GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA

Volume 9 - Numero 8Agosto 2008

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Organo Ufficiale della Federazione Italiana di Cardiologia

Organo Ufficiale dellaSocietà Italiana di Chirurgia Cardiaca

Mensile - Poste Italiane SpA - Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma - ISSN 1827 - 6806contiene I.P.

• Lo studio TAPAS

• Il laboratorio di emodinamica non invasiva

• Dinamica cardiovascolare ed ecocardiografia

• Ecocardiografia e malattie internistiche

• Cartella clinica elettronica cardiologica

• Database amministrativi versus database clinici

• Casi clinici

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o. 8 Agosto 2008

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Comitato Scientifico

EditorLeonardo BologneseDipartimento Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera Arezzo, via Pietro Nenni 22, 52100 Arezzo,e-mail: leonardobolognese@hotmail.com

Deputy EditorIacopo Olivotto

Associate Editorfor Cardiac SurgeryMassimo Villani

Consulting EditorMassimo Chiariello

Comitato EditorialeGiampaolo Cerisano, Leonardo De Luca, Giovanni Falsini, Aureliano Fraticelli,Guido Parodi, Nunzia Petix, Francesco Saia

Past EditorsAttilio Maseri, Pantaleo Giannuzzi, Giuseppe Ambrosio

RedazionePaola LuciolliAIM Publishing Srl, via Flaminia 1068, 00189 Roma, e-mail: p.luciolli@aimgroup.it

Copertina:disegni di Leonardo da Vinci(1452-1519)Galleria dell’Accademia di Veneziae Windsor CastleRoyal Art Collection

Enrico Agabiti Rosei (Brescia)Giancarlo Agnelli (Perugia)Ottavio Alfieri (Milano)Felicita Andreotti (Roma)Piero Anversa (Boston, USA)Eloisa Arbustini (Pavia)Diego Ardissino (Parma)Antonio Barsotti (Genova)Luigi M. Biasucci (Roma)Paolo Biglioli (Milano)Alessandro Boccanelli (Roma)Roberto Bolli (Louisville, USA)Claudio Borghi (Bologna)Angelo Branzi (Bologna)Raffaele Calabrò (Napoli)Paolo G. Camici (Londra, UK)Maurizio C. Capogrossi (Roma)Mario Carminati (San Donato Milanese)Alberico L. Catapano (Milano)Claudio Cavallini (Perugia)Francesco Chiarella (Pietra Ligure)Antonio Colombo (Milano)Maurizio Cotrufo (Napoli)Filippo Crea (Roma)Giancarlo Crupi (Bergamo)Sergio Dalla Volta (Padova)Raffaele De Caterina (Chieti)Stefano De Servi (Legnano)Giuseppe Di Pasquale (Bologna)Giovanni de Simone (Napoli)Roberto Di Bartolomeo (Bologna)Carlo Di Mario (Londra, UK)Germano Di Sciascio (Roma)Francesco Fattirolli (Firenze)

Francesco Fedele (Roma)Roberto Ferrari (Ferrara)Paolo M. Fioretti (Udine)Fiorenzo Gaita (Asti)Marcello Galvani (Forlì)Antonello Gavazzi (Bergamo)Federico Gentile (Napoli)Paolo Golino (Caserta)Cesare Greco (Roma)Giulio Guagliumi (Bergamo)Maurizio D. Guazzi (Milano)Licia Iacoviello (Campobasso)Sabino Iliceto (Padova)Ciro Indolfi (Catanzaro)Antonio L’Abbate (Pisa)Giovanni La Canna (Milano)Maria Teresa La Rovere (Montescano)Paola Lanfranchi (Montreal, Canada)Roberto Latini (Milano)Giuseppe Licata (Palermo)Ugolino Livi (Udine)Federico Lombardi (Milano)Gianni Losano (Torino)Aldo Pietro Maggioni (Firenze)Giuseppe Mancia (Monza)Pier Mannuccio Mannucci (Milano)Roberto Marchioli (S. Maria Imbaro)Bruno Marino (Roma)Paolo Marino (Novara)Luigi Martinelli (Genova)José Milei (Buenos Aires, Argentina)Alessandro Mugelli (Firenze)Gian Francesco Mureddu (Roma)Bruno Murzi (Massa)

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Direttore ResponsabileMarinella Buongiorno

Registrazione del Tribunale di Roma n. 627/99 del 24 dicembre 1999

Finito di stampare il 18 luglio 2008 dalle Arti Grafiche Trisvia delle Case Rosse 23, 00131 Roma, tel. 06.41294360, fax 06.41234750

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GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIAgià Italian Heart Journal Supplement

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PROCESSO AI GRANDI TRIAL

È legittima l’“aspirazione” di prevenire il “no-reflow” nell’infarto miocardico? Lo studio TAPAS

In circa un terzo dei pazienti con infarto miocardico acuto, la riapertura del vaso occluso me-diante angioplastica primaria (oggi ottenibile in oltre il 95% dei casi) non si traduce in una realeriperfusione a livello tissutale. La genesi di tale fenomeno, definito come “no-reflow”, è verosi-milmente legata a molteplici meccanismi fisiopatologici, ancora noti solo in parte. Tuttavia, par-ticolarmente importante appare il ruolo dell’embolizzazione distale dei frammenti di trombo o diplacca prodotti dal catetere. Sul piano clinico, la mancata riperfusione miocardica si associa amancata risoluzione del sopraslivellamento del tratto ST, a rimodellamento ventricolare sinistroe ad un significativo aumento di morbilità e mortalità. Pertanto, numerosi sforzi sono stati com-piuti nel tentativo di ridurre l’incidenza del “no-reflow”, sia mediante farmaci che dispositivimeccanici. Questi ultimi, suddivisibili in due grandi famiglie (sistemi di trombectomia e sistemidi protezione), hanno dato risultati controversi, anche a causa delle piccole dimensioni dei trialfinora eseguiti. Lo studio TAPAS, recentemente pubblicato sul New England Journal of Medici-ne, si inserisce nel filone di ricerca clinica sui sistemi di trombectomia. Condotto su oltre 1000pazienti con infarto miocardico acuto, lo studio ha valutato l’efficacia dell’angioplastica corona-rica preceduta da tromboaspirazione manuale, dimostrandone la superiorità nei confronti del-l’angioplastica convenzionale in termini di riperfusione e di prognosi. Nei commenti di Favero eReimers e di Napodano, lo studio viene sottoposto ad un’accurata revisione critica, valutandonepregi e limiti secondo lo stile ormai consueto del Processo.

RASSEGNE

Eppur si muove: dallo studio della dinamica cardiovascolare alla valutazione emodinamicanon invasiva mediante ecocardiografia

Nella elegante rassegna di Sciomer et al., a nome del Gruppo di Studio di Ecocar-diografia della Società Italiana di Cardiologia, viene rivisitato in modo chiaro e si-stematico l’attuale ruolo della diagnostica per ultrasuoni nella valutazione emodi-namica del paziente cardiologico. L’ecocardiografia permette oggi di eseguire unvero e proprio cateterismo cardiaco non invasivo, consentendo la stima di indici qua-li la portata cardiaca, i gradienti pressori transvalvolari, le pressioni di riempimentoventricolari. Tuttavia, come ben evidenziato dagli autori, deve essere evitata l’ec-cessiva valorizzazione di singoli parametri o di una tecnica ecocardiografica sull’al-tra; al contrario, è indispensabile cercare un’integrazione ragionata del quadro cli-nico con le informazioni fornite dall’esame mono- e bidimensionale, dal Doppler

tradizionale e dal più recente Doppler tissutale. Questo tipo di strategia consente di ottenere alletto del paziente informazioni di tipo diagnostico e prognostico, di guidare la terapia e valutar-ne gli effetti, riducendo i rischi ed i costi relativi all’impiego di tecniche invasive.

Lo stesso Gruppo di Studio, nel lavoro di Dini et al., ci presenta una trattazione deiprincipi idrodinamici che regolano la fisiologia del cuore e del circolo. Attraversola definizione di concetti della fisica classica quali il lavoro cardiaco esterno, l’ela-stanza e la potenza, scopriamo che il cuore ha un’efficienza del tutto simile alle mo-derne pompe meccaniche, in grado di produrre un’energia pari a circa 115 000 J algiorno. Tale energia, secondo l’equazione di Bernoulli-Poiseuille, viene trasferitadal cuore alla circolazione in varie forme (cinetica, di pressione, di pulsatilità delflusso) oltre che come calore disperso per superare le forze di resistenza al flusso.Mediante l’ecocardiografia è oggi possibile valutare molte delle variabili fisicheche caratterizzano il lavoro del cuore, con potenziali implicazioni cliniche. Sul pia-no clinico, la determinazione dei parametri della dinamica cardiovascolare potreb-

In questo numero

be essere di ausilio nella definizione delle caratteristiche emodinamiche dei pazienti con scom-penso cardiaco o con disfunzione ventricolare asintomatica, specialmente, per quanto riguarda lostudio della riserva funzionale in corso di eco-stress farmacologico o durante esercizio.

Coinvolgimento cardiaco in corso di patologie sistemiche: che ruolo ha il Doppler tissutale?

Nei pazienti con malattie sistemiche, quali l’amiloidosi e le connettiviti, un interessamento car-diaco è relativamente frequente ma di non facile diagnosi, soprattutto nelle fasi iniziali e nelleforme più lievi e asintomatiche. Dal momento che le complicanze cardiache possono influenza-re in modo determinante la prognosi, lo screening ecocardiografico rappresenta uno strumentoinsostituibile per la diagnosi precoce di coinvolgimento cardiaco in questi soggetti. Nella revi-sione curata da Pelà et al. viene sottolineato il ruolo delle tecniche di Doppler tissutale, che, incorso di malattie sistemiche quali l’amiloidosi, il lupus eritematoso sistemico e le vasculiti, so-no in grado di identificare precoci alterazioni della funzione sistolica e diastolica ventricolare.La maggiore sensibilità diagnostica dimostrata dal Doppler tissutale, rispetto ad altri parametridell’ecocardiografia tradizionale, è un dato ricorrente e consistente in letteratura, ad esempio perle cardiopatie genetiche o da accumulo, in cui una ridotta funzione longitudinale del ventricolosinistro rappresenta un segno precoce di malattia e può precedere di anni lo sviluppo di una car-diopatia conclamata. Nel caso di pazienti con patologie di interesse internistico, una diagnosiprecoce appare particolarmente importante per la possibilità di istituire terapie mirate e preveni-re complicanze anche letali.

MANAGEMENT E QUALITÀ

Informatizzazione e sistemi di gestione integrati in ambito cardiovascolare

La crescente complessità tecnologica ed organizzativa delle aziende sanitarieed ospedaliere ripropone costantemente la necessità di un’integrazione delleinformazioni cliniche, amministrative ed epidemiologiche, tesa ad ottimizza-re l’efficacia e l’efficienza del sistema. Tale integrazione è oggi ottenibile me-diante i supporti digitali e le reti informatiche, che rappresentano ormai la ve-ra e propria struttura portante di qualsiasi attività produttiva complessa. Incampo cardiovascolare, lo sforzo di collegare ed integrare tutti gli aspetti ge-stionali è reso particolarmente arduo dalla diversa tipologia delle funzioni rap-presentate (dalla cartella clinica medica a quella infermieristica, dalla gestio-ne del laboratorio di emodinamica alla consultazione in rete dell’imagingavanzato, dall’approvvigionamento della farmacia alla prenotazione degli

esami). Carpeggiani et al. presentano la loro decennale esperienza con un progetto gestionale eclinico integrato di assoluta avanguardia, sviluppato presso l’Istituto di Fisiologia Clinica del CNRdi Pisa dalla seconda metà degli anni ’90, che ben riassume le opportunità e i problemi dell’infor-matizzazione in ambito di sanità pubblica. Frutto di un impegno realmente multidisciplinare, ilProgetto SPERIGEST è riuscito nell’intento di creare un’interfaccia dinamica e fruibile per il col-legamento delle diverse aree sanitarie, tecniche e amministrative nei due ospedali dell’Azienda,distanti circa 50 km tra loro, informatizzando in modo graduale e modulare gli aspetti più diversidelle loro attività. Nel loro commento editoriale, Evasio Pasini e Giuseppe Rosato discutono il te-ma dell’informatizzazione dei dati clinici sotto il profilo della certificazione di qualità.

A seguire, Stefano Rosato et al. presentano una sottoanalisi del Progetto BPAC, un ampio studiomulticentrico italiano focalizzato sulla prognosi a breve termine dopo bypass aortocoronarico.Nel presente lavoro, gli autori hanno confrontato i dati sistematicamente raccolti dal ProgettoBPAC con quelli che si sarebbero ottenuti consultando le schede di dimissione ospedaliera(SDO). Come previsto, i risultati mostrano una scarsa affidabilità delle SDO sul piano scientifi-co ed epidemiologico. Tuttavia, secondo quanto indicato anche dal Progetto Mattoni del SSN-Misura dell’Outcome, lo studio dimostra come l’aggiunta di alcune semplici variabili cliniche aidatabase amministrativi possa migliorarne significativamente l’accuratezza. Ulteriori sforzi inquesto settore sono auspicabili: come ben sottolineato dagli autori, un database delle SDO op-portunamente perfezionato può rappresentare uno strumento scientifico e sanitario con enormipotenzialità.

In questo numeroG Ital Cardiol Vol 9 Agosto 2008

Metodologie

Strumentali

ï Dati

ï Segnali

ï Immagini

ï Ingegneria

Clinica

SP D

Integrazione Informatica

• Elaborazione

• Consultazione

• Refertazione

• Cartella clinica

SP ASP A

Area SanitariaArea Sanitaria

• Accettazione

• Day-hospital

• Ambulatori

• Sistema PL

• Terapie intensive

• Dimissione

SP BSP B

Area TecnologicaArea Tecnologica

• Dati

• Segnali

• Immagini

• Ingegneria clinica

SP CSP C

Area AmministrativaArea Amministrativa

• Contabilità

• Provveditorato

• Economato

• Personale

SP F

Epidemiologia Valutativa

• DRG

• Protocolli di trattamento

• Follow-up

SP E

Integrazione di Governo

• Prestazioni (costo e qualità)

• Analisi per centri di costo e/o fattori produttivi

• Contabilità analitica

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Amministratore UnicoGianluca Buongiorno

RedazionePaola Luciollip.luciolli@aimgroup.it

Ufficio CommercialeMirella Federicim.federici@aimgroup.it

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Gli estratti dei lavori pubblicati sono previsti per un minimo di 25 copie.I relativi costi saranno comunicati su richiesta.

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GIORNALEITALIANODI CARDIOLOGIA

G Ital Cardiol Vol 9 Agosto 2008

521Luca Favero, Bernhard Reimers, Massimo NapodanoLo studio TAPASThe TAPAS trial

526Susanna Sciomer, Maurizio Galderisi, Damiano Magrì, Costanza Goffredo,Gerardo Ansalone, Frank Lloyd Dini, Giovanni Di Salvo, Sabina Gallina, Donato Mele,Roberta Montisci, Stefano Nistri, Sergio Mondillo, Vitantonio Di Bello, Paolo Nicola Marino,a nome del Gruppo di Studio di Ecocardiografia della Società Italiana di CardiologiaIl laboratorio di emodinamica non invasivaThe non-invasive catheterization laboratory

536Frank Lloyd Dini, Simona Buralli, Sabina Gallina, Maurizio Galderisi, Donato Mele,Sergio Mondillo, Eustachio Agricola, Vitantonio Di Bello, Susanna Sciomer, Gerardo Ansalone,Giovanni Di Salvo, Roberta Montisci, Stefano Nistri, Gian Marco Rosa, Paolo Nicola Marino,a nome del Gruppo di Studio di Ecocardiografia della Società Italiana di CardiologiaI principi della dinamica cardiovascolare nella prospettiva dell’ecocardiografiaPrinciples of cardiovascular dynamics in the perspective of echocardiography

545Giovanna Pelà, Paolo Pattoneri, Alberto MontanariEcocardiografia in ambito internistico: contributo dell’analisi Doppler tissutaleEchocardiography in internal medicine: usefulness of Doppler tissue analysis

558Clara Carpeggiani, Alberto Macerata, Alessandro Taddei, Antonio Benassi, Luigi DonatoSviluppo, applicazione e valutazione di un sistema integrato gestionale e cliniconel campo delle malattie cardiovascolari: dieci anni di esperienzaImplementation and use of an electronic medical record in a department of cardiology:ten-year experience

COMMENTO EDITORIALE/EDITORIAL COMMENT

566Evasio Pasini, Giuseppe RosatoLa gestione della cartella clinica: una colonna del sistema di gestione di una struttura sanitariaThe clinical record: a milestone in health system management

Processo aigrandi trialGreat trials on trial

RassegneCurrent perspectives

Managemente qualitàManagementand quality of care

G Ital Cardiol Vol 9 Agosto 2008

569Stefano Rosato, Paola D’Errigo, Gabriella Badoni, Danilo Fusco, Carlo A. Perucci,Fulvia SeccarecciaConfronto tra l’uso di sistemi informativi correnti e database clinicinella valutazione delle prestazioni cardiochirurgicheComparison between administrative and clinical databases in the evaluation ofcardiac surgery performance

579Marika Werren, Ezio AlbertiAneurisma del setto interatriale di origine familiare: quali implicazioni?Clinical implications of familial occurrence of atrial septal aneurysm

583Anna Dell’Elce, Teresa Cammelli, Massimo Lombardi, Irene Capecchi, Sandro SantiniCisti del pericardio: una inusuale localizzazionePericardial cyst: an unusual presentation

Caso clinicoCase report

Immaginiin medicinacardiovascolareImagesin cardiovascularmedicine