L’ipertensione addominale

fisiologia e fisiopatologia

“Sapienza” Università di Roma

Facoltà di Farmacia e Medicina – Polo Pontino

Dipartimento di Specialità Chirurgiche

Chirurgia Generale e d’Urgenza

Prof. Franco Stagnitti

Seduta Congiunta

ISHAWS – SICUTRoma 14.10.2014

42° Congresso Nazionale SICUT

ISHAWS

Presupposti

Cavità solo parzialmente estensibile

Pressione fisiologica (PIA) : 0 – 3 mm Hg

Nel paz. critico : 5-7 mm Hg

Pelvi

Parete

muscolareColonna

m. psoas

Diaframma

Fisiologia della PIA

Non è mai stabile

Non è uguale su tutto l’ambito

Dipende dalla postura

Aumenta in gravidanza

Risente del BMI

E’ tempo-dipendente

Definizioni

• Ipertensione addominale IAH– Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg – PPA = 60 mmHg)

con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie

• Sindrome Compartimentale Addominale ACS– PIA > 20 mmHg +- PPA < 60 mmHg– Manifestazioni cliniche di deficit viscerale

PPA (PAM – PIA) : dipende dal flusso arterioso, dal deflusso venoso e

dalla capacità del compartimento di rispondere agli aumenti di volume

Cenni storici

Decompressione = recupero diuresiMisurazione Pressione vescicale

Sindrome Compartimentale Addominale

Maggio 2015 Ghent VII° World Congress WSACS

Khron (1984)

Marey (1863) – Burt(1870) PIA – Attività respiratoria

Wendt (1876) IAH – Insufficienza renale

Heinricius (1890) IAH – Dispnea - exitus 27-40 cm H2O

Emerson (1911) IAH – Dimin. Ritorno - Insuff. Circolatoria

Coombs (1920) Più grave se si associa Shock emorragico

Chirurghi pediatrici (1951) Chiusura onfalocele = Exitus

Fietsam (1989)

IAH - ACS Epidemiologia

- Il 37-64% dei paz. in ICU sviluppa una IAH e il 4-12% una ACS e la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità

-Il 50,5% dei pazienti chirurgici in ICU sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS- Un terzo dei pazienti in ICU dopo chirurgia d’ urgenza sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS

Malbrain M. etc, Minerva Anestesiol. 293; 2014

Sànchez-Miralles A.etc. Med. Intens. 2013

L’ACS è fattore predittivo indipendente per la comparsa di una MOF

IAH - ACS Epidemiologia

- Fattori predittivi indipendenti di IAH a) Esagerati volumi di reintegrob) Chirurgia addominale maggiorec) Sindrome Addominale Acutad) Disfunzione epatica/Ascite

- Fattori predittivi indipendenti di ACSa) Degenza in ICUb) Diuresi orariac) Ipotermia <34°Cd) Concentrazione di emoglobina <8g/dle) Base Deficit <-14 mmol/L

Grissom T. E. etc. Scand. J. Trauma 2012 e Balogh Z. J. etc,. Arch. Surg. Com 2011

Vidal M.G. etc. Crit. Care Med. 2008 e Reintam Blaser A. etc. Ann. Int. Care 2012

Nei pazienti critici in ICU :

Eziologia

Traumatica Shock traumatico – Ustioni oltre il 40% Body-area

Postoperatoria Chirurgia addominale maggiore - Trapianti

Infiammatoria Pancreatite ac. severa – shock settico

Meccanica Ascite – Ileo dinamico o meccanico – Edema intestino

Emorragica Rottura AAA – Emorragie intestinali - Coagulopatia

Incidenza

• Rottura di AAA operato 4% Fietsam Am.J.Surg. 1989

• Dialisi peritoneale continua Deenichin G. P. Surg. Tod. 2008

• Sepsi grave o Shock settico 40-50% Regueira T. etc. J.Crit,Care 2008

• Dopo chirurgia maggiore 32% - 46% Reintam A. etc. Ann Int Care 2012

• Chiusura primaria 52% / Mesh Protesiche 25% Ivatury J.Trauma 1998

• Post Damage Control Surgery :

Chiusura primaria : 80% Bogota Bag : 17% Moore Arch. Surg. 2001

Fattori di rischio

• Età• Obesità (BMI)• Patologie croniche• Ustioni maggiori > 40%• Grading ISS• Sepsi peritoneale• Alto volume di infusioni• Packing (…over)• Chiusura fasciale primaria

IAH : Fattori predisponenti

Compliance parietale Contenuto viscerale

Contenuto addominale Perdite / Reintegro

Consensus WSACS 2007

Contenente

ContenutoCompliance

parietale

Esagerato

riempimento

Consensus WSACS 2007

Fisiopatologia IAH

Elevazione diaframma

Aumento della P.venosa

Compressione parietaleCompliance addominale

+ 10 mmHg riduzione flusso 58%Stasi venosae linfatica

Fascite parietale – Deiscenza della ferita chirurgica Riduzione del ritorno venoso – Riduzione output cardiaco - Aumento della Pressione Capillare - Insufficienza renale reversibile -TVP– E P Edemi declivi – Ischemia epatica e intestinale – Aumento dei

Sindrome Compartimentale Addominale

Escursione respiratoria

Kirov M.Y. World J. Crit. Care Med. 2013

Fattori proinfiammatori in circolo

Elasticità parete e diaframma

Kirkpatrick A.W. Etc. Intensive Car. Med. 2013 :39; 1190

Riduzione deflusso cerebrale

Gastro Intestinal Failure

“The motor of organ sistem dysfunction”

Leaphart C.L. etc. Surgery 141, 563; 2007

G. I. F.

Fattore di rischio indipendente di mortalitàMalbrain M. L. etc. Crit. Car. Med 2005

In particolare negli stati occlusivi da oltre 7 ggStakanov A.V. Anesteziol. Reanimatol. 2013

Two hits modelFirst : Trauma, Sepsi, Shock

Second : Ischemia, Ischemia-riperfusione, IAH-ACS

Fisiopatologia della G. I. F.

Perdita barriera endotelio - capillare Permeabilità capillare

GIPS

IAH - ACS Ipoperfusione Edema parietale

Balogh Z. etc. Anesthesiol. Intensiv. Ther.. 2014

third hit to distributive shock

Cordemans C. etc. Ann. of Intensive Care 2012

Flogosi epitelio-endotelio intestinale

Flora endogena

Epitelio intestinale Sist. Immune

Il “Sistema” Intestinale

Regolamentazione dell’Omeostasi ambientale

e dei Processi riparativi tissutali

Coopersmith C.M. etc. shock 28; 293 : 2007

Quorum

Sensing

Flora patogena

virulenta e opportunistica

Epitelio intestinale Sist. Immune

La risposta del “Sistema”

Juntao Cheng. etc. Crit. Care 17; 283: 2013

Rad. Liberi O2

Deriv. Ossido nitrico

Citochine infiammatorie

Trauma grave

Chirurgia maggiore

Sepsi – IAH - ACS

Modiifiche ambientali : PH,

Osmolarità, Ossidoriduzione,

Tensione O2, Nutrienti luminali,

Ormoni controregolatori

Recettori di Membrana :

estracellulari (TLRs)e intracellulari (NOD)

Prodotti da ischemia : Ac. ialuronico, HMGB1,

Eparan fosfato, Heat shock Proteins

Sintesi di mediatori

Permeabilità di Barriera intestinale

Chemiotassi e attivaz. leucocitaria

In 8-16 ore

SIRS Kirkpatrik A.W.. etc. Crit. Care 19; 124: 2014

“L’addome gioca un ruolo centrale nella disfunzione

dei vari organi e apparati”

Elevazione

Diaframma

Compressione

Viscerale

Compressione

Vascolare

Disfunzione

Polmonare

Cardiovascolare

S. Nervoso Centr.

Insufficienza

Epatica

Renale

Gastrointestinale

Sindrome Compartimentale AddominaleKirkpatrick A.W. Etc. Intensive Car. Med. 2013 :39; 1190

Ostruzione

iliaco-Cavale

Renale, Aortica

Flusso linf. e mesent.

Leaphart CL etc Surgery. 2007

Interazioni FisiopatologicheCranio CCS

Torace TCS

IAHG.I.F.Fegato HCS

Metabolismo

Flusso

Reni RCSOligo - Anuria

Coma – Valsalva Retinopathy

ARDS – ICH - IAH

Cuore CaCSTamponamento – CoPP

Pelvi PCS

Estremità ECSIAH - Idronefrosi - Fasciti

DVT - Ischemia - necrosi Polycompartment

SyndromePelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010

Tecnica di Misurazione

Vescicale Kron Ann.Surg. 1984

– Paziente supino– Fine espirazione– Zero sulla sinfisi pubica– Immettere 25 cc di sol fisiol– Ripetere ogni 4-6 h– Non lesioni uretrali

Grandi obesiPresenza di Fratture Pelviche

Dopo Packing Pelvico

Controindicazioni

UnoMeter Abdo-Pressure Kit

Marin Vivò G. Rev. E. 37;42 2014

La “CIAP”

Spiegelberg

Segni clinici di IAH

– Distensione addominale

– Segni di infiltrazione e deiscenza parietale

– Riduzione rumori intestinali

– Tachipnea

– Oliguria precoce reversibile

– Segni TC !

Segni RXgrafici di IAH

Segni indiretti

Dilatazione gastrointestinale

Pneumatosi intestinale

Livelli i.a.

Aria libera in peritoneo

Innalzamento degli emidiaframmi

Segni RXgrafici

Ecografia ed IAH

• Utile soprattutto nei traumi come FAST

• Complessivamente oltre 87% di sensibilità e

85% di specificità predittiva di laparotomia

• Specifica per la definizione di versamenti

e les. parenchimali con valutazioni doppler

• Possibilità di utilizzare contrasto

• Suggestive immagini di pareti intestinali

ispessite, con lume ridotto e poca peristalsi

• Dimostrazione di scarso riempimento o di

collabimento vascolare con stasi del flusso

Segni TC di IAH

• Aumento dei diametri A.P., sagittale e trasverso

• Dislocazione e compressione renale

• Assottigliamento e svasamento della parete

• Innalzamento degli emidiaframmi

• Schiacciamento e stiramento dei vasi

• Comparsa di protrusioni erniarie bilaterali

Segni TC di IAH

Assottigliamento e svasamento parete Compressione cavale Aumento diametro

Versamento addominale Spostamento parenchimi Stiramento vasi

Blushing

Decompressione non chirurgica

• Bassa compliance parietale

- Sedoanalgesia, blocco neuro muscolare

• Distensione viscerale acuta

– Sondino nasogastrico

– Sonda rettale

• Ascite infetta

– Paracentesi

• Ascessi e Versamenti

– Drenaggio transcutaneo Eco/TC guidato

• Occlusione intestinale

- Decompressione endoscopica - stentingCheathnam M.L. World J.Surg. 2009

Decompressione mininvasiva

SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomy

Incisione sovraombelicale endoscopica della

linea alba previa tunnellizzazione sottocutanea

Risultato : peritoneo integro, diastasi immediata

della incisione fasciale di circa 10 cm,

decremento della IAP di circa 10-15 mmHg

Leppaniemi A: Acta Cl. Belg. 2007

Conclusioni

Necessità :

Riconoscimento clinico precoce della IAH

Conoscere meglio la ACS per prevenirla

Monitoraggio routinario della PIA

Valutazione equilibrio omeostasico

Approccio pluridisciplinare

Ulisse Mediterraneo - Museo di Sperlonga (Lt)

Malbrain M. etc. Anesthesiol. Intensive Ter. 2014

Grazie per la vostra attenzione !

Prof. Franco Stagnitti“Sapienza” Università di Roma

Facoltà di Farmacia e Medicina – PoloPontino

Dipartimento di Specialità Chirurgiche

Chirurgia Generale e d’Urgenza