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Servizi psicologici ed educativi per la demenza.

Organizzazione di un centro diurno a orientamento riabilitativo per le

demenze.

Dottor Daniele Malerba

Introduzione. Suscita molti interrogativi l'idea che si possa costruire qualcosa di riabilitativo per le demenze degenerative

ingravescenti. Molti di questi interrogativi hanno cercato risposte in attività sperimentali, ma il risultato e

stato per lo più dubbio. L‘unico intervento che sembra avere dato risultati di un certo significato é la ROT.

Tuttavia nella mia esperienza clinica devo rilevare che sono possibili interventi del prendersi cura che

senz’altro migliorano la qualità di vita di questi pazienti anche se non in direzione curativa e

limitatamente riabilitativa, certamente migliorativa rispetto alle problematiche comportamentali e

relazionali.

Proporrò dunque una riflessione sui livelli di cura possibili nella patologia cercando di definirne

caratteristiche, e come si può arrivare alla definizione di obiettivi perseguibili all'interno di un centro diurno

per le demenze ad orientamento terapeutico passando per un percorso diagnostico multidisciplinare.

ln questo modo vorrei chiarire quando si può definire un centro “riabilitativo” e quando no.

Poiché gli obiettivi devono pero essere giustificati da una valutazione clinica, il ruolo di una valutazione

neuropsicologica diviene centrale, per questo specificherò il significato e l'importanza di tale valutazione.

Infine parlerò dei possibili interventi applicabili e del tipo di organizzazione che dovrebbe avere un centro

questo tipo.

Il livello dell'intervento.

Sebbene le demenze non abbiano ancora trovato una risposta terapeutica, e possibile implementare tutta

una serie di interventi legati al “prendersi cura". Bisogna pero chiarire il significato dei termini dato cl

moltissimi interventi si fregiano del termine “terapia" senza per questo avere in realtà questa funzione. Pur

non togliendo niente all‘importanza di questi lavori tuttavia e importante capire a che livello si situano.

Inoltre ogni intervento deve avere subito una valutazione scientifica o almeno clinica sul campo per poter

ottenere l'avallo di almeno una qualche utilità. Si potrebbe definire la tabella degli interventi come segue:

Terapia

Si fa terapia quando si fanno interventi al fine di fermare, controllare, eliminare una patologia in atto. Non

tutti gli interventi famacoterapeutici sono terapia e la terapia non è solo un intervento farmacoterapeutico.

Si può decidere che un intervento è terapeutico quando la sperimentazione clinica dimostra questa

valenza, in altre parole dimostra che quelI'intervento ferma, modifica o controlla l'evoluzione patogenetica

bloccando l'effetto del fattore etiologico, determinandone la

distruzione e portando all‘eliminazione di quella determinata patologia.

L'intervento diretto o indiretto, efficace, sul fattore etiologico è quello che determina la definizione

intervento terapeutico causale.



Riabilitazione

Si ha riabilitazione quando si cerca di recuperare aspetti funzionali persi o danneggiati durante o dopo una

malattia (cioè dopo l’acquisizione di una disabilita). ll prototipo é quello della riabilitazione

fisiochinesiterapia in cui viene ripristinata la funzionalità di un arto danneggiato.

ll processo riabilitativo è tale non solo quando ottiene il pieno risultato, ma anche se il risultato è parziale

purché il processo abbia una sua scientificità comprovata per quella malattia nel senso di recupero

funzionalità. Inoltre deve essere sviluppato attraverso percorsi di valutazione prima e dopo l'intervento.

Abilitazione

Si ha abilitazione quando si cerca di implementare capacita funzionali che non si sono mai possedute.

Sostegno

Si fa sostegno quando si fanno interventi che permettono di migliorare l’accettazione psicologica o fisica di

una patologia nel senso di un miglioramento dell’adattamento ambientale del soggetto. Sono questi presidi

fisici o psicologici che aiutano il mantenimento di una autonomia nonostante il persistere dell’elemento

disagio.

Palliativi

Sono palliativi gli interventi che hanno una funzione prettamente sintomatologica, cioè che si limita ad

intervenire sul controllo dei sintomi, non hanno effetto di cura sulla malattia ma su alcuni sintomi

disturbanti.

Anche questi interventi possono essere farmacologici o non farmacologici. Ad esempio gli psicofarmaci per

le demenze sono interventi palliativi, perché non intervengono sul fattore etiologico principale limitandosi

a controllare l'aspetto comportamentale. La terapia farmacologia con farmaci cosiddetti palliativi

costituisce trattamento sintomatico.

Coadiuvanti degli interventi.

Sono tutte le azioni che aiutano l'accettazione degli altri interventi di cura (terapeutici-riabilitativi-abilitativi-di sostegno-palliativi). Prototipo ne sono gli eccipienti dei farmaci che permettano a questi di assumere una forma adeguata alla somministrazione. All‘interno del CDA riabilitativo per gravi i coadiuvanti per gli interventi sono gli operatori di base e la loro capacita di creare socializzazione e di fare accettare al malato grave la permanenza al centro. Molti degli interventi educativo-animativi sono coadiuvanti della terapia.

Nulli, inutili e dannosi.

Il lavoro di valutazione scientifica non serve solo a valutare ciò che serve, ma anche per capire ciò

che é sbagliato o inutile. Talvolta il togliere qualcosa é più utile del fare qualcosa. Senz'altro é inutile e

dannoso avere aspettative molto elevate o troppo basse, certi tipi di intervento comportamentale (es.

contrastare direttamente il delirio del demente) sono anch'essi dannosi.

Talvolta è più difficile definire ciò che é inutile.



Misti.

ll singolo intervento può operare contemporaneamente a diversi livelli, ad esempio interventi utili a

migliorare la socializzazione sono nel contempo di sostegno (all'isolamento sociale secondario alla

malattia), palliativi (a disturbi secondari come l'ansia o la depressione) e coadiuvanti (perché consentono di

implementare altri lavori).

lnoltre alcuni interventi possono avere un significato di un tipo in qualche caso e di un altro tipo in altri casi.

Va da sé che in un centro diurno orientato terapeuticamente gli interventi ai vari livelli devono coesistere.

Quale giustificazione per quale intervento?

Percorso di lavoro riabilitativo.

Un lavoro di tipo riabilitativo é definito da questi passaggi di base:

Valutazione iniziale

Definizione dell'intervento globale e definizione obiettivi (che deve prendere le mosse usando le

tecniche che scientificamente sono risultate più utili)

Valutazione finale

Gli obiettivi

Definizione e caratteristiche generali degli obiettivi.

Obbiettivo della cura e quello di ottenere il maggior benessere possibile sul piano fisico, psicologico (cognitivo, emotivo, affettivo, comportamentale e relazionale), sociale e funzionale. In particolare è sempre possibile ed eticamente necessario creare un intervento che aiuti a rallentare l'evoluzione della malattia e a contenere i sintomi più disturbanti. Un obiettivo contemporaneo deve essere quello di sostenere la famiglia e gli operatori nel difficile e faticoso lavoro di assistenza a questi ammalati. Infine é utile avere obiettivi legati allo studio e all'approfondimento dell’efficacia degli interventi, la raccolta di informazioni statistiche e la collaborazione con i servizi territoriali (ivi compresi i medici di medicina generale). Gli obiettivi possono essere definiti come quei risultati che dobbiamo raggiungere con quel determinato utente. Non dipendono sempre e solo dai bisogni e dalle necessita degli utenti ma anche dalla mission e dalle caratteristiche della struttura in cui una persona e inserita. In altre parole gli obiettivi che un centro diurni che ogni altro centro o gruppo di lavoro come assistenza residenziale, ambulatoriale, familiare) si proporre per un utente dipende dall'orientamento di quel centro, dalle sue risorse e dalle sue potenzia oltre che dalle caratteristiche del paziente. Mi riferisco quindi ad un centro ipotetico e fantastico in cui l'obiettivo è quello riabilitativo e non è condizionato dalI'aspettativa conscia e inconscia di coloro che operano e dai diversi livelli organizzativi e burocratici della struttura (di cui però è necessario tenere conto in un ambiente reale). Dunque parlando solo del singolo utente possiamo fare una prima distinzione tra obiettivi generici o obiettivi specifici. Gli obiettivi generici sono sovra-obiettivi spesso poco oggettivabili e di natura di indirizzo generale, esempio migliorare le funzioni cognitive, migliorare la qualità della vita dei pazienti, socializzare, migliorare Socializzazione, ecc. Gli obiettivi specifici si riferiscono alla calata di questi obiettivi generici nella specificità situazionale de utenti. Questi obiettivi specifici devono essere ben definiti e obiettivabiIi, valutabili nel tempo, raggiungibili, realistici, possono essere anche di piccola entità (per esempio fare in modo che il paziente si ricordi che giorno è oggi).



inoltre gli obiettivi possono essere sovraordinati o subordinati, ad esempio migliorare la prassia deII'abbigliamento (ob. sovraordinato) può richiedere che si lavori prima sulla prassia e sull'orientamento corporeo (obiettivi subordinati). L‘obiettivo sovraordinato richiede per la sua evoluzione lo sviluppo di obiettivi sotto-ordinati (che possono contribuire a più obiettivi sovraordinati). Vi sono degli obiettivi subordinati di base che il centro diurno deve immediatamente ottenere all'ingresso dell'ospite che sono: - l’accettazione dell'intervento - l'adattamento al centro - il contenimento di eventuali disturbi comportamentali pericolosi e relazionali - il sostenere e rassicurare i familiari, ottenendo la loro collaborazione e facendo loro capire che il lo congiunto e in buone mani.

Elenco degli obiettivi.

Cercherò di fare qui sotto un elenco più possibile esaustivo di obiettivi elencati per aree di intervento. Generici e delle Unita Operative Distrettuali Migliorare (per quanto possibile) la qualità della vita dei pazienti e di chi si prende cura di loro, Socializzazione, sollievo familiare, mantenimento capacita residue, stimolo capacita cognitive, mantenimento ADI e delle IADL. Neuropsicologici e psicologici. Accettazione dell'inserimento al centro. Migliorare le strategie di adattamento. Ottimizzare l'uso della riserva della memoria. Migliorare le funzioni cognitive (memoria, orientamento, attenzione e concentrazione). Ridurre i disturbi comportamentali e psicologici (vagabondaggio atinalistico, aggressivita, ansia, depressione e psicosi, apatia e isolamento sociale, ecc...)_ Migliorare |'adattamento. Migliorare l'umore. Migliorare le capacita relazionali. Funzionali. Migliorare le autonomie di base (uso del gabinetto, abbigliamento, incontinenza, igiene, alimentazione). Migliorare le autonomie strumentali (capacita di gestire il denaro, capacita di pulire la casa telefonare, ecc.) Per le famiglie e sociali. Formazione, informazione e sostegno. Ampliamento rete sociale. Sviluppo di momenti di collaborazione tra i gruppi sociali. Con il territorio. Fornire e ricevere informazione sugli utenti (mediche, per es.: validita, intervento farmacologico), collaborare a valutazioni statistiche e alla raccolta dati sulla validita degli interventi eseguiti. Educativi animativi. Socializzazione, attività coadiuvante.

Il primo obiettivo sovraordinato: l'accettazione deIl‘intervento e Ia problematica psicosociale

della demenza di Alzheimer.

Non voglio qui affrontare tutti gli obiettivi in modo specifico, ma vale la pena di soffermarsi su questo



particolare problema. Secondo Rose-Marie Droes per problematica psicosociale dei pazienti Alzheimer si intende “L'insieme de problemi psichici e comportamentali, legati al processo di adattamento ai disturbi e ai limiti funzionali, che la malattia comporta” in altre parole il deficit cognitivo e funzionale della malattia porta a difiicolta c adattamento ambientale e al proprio limite e alla sua accettazione, questo porta allo sviluppo di alcunl sintomatologie specifiche. A mio avviso queste possono essere contenute da un adeguato approcci psicologico. Le teorie di riferimento che la Droes porta sono quelle di Lazarus e Folkman (1984) sull’adattamento e il coping e il modello di crisi di Moos e Tsu (1977) il cui modello e quello di adattamento nella malattia grave, e chi illustrano i compiti di adattamento che deve eseguire una persona in crisi. Ognuno di questi compiti può dare adito a problemi di adattamento. Partendo da questa teoria, la problematica psicosociale dei pazienti con Ia malattia d‘Alzheimer può essere descritta come la difficoltà che si presenta di fronte a questi compiti adattivi generali. L’entrare in casa di riposo crea una situazione di 'stress' (a causa della malattia e dei cambiamenti ambientali) che può portare ad una “rottura dell‘equilibrio” (crisi). Per mantenere o ristabilire tale equilibrio gli ospiti della casa di riposo dovranno eseguire compiti adattivi. Questo naturalmente si ha anche per l'entrata in un centro diurno, anche se la mia esperienza dimostra che I fatto che il paziente continui in realta a vivere a casa diminuisce di molto questa problematica. Inoltre alcuni casi che ho seguito dimostrano che il passaggio successivo in una casa di riposo risulta agevolato. L'ingresso al CDA, soprattutto in un gruppo di gravi, comporta prima di tutto un intervento atto ad agevolare compiti adattivi e definisce Ia prima serie automatica di obiettivi da ottenere e che spesso sono ottenuta semplicemente grazie ad una particolare attenzione del personale e ad un adeguato intervento comportamentale e relazionale (che per questo deve essere adeguatamente preparato).

Generalizzazione degli obiettivi in sede ecologica.

Molte delle ricerche nell'ambito della psicologia cognitiva subiscono critiche rilevanti sulla ecologicità degli interventi. In altre parole ciò che un utente impara in un laboratorio di psicologia non può essere generalizzato nel suo ambiente naturale. Questo vale anche per quello che si fa nel centro diurno, non é detto che ricada poi in un miglioramento a casa. Per fare si che questo avvenga é di fondamentale importanza il coinvolgimento dei familiari nel progetto di lavoro e anche l‘insegnare a loro alcune tecniche che si usano nel centro.

Obiettivi per i gravi.

Ritengo che sia importante procedere in questa direzione non solo con i lievi ma anche con i gravi, sia per

motivi etici che scientifici. Altrimenti le famiglie sarebbero abbandonate proprio nel momento del maggior

bisogno.

La valutazione dell'ospite e Ia definizione degli obiettivi.

Menomazione, disabilità, handicap.

Da una menomazione consegue una disabilita, cioè una limitazione delle capacità di svolgere un'attività in in modo considerato normale, all'interno della realtà quotidiana. Da ciò può derivare un handicap, cioè uno svantaggio nei confronti degli altri. Esiste una relazione circolare per cui da un malattia o disturbo (situazione intrinseca) si passa ad una menomazione (situazione esteriorizzata), e si approda ad una disabilita (situazione oggettivizzata) e alI‘handicap (situazione socializzata), tenendo presente che una persona può essere menomata senza essere disabile, disabile senza essere handicappata, handicappata senza essere disabile. La ricerca diagnostica deve arrivare a definire il quadro completo del deficit cognitivo, funzionale, ecologico, neuronale. Da questo quadro completo si arriva a decidere un adeguato trattamento che colnvolga tutti gli aspetti persona.



La valutazione multidimensionale.

Deve riguardare.

Si possono individuare aspetti curabili sia farmacologicamente che non farmacologicamente che possono richiedere interventi in diverse aree:

area psico-biologica-organica (area neurologlca - sopp. farmaci per disturbi del comportamer area motoria e fisiatrica, malattie secondarie e coesistenti). area neuropsicologica/cognitiva (memoria, intelligenza, linguaggio, attenzione, ecc.) area psicologica (depressione, ansia, insonnia, disturbi affettivo-emotivo), area farmacologica e dieta area funzionale area sociale (struttura della famiglia, rete sociale di riferimento, accordo tra i familiari, ascolto dei

bisogni, ricerca delle attività del malato, problematiche amministrative e pensionistico, amministratore di sostegno, hobby e occupazioni, ecc.)

La valutazione deve riguardare tutte queste diverse aree. Si deve attendere alla raccolta della anamnesi personale e psicologica, disturbi sociali, comportamentali e relazionali, valutazione autostima e fiducia di se, capacita di fidarsi e relazione con i familiari, capacità di insight, ecc.)

La valutazione d'ingresso al CDA.

In genere i pazienti arrivano al CdA una volta fatta una adeguata diagnosi differenziale e dunque, verificata la diagnosi di demenza irreversibile. A questo punto del percorso va deciso che tipo dl intervento fare. Per fare questo e necessario capire: quali sono le aree in perdita quali i punti di forza quali sono le aree su cui si può fare l‘intervento e che intervento fare.

Dunque non basta una diagnosi definitoria, ma va fatto un lavoro di più preciso approfondimento sulle disabilità e disfunzioni esistenti. Da questo punto di vista il quadro neuropsicologico e quello più assieme a quello funzionale e motorio. Esso permette di definire: ln quale fase della malattia cl si trova Cosa si può riabilitare Chl può riabilitare Con che strumenti riabilitare Cosa si deve fare per generalizzare l'intervento in casa

La valutazione neuropsicologica per la definizione dell'intervento, delle fasi della malattia e

delle a riabilitabili e per la valutazione della validità degli interventi.

Un approfondimento va fatto in merito alla valutazione psicologica/neuropsicologica. Le aree diagnostiche per lo psicologo sono essenzialmente: cognitive relazionali affettive-emotive.

Ma é molto importante una buona valutazione neuropsicologica per: definire il livello o la fase della malattia e a quale gruppo di intervento può essere affidato il paziente identificare determinate problematiche che potrebbero svilupparsi nell'ingresso (soprattutto problemi comportamentali) definire i problemi specihci del paziente da un punto di vista cognitivo utili ad orientare i vari interventi riabilitativi. definire i problemi psichiatrici da riferire al medico di riferimento e allo specialista

BASIC ID di Lazarus, valutazione di

Comportamenti

Emozioni

Sensorialità

Immaginazione

Cognitività

Rapporto interpersonale

Corpo - malattia

Farmaci e diete



definire la validità dell'intervento e i risultati ottenuti

Gli strumenti della valutazione.

Non mi dilungo qui a spiegare metodi e tecniche per la valutazione, dico solo che il MMSE e molto utile per avere velocemente una delinizione grossolana (tuttavia per mia esperienza sufficientemente accettabile e utilizzabile, e con un buon rapporto risultato/impegno). Perle persone più gravi ho trovato molto utile il SIB. Viceversa le scale per la valutazione delle ADL e IADL sono assolutamente insufficienti per uso riabilitativo e ho usato delle scale di valutazione di mia costruzione che tengono conto di un modello di sviluppo psicomotorio e di diagrammi di flusso funzionale. Altri strumenti utili possono essere quelli che dividono l‘evoluzione della malattia in diverse fasi ad esempio utilizzando il GDS o altri strumenti psicodiagnostici.

L'uso delI'albero degli obiettivi.

Valutazione qualità dell'intervento.

Devo dire che la validità delI’intervento è valutata non solo sull'eventuale tenuta cognitiva degli utenti ma anche dal contenimento disturbi del comportamento e relazionale, dal miglioramento della rete familiare e sociale. infine non va dimenticato anche un analisi del rapporto costi-benefici (economici, affeltivi, emotivi e relazionali).

Gli interventi possibili.

ll personale atto all'intervento.

Anche se terapie adeguate devono essere fatte da personale specializzato supervisionato da psicologi o, meglio, da psicoterapeuti o neuropsicologi, alcuni interventi semplici di routine e che investono la quotidianità possono (e meglio devono) essere eseguiti da coloro che seguono il malato nella quotidianità. In particolare operatori socio sanitari e familiari. Utili sono anche altri professionisti (musicoterapeuta, danzaterapeuta, terapista occupazionale, terapista della validation, educatore, eco..) adeguatamente preparati.

Aree di intervento non farmacologico e non psicologico.

Attività occupazionale.

Caratteristiche ambiente fisico e sociale

Dieta

Animazione educazione

Fisiatrico - motoria I

Misti

Massaggi

Erboristeria

Sociali

Misti

Massaggi

Elenco non esaustivo dei laboratori possibili.

> Riabilitazione cognitiva,

> Reality orientation therapy,

>> Reminescenza

> Rimotivazione

> Tre R (Reality orientation therapy + Reminescenza + Rimotivazione)

> Validation therapy



> Psicomotricita

> Terapia occupazionale

> La globalita dei linguaggi

> La microanaiisi del movimento

> Lo psicodramma

> Gentle care

> La pet therapy _

> Riabilitazione neuropsicologica e neuromotoria

> Tecniche comportamentiste

> La moditicazione fisica dell‘ambiente

> Combinazione di terapie diverse

> Manipolazione creativa

> Ginnastica dolce

> Aromaterapia

> Soft corner

> Attivita occugazionale

> interventi ambientali

> Danzaterapia

> Musicoterapia.

> Analisi transazionale comunicativa e psicoanalisi.

Gli interventi in grassetto - sottolineato sono quelli che ho trovato più efficaci.

Riabilitazione cognitiva

Dato che sono psicologo devo fare brevi note sul

problema della riabilitazione cognitiva. Cioè di

quegli interventi psicopedagogici utili a migliorare

tutte le capacità cognitive, per la memoria per

esempio servono a migliorare la utilizzazione della

riserva delle capacita cognitive e Ia capacità

residuale di memorizzare informazioni. Ad

esempio mediante memory training,

organizzazione dell‘ambiente, uso di mnemotecniche, uso di supporti informatici.

Reality Orientation Therapy (ROT)

Terapia di riorientamento alla realta (ROT), formale (in gruppi strutturati) ed informale (nell'arco delle 24

ore) durante la quale vengono periodicamente ripetute al soggetto informazioni di base circa il sé, gli altri, il

tempo e lo spazio, alla quale vengono addestrati i familiari.

Terapia di reminescenza

Con la rievocazione guidata di eventi significative della vita del paziente, con ascolto empatico delle

esperienze soggettive dei paziente

Principali tecniche di riabilitazione neuropsicologica.

Approccio “globale” Terapia di Orientamento alla Realta (ROT) 3R Therapy (ROT, Riattivazione, Reminescenza Terapia di Reminiscenza

Es. strategie per la riabilitazione della memoria. 1) Adattamento delle condizioni ambientali, 2) Orientamento nella realtà 3) Ausili esterni 4) Ausili o strategie interne (mnemotecniche) 5) Stimolazione della memoria procedurale



Terapia di Validazione Approocio selettivo alle funzioni mnesiche Stimolazione della memoria procedurale Mnemotecniche Metodo dei loci Associazione nome-faccia Pegwords (parole appiglio) Special retreivel Accorpamento Terapia di rimotivazione Con discussione di temi di attualità

Validation therapy

La validation therapy e un ottimo strumento soprattutto per dare un senso alla malattia, per rimotivare le

persone che fanno assistenza, migliorare le relazioni con il malato e per migliorare i disturbi

comportamentali dei malati e la depressione nella prima fase della malattia. Permette cosi di acquisire

migliore serenità complessiva nel gruppo famlliare (ma anche nell'equipe professionale quando e usata in

una struttura). Ha effetti secondari anche sulle capacita cognitive che, a mio avviso (non esistono al

momento studi specifici che io conosca sull’argomento) sono leggermente migliorate dal fatto che il clima

relazionale diviene più tranquillo.

Terapia occupazionale.

La valutazione per questo intervento deve essere legato alla modalità funzionale. Può avere, per esempio come obiettivo nella fase 1 della malattia la riabilitazione e mantenimento delle capacita funzionali nelleattività della vita quotidiana (Es.: abbigliamento la capacita di vestirsi). Queste funzioni possono o essere ostacolate da problemi fisici muscolo scheletrici (es. non sa pil] p.iegarsi) o da problemi cognitivi dovuti a danni del snc o da problemi psicologici (ad es.: spesso i malati si rendono conto che non sono in grado e per questo non vogliono fare anche quello che potrebbero). Va fatta una analisi particolareggiata delle operazioni routinarie del malato trovando espedienti che semplificano le operazioni da un punto di vista cognitivo (es.:uso degli step, sempliticazione del vestiario: felpe al posto delle camicie, semplificazione della scelta dei vestiti, uso di aspettl iperappresi e ripetizione delle abitudini). Gli step possono essere.:

nell’ambiente del bagno:

Non modificare le abitudini Uso del dosatore di sapone Uso del rasoio elettrico Stimolare fin dove é possibile Usare l’incoraggiamento e rinforzi positivi Quello che conta e che sia un gioco

La terapia occupazionale serve qui come modo di espressione e comunicazione, ma anche come stimolo e

soprattutto come modo di organizzazione della vita.

Manipolazione creativa

Es. la creta e l’assemblaggio Es. il disegno Es. il lavoro iperappreso



AUTORI e bibliografia. Tulving, 1972

Crook et al 1986

Sigel 1974

Spinnler, 1985

Matter e Sholberrg

Cramer

(Wilson, 1987).

Van der Linden, 1991

Baddeley, 1982; Warrington, 1982, Mc Carty e Warrington, 1992)

Mazzucchi, 1994

Van der Linden et Seron, 1989; Van der Linder et Van der Kaa, 1989

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