DEMENZADEMENZA

“È una malattia desolata, vuota e arida come il deserto. Un ladro di cuori e di anime e di memorie”

““Le pagine della nostra vita” di Nicholas SparksLe pagine della nostra vita” di Nicholas Sparks

“Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle

funzioni cognitive, tra le quali invariabilmente la

memoria, di entità tale da interferire con le usuali

attività sociali e lavorative del paziente”.

Geldemacher DS N. Engl J MedGeldemacher DS N. Engl J Med

DEMENZADEMENZA

Il demente è un ricco diventato povero”Il demente è un ricco diventato povero”

Jean Etienne Dominique Esquirol

(1772 – 1840)

DEMENZE: EPIDEMIOLOGIADEMENZE: EPIDEMIOLOGIA

o Crescente aumento a causa del trend demografico

> 5% nei soggetti dai 65 anni

o Prevalenza

> del 40% dopo gli 85 anni

o Corticali: alterazioni delle funzioni simboliche, della

memoria e deficit del pensiero astratto

o Sottocorticali: rallentamento dei processi cognitivi e

psicomotori, apatia

Primarie

Secondarie

DEMENZE: CLASSIFICAZIONEDEMENZE: CLASSIFICAZIONE

o Malattia di Alzheimer-Perusini

o Demenze fronto-temporali e malattia di Pick

o Demenze a corpi di Lewy

o Degenerazione del lobo frontale

Demenze primarie o Demenze primarie o degenerativedegenerative

Demenze secondarie o non Demenze secondarie o non AlzheimerAlzheimero D. VascolariVascolari (multinfartuale, da infarti singoli, da

coinvolgimento di piccoli vasi, da ipoperfusione, da emorragia, genetiche)

o D. da Malattie Degenerative del S.N.C.D. da Malattie Degenerative del S.N.C. (M. di Parkinson, Corea di Huntigton, PSP, Epilessia Mioclonica Progressiva)

o D. Endocrine e MetabolicheD. Endocrine e Metaboliche (Epatica, Uremica, Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Malattia di Addison, Ipoparatiroidismo, MLD)

o D. CarenzialiD. Carenziali (Alcolica, S. di Wernicke-Korsakoff, Pellagra, Deficienza di Vitamina B12 e Folati)

o D. da Agenti TossiciD. da Agenti Tossici (metalli pesanti, monossido di carbonio, piombo, arsenico, manganese, alluminio, farmaci)

o D. da Neoplasie Cerebrali D. da Neoplasie Cerebrali o D. da Idrocefalo NormotesoD. da Idrocefalo Normotesoo D. da Trauma CraniciD. da Trauma Cranici (ematomi, emorragie, ipossia,

encefalo-patia cronica dei pugili)

o D. da infezioniD. da infezioni (HIV, CJD, altre infezioni da Prioni, meningiti croniche, encefaliti, SM)

DEMENZA MULTINFARTUALE

DEMENZA DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI

DEMENZA DA SINGOLI INFARTI STRATEGICI

DEMENZA DA IPOPERFUSIONE ??

Demenza vascolareDemenza vascolare

DEFICIT COGNITIVI (MEMORIA, CAPACITÀ STRA-TEGICHE, FLESSIBILITÀ MENTALE) ASSOCIATI AD UN QUADRO CLINICO E NEURORADIOLOGICO SUG-GESTIVI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE, POS-SIBILMENTE TEMPORALMENTE CORRELATI.

VaD

NINDSADDTCICD 10DSM IV

CRITERI NINDS - AIREN per CRITERI NINDS - AIREN per VaDVaD

o COMPROMISSIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE - memoria e almeno altre due funzioni cognitive

o MALATTIA CEREBROVASCOLARE - segni focali - neuroimaging (almeno una lesione alla TC)

o RELAZIONE TEMPORALE CON LO STROKE - entro tre mesi dallo stroke - deterioramento improvviso o “a gradini”

Evoluzione del concetto di D. Evoluzione del concetto di D. VascolareVascolare

Demenza aterosclerotica Binswanger, 1894Binswanger, 1894Psicosi arteriosclerotica Roth, 1955Roth, 1955Demenza multi-infartuale Hachinski, 1974Hachinski, 1974Demenza Vascolare ICD-10, 1993ICD-10, 1993

DSM-IV, DSM-IV, 19941994

“Deterioramento cognitivo su base vascolare”Hachinski VC. Neurology, 1993Hachinski VC. Neurology, 1993

Demenza Vascolare - Fattori Demenza Vascolare - Fattori di rischiodi rischio

o Età avanzata

o Ictus

o Ipertensione

o Patologie cardiache (coronaropatia, FA)

o Diabete

o Fumo

o Iperlipemie

o Iperomocisteinemia

o Presenza di unPresenza di un Allele Allele 4 nell’APO-E4 nell’APO-E

o CADASILCADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

- Cromosoma 19q 12 / Gene Notch 3

- deficit cognitivo - esteso e diffuso danno della sostanza bianca

con infarti sottocorticali

Demenza Vascolare - Fattori Demenza Vascolare - Fattori GeneticiGenetici

Demenza da Idrocefalo Demenza da Idrocefalo NormotesoNormoteso

o Disturbi della marcia (segno costante e precoce)o Incontinenza sfinterica (tardiva ed incostante)o Deterioramento cognitivo di tipo frontale (né grave,

né precoce) o Dilatazione ventricolare specie dei corni frontali

Causato da patologie che interferiscono con la circolazione del liquor cerebrospinale

Terapia chirurgica (non sempre regressione della sintomatologia)

1906 – Tubinga: Congresso della Società degli Psichiatri Tedeschi del sud-ovest

“Una caratteristica malattia della corteccia cerebrale”

Descrisse il caso di una donna di 51 anni con progressivo declino cognitivo e deliri.

All’esame autoptico:

– atrofia cerebrale

– “presenza di neurofibrille aggrovigliate”

– “su tutta la corteccia di un gran numero di foci di deposito di una peculiare sostanza”

Alois Alzheimer (1864 - Alois Alzheimer (1864 - 1915)1915)

o Descrisse quattro casi clinici degenerazione neurofibrillare placche

o 1910 – Osservazioni

istologiche e cliniche in

alcune malattie

psichiatriche degli anziani.

Gaetano Perusini (1879-Gaetano Perusini (1879-1915)1915)

Malattia di AlzheimerMalattia di Alzheimer

“Patologia degenerativa con decorso caratterizzato da

un prevalente ed iniziale deficit di memoria che si

accompagna ad impoverimento delle funzioni cognitive

quali: linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali,

capacità di astrazione e problem solving, prassia.“

DSM IVDSM IV

Degenerazione neurofibrillare

Placche senili

Amiloidosi vascolarecerebrale

Demenza di Alzheimer: Demenza di Alzheimer: neuropatologianeuropatologia

Marcata e diffusa atrofia corticale a partenza temporo-frontale

Demenza di Alzheimer: Demenza di Alzheimer: neuropatologianeuropatologia

o Placche seniliPlacche senili: β amiloide APP

o Ammassi neurofibrillariAmmassi neurofibrillari:

o Amiloidosi vascolare cerebraleAmiloidosi vascolare cerebrale:

Proteina Precursore

dell’Amiloide

(o grovigli neurofibrillari)

accumuli di neuriti distrofici ricchi di proteina τ iperfosforilata

angiopatia da infiltrazione delle pareti dei piccoli e medi vasi cerebrali

Fattori di rischio Fattori di rischio dell’Alzheimerdell’Alzheimer

Età XXX

Sesso XX

Familiarità XXX

Allele ε4 dell’ApoE XXX

Traumi cranici X

Educazione X

Trisomia 21 XX

Età avanzata dei genitori X

Esposizione ad alluminio X

Progressione gerarchica della Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimersintomatologia nell’Alzheimer

Fase inizialeFase iniziale

o perdita di interessi con anedonia

o minimo disorientamento temporale

o difficoltà nel ricordare eventi recenti

o difficoltà a trovare le parole

o aprassia costruttiva per disegni tridimensionali

o ansia/depressione/negazione di malattia

o assenza di alterazioni motorie

Progressione gerarchica della Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimersintomatologia nell’Alzheimer

FaseFase intermediaintermedia

o chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, anomie,

circumlocuzioni)

o aprassia: costruttiva, ideo-motoria, dell’abbigliamento

o alterazioni comportali(deliri, allucinazioni, wandering)

o segni extrapiramidali

Fase terminaleFase terminale

o mutismo

o bradicinesia, crisi epilettiche

o perdita dell’autosufficienza

o incontinenza sfinterica

Progressione gerarchica della Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimersintomatologia nell’Alzheimer

Disturbi comportamentali Disturbi comportamentali nell’Alzheimernell’Alzheimer

Sintomi non cognitiviSintomi non cognitivi

o Psicosi (deliri paranoidei,allucinazioni)

o Alterazioni dell’umore (depressione, euforia,labilità emotiva)

o Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia,

dell’appetito, del comportamento sessuale)

o Disturbi dell’affettività psico-motoria (vagabondaggio,

affaccendamento afinalistico, acatisia)

o Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione

persistente)

o Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia,

disinibizione, irritabilità)

Percorso diagnostico per la Percorso diagnostico per la diagnosi di demenza di diagnosi di demenza di

AlzheimerAlzheimer

Prima fase - Fase di screening

o anamnesi mirata

o esame obiettivo mirato

o test di laboratorio: esami ematologici di routine,

sierodiagnosi per lue,funzionalità tiroidea

o Rx Torace

o Elettroencefalogramma

Prima fase - Fase di Prima fase - Fase di screeningscreening

Valutazione funzionaleValutazione funzionale SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL

ACTIVITY OF DAILY LIVING (Lawton et al, 1969)

o capacità di usare il telefono

o fare acquisti

o preparazione del cibo

o governo della casa

o biancheria

o mezzi di trasporto

o responsabilità nell’uso dei farmaci

o capacità di maneggiare il denaro

Prima fase - Fase di screening - Prima fase - Fase di screening - Valutazione cognitivaValutazione cognitiva

Seconda fase - Fase di conferma Seconda fase - Fase di conferma diagnosticadiagnostica

MRI di soggetto normale Vs M. di Alzheimer

PET Scan di soggetto normale Vs M. di Alzheimer

Seconda fase - Fase di conferma Seconda fase - Fase di conferma diagnosticadiagnostica

Terapia farmacologica Terapia farmacologica dell’Alzheimerdell’Alzheimer

o Inibitori delle colinesterasi (Donepezil,

Rivastigmina, Galantamina)

o Farmaci antiglutamatergici che interferiscono

sulla eccitotossicità cerebrale (Memantina)

Neurolettici per i disturbi comportamentali

o Inibitori della β- e γ-secretasi

o Immunoterapie: vaccini alla Aβ, anticorpi contro la Aβ

o Inibitori della fibrillazione della Aβ: antagonisti dei glicosaminoglicani

e chelanti degli ioni Rame e degli ioni Zinco

o Farmaci anti-tau

o Farmaci anti-infiammatori: FANS

o Farmaci ipocolesterolemizzanti: statine

o Estrogeni

o Antiossidanti

o Trapianto eterologo di cellule staminali

Terapie sperimentali Terapie sperimentali dell’Alzheimerdell’Alzheimer

Demenza da corpi di LewyDemenza da corpi di Lewy

◦ Circa 15-25% delle demenze nelle casistiche

autoptiche

◦ Atrofia lobare fronto-temporale

◦ Presenza corticale e sottocorticale dei corpi di Lewy

(inclusioni intracitoplasmatiche neuronali sferoidali

ed eosinofili della proteina α-sinucleina)

◦ Demenza precocemente associata a sintomi psichici

(allucinazioni)

◦ Segni extrapiramidali

◦ Frequenti cadute ed episodi sincopali

◦ Fluttuazioni della sintomatologia con intervalli lucidi

◦ Scarsa responsività (spesso peggioramento) alla terapia con

neurolettici

◦ Buona responsività agli inibitori delle colinesterasi, variabile

alla L-dopa.

Demenza da corpi di LewyDemenza da corpi di Lewy

Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporali

◦ Spettro di disturbi demenziali accomunati da danno degenerativo frontale

e temporale, con conseguente atrofia, talora asimmetrica.

◦ Comprendono:

- demenza fronto-temporale propriamente detta

- malattia di Pick

- afasia primaria progressiva

- aprassia progressiva con demenza

- demenza semantica, demenza a carattere familiare associata

a malattia del sistema extrapiramidale o del motoneurone.

◦ 10-15% di tutte le demenze (1/4 delle forme ad esordio

presenile)

◦ Età d’esordio: 50-70 anni, > F.

◦ Spesso legata a fattori di tipo ereditario (soprattutto legate al

gene della proteina Tau, cr 17).

◦ Scarse lesioni specifiche tipiche della demenza di Alzheimer.

A volte sono presenti alterazioni specifiche (corpi e cellule di

Pick).

Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporali

◦ Costante presenza di disturbi comportamentali: apatia,

aggressività, indifferenza affettiva, disinibizione, stereotipie,

iperoralità, con assenza di insight.

◦ Deterioramento cognitivo (attenzione, funzioni verbali ed

esecutive, working memory). L’apprendimento, le abilità visuo-

spaziali e la memoria episodica sono relativamente preservate

in fase iniziale.

◦ Frequente coinvolgimento extrapiramidale o del neurone di

moto

Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporaliManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

• Controllo dei sintomi non cognitivi: neurolettici atipici, antidepressivi.

• Inibitori dell’AchE: non sempre utili.

Demenze fronto-temporaliDemenze fronto-temporaliTerapiaTerapia

Assistenza nella disabilità Assistenza nella disabilità correlata alla demenzacorrelata alla demenza

Norme per una corretta conversazione con il paziente affetto da demenza (Ostuni E, 1986)(Ostuni E, 1986)

o Adottare un atteggiamento rassicurante e rispettosoo Non interrompere bruscamente il dialogoo Riassumere frequentemente gli elementi principali del discorsoo Fornire suggerimenti e facilitazioni al paziente quando “non trova la

parola”o Evitare frasi astratte e metaforeo Evitare domande aperte, offrendo risposte limitateo Usare frasi brevio Parlare lentamenteo Evitare conversazione in ambienti con altri stimoli distraenti

• Fino al 30% dei pazienti parkinsoniani sviluppa demenza, i cui sintomi compaiono dopo i sintomi motori

• L’incidenza di demenza nei parkinsoniani è 6 volte superiore rispetto al resto della popolazione

• La demenza presenta caratteristiche cliniche e patologiche simili alla DLB

Complesso Parkinson-Complesso Parkinson-DemenzaDemenza

• Deterioramento delle funzioni esecutive e dell’attenzione

• Bradifrenia• Deterioramento delle funzioni visuospaziali• Deterioramento della fluenza verbale• Alterazioni della personalità• Disturbi comportamentali (apatia, depressione,

psicosi, allucinazioni)• Disturbi del sonno• Perdita dell’autonomia

Complesso Parkinson-Complesso Parkinson-DemenzaDemenza

Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

• Ridurre, se possibile, i dopaminoagonisti e la levodopa

• DETERIORAMENTO COGNITIVO: inibitori dell’AchE• DEPRESSIONE: antidepressivi triciclici, SSRI • DISTURBI PSICOTICI: antipsicotici atipici (olanzapina,

risperidone, quetiapina, …)

NB: attenzione all’ipersensibilità ai neurolettici!

Complesso Parkinson-Complesso Parkinson-DemenzaDemenza

TerapiaTerapia

Quando trattare il paziente e Quando trattare il paziente e dovedove

o Domicilio e centri diurni nelle fasi lievi-moderate

o Strutture di accoglienza nella fase grave

Caregiver BurdenCaregiver Burdeno Dal 30 al 50% dei caregiver soffrono di

depressione e disturbi affettivi (Shulz R Gerontology 1995)(Shulz R Gerontology 1995)