Azienda (o area) Piemonte sud-ovest TUMORI GINECOLOGICI · Azienda (o area) Piemonte sud-ovest...

Azienda(oarea)Piemontesud-ovestTUMORIGINECOLOGICI

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Responsabilità Qualifica Nome Firma

Direttore Generale AO Dott. Corrado Bedogni

Direttore Generale ASL CN1 Dott. Francesco Magni

Direttore Generale ASL CN2 Dott. Danilo Bono

Direttore Sanitario AO Dott.ssa Paola Malvasio

Direttore Sanitario ASL CN1 Dott.ssa Gloria Chiozza

Direttore Sanitario ASL CN2 Dott. Giovanni Messori Ioli

Responsabile Qualità AO Dott.ssa Antonella Dutto

Responsabile Qualità ASL CN1 Dott.ssa Maria Teresa Giachino Amistà

Responsabile Qualità ASL CN2 Dott. Luciano Vero

Coordinatore GIC AO Dott. Luigi Fenoglio

Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta

Dott. Oscar Bertetto

Data di approvazione 21/12/2016

Periodicità di revisione Annuale

Data prossima revisione 21/12/2017

Modalità di diffusione interna La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda.

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta


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Composizione GIC GIC Interaziendale Strutture Referente Firma

Oncologia AO Santa Croce e Carle Gianna di Costanzo

Oncologia AO Santa Croce e Carle Nerina Denaro

Radioterapia AO Santa Croce e Carle Antonella Melano

Radioterapia AO Santa Croce e Carle Anna Maria Merlotti

Anatomia Patologica AO Santa Croce e Carle

Rodolfo Brizio

Anatomia Patologica AO Santa Croce e Carle

Andrea Campione

Radiologia AO Santa Croce e Carle* Paolo Violino

Radiologia AO Santa Croce e Carle* Luigi Ferro

Ginecologia AO Santa Croce e Carle Eugenio Oreste Volpi

Ginecologia AO Santa Croce e Carle Paola Ballario

Ginecologia AO Santa Croce e Carle Elisa Peano

Ginecologia AO Santa Croce e Carle Alberto Daniele

Infermiera AO Santa Croce e Carle Carla Peano

Ginecologia ASL CN1 Andrea Puppo

Anatomia Patologica ASL CN1 Carla Zavattero

Anatomia Patologica ASL CN1 Giovanni Cera

Radiologia ASL CN1 Francesca Emma Giovanna Martino

Oncologia ASL CN1 Azzurra Ottone

Oncologia ASL CN1 Luciana Maria Russo

Anatomia Patologica ASL CN1 Carla Angela Zavattero

Cure Palliative* CN1 Pietro La Ciura

Ginecologia ASL CN2 (Bra) Mario Ardizzoia

Ginecologia ASL CN2 (Alba) Massimo Foglia

Oncologia ASL CN2 Marinella De Stefanis

Anatomia Patologica ASL CN2 Natalia Dogliani

Radiologia ASL CN2 (Bra) Dario Fraire

Infermiera ASL CN2 Tiziana Marcarino

Infermiera ASL CN2 Laura Camia


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GIC - regolamento GIC Interaziendale Coordinatore Dott. Eugenio Oreste Volpi^

Segreteria AO Santa Croce e Carle: telefono: 0171/642360 – 0171/642723 [email protected] ASL CN1: Sede: Mondovì Indirizzo: via S.Rocchetto 99 Telefono:0174/677469 Email:[email protected] Fax:0174/677472 ASL CN2: Ospedale San Lazzaro Via Pierino Belli, 26 - 12051 Alba (CN) Telefono: 0173 316.389 Fax: 0173 316.026 Email: [email protected] Ospedale Santo Spirito Via Vittorio Emanuele n.3, Bra (CN) Orari: aperta da lunedì a venerdì dalle 8.00 alle 14.00 Telefono: 0172 420.232 – 821 Email: [email protected]

Sede dell’incontro A rotazione in diverse sedi di ASL CN1, ASL CN2, AO*

Periodicità dell’incontro e orario Ogni primo e terzo martedì del mese, 14:30 – 16:30

Modalità di refertazione Ciascuna ASL Compila il proprio verbale¥

Descrizione sintetica del funzionamento

Il caso clinico viene presentato dal medico della Azienda a cui afferisce il paziente. Eventualmente vengono convocati GIG aziendali in cui si pre-discute il caso da portare al GIC interaziendale.

^ il referente viene modificato ogni anno a rotazione tra le tre aziende. *In attesa di attivazione videoconferenza (da segnalare come criticità) ¥ carta intestata e format comune per i verbali


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Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili Descrizione del bacino di utenza

Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente alle due Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2.

Numero di abitanti del bacino di utenza

590.028 abitanti (Marzo 2016)

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza

AO Santa Croce Carle - CAS Centrale

ASL CN1:

- CAS Centrale Ospedale Generale di Mondovì

CAS ASL CN2: - CAS Centrale Ospedale San Lazzaro (Alba)

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza (GIC di riferimento)

GIC tumori ginecologici – Interaziendale

Neoplasie di pertinenza del GIC Neoplasia

Neoplasia dell’endometrio

Neoplasia della cervice uterina

Neoplasie dell’ovaio e salpinge

Neoplasia della vulva

Neoplasia della vagina


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NEOPLASIA DELL’ENDOMETRIO

Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi

previsti di accesso

Sospetto diagnostico di neoplasia endometriale

Ecografia transvaginale

AO Santa e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1

• Mondovì – SC Ostetricia e Ginecologia (anche in sede distaccata di Ceva)

• Savigliano - SC Ostetricia e Ginecologia ASL CN2

• Alba – SOC Ostetricia e Ginecologia • Bra – SOC Ostetricia e Ginecologia

7 gg

Sospetto ecografico di neoplasia endometriale

Biopsia endometriale (+/-isteroscopia)


ASL CN1


• Savigliano - SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN2


7-14 gg

Sospetto diagnostico di neoplasia endometriale

Visita CAS AO Santa e Carle • CAS Centrale

ASL CN1

• Mondovì - CAS Centrale

CAS ASL CN2 • Alba - CAS Centrale

--

Stadiazione - eventualmente complementare a RMN

Ecografia transvaginale di II livello


ASL CN1


• Savigliano - SC Ostetricia e Ginecologia ASL CN2


7 gg


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Istologico positivo -Stadiazione prechirurgica

Risonanza magnetica addome inferiore con mdc

AO Santa Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1:

• Savigliano – SC Radiodiagnostica

ASL CN2: • Alba - SOC Radiodiagnostica

7-21 gg

Istologico positivo - Stadiazione prechirurgica (tumori ad alto rischio – complementare alla risonanza magnetica)

TAC addome completo ± TC torace


ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica

7-21 gg

Istologico positivo - Stadiazione prechirurgica (tumori a basso rischio – complementare alla risonanza magnetica)

Ecografia addome completo


ASL CN1


ASL CN2


7 gg

Sospetta malattia a distanza non ben definita nella stadiazione pre-chirurgica.

PET AO Santa e Carle: • SC Medicina Nucleare

20-30 gg


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Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di

accesso Pazienti con carcinoma endometrioidi a basso rischio (secondo le LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016)§

Terapia chirurgica°

AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e

Ginecologia ASL CN1

• Mondovì – SC Ostetricia e Ginecologia


ASL CN2

• Alba – SC Ostetricia e Ginecologia

• Bra – SC Ostetricia e Ginecologia

Entro 30 gg dalla diagnosi

Pazienti con carcinoma endometroide a rischio intermedio e alto secondo le LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§

Terapia chirurgica° ¥

AO Santa e Carle • SC Ostetricia e

Ginecologia ASL CN1



Pazienti con neoplasia a rischio intermedio (eventualmente solo follow-up, soprattutto se paziente <60aa); Pazienti con neoplasia a rischio intermedio-alto nei casi previsti dalle LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§; Pazienti con neoplasia ad alto rischio in casi selezionati, in alternativa o complementarmente alla radioterapia, come da LG ESMO-ESGO-ESTRO2016§

Brachiterapia adiuvante

AO Santa Croce e Carle • SC Radioterapia

20-40 gg da GIC

Pazienti con neoplasia a rischio intermedio-alto, in casi selezionati come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§; Pazienti con neoplasia ad alto rischio in Stadio

Radioterapia adiuvante +/- chemioterapia adiuvante

Radioterapia: AO Santa Croce e Carle

• SC Radioterapia

Chemioterapia: AO Santa Croce e

20-40 gg


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I come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§;

Carle: • SC Oncologia

ASL CN1: • Mondovì – SC

Oncologia • Saluzzo – SC

Oncologia

ASL CN2: • Alba – SC

Oncologia • Bra – SC

Oncologia

Pazienti con neoplasia ad alto rischio stadio II-III come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§;

Radioterapia e chemioterapia adiuvante


• SC Radioterapia

Chemioterapia: AO Santa Croce e Carle:

• SC Oncologia ASL CN1:

• Mondovì – SC Oncologia

• Saluzzo – SC Oncologia



Oncologia

20-40 gg

Pazienti con neoplasia non endometrioide resecabile come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§;

Chemioterapia adiuvante +/- radioterapia adiuvante*


• SC Radioterapia


• SC Oncologia ASL CN1:





Oncologia

20-40 gg


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Come trattamento primario in pazienti con carcinoma non resecabile come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§; Trattamento di recidiva vaginale isolata; Palliativa in recidiva non trattabile con intento curativo.

Radioterapia Radioterapia: AO Santa Croce e Carle

• SC Radioterapia

20-40 gg

In pazienti con neoplasia in stadio avanzato come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016§;. In pazienti in trattamento di recidiva vaginale isolata, complementare o alternativa alla radioterapia; In pazienti in trattamento di recidiva centro pelvica operabile; In paziente con metastasi extrapelviche (a distanza). In pazienti con malattia sistemica (in associazione eventuale con radioterapia).

Chemioterapia AO Santa Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:

• Mondovì – SC Oncologia • Saluzzo – SC Oncologia

ASL CN2:

• Alba – SC Oncologia • Bra – SC Oncologia

20-40 gg

Pazienti con carcinoma endometrioide in stadio avanzato o in recidiva.

Ormonoterapia AO Santa Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:


ASL CN2:


20-40 gg

Pazienti con neoplasia avanzata o recidiva se non rimangono residui macroscopici di neoplasia

Debulking AO Santa e Carle • SC Ostetricia e

Ginecologia ASL CN1


Entro 30 gg


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In recidiva vaginale isolata; In casi selezionati, in pazienti con metastasi a distanza o linfonodi pelvici o retroperitoneali positivi.

Escissione chirurgica di recidiva

AO Santa e Carle • SC Ostetricia e

Ginecologia ASL CN1


Entro 30 gg

§ Colombo N, Creutzberg C, Amant F, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27(1):16-41. °proposta di applicazione protocollo linfonodo sentinella in tutti i casi selezionati ¥ in casi selezionati, le equipe della AO Santa Croce e Carle o della ASL CN1 possono recarsi nelle sedi della ASL CN2 per eseguire trattamenti chirurgici ad alta complessità. *quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO Santa Croce e Carle di Cuneo) Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita di controllo (comprensiva di ecografia transvaginale e anamnesi su famigliarità per patologie neoplastiche ginecologiche)

Pazienti a basso rischio di recidiva (non sottoposte a terapia adiuvante):

• Ogni 4/6 mesi per i primi due anni;

• Ogni 6/12 mesi per i successivi 3 anni

Pazienti a rischio intermedio di recidiva (sottoposte a terapia adiuvante):

• Ogni 4/6 mesi per cinque anni;

Pazienti ad alto rischio di recidiva:

• Ogni 3/6 mesi

AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1



ASL CN2

• Alba – SC Ostetricia e Ginecologia • Bra – SC Ostetricia e Ginecologia


A discrezione del referente di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia


ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica


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• Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2


TC addome completo

A discrezione del referente di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia (complementare o alternativa alla ecografia addome completo)


ASL CN1


ASL CN2


RMN addome A discrezione del referente di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia (complementare o alternativa alla ecografia addome completo o alla TC addome completo)


ASL CN1


ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica

PET -TC Come esame di secondi livello per conferma di ripresa di malattia

AO Santa e Carle

• SC Medicina Nucleare Altre procedure correlate al follow up Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

SI

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico

NO

Consegna della programmazione del follow up NO

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico

SI


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NEOPLASIA DELLA CERVICE UTERINA Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi

previsti di accesso

Sospetta neoplasia cervicale (screening, ambulatorio, DEA)

Biopsia cervicale (preferenzialmente sotto guida colposcopia)


ASL CN1



ASL CN2


Concomitante a visita

Visita CAS AO Santa Croce e Carle • CAS Centrale

ASL CN1



-

Stadiazione - eventualmente complementare a RMN

Ecografia transvaginale di II livello


ASL CN1



ASL CN2


7 gg

Istologico positivo -Stadiazione prechirurgica

RM addome inferiore con mdc


ASL CN1



7-21 gg


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In caso di lesioni localmente avanzate

PET AO Santa Croce e Carle • SC Medicina Nucleare

20-30 gg

Dubbio clinico di infiltrazioni degli organi contigui

Rettoscopia o rettosigmoidoscopia

AO Santa Croce e Carle • SC Gastroenterologia

ASL CN1:

• Mondovì – SC Chirurgia generale ed endoscopia digestiva (anche in sede distaccata di Ceva)

• Savigliano – SC Chirurgia Generale • Saluzzo – SC Chirurgia Generale

ASL CN2: • Alba – SC Chirurgia Generale / SS

Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

• Bra – SC Chirurgia Generale / SS Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

Entro 30 gg

Dubbio clinico di infiltrazioni degli organi contigui

Cistoscopia AO Santa Croce e Carle: • SC Urologia

ASL CN1

• Mondovì – SC Urologia • Savigliano – SC Urologia

ASL CN2

• Alba – SC Urologia

Entro 30 gg

Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti

di accesso Sospetta neoplasia cervicale

Conizzazione AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1



ASL CN2

• Alba – SC Ostetricia e Ginecologia

entro 30 gg


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• Bra – SC Ostetricia e Ginecologia

Paziente con neoplasia resecabile

Trattamento chirurgico° ¥


ASL CN1


entro 30 gg

Pazienti in stadio FIGO IB2 o uguale o superiore IIA2

Radio-chemioterapia concomitante esclusiva

Radioterapia: AO Santa Croce e Carle:

• SC Radioterapia

Chemioterapia:

AO Santa Croce e Carle: • SC Oncologia


Oncologia • Saluzzo – SC Oncologia

ASL CN2: • Alba – SC Oncologia • Bra – SC Oncologia

Tra i 20 e i 40 gg da discussione GIC

Pz operate con linfonodi positivi o metastasi extra uterine

Radio-chemioterapia adiuvante*


• SC Radioterapia

Chemioterapia:


ASL CN1:





Pazienti con neoplasia in stadio FIGO IB-IIA1 se controindicazioni a intervento chirurgico

Radioterapia esclusiva

AO Santa Croce e Carle

• SC Radioterapia


Pazienti con carcinoma avanzato IVB

Chemioterapia e/o radioterapia palliativa*


• SC Radioterapia



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Chemioterapia:


ASL CN1:




Pazienti con recidiva loco regionale/centro pelvica

Radio-chemioterapia*


• SC Radioterapia


• SC Oncologia



Oncologia


Oncologia • Bra – SC Oncologia


In alternativa alla radio-chemioterapia, in pazienti con recidiva loco regionale/centro pelvica

Escissione chirurgica della recidiva


ASL CN1


Entro 30 gg

In pazienti con recidiva pelvica centrale dopo RT e/o CT palliativa

Eviscerazione pelvica


ASL CN1


Entro 30 gg

Pazienti con malattia metastatica

Chemioterapia AO Santa Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:




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ASL CN2:


° proposta di applicazione protocollo linfonodo sentinella in tutti i casi selezionati ¥ in casi selezionati, l’equipe della AO Santa Croce e Carle o della ASL CN1 possono recarsi nelle sedi della ASL CN2 per eseguire trattamenti chirurgici ad alta complessità. * quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO Santa Croce e Carle di Cuneo)

Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta

Visita di controllo (con eventuale PAP test)

Ogni 3-6 mesi per i primi due anni; Ogni 6-12 mesi fino al quinto anno; Controlli periodici ambulatoriali negli anni successivi.


ASL CN1

• Mondovì – SC Ostetricia e Ginecologia • Savigliano - SC Ostetricia e

Ginecologia ASL CN2





ASL CN1


ASL CN2


TC addome

A discrezione del referente di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia (complementare o alternativa alla ecografia addome


ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica


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completo)

• Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2


RMN addome A discrezione del referente di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia (complementare o alternativa alla ecografia addome completo o alla TC addome completo)


ASL CN1



PET -TC Come esame di secondi livello per conferma di ripresa di malattia


• SC Medicina Nucleare

Altre procedure correlate al follow up Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

SI


NO



SI


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NEOPLASIA DELL’OVAIO E SALPINGE


previsti di accesso

Massa pelvica (sospetto di carcinoma ovarico)


ASL CN1



-

Massa pelvica (sospetto di carcinoma ovarico)

Ecografia transvaginale


ASL CN1



ASL CN2


7 gg

Massa pelvica Marcatore sierico CA125

Prelievo: AO Santa Croce e Carle

• Centro prelievi ASL CN1

• Centro prelievi Ceva • Centro prelievi Fossano • Centro prelievi Mondovì • Centro prelievi Saluzzo • Centro prelievi Savigliano

ASL CN2:

• Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione:

• Laboratorio analisi unificato AO Santa

7 gg


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e Carle e ASL CN1

• Laboratorio analisi ASL CN2

Massa pelvica (su indicazione della rete oncologica – in sede di ricovero pre chirurgico)

Marcatore Sierico HE-4

Prelievo:

AO Santa e Carle • Centro prelievi

ASL CN1


ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione: Laboratorio analisi Città della Salute e della Scienza, Torino

7 gg

Stadiazione (pre-trattamento)

TC torace e addome completo - con mezzo di contrasto


ASL CN1


ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica

7-21 gg

Famigliarità positiva per neoplasie dell'ovaio e/o della mammella

Consulenza Genetica

AO Santa Croce e Carle • SS Genetica e Biologia Molecolare

-

In caso di lesioni localmente avanzate


20-30 gg

Se ascite o versamento pleurico

Paracentesi o toracentesi + citologia


-


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ASL CN1 • Mondovì – SC Ostetricia e

Ginecologia • Savigliano - SC Ostetricia e

Ginecologia ASL CN2


Eventualmente, per valutazione citoriducibilità

Laparoscopia diagnostica + biopsia


ASL CN1



ASL CN2


Entro 30 gg

Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso

Pazienti con neoformazione annessiale a basso rischio oncologico

Trattamento chirurgico


ASL CN1

• Mondovì – SC Ostetricia e Ginecologia • Savigliano - SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN2


Pazienti in cui è previsto debulking esteso o stadiazione completa retroperitoneo

Trattamento chirurgico¥


ASL CN1


Pazienti in stadio I G2 e superiori

Chemioterapia (eventualmente adiuvante)



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ASL CN1: • Mondovì – SC Oncologia • Saluzzo – SC Oncologia

ASL CN2:


Pazienti con carcinoma dell’ovaio in stadio IIIC-IV non citoriducibili in prima istanza

Chemioterapia (neoadiuvante)


ASL CN1:


ASL CN2:


Pazienti con recidiva Chirurgia

citoriduttiva AO Santa Croce e Carle

• SC Ostetricia e Ginecologia ASL CN1

• Mondovì – SC Ostetricia e Ginecologia Pazienti con recidiva Chemioterapia di

seconda linea e radioterapia*

Radioterapia: AO Santa Croce e Carle • SC Radioterapia

Chemioterapia:




¥ in casi selezionati, l’equipe della AO Santa Croce e Carle o della ASL CN1 possono recarsi nelle sedi della ASL CN2 per eseguire trattamenti chirurgici ad alta complessità. *quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO Santa Croce e Carle di Cuneo) Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita oncologica e ginecologica

Ogni 3-6 mesi per i primi due anni, poi ogni 6-12 mesi



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ASL CN2:


TC addome Ogni 6-12 mesi per i primi

2 anni o in qualunque tempo in caso di sospetto di recidiva


ASL CN1


ASL CN2


Ca 125 Ogni 3-6 mesi Prelievo:

AO Santa e Carle

• Centro prelievi ASL CN1


ASL CN2:

• Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione:

• Laboratorio analisi unificato AO Santa e Carle e ASL CN1

• Laboratorio analisi ASL CN2




ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica


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• Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2


PET A discrezione del referente

di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia

AO Santa Croce e Carle • SC Medicina Nucleare


SI


NO



SI


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NEOPLASIA DELLA VULVA


previsti di accesso

Sospetta lesione vulva


ASL CN1



-

Lesione visibile vulva

Biopsia mirata AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1



ASL CN2


Concomitante a visita ginecologica

Stadiazione TC Addome completo con mezzo di contrasto


ASL CN1


ASL CN2


7- 21 gg

in alternativa a TC addome in casi selezionati


20 -30 gg


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Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti

di accesso Pazienti con neoplasia negli stadi iniziali. Eventualmente pazienti con neoplasia in stadi avanzati, dopo radio-chemioterapia neoadiuvante

Chirurgia° AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1



Se rilevate metastasi linfonodi inguino-femorali durante chirurgia o in presenza di margini chirurgici positivi.

Radioterapia adiuvante


• SC Radioterapia

Tra i 20 e i 40 gg dalla discussione GIC

Pazienti con neoplasia localmente avanzata (III – IV stadio)

Radio-chemioterapia*


• SC Radioterapia


• SC Oncologia



Oncologia


Tra i 20 e i 40 gg dalla discussione GIC

*quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO Santa Croce e Carle di Cuneo) ° proposta di applicazione protocollo linfonodo sentinella in caso di neoplasia in stadio T1 o T2 < 4cm (senza coinvolgimento di uretra-vagina-ano)


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Follow up . Procedura Periodicità Dove viene svolta

Visita di controllo Ogni 3-6 mesi per i primi due anni; Ogni 6-12 mesi fino al quinto anno; Controlli periodici ambulatoriali negli anni successivi.


ASL CN1


Ginecologia ASL CN2





ASL CN1


ASL CN2


TC addome



ASL CN1


ASL CN2


PET -TC Come esame di secondo livello per conferma di ripresa di malattia




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Altre procedure correlate al follow-up Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

SI

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow-up specialistico

NO

Consegna della programmazione del follow-up NO


SI


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NEOPLASIA DELLA VAGINA


previsti di accesso

Sospetta lesione vagina


ASL CN1



-

Lesione visibile vagina

Biopsia mirata AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1

• Mondovì – SC Ostetricia e Ginecologia • Savigliano - SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN2


concomitante a visita ginecologica

Istologico positivo -Stadiazione pre-trattamento

RM addome inferiore con mdc


ASL CN1:


ASL CN2: • Alba - SOC Radiodiagnostica

7-21 gg

Stadiazione

TC addome completo +/- TC torace con mdc


ASL CN1


ASL CN2


7-21 gg


Pag.29

In alternativa a TC torace/addome in casi selezionati


20-30 gg

Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi

previsti di accesso

Pazienti con neoplasia negli stadi iniziali e limitatamente al terzo superiore.

Chirurgia AO Santa Croce e Carle • SC Ostetricia e Ginecologia

ASL CN1



Se rilevate metastasi linfonodi inguino-femorali durante chirurgia

Radioterapia adiuvante


• SC Radioterapia

20-40 gg dalla discussione GIC

Pazienti con neoplasia localmente avanzata (III – IV stadio) o non resecabile

Radio ± chemioterapia*


• SC Radioterapia


• SC Oncologia



Oncologia


20-40 gg dalla discussione GIC

*quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO Santa Croce e Carle di Cuneo)


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Follow up Le procedure indicate e la loro periodicità devono essere quelle delle linee guida AIOM versione 2015. Procedura Periodicità Dove viene svolta

Visita di controllo Ogni 3-6 mesi per i primi due anni; Ogni 6-12 mesi fino al quinto anno; Controlli periodici ambulatoriali negli anni successivi.


ASL CN1


Ginecologia ASL CN2



A discrezione del referente di follow-up, in caso di sospetto di ripresa di malattia


ASL CN1


ASL CN2


TC addome



ASL CN1


ASL CN2


RMN addome A discrezione del referente di follow up, in caso di sospetto di ripresa di malattia (complementare o


ASL CN1



Pag.31

alternativa alla ecografia addome completo o alla TC addome completo)

ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica

PET -TC Come esame di secondo livello per conferma di ripresa di malattia

AO Santa e Carle



SI


NO



SI

Criticità generali:

• Necessità di far pervenire i vetrini con i reperti di biopsie effettuate per diagnosi /stadiazione all’anatomo-patologo che referta il pezzo operatorio.

• Necessità di individuare uno schema di refertazione dei tumori ginecologici (da allegare a questo documento);

• Necessità di un protocollo d’intesa tra le direzioni sanitarie delle tre aziende AO Santa Croce e Carle, ASL CN1, ASL CN2, per consentire la mobilità delle equipe chirurgiche all’interno di queste tre aziende;

• Necessità di una lettera unica di follow-up, condivisa da AO Santa Croce e Carle, ASL CN1, ASL CN2, su carta intestata con tutti i nomi dei partecipanti al GIC.

AOS.CroceeCarleCuneo

PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale

PDTAINTERAZIENDALE005

PercorsoDiagnosticoTerapeutico

Assistenzialedelleneoplasie

ginecologiche

Datadiemissione:21/12/2016Revisionen.00Datadirevisione:21/12/2016

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dott.EugenioOresteVolpi

DirezioneSanitariadiPresidioAOS.CroceeCarle

(ff)Dr.AlessandroGaribaldi

DirezioneSanitaria(ASLCN1)Dr.GrilloMirco

DirezioneSanitaria(ASLCN2)Dr.ssaFrigeriMariaCristina

DirezioneSanitariad’AziendaAOS.CroceeCarle

Dr.ssaPaolaMalvasio

DirezioneSanitariad’AziendaASLCN1Dr.ssaGloriaChiozza

DirezioneSanitariad’AziendaASLCN2

Dr.GiovanniMessoriIoli

www.regione.piemonte.it/sanità

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Pagina/Paragrafo

Titolo Pagina

1 TITOLOEDESCRIZIONESINTETICA 3

1.1 Parolechiave 3

1.2 Terminologia,definizionieabbreviazioni 3

1.3 Codicedidiagnosi 3

1.4 Codicediprocedura 4

2 STATODIREVISIONE 4

3 AGGIORNAMENTO 4

4 OBIETTIVI 4

5 AMBITODIAPPLICAZIONE 5

6 CRITERIDISCELTA 5

6.1 Criteridiinclusione 6

6.2 Criteridiesclusione 6

7 DESCRIZIONEDELLEFASIEDELLEATTIVITA’ 6

7.1 Risorsedisponibili 6

7.1.1 Centrodiaccoglienzaeservizi(CAS) 6

7.1.2 Gruppointerdisciplinaredicure(GIC) 6

7.2 Attività 7

7.2.1 Fasediagnostica(sospettodineoplasia) 7

7.2.2 Definizionedelpianoditrattamento:discussionepluricollegialedelcaso(GIC) 11

7.2.3 Faseterapeuticaspecificaperpatologia 15

7.2.4 Faseassistenziale 20

7.2.5 Curepalliative 20

7.2.6 Follow-up 21

7.3 Diagrammadiflusso 24

7.3.1 Neoplasiadell’endometrio–diagnosi 24

7.3.2 Neoplasiadellacervice–diagnosti 25

7.3.3 Neoplasiadiovaioesalpinge–diagnosi 26

7.3.4 Neoplasiadellavulva–diagnosi 27

7.3.5 Neoplasiadellavagina–diagnosi 28

7.3.6 Neoplasiadell’endometrio–terapia 29

7.3.7 Neoplasiadellacervice–terapia 30

7.3.8 Neoplasiadiovaioesalpinge–terapia 31

7.3.9 Neoplasiadellavulvaovagina–terapia 32




PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialedelle

neoplasieginecologiche



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8 DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD 33

8.1 Modalitàdirilevazione 33

9 BIBLIOGRAFIA 33

10 ELENCODIDISTRIBUZIONE 33

GruppodiLavoroperl’elaborazionedelPDTA

(IcomponentidelGruppodiLavorosonostatiidentificatieautorizzatidalDirettore/Responsabiledellastrutturadiappartenenza)

Struttura Qualifica Nome/Cognome Firma

OAO Ginecologo PaolaBallario

CN1 Ginecologo AndreaPuppo

CN2 Ginecologo MassimoFoglia

CN2 Ginecologo MarioArdizzoia

AO Radioterapista ElvioGraziosoRussi

AO Radioterapista AntonellaMelano

AO Oncologo GiannaDiCostanzo

CN1 Oncologo AzzurraOttone

CN1 Oncologo LuciannaMariaRusso

CN2 Oncologo MarinellaDestefanis

AO AnatomoPatologo RodolfoBrizio

CN1 AnatomoPatologo CarlaZavattero

CN1 AnatomoPatologo GiovanniCera

CN2 AnatomoPatologo NataliaDogliani

AO Radiologo LuigiFerro

CN1 Radiologo FrancescaMartino

CN2 Radiologo DarioFraire

AO Medicodilaboratorioanalisi AntonellaMaffè

CN1 Medicodilaboratorioanalisi BarbaraDanna

CN2 Medicodilaboratorioanalisi FilippoMolinari

AO MedicoNucleare ImeldaPeano

AO Infermiere RobertaLerda

CN1 Infermiere TizianaMarcarino

CN2 Infermiere LauraCamia








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1.TITOLO

PDTAINTERAZIENDALE_005:PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALEDELLENEOPLASIEGINECOLOGICHE

1.1Parolechiave

PDTA;neoplasiaginecologica;tumore;paziente;percorso;cervice;ovaio;salpinge;endometrio;vulva;vagina;reteoncologica.

1.2Terminologia,definizionieabbreviazioni

1.3Codicedidiagnosi

Codice Diagnosi

179 Tumorimalignidell'utero,partenonspecificata

180 Tumorimalignidelcollodell'utero(cerviceuterina)

182 Tumorimalignidelcorpodell'utero

183 Tumorimalignidell'ovaioedeglialtriannessiuterini

184 Tumorimalignidialtrienonspecificatiorganigenitalifemminili

Termine,Abbreviazione

Definizione

CAS CentroAccoglienzaeServizi.

DH DayHospital

FDG–PET PositronEmissionTomographyconfluorodeossiglucosio

GIC GruppoInterdisciplinarediCura.

MDC Mezzodicontrasto

MMG MedicodiMedicinaGenerale

PDTA Percorsodiagnosticoterapeuticoassistenziale.

RMN RisonanzaMagneticaNucleare

SC Strutturacomplessa

TC TomografiaComputerizzata

TRSM Tecnicosanitariodiradiologiamedica








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1.4Codicediprocedura

Codice Procedura

V58.11 Chemioterapiaantineoplastica

V58.0 Sessionediradioterapia65-71 Interventisugliorganigenitalifemminili88.79 Altradiagnosticaaultrasuoni88.95 Risonanzamagneticanucleare(RMN)dipelvi,prostataevescica88.01 Tomografiaassialecomputerizzata(TAC)dell'addome92.24 Radioterapiaconfotoni92.27 Inserzionedielementiradioattivi

2.STATODIREVISIONE

STATODIREVISIONE

Indicedirevisione

Paginemodificate Descrizionedellemodifiche

Es00 Trattasidiprimastesura

3.AGGIORNAMENTO

IpercorsiprevedonounaggiornamentoannualeedunaeventualeridefinizionesullabasedelleindicazionidellaReteOncologicaodisignificativevariazioniinambitodiagnosticooterapeuticoincasodidiffusionedinuovelineeguidanazionaliointernazionali.Perl’aggiornamentodelPDTAfarpervenireeventualipropostedimodificaalCoordinatoredelGdL/GIC.

4.OBIETTIVI

GliobiettividelPDTAsonoiseguenti:- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione della

pazienteconneoplasieginecologichealfinediassicurareunacontinuitàassistenziale,efficienteedefficace,incoerenzaconlelineeguidaregionali,nazionalieinternazionalibasatesulleprovedievidenzaeinsintoniaconlepiùrecentiacquisizionidellaricercascientifica.








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- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativifavorendolatempestivitànelladiagnosi,nellaterapiaenell’accessoalsupportopsico-sociale.

- Migliorare l’approccio alla paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flussoomogeneodiinformazionimettendoibisognidellapazientealcentrodell’attenzione.

- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione diindicatoridiprocessoediesitononché lamessaapuntodiunsistemadi raccoltaeanalisideidati.

- Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenzialerelativamenteallatematicadellapatologiaoncologicainambitoginecologicorivolteallediversefigureprofessionalioperantineiservizicoinvoltinelprocesso.

5.AMBITODIAPPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica a tutte le pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di neoplasieginecologiche,dalmomentodell’ingressoinASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle,finoallafasedifollow-uppost-trattamento,compresieventualipercorsidicurepalliativeedifinevita.

In particolare, il presente documento si concentra sulle seguenti neoplasie ginecologiche (facendoriferimentoallaDGRdel21maggio2014,n.48-7639):neoplasiedell’endometrio,neoplasiedella cerviceuterina,neoplasiediovaioesalpinge,neoplasiedellavulva,neoplasiedellavagina.

6CRITERIDISCELTA

ll carcinoma dell’endometrio rappresenta l’8-10%delle neoplasie femminili nei Paesi industrializzati concirca288.000nuovi casie74.000mortiperanno. In Italia, si verificanocirca7.750nuovi casiognianno.Attualmenteèalquartopostotraitumoridelsessofemminiledopoilcarcinomadellamammella,delcolone del polmone. L’analisi dei trend dei tassi di molti Paesi industrializzati ha messo in evidenza comel’incidenzadeltumoredell’endometriosiacresciutadaglianni‘60finoaraggiungereunpicconeglianni’70perpoistabilizzarsi.Ilcarcinomadell’endometrioètipicodellapost-menopausa(<10%inpremenopausa),l’incidenzaaumentatrai50edi70anniperpoidiminuire.

L’incidenzadeitumoridellacerviceuterinasièridottainmodoimportanteneipaesiindustrializzatinegliultimi30annigrazieall’attuazionedicampagnediscreeningmesseinattoalfinedi individuareiltumoreprecocemente.Nonostanteciò,a livellomondiale il cancrodellacerviceuterina(CCU)èal secondopostoperfrequenzadopoquellodellamammellatraitumorichecolpisconoledonne,conunastimadi500.000casiedi300.000mortiall’anno.InItaliasiregistranocirca10casiogni100.000donneeiltumorecolpiscemediamente1/47donne.

L’80-90%deitumoriovaricisipresenta indonne inetàcompresafra20e65anni,emenodel5%inetàpediatrica. Nella grande maggioranza dei casi (80%) si tratta di tumori benigni: il 60% di questi èdiagnosticatoindonneinetàinferiorea40anni.Il15-20%deitumoriovaricièmaligno,ediquestiil90%èdiagnosticatoindonneinetàsuperioreai40anni.Infine,il5-10%deitumoriovaricièdefinitoamalignitàintermedia(borderline).L’incidenzadelleneoplasiemaligneovarichevarianellediverseareegeografiche,contassipiùelevatiinEuropaeNordAmerica.Neipaesiafricanienelsud-estasiaticosiosservanomenodi2nuovicasiall’annoper100.000donne,mentreinEuropaenelNordAmericasiregistrano15nuovicasiannoper100.000donne.








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Leneoplasiedivulvaevaginasonopiùrare,conun’incidenzastimatadicirca0.2–0.3casiogni100000donne negli Stati Uniti per quanto riguarda il tumore della vagina e una incidenza di circa 3.7/100 000donne(inUK)perquantoriguardalaneoplasiavulvare.

6.1Criteridiinclusione

Pazienticonsospettaneoplasiaodiagnosicertadineoplasiaginecologica(comedaDGRdel21maggio2014,n.48-7639)

6.2Criteridiesclusione

Nonrientranonelpercorsolepazientichenonpresentanolecaratteristichedescritteneicriteridiinclusione.

7DESCRIZIONEDELLEFASIEDATTIVITÀ

7.1RISORSEDISPONIBILI

1. CentroAccoglienzaeServizi(CAS)2. GruppoInterdisciplinarediCure(GIC)3. Radiodiagnostica4. MedicinadiLaboratorio5. Anatomiapatologica6. Ginecologia7. Oncologia8. Radioterapia9. CurePalliative

7.1.1CentroAccoglienzaeServizi(CAS)

I Centri Accoglienza e Servizi dell’AO Santa Croce e Carle, ASL CN1 e ASL CN2 offrono alla paziente conelevatosospettoodiagnosicertadineoplasiaginecologicaunserviziodiaccoglienzaeinformazionerelativaalsuopercorsodiagnosticoeterapeutico,aiservizierogatipressoletreaziendeeirelativitempidiattesa.LapazientegiungealCASinviatadalMedicodiMedicinaGenerale,dagliambulatorispecialisticiospedalierioppure dal Pronto Soccorso o DEA. Nel caso di paziente ricoverata con forte sospetto di neoplasiaginecologica,talepazientepuòesseresegnalataalCAS.7.1.2Gruppointerdisciplinaredicure(GIC)

IlGICunicointeraziendaleneoplasieginecologicheèunteamformatodaspecialisti(Oncologo,Ginecologo,Radioterapista,Radiologo,Laboratorista,Anatomo-Patologo,Algologo,infermieri,Psicologo)perladiagnosied il trattamento delle neoplasie ginecologiche, che periodicamente si riunisce per la discussione dei casiclinici. Attualmente il GIC per le neoplasie ginecologiche è un GIC unico interaziendale che comprendespecialistieinfermieridiAOS.CroceeCarle,ASLCN1eASLCN2.IlGICsiincontraconperiodicitàbimensilearotazioneindiversesedidiASLCN1,ASLCN2,AO,inattesadiattivazionevideoconferenza.








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7.2ATTIVITÀ

7.2.1.Fasediagnostica(sospettodineoplasia)

7.2.1.1Fasediagnosticaneoplasiadell’endometrio

La paziente con sospetta neoplasia dell’endometrio esegue in primo luogo una ecografia transvaginalepressounadellestrutturedell’ALSCN1,ASLCN2eAO.Sel’ecografiatransvaginaleconfermailsospettodineoplasia dell’endometrio, la paziente esegue unabiopsia endometriale, prenotabile con impegnativa /ricettadematerializzata,sepazientenonricoverata.Sel’esameistologicoconfermailsospettodineoplasiaendometriale,lapazientevieneinviataavisitaCAS.Incasodipazienteasintomaticaopaucisintomaticachenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAOSantaCroceeCarle. La visita èprenotatadallapaziente tramite la segreteriaCASmunitadi impegnativadel curanteoimpegnativainternadialtrospecialista.NelcasoincuilapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazione telefonica al CAS. In caso di paziente con neoplasia fortemente sospetta o accertata chenecessiti di ricovero, si procede all’effettuazione una segnalazione al CAS. Discorso analogo vale per lepazientiricoverateperaltrecondizioniclinicheconsospettodineoplasiedell’endometrio,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.Il medico che effettua la visita CAS richiede una RMN addome inferiore con mdc e una ecografia

transvaginalediIIlivellopervalutareinfiltrazionelocaledellaneoplasia.LaRMNvieneeseguitapressolaSC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (sede di Savigliano) o presso la SOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba;l’ecografiatransvaginalediIIlivelloèeseguibilepressolaSCOstetriciaeGinecologiadell’AOS.CroceeCarle,dell’ASLCN1(MondovìeSavigliano)eASLCN2(AlbaeBra). Il medico che effettua visita CAS attesta inoltre il diritto della paziente all’esenzione 048, e ne farichiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personaleinfermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda le ASL CN1 e ASL CN2 e al distretto diresidenza del paziente per quanto riguarda l’AO S. Croce e Carle. Il personale amministrativo del CASinseriscelapazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagrafica della paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CASprende in carico la paziente con forte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica divalutazione, indirizzataadesaminare l’areabiologico-sanitaria, l’areapsicologicae l’areasociale.Compilainoltre la scheda G8 in caso di pazienti anziane e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counselinginfermieristicoquindi l’infermieredelCAScentrale individua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale), presenza omeno di dolore (prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visitadietologica),fragilitàpsicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia);infine,seloscoredellaschedaG8è<di14elapazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.AseguitodeirisultatidellaRMNedellaecografiatransvaginalevieneeffettuataunarivalutazioneCAS.Nelcaso che i dati clinici e di imaging evidenzino una neoplasia a basso rischio o a rischio intermedio, lapazienteesegueunaecografiaaddomecompleto,eseguibilepressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra.Nelcasolaneoplasiasiaconsiderataadaltorischio,la paziente esegue una TC addome + TC torace con MDC, eseguibile presso la SC di Radiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra.

Nel caso i risultati gli esami di stadiazione effettuati diano il sospetto di una estensionedellamalattia adistanza non ben definita da tali esami, viene richiesta una PET, ed eseguita presso la SC di Medicina








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Nuclearedell’AOS.CroceeCarlediCuneo.IlcasovienepoipresentatoinsededidiscussionecollegialeGICneoplasieginecologiche.

7.2.1.2Fasediagnosticaneoplasiadellacerviceuterina

Lapaziente,dopoavereseguitounpap-test(perscreening,opersintomatologiasospetta)cheharilevatoun sospetto di neoplasia cervicale invasiva, esegue unabiopsia cervicale preferenzialmente sotto guidacolposcopica, eseguita in tempo reale durante visita ginecologica, prenotabile con impegnativa / ricettadematerializzatadapartedelMMGsepazientenonricoverato.Sel’esameistologicoconfermailsospettodi neoplasia cervicale invasiva, la paziente viene inviata a visita CAS. In caso di paziente asintomatica opaucisintomaticachenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAO Santa Croce e Carle. La visita è prenotata dalla paziente tramite la segreteria CAS munita diimpegnativa/ricetta dematerializzata del curante o impegnativa/ricetta dematerializzata interna di altrospecialista.Nelcasoincui lapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazione una segnalazione al CAS. Discorso analogo vale per le pazienti ricoverate per altrecondizioni cliniche con sospetto di neoplasie della cervice, in cui la struttura di degenza provvede adavvisareilCAS.Il medico che effettua la visita CAS richiede una RMN addome inferiore conmdc. La RMN può essereeffettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.IlmedicocheeffettuavisitaCASattestainoltre il diritto della paziente all’esenzione 048, e ne fa richiesta attraverso la compilazione di appositomoduloaziendale cheverrà inoltratoalpersonale infermieristicoe/oamministrativodelCASperquantoriguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadellapazienteperquantoriguardal’AOS.CroceeCarle.IlpersonaleamministrativodelCASinseriscelapazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagraficadellapaziente,ladatadiaccessoeladatadivisitaCAS. Il personale infermieristico del CAS prende in carico la paziente con forte sospetto di neoplasiasomministrandolaschedasinteticadivalutazione,indirizzataadesaminarel’areabiologico-sanitaria,l’areapsicologicael’areasociale.CompilainoltrelaschedaG8incasodipazientianzianeelaschedadifragilitàfamiliare. Tramite il counseling infermieristico quindi l’infermiere del CAS centrale individua le fragilitàsociali(segnalazioneall'AssistenteSociale),presenzaomenodidolore(prenotazionevisitaalgologica),caloponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica (segnalazione al servizio di Psicologia);infine, se lo score della scheda G8 è < di 14 e il paziente ha almeno 80 anni, viene prenotata visitageriatrica.A seguito dei risultati della RMN viene effettuata una rivalutazione CAS. Nel caso che i dati clinici e diimagingnonconsentanouna stadiazioneadeguatadella lesione, lapazienteesegueunaeuna ecografiatransvaginalediIIlivello,eseguibilepressolaSCOstetriciaeGinecologiadell’AOS.CroceeCarle,dell’ASLCN1 (Mondovì e Savigliano) e ASL CN2 (Alba e Bra). Nel caso, inoltre, vi sia dubbio di infiltrazioneneoplastica degli organi contigui, il medico che effettua visita CAS richiede una cistoscopia e/o unarettoscopia o rettosigmoidoscopia, eseguibile presso le strutture preposte delle tre Aziende. Nel casoinoltrevisianodubbisullainfiltrazioneadistanzadellaneoplasia,vienerichiestaunaPET,eseguitapressola SC di Medicina Nucleare dell’AO S. Croce e Carle di Cuneo. Il caso viene poi presentato in sede didiscussionecollegialeGICneoplasieginecologiche.








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7.2.1.3Fasediagnosticaneoplasiadell’ovaioosalpinge

Lapazienteconsospettaneoplasiadell’ovaioosalpingeesegueinprimoluogounaecografiatransvaginale,eseguibile presso la SC Ostetricia e Ginecologia dell’AO S. Croce e Carle, dell’ASL CN1 (Mondovì eSavigliano)eASLCN2(AlbaeBra).Sel’ecografiatransvaginaleconfermailsospettodineoplasiadiovaioosalpinge,lapazientevieneinviataavisitaCAS.Incasodipazienteasintomaticaopaucisintomaticachenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAOSantaCroceeCarle.LavisitaèprenotatadallapazientetramitelasegreteriaCASmunitadiimpegnativa/ricettadematerializzatadelcuranteoimpegnativa/ricettadematerializzatadialtrospecialista.NelcasoincuilapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazioneunasegnalazionealCAS.Discorsoanalogo vale per le pazienti ricoverate per altre condizioni cliniche con sospetto di neoplasie di ovaio osalpinge,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.IlmedicocheeffettualavisitaCASrichiedeunaTCtoraceeaddomeconmdc(eseguibilepressolaSCdiRadiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano,Saluzzo e Fossano) o presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra) ed esami

ematochimici:Ca-125eHE-4,eseguibilipressotutte lestrutturedelletreaziende. Ilmedicocheeffettuavisita CAS attesta inoltre il diritto della paziente all’esenzione 048, e ne fa richiesta attraverso lacompilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personale infermieristico e/oamministrativodelCASperquantoriguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadellapazienteperquantoriguarda l’AOS.CroceeCarle. IlpersonaleamministrativodelCAS inserisce lapaziente inunregistro degli accessi CAS (cartaceo o su sistema informatico) contenente almeno l’anagrafica dellapaziente, ladatadiaccessoe ladatadivisitaCAS. Ilpersonale infermieristicodelCASprende incaricolapazientecon fortesospettodineoplasiasomministrando laschedasinteticadivalutazione, indirizzataadesaminarel’areabiologico-sanitaria,l’areapsicologicael’areasociale.CompilainoltrelaschedaG8incasodipazientianzianeelaschedadifragilitàfamiliare.Tramiteilcounselinginfermieristicoquindil’infermieredelCAScentraleindividualefragilitàsociali(segnalazioneall'AssistenteSociale),presenzaomenodidolore(prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia);infine,seloscoredellaschedaG8è<di14elapazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.AseguitodeirisultatidellaTCvieneeffettuataunarivalutazioneCAS.Nelcasocheidaticliniciediimagingconferminoilfortesospettodineoplasiadiovaioosalpinge,vengonorichiestiiseguentiesami:-unaconsulenzagenetica,nelcasolapazienteabbiafamigliaritàperneoplasie,inparticolareseovarichee/omammarie. La consulenza genetica eseguibile presso la SS genetica e biologiamolecolare dell’AO S.CroceeCarlediCuneo.-nelcasovisianoascitee/oversamentopleurico,vengonorichiesteunaparacentesie/ounatoracentesiconanalisicitologica.TaliesamivengonoeseguitiintuttelestruttureprepostedelletreAziende.- Nel caso i risultati gli esami di stadiazione effettuati abbiano dato il sospetto di una estensione dellamalattiaadistanza,vienerichiestaunaPET,eseguitapressolaSCdiMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarlediCuneo.IlcasovienepoipresentatoinsededidiscussionecollegialeGICneoplasieginecologiche.

7.2.1.4Fasediagnosticadineoplasiadellavagina

Lapazientechegiungeall’attenzionedellospecialistaconsospettaneoplasiadellavaginaesegueinprimoluogo una biopsia della lesione, eseguita in tempo reale durante visita ginecologica, prenotabile conimpegnativa/ricettadematerializzatadapartedelMMGsepazientenonricoverato.Se l’esame istologico








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confermailsospettodineoplasia,lapazientevieneinviataavisitaCAS.Incasodipazienteasintomaticaopaucisintomaticachenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAOSantaCroceeCarle.LavisitaèprenotatadallapazientetramitelasegreteriaCASmunitadiimpegnativa/ricettadematerializzatadelcuranteoimpegnativa/ricettadematerializzatadialtrospecialista.NelcasoincuilapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasia fortemente sospettao accertata chenecessiti di ricovero, si procede all’effettuazioneunasegnalazione al CAS. Discorso analogo vale per le pazienti ricoverate per altre condizioni cliniche consospettodineoplasiedellavagina,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.IlmedicocheeffettualavisitaCASrichiedeunaTCaddomecompletoconmdc,eseguibilepressolaSCdiRadiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra.InalternativalospecialistapuòrichiedereunaRMNaddomeinferioreconmdc(effettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2 nella sede di Alba)o una PET (solo in casi selezionati) eseguita presso la SC diMedicina Nuclearedell’AO. IlmedicocheeffettuavisitaCASattesta inoltre ildirittodellapazienteall’esenzione048,enefarichiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personaleinfermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda le ASL CN1 e ASL CN2 e al distretto diresidenza del paziente per quanto riguarda l’AO S. Croce e Carle. Il personale amministrativo del CASinseriscelapazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagrafica della paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CASprende in carico la paziente con forte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica divalutazione, indirizzataadesaminare l’areabiologico-sanitaria, l’areapsicologicae l’areasociale.Compilainoltre la scheda G8 in caso di pazienti anziani e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counselinginfermieristicoquindi l’infermieredelCAScentrale individua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale), presenza omeno di dolore (prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visitadietologica),fragilitàpsicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia);infine,seloscoredellaschedaG8è<di14elapazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.A seguitodei risultati della TC (odellaRMNodella PET), il caso vienepresentato in sededi discussionecollegialeGICneoplasieginecologiche.

7.2.1.5Fasediagnosticaneoplasiadellavulva

Lapazientechegiungeall’attenzionedellospecialistaconsospettaneoplasiadellavulvaesegue inprimoluogo una biopsia della lesione, eseguita in tempo reale durante visita ginecologica, prenotabile conimpegnativa/ricettadematerializzatadapartedelMMGsepazientenonricoverato.Se l’esame istologicoconfermailsospettodineoplasia,lapazientevieneinviataavisitaCAS.Incasodipazienteasintomaticaopaucisintomaticachenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAO Santa Croce e Carle. La visita è prenotata dalla paziente tramite la segreteria CAS munito diimpegnativa/ricettadematerializzatadelcuranteoimpegnativa/ricettadematerializzatadialtrospecialista.NelcasoincuilapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodi paziente con neoplasia fortemente sospetta o accertata che necessiti di ricovero, si procedeall’effettuazione una segnalazione al CAS. Discorso analogo vale per le pazienti ricoverate per altrecondizioniclinicheconsospettodineoplasiedellavulva,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.








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IlmedicocheeffettualavisitaCASrichiedeunaTCaddomecompletoconmdc,eseguibilepressolaSCdiRadiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra.Inalternativalospecialista può richiedere una PET (solo in casi selezionati) eseguita presso la SC diMedicinaNuclearedell’AO. IlmedicocheeffettuavisitaCASattesta inoltre ildirittodellapazienteall’esenzione048,enefarichiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personaleinfermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda le ASL CN1 e ASL CN2 e al distretto diresidenza del paziente per quanto riguarda l’AO S. Croce e Carle. Il personale amministrativo del CASinseriscelapazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagrafica del paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CASprende in carico la paziente con forte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica divalutazione, indirizzataadesaminare l’areabiologico-sanitaria, l’areapsicologicae l’areasociale.Compilainoltre la scheda G8 in caso di pazienti anziane e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counselinginfermieristicoquindi l’infermieredelCAScentrale individua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale), presenza omeno di dolore (prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visitadietologica),fragilitàpsicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia);infine,seloscoredellaschedaG8è<di14elapazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.A seguitodei risultati della TC (odellaRMNodella PET), il caso vienepresentato in sededi discussionecollegialeGICneoplasieginecologiche.

7.2.2.Definizionedelpianoditrattamento:discussionepluricollegialedelcaso(GIC)

Lapazientechehaterminato la fasediagnosticavienesottopostaallavalutazionedelGICdelleneoplasieginecologiche. La presentazione dei casi al GIC avviene tramite il CAS che ha preso in carico la pazienteduranteilprocessodidiagnosiestadiazione.DuranteladiscussioneGIChaluogoladiscussionecollegialedel caso clinico con revisione della documentazione clinica e radiologica, e la prenotazionedi esami e/oprocedure diagnostiche che vengono proposte in sede di valutazione collegiale. La refertazione delladiscussioneGICprevedelaredazionediunrefertosucartaintestata(formatcomuneperletreAziende). IlcasoèpresentatoalGICdalmedicodelCASchehapresoincaricolapaziente,insiemeatuttigliesamididiagnosi e stadiazione effettuati. In seguito alla discussione collegiale GIC viene deciso l’iter terapeuticodellapaziente.Selecondizionigenerali,ilPerformanceStatus,lecomorbiditàel’etàsonocompatibilicontrattamentioncologiciattivi,segueunafaseterapeuticaradicaleopalliativa. Incasocontrario lapazienteviene indirizzataalla gestionedelleCurePalliativeper il controllodei sintomi. In sededidiscussioneGICviene individuato il case manager che si farà carico di comunicare l’esito alla paziente. In taluni casi èpossibilechelapazientesiapresenteallavisitaGIC;senonpresentevienecontattatodalcasemanagerelevienedatounappuntamentosuccessivoincuivengonoconsegnateleimpegnative/ricettedematerializzateper eventuali visite oncologiche e/o radioterapiche per l’avvio dei trattamenti stabiliti dal GIC. Se ènecessariouninterventochirurgicolapazientevieneconvocataperlavisitachirurgicadurantelaquale,incaso di accettazione del programma da parte del paziente, verrà compilata la proposta di ricovero. Lostessocase-manager, incollaborazioneconilCAS,sioccupadirichiedereeventualiterapiesupplementarisecondoleindicazionidelGIC.Inbaseallapatologiaindividuatainsededidiagnosiestadiazione,vengonoindividuatediversestrategieterapeutiche:

7.2.2.1TrattamentoChirurgico








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LepazientichedopodiscussioneGICsonoconsiderateeleggibiliperlaresezionechirurgicasonoindirizzateversolaSCOstetriciaeGinecologiadell’AOS.CroceeCarleolaSCOstetriciaeGinecologiadellaASLCN1.AlterminedellavisitaGICedelcolloquioconilpazienteilginecologocompilalapropostadiricoverochevienetrasmessaagli uffici preposti. Lapaziente indirizzataa chirurgia viene seguitadallaGinecologiaperesseresottoposta agli esami pre-operatori e alla valutazione anestesiologica. Durante la fase pre-operatoria, ilginecologo compila la cartella clinica ed acquisisce il consenso informato all’atto chirurgico ed allatrasfusionediderivatiematici.Ilpersonaledegliufficipreposti,incollaborazioneconilginecologo,stabilisceladatadelricoveroelacomunicaallapazientefornendoindicazionisullapreparazioneall’intervento.Dopol’interventochirurgico,unavoltapervenutol’esameistologico,ilcasovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

7.2.2.2TrattamentoRadioterapico

InseguitoalladiscussioneGIC, inbaseallecaratteristichedellaneoplasiaeallecaratteristichecliniche, lapazientepuòessereindirizzataversolaradioterapiaesclusivaoinalternativacometrattamentoadiuvanteoinassociazioneallachemioterapia.Ilradioterapistaèinquestocasoresponsabileditalefaseterapeutica,effettuabilepressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceeCarle.LaStrutturadiRadioterapiaèsituatapressoilCentroAlteEnergie(CAE)presentepressol’ospedaleSantaCroce,bloccoB.Lasegreteriaèapertada lunedì a venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle 13.30 alle 16 (tel. 0171/641327). Le sedute alle pazientivengono eseguite dalle 7.30 alle 17.30 secondo un orario prestabilito per ogni paziente, dal lunedì alvenerdì (tel. 0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale o ipo-frazionamento, in base allafinalitàdel trattamento. Laprimavisita vieneprenotata sul sistemaCUPdalpersonaleamministrativodisegreteriasurichiestadelmedicocurante/specialistaodelCASdopodecisionedelGIC.Allaprimavisitailmedicoradioterapista,informailpazienteverbalmenteeconcopiascrittasuindicazioniallaradioterapiaesueffettiavversiacutiecroniciradio-indotti,predisponeilpercorsodellapazientesulsistemainformaticoARIAVARIANperlaprenotazionedellasimulazioneedeltrattamentosecondocodicidiprioritàdefiniti inbaseastatoclinicodellapaziente. Lasimulazione,previafirmadelconsensoscrittodapartedellapaziente,viene eseguita in un secondo accesso con TC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM.Successivamenteilradioterapistaesegueladelineazionedeivolumiditrattamentoedegliorganicritici(perquestiultimipuòesserecoadiuvatodaTRSM)edefiniscelaprescrizionedeltrattamento.Ilfisicosanitarioesegueilcalcolodelladosecontecnica3Do,incasiselezionati,contecnicaIMRTvolumetricaepredisponeilpianodicura,personalizzatonelprincipiodellaottimizzazione,chedeveessereaccettatoe firmatodalradioterapista e inviato al coordinatore per programmare l’inizio del trattamento radioterapico. Ilcoordinatore TSRMchiama telefonicamente la pazienteper iniziare la radioterapia e concordaunorariodefinito.Sonoprevisticontrollidiqualitàprimaeduranteiltrattamentoradiante.La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali dellapazienteloconsentono.SonopossibiliaccessiinDayHospitalperterapiedisupportonecessarieincorsodiradioterapia.Laradioterapiavieneerogatasecondoilpercorsoindicatonel“DocumentodiDescrizionedeiProcessidellaStrutturaComplessadiRadioterapia”ecoinvolgefigureprofessionalidiverse.LeattivitàprincipalisvolteinRadioterapiasono:- Laprimavisita(medicoradioterapista/infermiere);- Lasimulazione(radioterapista/TRSM);- Ladelineazione(radioterapista,TRSM);- Ilcalcolodelladose(fisicosanitario/radioterapista);- L’esecuzionedeltrattamento(TRSM);








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- Icontrollidiqualità(fisicosanitario/TRSM/radioterapista);- Levisitedicontrolloincorsoealterminedeltrattamento(radioterapista/infermiere);- Levisitedifollow-up(radioterapista/infermiere).Nelpercorsosuddettointervengonoilpersonaleamministrativodellasegreteria(accoglienzadelpaziente,gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliarioOSS (trasferimenti dei pazientiinterni).Itempidiattesaperprestazioniambulatorialiperradioterapiasono:-Primavisita:7giorni;-Prestazionidiradioterapia:24giorni;Ipazienti ricoveratihannopriorità1: laprimavisitaèeseguitaentro24oredalla richiestae l'iniziodellaradioterapiapertrattamentipalliativiavvieneentropochigiorni.

7.2.2.3TrattamentoMedico

InseguitoalladiscussioneGIC, inbaseallecaratteristichedellaneoplasiaeallecaratteristichecliniche, lapaziente può essere indirizzata verso la chemioterapia esclusiva, come trattamento adiuvante o neo-adiuvanteoinassociazioneallaradioterapia.

IltrattamentochemioterapicovieneeffettuatodallaSCdiOncologiaepuòessereeseguitosiapressoiDHdiOncologiaegliAmbulatoridioncologiadell’AOsiapressoleASLCN1eCN2.

Per quanto riguarda l’AO, il Day-hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle. Iltrattamento medico viene proposto dall’oncologo durante la visita ambulatoriale; la paziente firma ilconsensocartaceoevieneprenotatoinDayHospitaltramitelacompilazionedapartedell’Oncologodellaproposta di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo diprenotazionevieneconsegnatoallasegreteriadelDHOncologiaunitamenteallacartellaoncologica.

IlpersonaledelDHprovvedeadeffettuarelaprogrammazionedeitrattamentiprescritticonprenotazionesuagendaelettronica(programmaDOSSIER),contattailpazientetelefonicamentecomunicandoladataelafasciaorariaper l’accessoallaprestazione.Senecessariovieneattivato il serviziodimediazioneculturaleaziendale. Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinicisonodiscussicollegialmentedurantelariunionegiornalieradiequipe.All’internodelServiziodiOncologiaèprevistalacondivisioneel’aggiornamentoperiodicodeglialberidecisionalirelativiaisingolitumoriatuttal’equipemedicaeinfermieristica,compresiiprotocollisperimentaliattivi.Ilgiornostabilito ilpazienteaccedeallasegreteriaubicataall’ingressodelDAYhospital.Se laprestazionevieneerogatainregimediDH,alprimoaccessovieneeffettuatal’accettazioneamministrativaestampatala scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale l’accettazione amministrativa avviene almomento dell’inserimento della prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l’accettazioneamministrativa è stampata la scheda frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delleprestazionipreviste.NelDHoncologicosonoerogateleseguentiprestazioni:MedicoOncologo•Valutazioneclinicadelpazienteedegliesamiematicieseguiti,rilevazionedelletossicità,aggiornamentodellacartellaoncologica;• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma informaticoDossier;








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• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a valutare ipazienticheaccedonoalDHpertossicitàcorrelatealtrattamentoincorsoeprescriveterapiedisupporto,quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti, antibiotici endovena, supporto nutrizionale). Puòrichiedere,inoltre,accertamentiradiologicieconsulenze.•PrenotazionesuDossierdelladatadelsuccessivoaccessoinDHAlterminedellavisitamedica,lapazienteattendelachiamatadell’infermiereperl’iniziodellaterapia.Nelcaso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più giorniconsecutivi)lapazientevienechiamatodirettamenteperl’iniziodellaterapia.PersonaleInfermieristico• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa pazienti e iprincipalieffettiavversidellaterapiachemioterapica• Suggerimenti su lineedi comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di vita (dieta,igienepersonale,attivitàfisica,attivitàlavorativa,hobbies,relazioniinterpersonali,precauzionipersonali)•Esecuzionediprelievovenosopercontrolliematochimicipre-trattamento;•Valutazionedelpatrimoniovenosodelpaziente.SenecessarioilposizionamentodelCVCilmedicodelDHcompila lapropostadiricovero. IlPersonale Infermieristicoprenotatelefonicamente ilCVCinAngiografia(posti dedicati il lunedì, martedì, mercoledì e giovedì), comunica la data alla paziente e inseriscel’appuntamentosuDossier•Assistenzaallapazientedurantelasomministrazionedelfarmaco.•SegnalazionedicasialServiziodiPsicologiaAl termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico ricorda allapaziente ladatadell’accessosuccessivomediante laconsultazionedelcartellinoappuntamentopaziente.Terminatoilcicloterapeutico,lapazienteprosegueicontrolliinregimeambulatoriale(levisiteoncologichevengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al follow-up della singolapatologia).Perquantoconcernel'attivitàdiDayHospitaldell'ASLCN2,essavieneespletatanelleduesedidiAlbaeBra.AdAlbailserviziodioncologiaèsituatopressoil3°pianodell'OspedaleSanLazzaro.ABrainveceilservizioè situato al secondo piano dell'Ospedale S. Spirito. La paziente viene prenotata per il trattamentochemioterapicoaseguitodivisitaOncologicaevieneprenotatasuagendacartacea.Primadell'avviodellachemioterapiavienesottoposta,dopocolloquioesaustivo(eventualmenteallapresenzadifamiliari)afirmadi consenso informato secondo il modello fornito dall'ARESS Piemonte. La paziente viene sottoposta aprelievoematicodicontrollopressolostessoserviziodiOncologiae,quandosonodisponibiligliesiti,vienesottoposta a visita medica con presenza infermieristica per accertare la idoneità al trattamento. Allapaziente viene consegnato un referto redatto mediante l'ausilio del programma informaticoICWEBONCOLOGIA. Eventuali terapie di supporto possono essere consegnate mediante distribuzionedirettadurantelavisitamedica.Lapazientevienequindiaccompagnatanellasaladisomministrazionedelleterapie dove l'infusione è monitorizzata dalla presenza di infermieri dedicati. Anche presso l'Oncologiadell'ASLCN2èpossibile laprescrizionediterapiedisupportoterapeutichecomplementari.Èpresenteunconsulentepsico-oncologicosiaperlasedediAlbacheperlasedediBra.

7.2.2.4TrattamentoChemio-radioterapico

Nelcasoincuisioptiperunaterapiaditiposequenziale,lachemioterapiapuòessereeffettuatapressolestrutturediOncologiadell’AO,dell’ASLCN1odell’ASLCN2,mentrelaRadioterapiaèeffettuabilepressolaSC di Radioterapia dell’AO. Nel caso di una terapia concomitante si fa riferimento alla SC di Oncologia(pressol’OspedaleCarle)eallaSCRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(pressol’OspedaleSantaCroce).








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Questi regimi terapeutici prevedono il coinvolgimento sia del Radioterapista sia dell’Oncologo. Anche inquesti casi si rendononecessari gli esamidi funzionalità cardio-respiratoria richiesti in casodi interventochirurgico.

7.2.3.Faseterapeutica(neoplasiaaccertata)specificaperpatologia

7.2.3.1neoplasiadell’endometrio

- Interventochirurgicoradicale:Lapazienteconneoplasiaresecabilevieneindirizzataindiversicentriaseconda della complessità dell’intervento. Se la paziente presenta una neoplasia a basso rischio,secondole lineeguidaLGESMO-ESGO-ESTRO2016,èaffidataallaresponsabilitàdelGinecologodelleSCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,diMondovìediSavigliano(ASLCN1)ediAlbaeBra(ASLCN2),comedapunto7.2.2.1.SelapazientepresentaunaneoplasiaadaltorischiosecondolelineeguidaESMOESTROESGO2016,èaffidataallaresponsabilitàdelGinecologodelleSCOstetriciaeGinecologia dell’AO Santa Croce e Carle, e di Mondovì (ASL CN1) come da punto 7.2.2.1. In casiselezionati,l’equipedellaAOSantaCroceeCarleodellaASLCN1(Mondovì)possonorecarsinellesedidellaASLCN2pereseguiretrattamentichirurgiciadaltacomplessità.Lapazienteindirizzataachirurgiaradicalevienesottopostoagliesamipre-operatoriseguitadagliufficipreposti:valutazionecardiologica(sepatologiecardiacheconcomitanti)edanestesiologica.Intuttiicasiselezionatisiapplicailprotocollolinfonodosentinella.Dopol’interventochirurgico,unavoltapervenutol’esameistologico,ilcasovienenuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allo specialista Oncologo e Radioterapista pereventualiterapieadiuvanti.

- Brachiterapiaadiuvantevieneeffettuataselapazienteèaffettadaneoplasiaendometroidearischiointermedio (inalternativaal solo follow-up,eseguito specialmente inpazienti<60anni),pazienti conneoplasia a rischio intermedio-alto nei casi previsti dalle LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016, pazienti conneoplasia endometroide ad alto rischio in casi selezionati, in alternativa o complementarmente allaradioterapia,comedaLGESMO-ESGO-ESTRO2016§.Labrachiterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce Carle (sedeOspedale Santa Croce) come da punto7.2.2.2.

- Radioterapiaadiuvanteconosenzachemioterapiaadiuvantevieneeffettuataselapazienteèaffettadaneoplasiaendoemtroidearischiointermedio-alto,incasiselezionaticomedaLGESMO-ESGO-ESTRO2016, e in pazienti con neoplasia endometroide ad alto rischio in Stadio I come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016. La chemioterapia adiuvante può essere effettuata presso il day-hospital di Oncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).LaradioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapressolaSC di Radioterapia dell’AO Santa Croce Carle (sede Ospedale Santa Croce) come da punti 7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4.

- Radioterapia adiuvante con chemioterapia adiuvante viene effettuata se la paziente è affetta daneoplasia endometroide ad alto rischio in stadio II-III come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016. Lachemioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), odell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia adiuvante può essere effettuata presso la SC diRadioterapia dell’AO Santa Croce Carle (sede Ospedale Santa Croce) come da punti 7.2.2.2, 7.2.2.3,7.2.2.4.








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- Chemioterapiaadiuvanteconosenzaradioterapiaadiuvante,puòessereeffettuataselapazientehaunaneoplasianonendometrioide resecabile comedaLGESMO-ESGO-ESTRO2016. La chemioterapiaadiuvantepuòessereeseguita pressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepresso l’OspedaleCarle),presso l’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlba e Bra), mentre la radioterapia neo-adiuvante presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa CroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)comedapunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4.

- Chemioterapia con o senza radioterapia: nel caso di controindicazioni all’intervento chirurgico perl’estensione della malattia o per condizioni patologiche concomitanti, viene eseguita chemioterapiaesclusiva o chemio-radioterapia. La chemioterapia può essere eseguita presso il day-hospital diOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).LaradioterapiapuòessereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Chemioterapiaesclusiva:vieneeseguitanelcasodipazienticonneoplasiainstadioavanzatocomedaLGESMO-ESGO-ESTRO2016; inpazienti in trattamentodi recidivavaginale isolata, complementareoalternativaallaradioterapia, inpazienti intrattamentodirecidivacentropelvicaoperabile; inpazienticonmetastasiextrapelviche(adistanza); inpazienticonmalattiasistemica (inassociazioneeventualecon radioterapia). La chemioterapia può essere eseguita presso il day-hospital di Oncologia dell’AOSanta Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì eSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)(vederepunto7.2.2.3).

- Radioterapia esclusiva viene effettuata come trattamento primario in pazienti con carcinoma nonresecabile come da LG ESMO-ESGO-ESTRO 2016; nel trattamento di recidiva vaginale isolata; conintentopalliativo inrecidivanontrattabileconintentocurativo.LaradioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunto7.2.2.2)

- Ormonoterapia esclusiva: vieneeseguitanel casodipazienti con carcinomaendometrioide in stadioavanzatooinrecidiva.L’ormonoterapiapuòessereeseguita pressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOSanta Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì eSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)(vederepunto7.2.2.3).

- Trattamenti chirurgici in neoplasie in fase avanzata: nel caso di pazienti con neoplasia avanzata orecidiva, sipuòeseguireundebulking, senon rimangono residuimacroscopicidineoplasia.Nel casoinvecedipazienticonrecidivavaginaleisolatao,incasiselezionati,inpazienticonmetastasiadistanzao linfonodi pelvici o retroperitoneali positivi, si può eseguire una escissione chirurgica di recidiva.L’escissionee ildebulking sonoeseguibilipresso leSCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,odiMondovì(ASLCN1)comedapunto7.2.2.1.

A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(vederepunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative(vederepunto7.2.5)

7.2.3.2neoplasiadellacerviceuterinaaccertata

- Intervento chirurgico radicale: La paziente conneoplasia resecabile è affidata alla responsabilità delGinecologodelleSCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,odiMondovì(ASLCN1)come








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dapunto7.2.2.1. Incasiselezionati, l’equipedellaAOSantaCroceeCarleodellaASLCN1(Mondovì)possono recarsinelle sedidellaASLCN2pereseguire trattamenti chirurgici. Lapaziente indirizzataachirurgia radicale viene sottoposto agli esami pre-operatori seguita dagli uffici preposti: valutazionecardiologica (se patologie cardiache concomitanti) ed anestesiologica. In tutti i casi selezionati, siapplica il protocollo linfonodo sentinella. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esameistologico,ilcasovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- Radio-chemioterapiaadiuvantevieneeffettuatainpazientioperateconlinfonodipositiviometastasiextra uterine. La chemioterapia adiuvante può essere effettuata presso il day-hospital di Oncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)LaradioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Radio–chemioterapiaconcomitanteesclusivavieneeffettuataselapazienteèaffettadaneoplasiainstadio FIGO IB2 o uguale o superiore a IIA2. La chemioterapia può essere effettuata presso il day-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia può essereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- RadioterapiaesclusivavieneeffettuatacometrattamentoprimarioinpazienticonneoplasiainstadioFIGOIB-IIA1sevisonocontroindicazioniall’interventochirurgico.Laradioterapiapuòessereeffettuatapresso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce Carle (sede Ospedale Santa Croce) (vedere punto7.2.2.2).

- Chemioterapiae/oradioterapiapalliativa,vienepropostaapazienticoncarcinomaavanzatoinstadioIVBeinpazienticonmalattiametastatica.Lachemioterapiapuòessereeseguita pressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra),mentre la radioterapia presso la SC diRadioterapia dell’AO Santa Croce Carle (sede Ospedale Santa Croce) (vedere punti 7.2.2.2, 7.2.2.3,7.2.2.4).

- A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia, si invia ilpazientea follow-up (vederepunto7.2.6). In casocontrario, siinviailpazienteacurepalliative(comedaparagrafo7.2.5)Seduranteilfollow-updovesseroemergeredellerecidivedineoplasia,possonoessereeseguiteleseguentiprocedure:

- Radio – chemioterapia in pazienti con recidiva loco-regionale/centro pelvica. La chemioterapia puòessere effettuata presso il day-hospital di Oncologia dell’AO Santa Croce Carle (con sede pressol’OspedaleCarle),presso l’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).LaradioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleS.Croce)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Escissionechirurgicadellarecidiva,inalternativaallaradio-chemioterapia,inpazienticonrecidivalocoregionale/centropelvica. L’escissioneèeseguibilepresso le SCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,odiMondovì(ASLCN1)comedapunto7.2.2.1.








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- Seègiàstataeseguitaradioterapiae/ochemioterapiapalliativa,inpazienticonrecidivalocoregionale/centropelvicaèpossibileeseguirel’eviscerazionepelvica.Anchel’eviscerazionesieseguesolopressole SC Ostetricia e Ginecologia dell’AO Santa Croce e Carle, o diMondovì (ASL CN1) come da punto7.2.2.1.

7.2.3.3Neoplasiadiovaioosalpingeaccertata

- Nelcasochel’iterdiagnosticononconsentadidefinireunastrategiaterapeuticachiaraecondivisa,epermangano dubbi sulla resecabilità della neoplasia, il GIC può decidere per l’esecuzione di unalaparoscopia stadiativa con eventuale biopsia, da effettuare presso la SC Ostetricia e Ginecologiadell’AOSantaCroceeCarleodellaSCOstetriciaeGinecologiadiMondovì(CN1).

- Interventochirurgicoradicale:Lapazienteconneoplasiaresecabilevieneindirizzataindiversicentriaseconda della complessità dell’intervento. Se la paziente presenta una neoformazione annessiale abassorischiooncologico,èaffidataallaresponsabilitàdelGinecologodelleSCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,diMondovìediSavigliano(ASLCN1)ediAlbaeBra(ASLCN2),comedapunto7.2.2.1.Selapazientepresentaunaneoplasiapercuièprevistodebulkingestesoostadiazionecompleta del retroperitoneo, è affidata alla responsabilità del Ginecologo delle SC Ostetricia eGinecologia dell’AO Santa Croce e Carle, o di Mondovì (ASL CN1) come da punto 7.2.2.1. In casiselezionati,l’equipedellaAOSantaCroceeCarleodellaASLCN1(Mondovì)possonorecarsinellesedidellaASLCN2pereseguiretrattamentichirurgiciadaltacomplessità.Lapazienteindirizzataachirurgiaradicalevienesottopostoagliesamipre-operatoriseguitadagliufficipreposti:valutazionecardiologica(se patologie cardiache concomitanti) ed anestesiologica. Dopo l’intervento chirurgico, una voltapervenuto l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- Chemioterapia(eventualmenteadiuvanteoneoadiuvante)vieneeffettuatainpazientiinstadioIG2esuperiori.SelepazientipresentanounaneoplasiainstadioIIIC-IVnoncitoriducibileinprimaistanza,lachemioterapia sarà esclusiva o eventualmente neoadiuvante. La chemioterapia (eventualmenteadiuvante o neoadiuvante) può essere effettuata presso il day-hospital di Oncologia dell’AO SantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinvialapazienteafollow-up(vediparagrafo7.2.5).Incasocontrario,siinvialapazienteacurepalliative (comedaparagrafo7.2.6).Sedurante il follow-updovesseroemergeredellerecidivedineoplasia,possonoessereeseguiteleseguentiprocedure:

- Radio–chemioterapiadisecondalinea.Lachemioterapiapuòessereeffettuatapressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia adiuvante può essereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Chirurgia citoriduttiva, in alternativa alla radio-chemioterapia, in pazienti con recidiva locoregionale/centropelvica. L’escissioneèeseguibilepresso le SCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,odiMondovì(ASLCN1)comedapunto7.2.2.1.








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7.2.3.4Neoplasiadellavulvaaccertata

- Intervento chirurgico radicale: Lapaziente conneoplasia resecabile vieneaffidataalla responsabilitàdelGinecologodelleSCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,odiMondovì (ASLCN1)come da punto 7.2.2.1. In casi selezionati, l’equipe della AO Santa Croce e Carle o della ASL CN1(Mondovì)possonorecarsinellesedidellaASLCN2pereseguiretrattamentichirurgicidiresezionedineoplasie vulvari. Nel caso di carcinoma della vulva stadio T1 o T2 < 4 cm (senza coinvolgimento diuretra-vagina-ano) si applica il protocollo linfonodo sentinella. La paziente indirizzata a chirurgiaradicalevienesottopostoagliesamipre-operatoriseguitadagliufficipreposti:valutazionecardiologica(se patologie cardiache concomitanti) ed anestesiologica. Dopo l’intervento chirurgico, una voltapervenuto l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- Radioterapiaadiuvantevieneeffettuatainpazientiincuisonorilevatemetastasiailinfonodiinguino-femoralidurantelachirurgiaoinpresenzadimarginichirurgicipositivi.Laradioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso laSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle (sedeOspedaleSantaCroce)comedapunto7.2.2.2.

- Radio– chemioterapia concomitanteesclusiva vieneeffettuatase lapazienteèaffettadaneoplasialocalmenteavanzata (III– IVstadio). Lachemioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso ilday-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1 (Mondovì e Saluzzo),odell’ASLCN2 (sedidiAlbaeBra). La radioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso laSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle (sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

7.2.3.5Neoplasiadellavaginaaccertata

- Intervento chirurgico radicale: Lapaziente conneoplasia resecabile vieneaffidataalla responsabilitàdelGinecologodelleSCOstetriciaeGinecologiadell’AOSantaCroceeCarle,odiMondovì (ASLCN1)come da punto 7.2.2.1. In casi selezionati, l’equipe della AO Santa Croce e Carle o della ASL CN1(Mondovì)possonorecarsinellesedidellaASLCN2pereseguiretrattamentichirurgicidiresezionedineoplasievulvari. Ilpaziente indirizzatoachirurgia radicalevienesottopostoagliesamipre-operatoriseguita dagli uffici preposti: valutazione cardiologica (se patologie cardiache concomitanti) edanestesiologica. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il caso vienenuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allo specialista Oncologo e Radioterapista pereventualiterapieadiuvanti.

- Radioterapiaadiuvantevieneeffettuatainpazientiincuisonorilevatemetastasiailinfonodiinguino-femorali durante la chirurgia. La radioterapia adiuvante può essere effettuata presso la SC diRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle(sedeOspedaleSantaCroce)(vederepunto7.2.2.2).

- Radio– chemioterapia concomitanteesclusiva vieneeffettuatase lapazienteèaffettadaneoplasialocalmenteavanzata (III– IVstadio). Lachemioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso ilday-hospitaldiOncologiadell’AOSantaCroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1 (Mondovì e Saluzzo),odell’ASLCN2 (sedidiAlbaeBra). La radioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso laSCdiRadioterapiadell’AOSantaCroceCarle (sedeOspedaleSantaCroce)vederepunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).








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7.2.4FaseassistenzialeLafaseassistenziale,attivatadalcase-managerchehapresoincaricoilsoggettodopodiscussionedelcasoinsedeGIC,comprendetutteleprocedurechesonomesseinattoperlagestionedeisintomicorrelatiallapresenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso dellapazientenelpercorsoequindiallavalutazioneCASinizialeecomprendono:

- trattamentodellamalnutrizioneoidisturbidell’alimentazionechesiverificanonelcorsodellamalattiainrelazionealladiffusionedellamalattiae/odeitrattamentioncologici:surichiestaspecifica,ilteamdinutrizionistiedietologisegueperiodicamentelapaziente(inregimeambulatoriale,odidegenza)alfinedigarantireuncorrettoapportocaloricomedianteintegratorialimentariperososostanzenutrizionaliconcentrateperviaparenteraleoenterale

- Necessità di elaborazione dellamalattia da parte della paziente e dei familiari: gli psicologi dedicatiall’Oncologia sonodisponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso dellamalattia.Necessarialarichiestaesplicitadapartedell’interessato.

- TerapiaAntalgica:nelcasodipazientecondolorecronicononcontrollato,giàinterapiaconoppioidi.La paziente può fare riferimento al Centro di Algologia dell’AO Santa Croce e Carle (dal Lunedì alVenerdìdalleore08.00alleore20.00).Perlepazientiambulatoriali,l’accessoallaprimavisitaavvienepreviaprenotazioneCUPconimpegnativadelMedicoCurante.Perlepazientiinregimediday-hospitalodiricoveroospedaliero,lavalutazionedalCentrodiAlgologiafaseguitoallarichiestadiconsulenzaalcentrostesso.Nell’ASLCN1 lapazientepuòfareriferimentoall’AmbulatoriodiTerapiaAntalgica,consede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione), e all’ambulatorio di terapia antalgica con sede aMondovì (SC Anestesia e Rianimazione). La prenotazione avviene tramite CUP con impegnativa delmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpazienteopercontattodirettoconglispecialistichesvolgonol’ambulatorioincasod’urgenza.Nell’ASLCN2lapazientepuòfareriferimentoaiservizidiTerapiaAntalgica(SOCAnestesiaeRianimazione),disponibilipressoipresidiospedalieridiAlbaeBra,conserviziambulatoriali,diday-hospitalocomeconsulenzaperlapazientericoverata.LaprenotazionedellaprimavisitaavvienetramiteCUPconimpegnativa/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricolapaziente.

- Riabilitazionefisicaefunzionale:pazientiaffettidaneoplasieginecologichepossonorichiedere,speciedopolachirurgia,trattamentiriabilitativiefisioterapici.Èimportanteunavalutazionefisica,funzionaleecognitiva,alfinedigarantire,ovepossibile,ilmassimorecuperoalpaziente.

7.2.5Curepalliative

Trattamento sintomatico (Cure Palliative) per le pazienti considerati non suscettibili di trattamenti adintentoradicaleallaconsultazionedelGIC,dopovalutazionedegliindicatoriprognosticidisopravvivenza.Siriconosceilseguentepercorso:

• Pazienteconattesadivitapresuntamaggioredi6mesi(conosenzatrattamenticausali):percorsoambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia(momento del “decisionmaking”) L’accesso agli Ambulatori di Cure Palliative della ASL CN1 puòessere tramite segreteria, telefono0171/948735da lunedìal venerdìore8-16,o conconsulenzaospedaliera,seilpazienteèricoverato.








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• Pazienteconattesadivitapresuntainferioreai3mesi(senzatrattamenticausali):presaincaricoglobale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o inHospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenzaintraospedaliera,seilpazienteèricoverato(martedìevenerdì),pervalutazionedelsettingclinicoassistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali,ospedale).

7.2.6Follow-upI controlli clinico-strumentali vengono condotti presso gli ambulatori dedicati. Ad ogni visita lospecialistaemetteun referto su sistema informatizzato. La richiestadiesamievisiteèa caricodellospecialistastesso.Alterminedelfollow-upspecialisticolapazientevieneaffidataalcurante.Vengonodiseguitoriportateistruzionispecificherelativeallaperiodicitàeallesedideicontrolliclinici:

Neoplasiedell’endometrio:

- Nelle pazienti con neoplasia dell’endometrio viene eseguita una visita di controllo(comprensivadiecografiatransvaginaleeanamnesisufamigliaritàperneoplasieginecologiche)lacuiperiodicitàvariasullabasedelledelrischiodi recidiva:nelle lepazienticonneoplasieabasso rischio di recidiva (pazienti non sottoposte a terapia adiuvante) tale controllo vieneeffettuatoogni4/6mesiper iprimidueanni,poiogni6/12mesiper isuccessivi3anni;nellepazienticonrischiointermediodirecidiva(sottoposteaterapiaadiuvante)ilcontrollosiesegueogni4/6mesiper5anni;nellepazienticonaltorischiodirecidiva,ilcontrollovaeffettuatoogni3/6mesi. Tali controlli vengono eseguiti presso le SC di Ostetricia e Ginecologia della AO S.CroceeCarlediCuneo,diMondovìeSavigliano(ASLCN1)ediAlbaeBra(ASLCN2).

- A discrezione del referente di follow-up, in caso di sospetto di ripresa di malattia, possonoessereeseguiteunaecografiaaddomecompleto,unaTCaddomecompleto(complementareoalternativaallaecografiaaddomecompleto)ounaRMNaddome(complementareoalternativaallaecografiae/oallaTC.Infine,puòessererichiestaunaPET,comeesamedisecondolivello.La TC e l’ecografia addome sono eseguibili presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi diMondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) opresso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. La RMN può essereeffettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.LaPETpressolaSCMedicinaNuclearedell’AO.

Neoplasiedellacerviceuterina

- Nellepazienticonneoplasiadellacerviceuterinavieneeseguitaunavisitadicontrolloconeventualepap-testogni4/6mesiperiprimidueanni,poiogni6/12mesiperisuccessivi3anni.Negliannisuccessivivengonoeffettuati iclassicicontrolliperiodiciambulatoriali.TalicontrollivengonoeseguitipressoleSCdiOstetriciaeGinecologiadellaAOS.CroceeCarlediCuneo,diMondovìeSavigliano(ASLCN1)ediAlbaeBra(ASLCN2).








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- Adiscrezionedelreferentedifollow-up,incasodisospettodiripresadimalattia,possonoessereeseguiteunaecografiaaddomecompleto,unaTCaddomecompleto(complementareoalternativaallaecografiaaddomecompleto)ounaRMNaddome(complementareoalternativaallaecografiae/oallaTC.Infine,puòessererichiestaunaPET,comeesamedisecondolivello.La TC e l’ecografia addome sono eseguibili presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi diMondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) opresso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. La RMN può essereeffettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.LaPETpressolaSCMedicinaNuclearedell’AO.

Neoplasiediovaioesalpinge:

- Nelle pazienti con neoplasia di ovaio o salpinge viene eseguita una visita di controllooncologicaeginecologicaogni3/6mesiperiprimidueanni,poiogni6/12mesiperisuccessivi3anni. La visita viene eseguita presso le SCOncologia dell’AO Santa Croce Carle (con sede pressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)

- Neiprimidueannidifollow-upvieneancheeseguitaunaTCaddomeogni6-12mesi,o inqualsiasimomentosesospettodirecidiva.

- Ogni3-6mesivengonoinoltreeffettuatiprelieviematiciperlaricercadelmarkerCa125.

- A discrezione del referente di follow-up, in caso di sospetto di ripresa di malattia, puòinoltreessereeseguitaunaecografiaaddomecompleto.Infine,puòessererichiestaunaPET,comeesame di secondo livello. La TC e l’ecografia addome sono eseguibili presso la SC diRadiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva,Savigliano, SaluzzoeFossano)opresso laSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nelle sedidiAlbaoBra.LaPETpressolaSCMedicinaNuclearedell’AO.

Neoplasiedellavulva:

- Nellepazienticonneoplasiadellavulvavieneeseguitaunavisitadicontrolloogni3/6mesiperiprimidueanni,poiogni6/12mesiperisuccessivi3anni.Talicontrollivengonoeseguitipressole SCdiOstetricia eGinecologiadellaAOS.CroceeCarledi Cuneo,diMondovì e Savigliano(ASLCN1)ediAlbaeBra(ASLCN2).

- Adiscrezionedelreferentedifollow-up,incasodisospettodiripresadimalattia,possonoessere eseguite una ecografia addome completo e/o una TC addome completo(complementare o alternativa alla ecografia addome completo). Infine, può essere richiestaunaPET,comeesamedisecondolivello.LaTCel’ecografiaaddomesonoeseguibilipressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO, laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra.LaPETpressolaSCMedicinaNuclearedell’AO.








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Neoplasiedellavagina:

- Nellepazienticonneoplasiadellavulvavieneeseguitaunavisitadicontrolloogni3/6mesiperiprimidueanni,poiogni6/12mesiperisuccessivi3anni.Talicontrollivengonoeseguitipressole SCdiOstetricia eGinecologiadellaAOS.CroceeCarledi Cuneo,diMondovì e Savigliano(ASLCN1)ediAlbaeBra(ASLCN2).

- Adiscrezionedelreferentedifollow-up,incasodisospettodiripresadimalattia,possonoessereeseguiteunaecografiaaddomecompleto,unaTCaddomecompleto(complementareoalternativaallaecografiaaddomecompleto)ounaRMNaddome(complementareoalternativaallaecografiae/oallaTC.Infine,puòessererichiestaunaPET,comeesamedisecondolivello.La TC e l’ecografia addome sono eseguibili presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi diMondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) opresso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. La RMN può essereeffettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.LaPETpressolaSCMedicinaNuclearedell’AO.




PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialedelleneoplasieginecologiche



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7.3 diagrammidiflusso7.3.1 Neoplasiadell’endometrio–diagnosi







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7.3.2 Neoplasiadellacervice–diagnosi







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7.3.3 Neoplasiadiovaioesalpinge–diagnosi







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7.3.4 Neoplasiadellavulva–diagnosi







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7.3.5 Neoplasiadellavagina–diagnosi







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7.3.6 Neoplasiadell’endometrio–terapia







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7.3.7 Neoplasiadellacervice–terapia







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7.3.8 Neoplasiadiovaioesalpinge–terapia







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7.3.9 Neoplasiadellavulvaovagina–terapia

AOS.Crocee

CarleCuneo




Datadiemissione:

21/12/2016

Revisionen.00

Datadirevisione:

21/12/2016


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8.DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD

Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fa

riferimentoalleindicazionifornitedallaReteOncologica.

9.BIBLIOGRAFIA- AIOM(AssociazioneItalianadiOncologiaMedica)–Airtum(AssociazioneItalianaRegistri

Tumori).Inumeridelcancroinitalia2015.http://www.registri-tumori.it/cms/it/node/3993

- AIOM.Lineeguidatumoridell’ovaio.Versione2016.

http://www.aiom.it/professionals/documenti-scientifici/linee-guida/1,413,1,#TopList

- AIOM.Lineeguidatumoriendometrioecervice.Versione2016.

http://www.aiom.it/professionals/documenti-scientifici/linee-guida/1,413,4,

- ESGO.GynaecologicalCancersGuidelines.https://www.esgo.org/explore/guidelines/

- Jemal,A.,etal.,Annualreporttothenationonthestatusofcancer,1975-2005,featuring

trendsinlungcancer,tobaccouse,andtobaccocontrol.JNatlCancerInst,2008.100(23):p.

1672-94.

- N.Colombo,etal.ESMO-ESGO-ESTROConsensusConferenceonEndometrialCancer.Ann

Oncol2015;00:1–26,2015

10.ELENCODIDISTRIBUZIONELadiffusioneinternavieneassicurataattraversopubblicazionesuiportaliaziendaliadisposizionedituttoil

personaledelleaziendeperconsultazione.Ulteriorimodalitàdidiffusioneverrannostabiliteadiscrezione

diognisingolaAzienda.

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