

8/8/2019 detersione della ferita

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Detersione della ferita: soluzioni, tecnichee pressione

RaccomandazioniQueste raccomandazioni si basano sulle migliori evidenzedisponibili in letteratura. È comunque necessario supportare laricerca in questa area poiché alcune conclusioni sono basate sustudi singoli con campioni di dimensioni limitate.

SoluzioniL’acqua del rubinetto non dovrebbe essere utilizzata sedichiarata non potabile. Far scorrere l’acqua di rubinetto per15 secondi prima di usarla.1.L’acqua potabile di rubinetto è una soluzione detergente efficace

per gli adulti con lacerazioni e ferite chirurgiche. In ogni caso lascelta della soluzione deve rispettare le preferenze del paziente edeve valutare l’impatto economico. (Grado B)

2.Negli adulti, l’acqua potabile di rubinetto può essere usata comesoluzione per la detersione di ferite croniche, se la normalesoluzione salina non è disponibile. (Grado B)

3.Nei bambini, l’acqua potabile di rubinetto può essere usata perdetergere lacerazioni semplici. (Grado A)

4.L’acqua bollita e raffreddata è una valida alternativa per ladetersione delle ferite in assenza della normale soluzione salinao acqua potabile di rubinetto. (Grado C)

5.L’irrigazione con lo Iodio-Povidone all’1% è efficace per ridurrele infezioni nelle ferite contaminate. (Grado B) Tuttavia non visono evidenze che definiscano quanto tempo la soluzione diIodio-Povidone debba essere lasciata in situ. (Grado E)

La pressione1.Una pressione di 13 psi (pari a 672.3 mmHg) è efficace nel

ridurre le infezioni e le infiammazioni delle ferite lacere etraumatiche sia negli adulti sia nei bambini. (Grado B)

Le tecniche1.Fare una doccia bagnando le ferite chirurgiche non aumenta il

rischio di infezione né rallenta il processo di guarigione dellaferita chirurgica e promuove un senso di benessere e salute,

associato alla pulizia. (Grado A) 2. In caso di ferite croniche o ulcere la doccia può essere fatta, macon cautela. (Grado C)

3. l’idromassaggio può ridurre il dolore e l’infiammazione delle feritechirurgiche e favorisce la guarigione delle ulcere da pressione.(Grado C)

4.Non ci sono studi che sostengano o sconsiglino la tecnica ditamponare e lo sfregamento per detergere le ferite.

5. I semicupi possono essere utilizzati per le pazienti sottoposte aepisiotomia. (Grado E)

6.L’immersione nello Iodio-Povidone all’1% non è efficace nelridurre la conta batterica. (Grado B)

Queste raccomandazioni non si possono applicare ai pazientiimmunodepressi, poiché mancano prove di efficacia.

Traduzione a curainfermiere

Fabio BidoggiaCollaboratore centro EBN

- Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico

Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico

S.Orsola-MalpighiVia Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italia

FontiQuesto foglio di Best Practice è basato su unarevisione sistematica condotta nel 20041,2, cheaggiorna e sostituisce il numero JBI pubblicato nel2003 recante lo stesso titolo.

I riferimenti bibliografici di questa pubblicazionesono gli stessi della revisione sistematica,disponibile sul sito del Joanna Briggs Institute2:www.joannabriggs.edu.au

Soluzioni Sono stati selezionati quattordici studi controllati erandomizzati: quattro studi sono stati condotti susoggetti che presentavano lacerazioni; tre studicomprendevano rispettivamente pazienti con feritetraumatiche, fratture esposte e ulcere; e altri settestudi coinvolgevano soggetti con ferite chirurgiche.Gli studi valutavano pazienti afferenti ai dipartimenti

di emergenza ospedaliera, reparti e territorio. Nonsono stati trovati studi di confronto tra ipocloriti,perossidi e clorexidina.

Acqua di rubinetto vs nondetersioneInfezioni (5 studi)

Gradi delleRaccomandazioni

Questi Gradi delle raccomandazionisono basati sui Gradi di Efficaciasviluppati dal JBI3

Grado A: Efficacia dimostrata fino adun livello che merital’applicazione

Grado B: Efficacia dimostrata fino adun livello che ne suggeriscel’applicazione

Grado C: Efficacia dimostrata fino adun livello che autorizza laconsiderazioneall’applicazione del risultatodella ricerca

Grado D: Efficacia dimostrata a ungrado limitato

Grado E: Efficacia non dimostrata

I dati raccoltidacinque studiconfrontavano isoggetti con feritachirurgica ai qualiera permesso fareil bagno o ladoccia e quelli aiquali non erapermesso.Nei duegruppi non sonoemerse differenzestatisticamentesignificativenell’incidenza diinfezione dellaferita. (OR=0.80;95% CI 0.29 -



Guarigione (3 studi)I dati raccolti da tre studi controllati erandomizzati, che analizzavanol’incidenza di guarigione nei pazienti conferita chirurgica, non hanno mostratodifferenze statisticamente significativetra i due gruppi. (OR=1.21; 95% CI 0.29 – 5.10)

Soluzione salina rispetto

alla non detersione

Infezioni (1 studio)

I risultati derivanti da uno studio dipiccole dimensioni (35 soggetti arruolati)che aveva per oggetto l’incidenza diinfezione nelle lacerazioni traumaticheirrigate con soluzione salina rispetto aquelle che non ricevevano untrattamento, hanno indicato un’altaincidenza di infezioni nelle ferite trattatecon soluzione salina. A causa delledimensioni limitate del campione irisultati devono essere interpretati con

cautela.

Soddisfazione del paziente (3 studi)

Una ricerca condotta sul territorio hariportato che i soggetti con ferite, cheprima dello studio facevano il bagno ola doccia, preferivano questa tecnica diirrigazione rispetto alla detersione consoluzione salina.Da due studi è emerso che i pazientiincoraggiati a fare la doccia nelperiodo post operatorio riferivano unsenso di benessere, tuttavia non sonostate utilizzate misure di valutazionestandard dei risultati.

Acqua di rubinetto rispettoalla soluzione fisiologica

Infezioni (4 studi)

Uno studio condotto su pazienti adulti

con lacerazioni acute ha riportatoun’alta incidenza di infezioni nelleferite deterse con soluzione salinarispetto l’acqua di rubinetto (p<0.05).Tali risultati possono esser statideterminati dalla debolezzametodologica dello studio, poiché lesoluzioni sono state utilizzate atemperature differenti: la temperaturaa 37 gradi dell’acqua di rubinetto puòaver determinato vasodilatazione riducendo il potenziale di infezione.Altri due studi sono stati condotti subambini con lacerazioni semplici e unostudio su adulti con ferite croniche.Tutti e quattro gli studi hannodimostrato che non c’è differenzanell’incidenza delle infezioni tra leferite deterse con l’acqua di rubinetto equelle con la soluzione salina.

Guarigione (1 studio)

Uno studio condotto su ferite croniche,riporta che non ci sono differenzestatisticamente significative nelnumero di ferite guarite dopo ladetersione con acqua di rubinetto ocon soluzione salina. Tuttavia ènecessario sottolineare che lo studioaveva poca potenza per identificare

differenze statisticamente significative. (49 ferite e solo 3 infezioni)ricateterizzati (RR 0.82;95% CI 0.58 a1.16).

Analisi dei costi (1 studio)

L’utilizzo dell’acqua di rubinetto èeconomico in confronto alla soluzionesalina e questo esito è stato riportatoin un unico studio controllato erandomizzato. La valutazione dei costi(nel 2001) per le medicazioni usando

la soluzione salina era di 1.43 dollariaustraliani (circa 84 cent ndt ) più il costodella medicazione, confronto i 1.16dollari australiani (circa 68 cent ndt)usati per l’acqua di rubinetto. Inoltre lostudio sottolineava che se la ferita eradetersa durante la doccia, il costo erariferibile alla sola medicazione. I costiaddizionali per il gruppo della soluzionesalina includevano il tempo impiegatodal personale, i materiali e i dispositiviusati per la medicazione.

Acqua di rubinetto rispetto

alla procainaInfezioni (1 studio)

Uno studio randomizzato di valutazionedell’efficacia della procaina in feriteepisiotomiche, in donne che avevanopartorito in modo naturale, non hatrovato differenze statisticamentesignificative nel punteggio usato pervalutare il dolore o nell’incidenza diinfezioni. Inoltre non è stata riportatanessuna differenza statisticamentesignificativa rispetto le complicazioni acarico delle ferita e alla quattordicesimagiornata post operatoria tutte le feriteerano guarite senza complicanze.

Soluzione salina isotonicarispetto all’acqua distillata erispetto all’acqua bollita eraffreddata


86 soggetti sono stati arruolati in unostudio controllato e randomizzato: il 35%dei soggetti, le cui fratture esposte sonostate deterse con soluzione salinaisotonica, hanno sviluppato un’infezione;

mentre le ferite deterse con acquadistillata (17%) o acqua bollitaraffreddata (29%) hanno avuto un tassodi infezione inferiore; tuttavia i risultatinon sono staticamente significativi(p>0.05). Lo studio riporta che l’acquadistillata o bollita e raffreddata puòessere usata come soluzione perdetergere le ferite se la fisiologica non èdisponibile. Dallo studio emerge inoltreche non ci sono differenze nell’incidenzadi infezione o di osteomieliti nelle fratturedeterse con soluzione salina isotonica oacqua distillata o bollita raffreddata.

DefinizioniLe seguenti definizioni sono stateusate in questo numero di BestPractice:

Acqua potabile dirubinetto: acqua di rubinettoconsiderata idonea per esserebevuta. Tra gli studi inclusi, solo unRCT (Studio Controllato eRandomizzato) ha riportato lapotabilità dell’acqua di rubinetto.

ShurClens (Pluronic F-68): èuna soluzione surfactante nonionica (poloxamero 188) usata perdetergere le ferite.

Semicupi o bagnoperianale (sitz bath): è untipo di bagno nel quale le anche e iglutei sono immersi nell’acqua o inuna soluzione salina. Il terminederiva dal verbo tedesco “sitzen”ossia sedere, accomodarsi.

Il trattamento Whirlpool:è una forma di irrigazione vigorosain grado di staccare e rimuoveretessuti necrotici, detriti ed essudati.

Detersione della ferita: rimozione dalla superficie dellaferita di eventuali residui di sporco

o di tessuto necrotico attraversol’uso di soluzioni.



Soluzione fisiologicasterile rispetto allasoluzione di iodiopovidone all’1%.

Infezioni (3 studi)

L’unico studio che ha preso in esamele lacerazioni dei tessuti molli detersecon soluzione fisiologica oppure coniodio povidone all’1% non ha riportatodifferenze significative nell’incidenza diinfezione.Tuttavia i risultati di due studicontrollati e randomizzati cheprendevano in esame feritecontaminate (lacerazione traumaticheo post operatorie) erano a favoredell’uso della soluzione di iodio-povidone all’1%. (OR 0.15; 95% CI0.05 - 0.43) (p<0.0004)

Guarigione (1 studio)Un solo studio ha riportato come esitola guarigione per prima intenzione equesto è risultato a favore delle feritepostoperatorie deterse con lasoluzione di iodio-povidone.Tuttavia non sono emerse differenzetra i due gruppi rispetto il numero diferite guarite nel periodo compreso tratre settimane e tre mesi oppure tra tremesi e sei mesi.

Soluzione fisiologicarispetto alla soluzione disurfactante (Pluronic F-68)


Non c’erano differenze nell’incidenza diinfezioni quando le lacerazionitraumatiche erano deterse con nomalesoluzione salina o Pluronic F-68.(p=0.65)

Soluzione di iodiopovidone all’1% rispettoalla soluzione di

surfactante (Pluronic F-68)


Lo studio condotto sulle lacerazioni noncomplicate dei tessuti molli deterse coniodio povidone e con Pluronic F-68 hariportato tassi di incidenza di infezionerispettivamente del 4.3% e del 5.7%;questi risultati tuttavia non sonostatisticamente significativi. (p=0.57)

Iodio povidone all’1% rispettoalla non detersione


Uno studio ha confrontato l’incidenza diinfezione nelle ferite traumatichecontaminate impregnate di Iodio povidoneall’1% con quelle non deterse. I risultatihanno mostrato un’incidenza di infezione

sovrapponibile tra i due gruppi. Lo studioha anche osservato un aumento dellaconta batterica dopo il trattamento delleferite con soluzione salina. (p=0.0001)Non si è tuttavia osservata una riduzionedelle conta batterica nelle feriteimpregnate di soluzione di iodio povidoneall’1%.

TecnicheSono stati selezionati sei RCT e tre studicon gruppi controllati.

Otto studi hanno arruolato soggetti conferite chirurgiche e uno studio soggetti conlacerazioni non contaminate.

Non sono stati trovati studi di confronto trale tecniche di detersione come iltamponare e lo sfregamento.

L’idromassaggio rispetto altrattamento conservativo

Guarigione (2 studi)

I risultati di un solo studio controllato erandomizzato hanno mostrato un tasso di

guarigione significativamente maggioreper le ulcere da pressione sottoposte allaterapia conservativa associataall’idromassaggio, rispetto a quellesottoposte al solo trattamentoconservativo (p<0.05). Tuttavia al followup non sono emerse differenzestatisticamente significative nel numero diferite guarite, peggiorate o rimaste stabili.(p<0.05). Un altro studio controllato, manon randomizzato, ha analizzato l’efficaciadell’idromassaggio rispetto la guarigionedelle ferite e il punteggio usato pervalutare il dolore in soggetti sottoposti adinterventi di chirurgia addominale. Tale

studio indica una riduzione

dell’infiammazione della ferita e deldolore nei soggetti sottoposti aidromassaggio nelle prime 72 ore.

Irrigazione con 13 psi

usando siringhe da 30–60mL e con ago tra 18–20 Grispetto alla pulizia congarze[13 psi = 672.3 mmHg]


Uno studio controllato, ma nonrandomizzato, ha confrontatol’incidenza d’infezione e l’aspettoestetico delle ferite (escludendo feriteda morso, contaminate e lacerazionisu viso e cuoio capelluto) irrigate con

soluzione salina oppure pulite conuna garza e fisiologica. Tra i duegruppi non sono emerse differenzenell’incidenza di infezioni, sebbenel’aspetto estetico, al momento dellarimozione della sutura, era migliorenel gruppo delle ferite pulite congarza e soluzione fisiologica.

Fare o non fare la doccia

Infezioni (5 studi)

I dati raccolti da cinque studicontrollati e randomizzati non hanno

mostrato differenze statisticamentesignificative nell’incidenza di infezionitra soggetti a cui, nel periodo postoperatorio, era permesso fare ladoccia e quelli a cui non erapermesso. (OR 0.80, 95% CI 0.29–2.23)

Guarigione (3 studi)

Tra i due gruppi non sono emersedifferenze statisticamentesignificative nel tasso di guarigione(OR 1.21; 95% CI 0.29- 5.10) nénell’incidenza di deiscenza dellaferita.

Immersione perianalerispetto al trattamentostandard


Da uno studio controllato non sonoemerse differenze statisticamentesignificative nel tasso d’infezionedelle ferite episiotomiche trattate consemicupi rispetto a quelle nontrattate.



Guarigione (1 studio)

I semicupi (sitz baths o immersioneperianale) non influenzano la guarigionedelle ferite episiotomiche.

Soddisfazione del paziente (2studi)

Da due studi controllati e randomizzati èemerso che i soggetti che fanno la docciariferivano senso di benessere e salute,derivante dall’igiene e dalla motivazionenel fare la doccia.

Pressione dellasoluzioneSono stati selezionati tre RCT e unostudio con gruppi controllati. Gli studiconsiderati idonei comprendevanosoggetti con lacerazioni, ferite a tuttospessore, ferite traumatiche e ulcere.

13 psi (Siringa da 12 ml conago da 22 G) rispetto a 0.05psi (siringa a bulbo)[13 psi = 672.3 mmHg]


Uno studio controllato ha riportato una

diminuzione dell’infezione (p=0.017) edell’infiammazione (p=0.034)statisticamente significative per le feriteirrigate con siringa e ago. Tuttavia irisultati dello studio vanno consideratitenendo conto che i criteri per definirel’infezione non sono stati stabiliti in modooggettivo. Gli autori della ricerca hannoconcluso che l’infiammazione e l’infezionedella ferita possono essere ridotteutilizzando una pressione di irrigazionepari a 13 psi. (672.3 mmHg)

2 psi (dispositivo con

valvola) rispetto a 1,5 psi(dispositivo con tappo)[2 psi = 103.4 mmHg; 1,5 psi= 77.5 mmHg]


Il tasso di infezione e la velocità diirrigazione sono stati confrontati in unostudio controllato e randomizzato usandodue nuovi dispositivi di irrigazione: unocon valvola e uno con tappo.

Il dispositivo con valvola è statoapplicato in modo asettico in una bustadi soluzione salina da 1000 ml mentreil tappo era infilato asetticamente inuna bottiglia da 1000 di soluzionesalina. La pressione di irrigazioneriportata è stata di 2 psi per ildispositivo a valvola e di 1,5 psi perquello con il tappo. Dai risultati nonemergono differenze tra i duedispositivi nel detergere la ferita.Tuttavia il tempo impiegato per irrigarele ferite con questi due dispositivi èsignificativamente minore rispettoall'uso di una siringa e ago/catetere.

8 psi (siringa da 30 mL conago da 20 G) rispetto a 8psi (con erogatorepressurizzato)

[8 psi = 413.7 mmHg]Infezioni (1 studio)

Uno studio controllato e randomizzatoha confrontato i tassi di infezione e itempi di irrigazione in 535 pazienti conlacerazioni deterse con soluzionesalina sterile attraverso una siringa da30 ml con ago da 20 G oppureattraverso un erogatore pressurizzato.I due gruppi non mostrano differenzestatisticamente significative per ilnumero di complicanze. (p=0.50)Sebbene la pressione esercitata daquesti dispositivi sia grossomodo lastessa (8 psi), il tempo di irrigazioneimpiegato con l'erogatorepressurizzato è risultato essere di 3,9minuti rispetto ai 7,3 minuti impiegatinel gruppo dell’irrigazione attraversosiringa. (p<0,0001)Lo studio ha inoltre evidenziato che iltrattamento con erogatorepressurizzato è costo-efficace, rispettoall’irrigazione attraverso siringa.

8 psi (erogatorepressurizzato) rispetto a0.05 psi (siringa a bulbo)[8 psi = 413,7 mmHg; 0,05psi = 2.6 mmHg]


Uno studio con controllo concorrenteha confrontato l’efficacia delladetersione con erogatorepressurizzato rispetto all’uso dellasiringa a bulbo in 30 ferite a tuttospessore. È risultato che la detersioneper mezzo di siringa a bulbo usa una

grande quantità di soluzione per irrigare,ma che la conta batterica finale risultamaggiore.

Ringraziamenti

Questo numero di Best Practice è trattoda una revisione sistematica condottadal New South Wales Centre forEvidence Based Health Care incollaborazione con il Centro JoannaBriggs Institute, e il South WesternSydney Centre for Applied NursingResearch (un’iniziativa congiunta tra laUniversity of Western Sydney e ilSydney South West Area HealthService). La revisione delleraccomandazioni è stata condotta sottola guida di un gruppo di esperti che hasvolto un ruolo di consulenza durante ilprocesso di revisione. Inoltre questo

numero Best Practice è stato sottopostoa peer review da esperti nominati dalJoanna Briggs Institute.

Bibliografia1. JBI (2003) Solutions, techniquesand pressure for wound cleansing. BestPractice 7(1), 1-6. **nota questo foglio è da considerarsi superato .

2. Fernandez, Ritin, Griffiths, Rhonda &Ussia, Cheryl (2004) Effectiveness ofsolutions, techniques and pressure in

wound cleansing. JBI Reports 2(7), 231-270.

3. The Joanna Briggs Institute.Systematic reviews - the reviewprocess. Levels of evidence. Accessedon-line 2006http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php#B

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