Determinanti di salute, diseguaglianze, migrazione ... · prospettiva la globalizzazione e il...

Determinanti di salute, diseguaglianze, migrazione, globalizzazione.

Il ruolo dell’istruzione nelle prime fasi della vita.

Introduzione alla salute globale

Roma, 10 dicembre 2014

Giulia Civitelli

Cosa è la salute?

• Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia

Definizione Organizzazione Mondiale della Sanità

Cosa vi viene in mente se parliamo di Salute Globale?

Cosa intendiamo quando parliamo di Salute Globale?

NUOVO PARADIGMA DELLA SALUTE

Modello biomedico

riduzionista

Modello

bio-psico-sociale

Cosa intendiamo noi quando parliamo di Salute Globale?


DETERMINANTI SOCIALI

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Schema determinanti

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute

Determinanti strutturali Determinanti prossimali

Età, sesso, fattori costituzionali

Età e sesso

…le donne mancanti…

• A pari condizioni di assistenza sanitaria e di alimentazione, le donne hanno tassi di mortalità più bassi degli uomini.

• In tutto il mondo nascono più maschi, ma nel corso della vita – man mano che saliamo le diverse fasce di età – la percentuale dei maschi continua a diminuire perché i tassi di mortalità degli uomini sono generalmente più alti.

• In molte parti del mondo, tuttavia, le donne ricevono meno attenzioni e meno assistenza sanitaria degli uomini, e le bambine in particolare ricevono molte meno cure e meno istruzione rispetto ai loro coetanei.

Stili di vita individuali

Stili di vita

Supersize Me in Italiano 110.flv

vado in palestra ogni giorno, non fumo, non bevo molto, non sono in

sovrappeso, mi prendo cura di me stesso, perché mai dovrei pagare tasse

più alte per qualcun altro che sta peggio di me, per qualcun altro che fuma,

non va in palestra, che non si prende cura di se e che sviluppa poi il

diabete?

L’inchiesta Deadly Diet del Wall Street Journal

• Un immigrato da Porto Rico: “Non posso permettermi di comprare ai bambini vestiti e scarpe costosi,…ma col cibo è più facile, così li lascio mangiare tutto quello che vogliono. Stiamo bene quando frequentiamo i fast food, ci sentiamo americani, sentiamo che siamo qui ed apparteniamo a questo paese.”

• Un diciassettenne del New Jersey: mangiare al fast food è un modo per mostrare agli altri le proprie condizioni finanziarie.

• Un membro di una gang ispanica: “I ragazzi qui non vogliono mangiare le cose preparate dalla mamma, sono stanchi di questa cucina, sempre riso e fagioli. Io volevo vivere la vita di un uomo. Il fast food ti fa guadagnare status e rispetto.

Reti sociali e di comunità

Regno Unito e speranza di vita

Wilkinson RG. Unhealthy Societies: The Affliction of Inequality. Routledge, 1996.

RETI SOCIALI

• Roseto

• (Abruzzo)

• Roseto –Pennsylvania

• (USA)

The Roseto effect: a 50-year comparison of mortality rates

• B Egolf, J Lasker, S Wolf, and L Potvin

• Rosetans had a lower mortality rate from myocardial infarction over the course of the first 30 years, but it rose to the level of Bangor's following a period of erosion of traditionally cohesive family and community relationships.

• The data confirmed the existence of consistent mortality differences between Roseto and Bangor during a time when there were many indicators of greater social solidarity and homogeneity in Roseto.

Condizioni di vita e di lavoro

Pagina 24

Istruzione

CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the

Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.

MORTALITÀ PER LIVELLO DI ISTRUZIONE

A TORINO (Costa G. Storie di salute in una grande città, 1998)

UOMINI 30-59 ANNI

DONNE 30-59 ANNI

Servizi sanitari

Servizi sanitari I Sistemi Sanitari sono un fondamentale determinante sociale di

salute e di equità nella salute poiché:

Possono alimentare e rafforzare le diseguaglianze all'interno di una

società

Sistemi Sanitari Privati/

Salute come bene economico/

Responsabilità individuale

Possono combattere la povertà e promuovere l'equità

Sistemi sanitari Universalistici/

Salute come Diritto/

Responsabilità Sociale

Condizioni socio-economiche, culturali ed ambientali in generale

Pagina 31

Insieme di processi per cui aumentano di numero e intensità i contatti, le relazioni, gli scambi e i rapporti di dipendenza e interdipendenza tra le varie aree del mondo.

Cambia la concezione dello spazio e del tempo.

Cresce la consapevolezza dell’impatto di questo processo anche sul piano delle storie di vita personali

Globalizzazione…

Globalizzazione fa rima con liberalizzazione…

• La globalizzazione economica è stata la forza trainante dell’intero processo di globalizzazione negli ultimi due decenni. La parola chiave è stata LIBERALIZZAZIONE, a diversi livelli di intensità:

– Liberalizzazione finanziaria: aumento degli investimenti esteri, ogni giorno transazioni pari a 1900 miliardi di dollari. Incertezza legata agli enormi flussi di capitale a breve termine.

– Liberalizzazione commerciale: incremento nella circolazione di beni e servizi MA CON LIMITAZIONI E BARRIERE A SVANTAGGIO DEI PAESI PIÙ POVERI

Pagina 32

The government is not the solution.

It is the problem.

1980 1979

• I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza;

• Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali;

• Il welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

1948

PER TUTTI PER POCHI

1978 2008

World Bank

Pagina 36

-Privatizzazione dei sistemi sanitari

-Promozione di programmi verticali

-Accordi sui diritti di proprietà intellettuale dei farmaci

M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358:

833-6.

Un dibattito attuale: il TTIP

• TTIP: Transatlantic Trade and Investiment Partnership

• TISA: Trade in Service Agreement

• http://www.peacelink.it/zanotelli/a/41039.html

• http://stop-ttip-italia.net/

http://www.peacelink.it/zanotelli/a/41039.html

http://stop-ttip-italia.net/





Schema determinanti


APPROCCIO TRANSDISCIPLINARE E MULTIMETODOLOGICO



DISEGUAGLIANZE in salute e

nell’assistenza

http://www.worldmapper.org/display.php?selected=261

Mortalità infantile

http://www.worldmapper.org/display.php?selected=239

Prevalenza di diabete

Istruzione

CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the

Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.

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E per diseguaglianza cosa intendiamo?

•Per diseguaglianze in salute si intendono quelle differenze considerate ingiuste o originate da qualche forma di ingiustizia, sistematiche ed

evitabili.

•Parlare di diseguaglianza aggiunge un significato morale al significato di differenza

(termine descrittivo).



RIPOSIZIONAMENTO ETICO



RIPOSIZIONAMENTO ETICO

CAMBIAMENTO SOCIALE

Commissione sui Determinanti sociali della salute

• “L’ azione sui determinanti sociali della salute è

necessaria non solo per migliorare la salute ma anche perchè quei miglioramenti indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone. […]

Le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate. In questa prospettiva la globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la salute.

Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili”.

M. Marmot

• Le disuguaglianze nella salute insorgono a causa delle disuguaglianze nella società: le condizioni in cui le persone nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano. Il legame tra le specifiche caratteristiche sociali ed economiche della società e la distribuzione della salute nella popolazione è talmente stretto che l’entità delle disuguaglianze nella salute costituisce un buon indicatore dei progressi compiuti per creare una società più giusta. Agire per ridurre le disuguaglianze nella salute non richiede un programma specifico per la sanità, ma un intervento trasversale sull’intera società.

Marmot, M. (Presidente) (2010), ‘Fair Societies, Healthy Lives, Strategic Review of Health Inequalities in England post

2010’, The Marmot Review, Executive Summary, pag. 10.

Non riusciremo a progredire come nazione se non nella misura dei nostri progressi nel campo dell’istruzione. La mente umana è la nostra risorsa fondamentale.

J.F.Kennedy

Schema determinanti


• Liberalizzazione della circolazione delle persone:

“Per gli abitanti del primo mondo – il mondo extraterritoriale, sempre più cosmopolita, degli uomini di affari globali, dei manager della cultura globale, degli accadimenti globali – i confini statali sono aperti, e sono smantellati per le merci, i capitali, la finanza. Per gli abitanti del secondo mondo, i muri rappresentati dai controlli all’immigrazione, dalla leggi sulla residenza, dalle «strade pulite» e dalla «nessuna tolleranza» dell’ordine pubblico, si fanno più spessi; si fanno più profondi i fossati che li separano dai luoghi dove aspirerebbero ad andare e dai sogni di redenzione, mentre tutti i ponti, appena provano ad attraversarli, si dimostrano ponti levatoi”

Z.Baumann

Pagina 57

Globalizzazione fa rima con liberalizzazione?

Salute e Migrazione (si ringrazia il dottor Salvatore Geraci

per aver messo a disposizione alcune diapositive)

Costituzione Italiana (22.XII.1947)

• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Art. 32

Quanti sono i migranti nel mondo?

(3,3% circa della popolazione mondiale) – Tra questi 175 milioni di lavoratori

232 milioni

http://hdr.undp.org/en/reports/global/hdr2009/

Fonte: Rapporto Migrantes Italiani nel Mondo. Elaborazione su dati Istat

Italia - Flussi migratori, 1876 – 2002 - 2013

2013 Migrazione per

lavoro

94.000

43.000

Sono emigrati + 16,1% rispetto 2012. Il 36,2% dai 18 ai 34 aa

dal 1976 mai valori così alti

Scenario socio-sanitario delle migrazioni

Area Sanitaria Caritas, Roma 2014 - S.G.

Aspetti storici

Attualmente ci sono nel mondo circa 4,4 milioni di italiani a tutti gli effetti e con tutti i diritti

e sono oltre 70 milioni

le persone di origine italiana

• eterogeneo • dinamico • in evoluzione • strutturale • necessario

Parole chiave dell’immigrazione

è un fenomeno

In rosso anni delle “sanatorie-regolarizzazioni”; in verde decreti flussi

Società Italiana d

i Med

icina delle M

igrazioni

1973: primo saldo migratorio positivo • 1970: 143.838 (ec 39%) • 1980: 298.749 (ec 66%) • 1990: 781.138 (ec 81%) • 2002: 2.000.000 (ec 89%) • 2004: 2.600.000 (ec 90%) • 2006: 3.400.000 (ec 79%) • 2009: 4.300.000 (ec 71%) • 2010: 4.900.000 stima • 2011: 4.950.000 stima • 2012: 5.011.000 stima • 2013: 5.200.000 stima

Nostra elaborazione su dati Istat 2013 - SIMM

Immigrazione in Italia: numero totale e trend all’inizio 2013 (x 1.000)

Quanti sono in Italia ? Stranieri residenti – ripartizione territoriale al 31 Dicembre 2013 Gli stranieri residenti sono

circa

4.922.085 (il 8,1% sulla popolazione residente) La residenza può essere richiesta da un cittadino straniero in possesso di:

- un permesso di soggiorno valido per un periodo superiore a tre mesi - un passaporto valido - codice fiscale

34,6% 25,5%

25,4%

10,4% 4,2%

Dossier Statistico Immigrazione Caritas Migrantes 2014

Quanti sono in tutto gli stranieri in Italia secondo le stime del Dossier Caritas 2014?

4.922.085

Stranieri residenti. Non calcola chi:

• è in attesa della definizione della pratica

di soggiorno, • tra i comunitari non

può procedere all’iscrizione (mancanza dei requisiti abitativi e

reddituali previsti)

Istat 2013

5.364.000

Stima stranieri regolarmente presenti

attraverso la valutazione complessiva di tutti i dati

disponibili (residenti, iscrizioni anagrafiche in

corso, nuovi ingressi annuali, minori stranieri registrati sul pds dei

genitori)

Dossier Caritas/Migrantes

Quali sono le quattro principali comunità rappresentate in Italia?

• Prime 5 collettività di soggiornanti non comunitari: Marocco 525mila; Albania 503mila, Cina 321mila, Ucraina 234mila, Filippine 166mila • Prime 3 collettività di residenti comunitari (2012): Romania 933mila, Polonia 89mila, Bulgaria 48mila


Lavoro

48, 5%

Famiglia

40, 9%

Protezione

4, 5%

Stud.

3, 0%

Alt ri

3, 2%

Motivi della presenza “stranieri” inizio 2013

Salvatore Geraci, Roma 2013

Circa 89,4% per motivi di famiglia

o di lavoro 0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

�Lavoro �Famiglia �Altro �Totale

2011 2012

Motivi nuovi ingressi 2011-12

circa 52,7%

L’ immigrazione al femminile


1, 1

1, 15

1, 2

1, 25

1, 3

1, 35

1, 4

1, 45

1, 5

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

Tasso di fecondità in Italia dal 1991 al 2013

1,19

1,39

Nostra elaborazione su dati Istat, Roma 2014

Età media al parto: italiane 32,0 aa straniere 28,4 aa

(indice sostituzione: 2,1) Tasso italiane: 1,27 (1,34/2008)

Tasso immigrate 2,20 (2,65/2008)

Minori stranieri nati in Italia

2012: 77.705 nati stranieri

Minori sul totale dei residenti stranieri:23,9% (soggiornanti non comunitari)

Attualmente circa 1.000.000 di minori (non comunitari)

di cui 700.000 nati in Italia


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http://www.simmweb.it/fileadmin/documenti/Simm_x_news/2010_bis/11-geraci_mazzetti_chieti_2010.pdf

www.simmweb.it

“Piramidi” dell’età Is

tat,

20

13

Baby boom

II Guerra mondiale

I Guerra mondiale

Popolazione residente per cittadinanza: Italia anni 2002 e 2011

Entrate pubbliche*

Spesa pubblica**

13,3 miliardi di euro

11,9 miliardi di euro

In Italia: costi e benefici dell’immigrazione (2011)

* contributi previdenziali, gettito Irpef, imposte su consumi e oli, altre tasse, costo dei permessi di soggiorno.

** sanità, scuola, servizi sociali, casa, integrazione, giustizia, contrasto all’irregolarità, sicurezza sociale.

SALDO:

+1,4 miliardi di euro

Immigrazione Dossier Statistico UNAR/IDOS, 2013

Gli immigrati incidono sul Pil per il 12,1% Moneygram 2012. Facoltà Economia RomaTre.

QUANTI SONO GLI IMMIGRATI

SENZA PDS IN ITALIA?

• meno di quelli regolari • più o meno come i regolari • più di quelli regolari

0

10

20

30

40

50

60

1980 1985 1990 1995 2000 2005

per

100 p

resen

ti

%illegali

%regolarizz.

Fonte: Strozza, 2003; Blangiardo, 2005 e 2010

Si può indicare dal 10% al 18% di stranieri regolari

Stima percentuale degli stranieri illegalmente presenti in Italia secondo diverse valutazioni e incidenza

percentuale delle regolarizzazioni avviate negli anni 1990, 1995 e 1998 e 2009 e con altri modelli messi a

punto dall’Università di Milano

Una distinzione fondamentale…

Clandestini…. Clandestino è colui che varca i confini dello Stato ospitante eludendo i controlli alle frontiere

Dalla voce ‘Clandestino’ dell’enciclopedia Treccani.it Clandestino è un marchio, un logo, uno stigma, una parola chiave utilizzata in modo sempre più estensivo dalla retorica xenofoba e razzista per costruire muri e frontiere simbolici tra "noi" e "loro" là dove il "noi" identifica i cittadini autoctoni e il "loro" chiunque provenga da un paese terzo - Stati Uniti, Svizzera, Giappone e Australia naturalmente esclusi. La legge che crea i “buoni” e i”cattivi” Occorre fare un po' di chiarezza. Primo. La clandestinità è un prodotto della legislazione nazionale e comunitaria che regola l'ingresso e il soggiorno dei migranti provenienti da paesi terzi in Italia e in Europa.

Irregolari Irregolare è colui che permane sul suolo straniero oltre la scadenza del permesso che gli ha consentito l’ingresso.

Conoscenza e corretta comunicazione sono fondamentali per superare le resistenze (anche emotive) e i toni accesi che spesso pregiudicano la riflessione, come continua ad avvenire di fronte al fenomeno degli “sbarchi”. Questi, così come vengono presentati nei titoli delle testate giornalistiche, nel corpo degli articoli, sul web, fomentano la psicosi del pericolo e alimentano risposte di chiusura. Tra l ’altro, si parla quasi sempre di irregolari e clandestini, mentre si utilizza raramente il termine “richiedenti asilo”: lo si è fatto solo in 85 degli oltre 12mila articoli monitorati tra il 2013 e il 2014 per conto dell’Associazione Carta di Roma.


Una distinzione fondamentale…

Forced migration

Forced migration is a general term to describe a migratory

movement in which an element of coercion exists, including threats

to life and livelihood, arising from natural or man-made causes, such

as movements of refugees and internally displaced persons as well

as people displaced by political instability, conflict, natural or

environmental disasters, chemical or nuclear disasters, famine, or

development projects.

Global Migration Group (GMG). (2008).

International Migration and Human Rights. Geneva

Elaborazione dati Eurostat e Unhcr, 2012

Incidenza dei rifugiati Sulla popolazione dei paesi UE

% sulla popolazione 2012

Società Italiana d

i Med

icina delle M

igrazioni

Le richieste d’asilo e gli sbarchi

In Italia i rifugiati sono circa l’1‰ sulla popolazione. Tra gli altri Paesi europei Germania ha il 7‰ di rifugiati, Francia il 3‰, Regno Unito il 2‰, Svezia il’10‰ e Malta il 20‰.

Anno 2012 • 7.891 persone sbarcate

• 30.000 domande d’asilo esaminate

(22% respinte; 7% rifugiati) Anno 2013

• circa 42.000 persone sbarcate (oltre la metà necessitano di protezione internazionale)

• 3.800 i minori non accompagnati

• 11.300 siriani; 9.800 dall’Eritrea; 9.250 somali; 2.300 dall’Egitto

26.000 domande esaminate, 37% respinte 12% riconosciuto status di rifugiato

Oggi in Italia circa 65.000 rifugiati riconosciuti

Nel mondo sono 1,2 milioni i richiedenti asilo la cui posizione è ancora in corso di definizione e 16,7 milioni quelli che hanno ottenuto lo status di rifugiati o una forma di protezione.

In Italia al Gennaio 2014 (dati UNHCR):

-78,061 rifugiati

- 13,653 richiedenti asilo

In Italia nel 2013 sono state 26.620 le richieste d’asilo a fronte delle oltre 127mila ricevute dalla Germania.

Qualche numero …

Qualche numero in attesa di domani…

* Almeno 3.000 persone morte in questo ultimo anno durante la traversata

Anno Numero persone sbarcate

2006 22.000

2007 20.000

2008 37.000

2011 63.000

2013 43.000

Gen- Sett 2014

130.000*

Gli sbarchi dal 2002 ad oggi*

Giungono nel 93% dai porti della Libia e nel 4% dall’Egitto. Provengono da 62 Nazioni. Il 23,5% sono Siriani, il 23,4% Eritrei. Circa l’8,3% sono minori non accompagnati: 28,5% eritrei, 16,1% egiziani, il 9,5 somali

S. Geraci su dati Ministero Interno e Unhcr, Roma 2014

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014/1 2014/2

* Al 30 settembre 2014

2014: Circa 165.000 sbarcati in Europa. 84% Italia: 14% Grecia 1,5% Spagna 0,5% Malta stime

2014

64.261

4.406

61.585

77.211

Gli sbarchi dal 2002 al 2014* * Proiezione a dicembre

Arrivi via mare in Italia: Siriani e arrivi complessivi Dati mensili da marzo 2013 a agosto 2014

Nostra elaborazione su dati Ministero Interno e Unhcr, Roma 2014

*

Grazie! Per informazioni:

[email protected]

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