della camera pulpare Morfologia - Studio Castellucci. 8 N1.pdf · all’anatomia relativi...

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L’accesso alla camera pulpare è sempre stato una procedura qualitativa. Si è sempre pensato che, essendo l’altezza della camera pulpare e le dimensioni complessive del dente estremamente variabili, niente che riguardasse la mor-fologia della camera pulpare fosse da considerarsi costante.Una revisione della letteratura endo-dontica riguardante la morfologia della camera pulpare fa emergere scarse infor-mazioni. Solo due studi hanno misurato la distanza tra il pavimento della camera pulpare e la biforcazione, ed entrambi

Morfologia della camera pulpareDalla ricerca di base alla metodologia clinica

Allan S. Deutsch, DMD

arrivano alla conclusione che, nella mag-gior parte dei casi, tale distanza misura circa 3 mm sia nei molari mascellari che in quelli mandibolari.1,2

Fin dall’inizio del mio lavoro di endo-dontista, mi sono reso conto che, usando un approccio qualitativo, sarebbe stato molto più facile perforare la biforcazione nella fase di preparazione della cavità di accesso. Mentre cercavo un approccio standardizzato, ho capito che la lun-ghezza del gambo della fresa a rosetta n° 4 era la giusta risposta. Per i successi-vi 25 anni della mia carriera, la distanza “L” corrispondente a 6,5 mm mi avrebbe quasi sempre consentito di raggiungere il tetto della camera pulpare di un mola-re (Fig. 1).Svariati anni fa, mentre osservavamo l’anatomia dei molari, rimanemmo col-

piti dal fatto che, sebbene le dimensioni delle radici variassero considerevolmente da dente a dente, le corone erano pres-soché della stessa grandezza (Fig. 2). Tale scoperta ci indusse a ipotizzare che anche l’anatomia della camera pulpare poteva essere era la medesima in tutti i molari.Abbiamo perciò individuato i principali punti di riferimento relativi all’anatomia

1a 1b

2

Figura 1Lunghezza standard di 6,5 mm per

tutte le frese a rosetta.

Figura 2Molari allineati. Le radici sono di

diversa lunghezza ma le corone hanno all’incirca la stessa altezza dalla som-

mità della cuspide alla giunzione ame-locementizia.

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Vol. 8, Nr. 1 2005

L’Informatore Endodontico

della camera pulpare dei molari mascel-lari e mandibolari e li abbiamo misurati. Queste misure morfologiche sono visi-bili nella figura 3. Le misurazioni sono state effettuate su 100 molari mascellari e 100 molari mandibolari e i risultati sono riportati nella Tabella I.Abbiamo inoltre preso nota di varie misure importanti relative alla morfolo-gia della camera pulpare. La distanza tra il pavimento della came-ra pulpare e la biforcazione era in media 3.0 mm sia nei molari mascellari che nei molari mandibolari. Ciò confermava i risultati cui erano giunti i due studi sopra citati.1,2 Ciò significa che abbia-mo meno di 3 mm su cui intervenire prima di provocare un danno irrepara-bile. Per quanto riguarda il tetto della camera pulpare, abbiamo scoperto due fatti importanti. Il tetto si trova al livel-lo della congiunzione amelocementizia nel il 98% dei casi (Figg. 4a e 4b) e l’al-tezza di una camera pulpare è compresa tra 1,5 e 2mm (Fig. 5a). Quest’ultima è la misura più variabile a causa delle cal-cificazioni dovute all’età, alla carie e ai precedenti interventi di restauro. Infine, la scoperta più sorprendente è

stata che la distanza tra la sommità di qualsiasi cuspide e il tetto di un molare era estremamente costante e si aggirava intorno ai 6,3 mm (Fig. 5b). Ciò con-cordava felicemente con la lunghezza di 6,5 mm della fresa che avevo misurato empiricamente 25 anni fa. Le misure riportate in questa pubblicazione apri-vano la strada ad una tecnica di prepa-razione di cavità d’accesso clinicamente più sicura ed efficace.3

3

Figura 3Misure morfologiche chiave per i molari e loro posizione anatomica nel dente.

MISURE MEDIE IN MM PER I MOLARI MASCELLARI E MANDIBOLARI

N=100 A B C D=(C-A) E=(C-B) F=(B-A)

Media (max) 3,05 4,91 11,15 8,08 6,24 1,88

(mand) 2,96 4,57 10,90 7,95 6,36 1,57

SD (max) 0,79 1,06 1,21 0,88 0,88 0,69

(mand) 0,78 0,91 1,21 0,79 0,93 0,68

Variazione % 25,80 21,60 10,90 10,9 14,11 36,50

(mand) 26,00 20,00 11,10 9,94 14,60 43,00Tabella IMisure medie per i punti di riferimento relativi alla morfologia.

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Dal momento che i molari non sono gli unici denti provvisti di biforcazioni, cominciammo a misurare le distanze tra i punti di riferimento dei premolari. La

figura 6 mostra dove sono state effet-tuate le misurazioni nei premolari con biforcazioni.Il nostro secondo articolo sulla mor-

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Deutsch collabora in uno studio di Endodontzia a New York City. Detiene 18 brevetti come coinventore di prodotti endodontici rivoluzionari per Essential Dental Systems, un’azienda da lui stesso fondata. È una delle massime autorità in endodonzia e ha tenuto conferenze e lezioni in oltre 150 diverse località nel mondo. Ha

Figura 4bIl tetto della camera pulpare si trova

in corrispondenza della giunzione amelocementizia nel 98% dei casi. 4b

4a

Figura 4aLa misura “A” dal pavimento della

camera pulpare alla biforcazione è di circa 3,0 mm in tutti i molari.

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scritto inoltre 200 articoli dentali in collaborazione con altri studiosi. Può essere contatta-to chiamando EDS al numero (800) 223-5394, oppure inviando un email all’indirizzo [email protected] o visitando il sito essentialseminars.org.

fologia della camera pulpare è stato recentemente pubblicato negli abstract del Journal of Dental Research del 2005. Siamo stati un po’ più sofisticati in que-

sto studio e abbiamo usato l’apparecchia-tura digitale Trophy RVG per effettuare le radiografie dei premolari. Una volta eseguite le radiografie, abbiamo effet-

Figura 5aNei molari, l’altezza della camera pul-pare è compresa tra 1,5 e 2,0 mm.

5a

5b

Figura 5bLa distanza dalla cuspide al tetto della camera pulpare è costantemente vici-na ai 6,5 mm

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tuato le misurazioni usando la modalità di misurazione del sistema Trophy. La distanza media tra il pavimento della camera pulpare e la biforcazione era di 1,85 mm e l’altezza media della came-ra era 2,76 mm. Paragonando queste misure con quelle dei molari scoprimmo quanto segue: l’unica misura statistica-

8a 8b

mente costante in tutti e tre i gruppi (molari mandibolari, molari mascella-ri e premolari) era la “B” – dal tetto della camera pulpare alla biforcazione. Scoprimmo inoltre che la più piccola variazione percentuale per i premolari e la seconda più piccola per i molari si riscontrava nella misura “D”, ovvero la distanza tra la sommità della cuspide e il tetto della camera pulpare. Questa distanza nei premolari corrispondeva a 6,94 mm.4 La misura “D” era media-mente la stessa nei molari, sia mandi-bolari che mascellari, ma differiva nei premolari con biforcazione. Sebbene da un punto di vista statistico questo numero sia diverso dalla media di 6,3 mm riscontrata per i molari, dal punto di vista clinico risulta pur sempre molto vicino. Espressa in numeri, la differenza tra molari e premolari è pari a circa 0,60 mm.L’insieme di queste misurazioni ci offre per la prima volta un approccio quan-titativo alla tecnica di preparazione di cavità d’accesso, in contrapposizione al nostro approccio standard qualitativo. Qualitativamente, ci affidiamo alla sen-sazione di “caduta” che si sperimenta quando la fresa attraversa il tetto della camera pulpare entrando nella camera stessa. È in questo momento che si passa

Morfologia della camera pulpareDalla ricerca di base alla metodologia clinica

Figura 6Misure morfologiche chiave per

i premolari con biforcazione.

Figura 7aSi può avvertire la caduta quando il

diametro della pallina è minore rispet-to all’altezza della camera pulpare.

Figura 7bNon si può avvertire la caduta quando

il diametro della pallina è uguale o è maggiore dell’altezza della camera pul-

pare, come nelle camere calcificate.

Figura 8aUno stop a 7,0 mm posiziona la fresa nel centro della camera pulpare, se le dimensioni di quest’ultima rientrano

nella media.

Figura 8bUno stop a 7,0 mm posiziona la fresa

là dove, nei casi calcificati, si trovava di solito il centro della camera.

Ciò consente di orientarsi meglio durante l’intervento e di localizzare

più facilmente i canali.

7a 7b

6

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1) - Sterrett, J.D., Pelletier, H., Rusell, C.M.: Tooth thickness at the furcation entrance of lower molars. J. Clin Periodontol, 63:621-627, 19922) - Majzoub, Z., Kon, S.: Tooth morphology following root resection procedures in maxil-lary first molars, J Periodontol, 63:290-296, 19923) - Deutsch, A.S., Musikant, B.L.: Morphological measurements of anatomic

landmarks in human maxillary and mandibular molar pulp chambers. J Endod. 30:388-390 20044) - Deutsch, A.S., Musikant, B.L., GU S, Isidro M.: Morphological measurements of pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids. J Dent Res. 83 (Special Issue): 2005. Abstract n° 2860. Disponibile anche online all’indirizzo: www.dentalresearch.org.

BIBLIOGRAFIA

Figura 9Rifinitura e sagomatura della cavità d’accesso con una fresa cilindrica dia-mantata a grana extra-grossa, extra-lunga, che non taglia in testa. Una volta che le pareti sono levigate, è più facile trovare i canali.

Traduzione dell’articolo originale:Pulp Chamber Morphology. Basic Research Leads to Clinical TechniqueDentistry Today, 24(3):124-127Copyright © Dentistry Today Inc.

dal tagliare la dentina a lavorare sul tes-suto molle. Possiamo rendercene conto poiché il diametro di una fresa a rosetta n° 4 è di 1,35 mm e l’altezza media della camera pulpare è circa 2 mm. D’altra parte non possiamo accorgercene nelle camere pulpari calcificate, quando il diametro della fresa a rosetta n° 4 è maggiore dell’altezza della camera pul-pare (Figg. 7a, 7b). Dal momento che la distanza tra il pavimento della camera pulpare e la biforcazione è di appena 2-3 mm, c’è poco margine di errore.Possiamo a questo punto trasformare questa tecnica un tempo qualitativa in una tecnica quantitativa prevedibi-le, standardizzando la lunghezza della fresa in modo che corrisponda all’altez-za costante dalla cuspide al tetto della camera pulpare. Centriamo questo obiet-tivo quando impostiamo uno stop fisso a 7 millimetri dalla punta del taglio della fresa. Entrando con una fresa con stop fisso impostato a 7 mm, ci troviamo nella camera pulpare sia dei molari che dei premolari (Fig. 8a). Di conseguenza, questa operazione viene effettuata senza alcun rischio di perforare la biforcazio-ne. Nei denti con camere calcificate, la profondità di 7mm ci porterà nel centro della camera prima di incontrare la cal-cificazione. Ciò costituisce un punto di

partenza molto accurato per cominciare a cercare i canali (Fig. 8b) e comporta una riduzione significativa del tempo necessario per trovarli. Una volta che la profondità corretta è stata predicibilmente raggiunta, usia-mo una fresa diamantata a grana grossa dalla punta non tagliente per levigare e sagomare le pareti assiali della cavità d’accesso (Fig. 9).Questo modo di procedere offre un duplice vantaggio anche a chi si dedica alla pratica endodontica ormai da molti anni:1) aumenta la velocità dell’operazione;2) l’affidabilità e la prevedibilità diven-

gono standard. Reperire i canali diviene così una semplice operazione di routine.

Per commentare questo articolo, visitate il forum di discussione all’indirizzo dentistryto-day.com.

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Non c’è nulla di futile nell’utilizzare questi strumenti nella maniera prescritta. Non si possono saltare delle fasi e ogni strumento deve svolgere il proprio compito, prima di uti-lizzare il successivo nella sequenza.

Il cammino che l’endodonzia ha compiu-to per giungere allo stadio attuale è uno studio nell’evoluzione del buon senso. La relazione che intercorre tra l’obiettivo della perfezione e i mezzi per raggiun-gerla è stata caratterizzata da numerosi vicoli ciechi, cul-de-sac, circoli chiusi e alcuni progressi occasionali.La maggior parte di noi che operiamo al giorno d’oggi, ha iniziato il proprio viaggio nel mondo dei file in acciaio inossidabile con conicità standard di 0,02. Questi strumenti venivano usati manualmente per creare nei canali spazi con una conicità di 0,02 più ampi rispet-to allo spazio originale del canale e, nel fare questo, per liberare meccanicamen-te il canale dai detriti. I fluidi irrigan-ti venivano introdotti per dissolvere i detriti organici rimasti e per rimuove-re quelli che non erano fuoriusciti con gli strumenti. Le forme ottenute con Queste tecniche però non davano luogo a sagomature che potessero essere ottu-rate in maniera predicibile con conden-sazione laterale o verticale. Addirittura, il tentativo di otturare completamente un canale con condensazione laterale o verticale poteva portare ad eccessi di riempimento, vuoti, dolori post-opera-tori e a fratture radicolari. Portare lime in acciaio di diametro maggiore intorno a radici curve portava a sua volta all’af-faticamento della mano e a varie forme di distorsione di forma e direzione del canale.Anche dopo molta pratica, le presta-zioni endodontiche, limitate a queste due procedure, restavano ben lontane da risultati ideali. Effettivamente il con-

Progressi in EndodonziaFare dell’eccellenza una conseguenza della semplicità

Barry L. Musikant, DMD

cetto attuale di “ideale” doveva ancora essere definito. Forme con una conicità maggiore non erano ancora considerate ideali e, di conseguenza, non erano stati sviluppati i mezzi per raggiungerle. Ad un certo punto, è diventato sempre più evidente il fatto che l’utilizzo di file in acciaio per allargare i canali e portarli a una conicità superiore rispetto a 0,02 non era sufficiente per detergere, irrigare o otturare i canali in maniera adeguata.Il buonsenso ci induce a capire che esiste una relazione tra la fase di sagomatura e quella di otturazione. Se lo spazio cana-lare è più largo, allora verosimilmente sarà più facile rimuovere completamen-te i detriti nel corso della sagomatura. Se il canale è stato sagomato ad una conicità superiore rispetto a quella stan-dard di 0,02 mm/mm, di conseguenza i coni di guttaperca introdotti nel canale e sottoposti a condensazione sia vertica-le che laterale potranno anch’essi avere una maggiore conicità; ciò genererà una maggiore forma di resistenza e un minor rischio di fuoriuscita di materiale dal canale. Se i canali hanno maggiore coni-cità, è anche molto più facile irrigarli. Le soluzioni che dissolvono i tessuti giungono più facilmente in maggiore contatto con i tubuli dentinali, i quali sono anche più ampi una volta rimosso lo smear layer tramite EDTA.Esiste una dicotomia riguardo a ciò che costituisce una strumentazione sicu-ra. Da un lato, allargacanali Peeso con punte non-taglienti vengono condannati a causa del presunto rischio di perfora-zione e gradini. D’altro canto, aggressivi allargacanali rotanti Ni-Ti con punte taglienti vengono difesi per la loro effi-cienza nella sagomatura canalare. Alcuni prediligono strumenti privi di estremità taglienti ma con punte arrotondate per meglio affrontare i canali curvi senza rischio di perforazione. Tuttavia, uno

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strumento che non taglia apicalmente può spingere i detriti verso l’apice, ren-dendo problematico il sondaggio del terzo apicale. È normale che una buona forma di resistenza apicale induca il dentista ad applicare maggiore pressione apicale con lo strumento che ha in mano o che richieda di tornare a strumenti più piccoli, che possono anche creare un canale laddove non esisteva prima del-l’applicazione della pressione.D’altro canto, gli allargacanali con punte taglienti tendono a perforare il tessuto piuttosto che spingerlo apical-mente. Insieme ad un disegno di lame che si impegnano meno contro le pareti dentinali rispetto alle lime, gli allar-gacanali con punte taglienti danno al dentista una crescente sensibilità tatti-le, che aiuta a evitare una perforazione apicale se e quando un parete viene col-pita. Invece di applicare una pressione maggiore per superare un intasamento, la parete verrà riconosciuta come tale. Una leggera precurvatura all’estremi-tà apicale dello strumento permetterà facilmente al dentista di superare ogni curva apicale che può esistere, restando ovviamente all’interno dei confini della naturale anatomia del canale. Gli allar-gacanali Peeso, usasti solo per raddriz-zare la curva coronale e per approfondire la svasatura in questa zona, utilizzati con un movimento leggero e non prolunga-to, rappresentano una tecnica facile da apprendere e da insegnare e non costi-tuiscono alcuna minaccia all’integrità della radice. Un canale può essere rad-drizzato solo rimuovendo struttura den-tale dalla parete esterna, lontano dalle biforcazioni. Così facendo, si elimina il rischio di eseguire con questi strumenti delle perforazioni da stripping.Qualunque sistema rotante Ni-Ti si usi, possiamo affermare che le conicità mag-giori sono senz’altro più vantaggiose

rispetto alla conicità 0,02 mm/mm. Per ottenere queste sagomature, nella mag-gior parte dei casi i sistemi rotanti in Ni-Ti utilizzano dei manipoli riduttori da bassa velocità. In genere essi ruotano ad una velocità approssimativa di 150-300 rpm, sebbene alcuni sistemi più recenti raccomandino velocità di rota-zione più elevate. I sistemi rotanti Ni-Ti hanno la possibilità di produrre effica-cemente sagomature con conicità mag-giore. Il loro utilizzo, tuttavia, diventa problematico quando l’anatomia endo-dontica presenta dei bruschi cambia-menti di direzione. Le curve oppongono una resistenza maggiore al sondaggio della zona apicale e causa stress torsio-nale e fatica ciclica. Per ridurre il grado di stress torsionale e almeno in parte di fatica ciclica, gli strumenti rotanti Ni-Ti vengono usati con tecnica crown-down, svasando per prime le zone più coronali del canale, prima di raggiungere profon-dità maggiori. In genere, si cerca di rad-drizzare la curva coronale appoggiandosi alla parete esterna delle preparazioni. Tale tentativo deve essere però limitato, a causa della fragilità degli strumenti in Ni-Ti in generale e di quelli rotanti in particolare. Raddrizzare la curva coro-nale prima di sagomare la curva apicale sottopone gli strumenti rotanti Ni-Ti ad uno stress torsionale e a fatica cicli-ca assai minori. Tuttavia, la sola curva apicale (se molto pronunciata) fa correre seri rischi di fratturare gli strumenti per fatica ciclica, anche se gli stress torsiona-li vengono in gran parte eliminati.Se paragonato agli svantaggi delle tra-dizionali tecniche manuali, il sistema rotante Ni-Ti mostra una serie di van-taggi che hanno convinto numerosi den-tisti della sua complessiva superiorità. Laddove la tecnica tradizionale crea spazi con conicità di 0,02 mm/mm, il siste-ma rotante Ni-Ti crea spazi che il più

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delle volte hanno una conicità di alme-no 0,04, cui corrisponde una forma di resistenza doppia per la compattazione verticale della guttaperca, con migliore adattamento del materiale termoplasti-co. Spazi con conicità maggiore vengo-no irrigati in maniera più efficace. Una conicità continua e omogenea garantisce risultati assai migliori rispetto a quelli incostanti dati da conicità di 0,02 mm/mm. Maggiore è la conicità, maggiore è la pressione idraulica sul cemento, con maggiori possibilità di riempire i cana-li laterali con cemento o guttaper¬ca quando vengono utilizzate tecniche ter-moplastiche.Il passo successivo verso la semplifica-zione dell’eccellenza in Endodonzia è stato cercare di capire se fosse possibile ottenere queste maggiori conicità con strumenti più sicuri rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti e trovare strumenti che potessero essere usati più volte rispetto alle pochissime applicazioni concesse dai sistema rotante Ni-Ti. Laddove un siste-ma rotante Ni-Ti richiede una prepara-zione canalare con tecnica crown-down, gli allargacanali in acciaio possono esse-re tranquillamente usati con la tecnica step-back. L’uso appropriato del Peeso n° 2 e della fresa di Gates Glidden n° 2 fornisce una sufficiente preparazione crown-down.Il sistema rotante Ni-Ti rappresenta un progresso quando viene paragonato alla maniera tradizionale con cui venivano utilizzate le lime in acciaio. Tuttavia, il passaggio da lima in acciaio ad allar-gacanali in acciaio ha immediatamente dimezzato l’impegno che gli strumenti in acciaio prendono con le pareti den-tinali mentre scendono verso la zona apicale. La lima K tradizionale consta di un filo metallico quadrato attorcigliato a spirale, che genera un contatto continuo su 4 punti. La lima K ha inoltre 24 lame

nella sua lunghezza di lavoro di 16 mm. L’allargacanali, invece, consta di un filo metallico triangolare anche esso attorci-gliato a spirale, che genera un contatto continuo su 3 punti. L’allargacanali ha inoltre 16 lame sulla sua porzione lavo-rante di 16 mm. Più numerose sono le lame lungo i 16 mm di parte lavorante, più esse sono orientate in senso orizzon-tale e minore è l’efficacia con cui rimuo-vono la dentina quando vengono usate con movimento rotatorio o alternato. In uno studio su tempi e movimento 1 è stato visto che gli allargacanali arrivano a lavorare nel terzo apicale con maggiore efficacia rispetto alle lime, grazie al loro minore contatto, che implica di con-seguenza una minore resistenza. Altri studi hanno mostrato che gli allargaca-nali riproducono l’architettura multipla-nare dei canali con un’accuratezza molto maggiore rispetto alle lime.2

Mentre gli allargacanali hanno chiara-mente dimostrato una maggiore maneg-gevolezza nel trattamento del terzo api-cale grazie al loro minore impegno, è diventato evidente che la resistenza al sondaggio apicale poteva essere ulte-riormente ridotta dall’aggiunta di una superficie piatta sull’intera lunghezza di lavoro degli allargacanali (SafeSider, Essential Dental Systems) (Fig. 1). La superficie piatta riduce l’impegno con-tro le pareti dentinali a un contatto con-tinuo su soli 2 punti. Inoltre, crea uno spazio per i detriti, prevenendo il tipico intasamento che si può verificare con le lime tradizionali utilizzate con movi-mento rotatorio, sia che siano fatte in acciaio che in Ni-Ti.Forse ancora più interessante è notare che laddove la superficie piatta incontra le lame, si crea una sorta di “coltello” (Fig. 2). Infatti, la superficie piatta crea 2 colonne di spire lungo l’intera lun-ghezza di lavoro dello strumento. Uno

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in oltre 150 istituzioni in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli in materia odontoiatrica pubblicati sulle maggiori riviste di settore. I trent’anni di pratica clinica del dott. Musikant, come partner di uno studio specializzato in Endodonzia a New York, lo hanno reso una delle massime autori-tà in materia. È possibile contattarlo al numero (800) 223-5394, all’indirizzo email: info @essentialseminars.org o essentiatseminars.org.

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strumento di questo tipo lavora al suo massimo su un manipolo con movimen-to alternato (Fig. 3): mentre una colonna lavora in senso orario, l’altra lavora in senso anti-orario. Bisogna inoltre tene-re presnte che uno strumento con una superficie piatta sull’intera lunghezza di lavoro è più flessibile rispetto ad uno di dimensioni equivalenti e di sezione tradizionale.Gli allargacanali con questa sezione così particolare funzionano in manie-ra così efficace che perfino i canali con considerevoli curvature apicali possono essere allargati fino a un n° 40 utiliz-zando strumenti in acciaio con conicità 0,02 senza rischi di trasporto del cana-le. Infatti, gli strumenti in Ni-Ti sono necessari solo per creare conicità superio-ri a 0,02 in canali con curvature apicali. Anche in questo caso, il design degli strumenti al Ni-Ti è uguale a quello degli strumenti in acciaio. E come que-sti ultimi, vengono usati con manipoli a rotazione alternata. Commutando il motore dal movimento rotatorio a quel-lo alternato, nessuno degli strumenti

utilizzati subisce significativi stress tor-sionali, né è soggetto a cicli di fatica, uno dei maggiori problemi quando si utilizzano sistemi rotanti.Poiché non ci si deve più preoccupare dello stress accumulato dallo strumento, non si pone più la necessità di frequenti sostituzioni per evitare fratture. Infatti, l’unico momento in cui resta indicata per la sostituzione con uno strumento nuovo è quando questo non taglia più, vale a dire dopo almeno 8 trattamenti. È un progresso il fatto che le conseguenze negative della mancata sostituzione di uno strumento con uno nuovo si limiti-no ad una diminuita efficacia, senza arri-vare alla frattura. Sono incalcolabili le conseguenze (positive) a livello di stress per il professionista medio. Il basso costo iniziale e la possibilità di utilizzarli più volte riducono in maniera consistente il costo di questi strumenti per ogni sin-golo uso.Eliminata ogni preoccupazione per la frattura, s’instaura un circolo virtuo-so. Il dentista affronta casi sempre più impegnativi, perché la frattura non rap-

1 2 3

Figura 1Allargacanale SafeSider azionato dal manipolo alternato Endo-Express.

Figura 2Creando una superficie piatta su tutta la lunghezza dell’allargacanale, si formano 2 colonne di spire, con una di queste che taglia in senso orario rispetto allo strumento SafeSider e l’altra che taglia in senso anti-orario.

Figura 3Questa illustrazione mostra il movi-mento alternato di 45° e l’azione meccanica delle spire così come i sol-chi orientati in senso maggiormente verticale dello strumento.

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presenta più una potenziale, incresciosa conseguenza. Affrontare casi più com-plessi fa accumulare al dentista mag-giore esperienza, che porta maggiore sicurezza, la quale a sua volta permette di affrontare situazioni odontoiatriche sempre più difficili. Rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti, il dentista lavora con una probabilità di successo molto superiore. Il movimento alternato con allargaca-

nali appiattiti offre i seguenti vantaggi rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti:- Gli strumenti subiscono uno stress

torsionale largamente inferiore. - Gli strumenti sono sottoposti a mino-

re fatica ciclica.- Un’eccessiva pressione apicale si rivela

assai meno pericolosa.- Una prolungata permanenza in area

apicale si rivela molto meno critica.- Il trattamento di canali curvi non

aumenta i rischi di frattura.- Le punte degli allargacanali possono

essere precurvate per trattare curve molto brusche.

- Una minore quantità di struttura den-tale viene rimossa dalla parete interna dei canali.

- Durante tutto il trattamento si conser-va la sensibilità tattile.

- Gli strumenti possono essere utilizzati più volte senza preoccuparsi di una possibile frattura.

Progressi in EndodonziaFare dell’eccellenza una conseguenza della semplicità

76

5

4

Figura 4Un esempio di ottime preparazioni canalari che vengono abitualmente

eseguite con SafeSider ed Endo-Express e le conseguenti perfette

otturazioni.

Figura 5Si noti l’assenza di distorsione dei

canali in seguito all’utilizzo della sequenza di strumenti SafeSider con il

manipolo alternato Endo-Express.

Figura 6Anche i canali a forma di S vengono

solitamente trattati con sequenza Safesider senza sostanziale rischio di

fratturare lo strumento.

Figura 7Le preparazioni abitualmente eseguite

con SafeSider permettono a EZ-Fill di eseguire in maniera predicibile

un’otturazione tridimensionale. Si può osservare qui un esempio di ottu-

razione eseguita con cono singolo, a temperatura ambiente, con interposi-

zione di resina epossidica EZ-Fill.

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- Si elimina l’affaticamento della mano, pur mantenendo l’integrità dello stru-mento.

- Si riduce in maniera significativa il costo del singolo utilizzo.

- Cosa più importante, il livello di sicu-rezza e fiducia del professionista viene incrementato in maniera significativa.

Non c’è nulla di futile nell’utilizzare questi strumenti nella maniera prescrit-ta. Non si possono saltare delle fasi e ogni strumento deve svolgere il proprio compito prima di utilizzare il successivo nella sequenza. In tal modo, se questa sequenza, facile da apprendere, viene seguita, risultati ottimi, predicibili e facilmente raggiungibili sono alla por-tata di tutto coloro che usano questo sistema (Figg. 4-8).

Il Dott. Musikant detiene 18 brevetti per la partecipazione all’invenzione di prodotti endodontici per Essential Dental Systems, azienda che lo annovera tra i suoi fondatori.

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8

Figura 8Un esempio di otturazione di un molare inferiore dopo che gli stru-menti SafeSide hanno sagomato i canali con preparazione apicale N. 35 e conicità 0,08 mm/mm. Si noti come una conicità di 0,08 mm/mm non causa un eccessivo assottigliamento della dentina coronale e, se necessario, è possibile preparare immediatamente lo spazio per un perno con la routina-ria metodica.

1) - Jerome, C.E., Hanlon, R.J.Jr. : Identifying multiplanar root canal curvatures using stain-less-steel instruments. J Endod. 29:356-358, 2003.2) - Musikant, B.L., Cohen, B.I., Deutsch,

A.S.: Comparison instrumentation time of conventional reamers and files versus a new, non-interrupted, flat-sided design. J Endod, 30:107-109, 2004.

BIBLIOGRAFIA

Traduzione dell’articolo originale:The Evolution of Endodontic Progress. Making Excellence a Reflection of SimplicityDentistry Today, 24(4):118-122Copyright © Dentistry Today Inc.

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Dr. Arnaldo Castellucci

Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di Lavoro”Parte I. Il limite della preparazione canalare

Un argomento molto discusso, sul quale forse si continuerà a discutere per sem-pre, è dove far terminare la preparazio-ne e quindi l’otturazione canalare, cioè quale punto scegliere per la determi-nazione della lunghezza di lavoro degli strumenti.Molte scuole sostengono che la strumen-tazione e l’otturazione canalare devono fermarsi a livello della giunzione cemen-to-dentinale in vicinanza della quale esi-ste la massima costrizione apicale (Fig. 1). In quel punto, inoltre, termina il tessuto pulpare e quindi dall’endodonto si passa al parodonto: le pareti canalari non sono più formate da dentina, ma da cemento.In teoria questo modo di vedere le cose è giustissimo, in quanto la costrizione api-cale assicura un buono stop alla nostra preparazione ed otturazione canalare, che deve avere il massimo rispetto per il parodonto e per i tessuti periapicali.In pratica, però, le cose vanno diversa-mente. Come già sosteneva Coolidge 7 nel lontano 1929, la sede della giunzio-ne cemento-dentinale è così variabile,

che tentare di usarla come guida durante la rimozione della polpa e l’otturazione del canale può essere di scarso aiuto per l’operatore. Tale giunzione ha infatti spesso limiti non netti e si può trovare a differenti livelli all’interno del canale stesso (Fig. 2). Sempre secondo Coolidge, “non esiste una linea netta di demarcazione tra tessuto pulpare e tessuto parodontale da poter essere utilizzata come guida mentre si opera. Non solo la giunzione cemento-dentinale è una linea diviso-ria immaginaria, ma il concetto che ne sta alle spalle è erroneo e fuorvian-te. A proposito di questa zona è più accurato parlare come della zona del forame apicale e trascurare la posizione variabile della giunzione tra dentina e cemento”.Il tessuto pulpare, osservato al momento in cui entra all’interno del canale, ha inoltre le stesse caratteristiche sia poco prima che poco dopo il suo attraversa-mento del forame (è un largo fascio di vasi sanguigni, nervi e tessuto connet-tivo), per cui è impossibile stabilire in quale punto o a partire da quale linea termina il tessuto pulpare e comincia quello parodontale (Fig. 3). La conclu-sione dell’articolo di Coolidge è che “sembra che il successo di un’otturazio-ne canalare non dipenda dalla rimozione del tessuto pulpare fino ad alcun punto definito, ma dalla sua amputazione vici-no al forame apicale.Groove,12 in un articolo di pochi mesi dopo, ribatteva che “dopo l’eruzione l’apice radicolare è formato interamente da cementoblasti e quindi l’estremità della radice è formata interamente da cemento. La polpa non si estende nella zona composta da cemento. Se in quel-la porzione di canale fosse presente la polpa, avremmo la formazione di denti-na al posto del cemento. La polpa termi-

Figura 1Rappresentazione schematica dell’api-ce radicolare secondo Kuttler. 1. Apice anatomico, apice geometrico o vertice

della radice. 2. Centro del forame. 3. Distanza tra il vertice ed il centro del forame. 4. Giunzione cemento-denti-nale. 5. Diametro del canale a livello della giunzione cemento-dentinale. 6. Distanza tra il centro del forame e la costrizione apicale (Da Kuttler,

modificata).�

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1

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na pertanto alla giunzione cemento-den-tinale e deve essere rimossa fino a questo punto...”.Secondo Groove, quindi, non si devono lasciare frammenti di polpa nel canale o porzioni di canale non trattate, ma la preparazione canalare deve arrestarsi alla giunzione cemento-dentinale, senza andare oltre.Sempre secondo Groove, non c’è dubbio circa l’esistenza della giunzione cemen-to-dentinale, non c’è dubbio che la linea di demarcazione è irregolare, ma non è detto che tale irregolarità esista in tutta la circonferenza del canale. “Dal momento poi che la formazione di den-tina precede la formazione del cemento, è ovvio che vi debba essere una linea definita di demarcazione tra i due tes-suti”. “La presenza dell’irregolarità della giunzione non significa che non sia pra-tico o che sia impossibile otturare alla giunzione cemento-dentinale”. Pertanto, per evitare di essere approssimativi, deve essere scelto un punto ben preciso che faccia evitare sia i sovrariempimenti che i sottoriempimenti e, sempre secondo Groove, l’unico punto sicuro è la giun-zione cemento-dentinale.Orban,16 in un articolo immediata-mente successivo apparso nello stesso anno, nella stessa rivista e con lo stesso titolo, in accordo con quanto scritto da Coolidge e criticando Groove, afferma invece che da un punto di vista pratico è impossibile usare la giunzione cemento-dentinale come confine nella prepara-zione ed otturazione endodontica e che quando questo si verifica, il più delle volte è per puro caso.Bisogna inoltre tenere presente che, sempre da un punto di vista pratico, la localizzazione della giunzione cemen-to-dentinale come sede della massima costrizione apicale affidata alla sensibili-tà tattile può essere spesso ingannevole 4

anche se alcuni Autori sostengono il contrario.23

In un articolo recentemente appar-so in letteratura, infatti, Ricucci e Langeland 19 affermano addirittura che, premesso che la costrizione apicale non può essere determinata clinicamente con accuratezza e che è stata trovata anche a 3,8 mm dall’apice anatomico, la deter-minazione della sua sede deve essere affi-data principalmente alla sensibilità tatti-le e giudicano l’utilizzo dei localizzatori apicali assolutamente controindicato!Secondo il parere dell’autore, questo è quanto di più approssimativo si può affermare! Fermarsi alla “costrizione” basandosi sulla sensibilità tattile equi-vale a dire fermarsi dove gli strumen-ti arrivano perché semplicemente non siamo in grado di farli procedere più apicalmente. L’autore inoltre mette in guardia il lettore nei confronti della pericolosità di simili articoli reperibili in letteratura. Articoli come questo, infat-ti, incoraggiano a lavorare in maniera approssimativa e pertanto con risultati a

Figura 2Il cemento radicolare può risalire all’interno del canale, per cui la giun-zione cemento-dentinale può essere di difficile localizzazione anche istolo-gicamente.

Figura 3A parte gli odontoblasti, il tessuto pulpare presenta le medesime carat-teristiche sia prima che dopo aver attraversato il forame apicale.

2 3

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lunga scadenza del tutto imprevedibili.La “costrizione” avvertita dagli strumen-ti può essere infatti dovuta alla presenza di una calcificazione o di un restringi-mento del lume canalare più o meno lontano dal reale termine dell’endodonto (Figg. 4, 5), pertanto la sensibilità tat-tile usata per determinare la lunghezza di lavoro è da considerarsi sicuramente inaffidabile.17 E’ ben noto d’altra parte come alla base di tutti gli insuccessi endodontici esista sempre una prepa-razione e quindi un’otturazione corta 29 per cui la regola arbitraria per cui la preparazione canalare deve terminare 1 o più millimetri corta è da considerarsi inaccettabile nella moderna endodonzia, in quanto predispone il caso al fallimen-to!3,15

Altrettanto ingannevole può essere la risposta dolorosa sollecitata nel pazien-te. Una volta terminata la preparazio-ne del canale e passata l’anestesia, o in presenza di una polpa necrotica, infat-ti, alcuni operatori potrebbero pensare che il paziente sia in grado di avvertirci

quando il nostro strumento raggiunge il forame apicale e tocca i tessuti vitali cir-costanti. In realtà, la sensazione dolorosa avvertita dal paziente nel primo caso potrebbe essere dovuta alla pressione idraulica che lo strumento determina all’interno del canale, pur senza rag-giungere il forame apicale. Nel secondo caso, inoltre, la risposta dolorosa potreb-be essere sollecitata dal contatto con del tessuto pulpare infiammato ma vivo ancora presente all’interno del terzo api-cale di un canale apparentemente necro-tico.Esistono inoltre casi in cui, in presenza di polpa necrotica in un paziente ovvia-mente non anestetizzato, la prima rispo-sta dolorosa da parte del paziente l’ab-biamo quando il nostro strumento è già parecchi millimetri oltre apice!Skillen 24 infine sottolinea l’impossibi-lità, addirittura dal un punto di vista istologico, di definire una netta linea di demarcazione tra polpa da una parte e membrana parodontale dall’altra, per cui risulta impossibile, anche istologica-mente, trovare un punto all’interno del canale nel quale finisca il tessuto pulpare e cominci quello parodontale.In conclusione, sia per motivi istolo-gici (completa irregolarità del confine cemento-dentinale, mancanza di diffe-renziazione del fascio vascolo-nervoso pulpare prima e dopo il suo ingresso nel forame apicale), sia per motivi clini-ci (impossibilità di poter identificare e localizzare clinicamente tale giunzione cemento-dentinale, inaffidabilità della sensazione tattile di massima costrizione apicale, inaffidabilità della sensazione dolorosa del paziente), anche se sarebbe auspicabile riuscire ogni volta a termi-nare la preparazione e l’otturazione cana-lare a livello della giunzione cemento-dentinale, ciò è purtroppo impossibile.Altri ricercatori fanno allora uso di for-

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci dal 1979 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia. Attualmente è Professore a Contratto di Endodonzia Clinica presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dell’Università di Firenze. Past President dell’ IFEA e della SIE, è anche Active Member della American Association of Endodontists (AAE) e della European Society of Endodontology

Figura 4In questo caso la costrizione

apicale non corrisponde alla giunzione cemento-dentinale, ma è più coronale,

dove le pareti canalari quasi sitoccano tra loro.

Figura 5In questo caso la costrizione apicale

corrisponde alla presenza di una calcificazione coronale rispetto alla

giunzione cemento-dentinale.

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mule matematiche e statistiche per loca-lizzare tale giunzione, ma anche questo metodo non può considerarsi rigoroso, in quanto pecca anch’esso di approssi-mazione e di arbitrarietà.Quando Kuttler 13 afferma che lo spes-sore “medio” del cemento apicale è di 0,5 mm e pertanto la preparazione e l’otturazione canalare devono fermarsi a 0,5 mm dal forame, ammette in altre parole che seguendo questa metodica, alcune volte si è lunghi mentre altre si è corti rispetto alla giunzione ed al punto di arresto ideale.Secondo Stein e Corcoran,27 Kuttler ha studiato la distanza media tra i diametri maggiore e minore del forame apicale in 268 denti. Ha trovato che la distanza media è di 0,507 mm in pazienti tra i 18 e i 25 anni e 0,784 mm in pazienti dai 55 anni in poi.Secondo Green 11 il punto di massima costrizione apicale si troverebbe in media a 0,75 mm dal forame.In un recente articolo, Rosenberg 20 afferma che la distanza che dovrebbe essere sottratta dall’apice radiografico è basata su studi in cui è stata misurata la distanza media tra il forame apicale e l’apice radiografico. Dopo di che si è determinata la differenza media con una deviazione standard. Il problema con questa tecnica approssimativa è che i denti che noi trattiamo non sono una media, ma sono unici.Un’altra considerazione che può essere fatta è la seguente: se un operatore non va al forame per poi decidere di stare corto da esso di 0,5 o 1 mm, come fa a sapere di essere esattamente 0,5, 1 o più millimetri lontano dal termine del cana-le? A questo mondo, per conoscere la distanza da un punto ad un altro bisogna misurare da quel punto a quell’altro.Secondo Pecchioni,18 considerando lo spessore medio del cemento e del lega-

mento alveolo-dentario, è bene che la preparazione e l’otturazione canalare si arrestino a 0,5-1 mm dall’apice radio-grafico per avere la sicurezza di lavora-re fino all’apice endodontico, cioè alla giunzione cemento-dentinale.Da tutto ciò si può dedurre che la di-stanza dalla quale ci dovremmo tenere dal forame apicale varia a seconda delle diverse scuole.Secondo altri Autori, ancora, la prepa-razione e l’otturazione canalare dovreb-bero essere eseguite leggermente corte rispetto al forame apicale anche per un altro motivo e cioè per la mancata corri-spondenza tra apice radiografico e apice anatomico.Secondo il parere dell’Autore, esiste a questo punto molta confusione sui ter-mini che vengono usati.Per Apice Anatomico 1 (chiamato anche Apice Geometrico) si intende la punta o vertice della radice, determinata morfo-logicamente.Per Apice Radiografico 1 s’intende l’apice anatomico visto in radiografia.Per Forame Apicale 1 s’intende l’apertu-ra del canale radicolare sulla superficie esterna della radice, apertura che non coincide necessariamente con l’apice ana-tomico, a seconda della curvatura apicale del canale radicolare.Visto che la giunzione cemento-denti-nale non può essere scelta come termine della preparazione ed otturazione canala-re perché clinicamente, oltre che istolo-gicamente, impossibile da determinare, visto che la scelta di stare corti è una scelta abbastanza arbitraria e soggettiva (0,5-0,75-1 fino a 3 mm a seconda del-l’Autore che l’operatore decide di segui-re), risulta necessario dover stabilire un altro punto di riferimento per la deter-minazione della lunghezza di lavoro dei nostri strumenti.Secondo Schilder 22 la preparazione e

(ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo “Endodonzia”, è direttore responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista “L’Informatore Endodontico”, è fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio.

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l’otturazione canalare devono essere ese-guite fino al “termine radiografico del canale”, intendendo come tale il punto in cui radiograficamente il canale incon-tra il profilo della radice. Questo porta alle seguenti considerazioni:- la sua determinazione non è arbitraria

o soggettiva e non è dettata dalle sta-tistiche;

- è facilmente riconoscibile clinicamen-te da operatori anche di scuole diverse, attraverso la semplice osservazione di una radiografia intra-operatoria corret-tamente eseguita;

- nel 50% dei casi 6,11 il canale termina all’apice anatomico o geometrico o vertice della radice e quindi è rico-noscibile radiograficamente, pertanto usare il termine radiografico del canale in questi casi non comporta né sovra-strumentazione né sovrariempimento;

- nel caso in cui l’emergenza del cana-le non sia all’apice geometrico della radice ma in posizione laterale, essa sarà sempre riconoscibile radiografica-mente se situata in posizione mesiale o distale, come molto spesso accade 5,14,28 (40%circa);

- nel caso invece in cui il forame sia spo-stato in posizione vestibolare o lingua-le, è ovvio che non sarà riconoscibile radiograficamente e la strumentazio-ne al termine radiografico del canale, in questi casi, comporterà una sovra-strumentazione di qualche frazione di millimetro, dato che esiste una certa distanza, non valutabile radiografica-mente, tra vertice della radice e fora-me apicale. Tale distanza, misurata da Dummer 9 sulla superficie esterna della radice in un gruppo di 270 denti comprendenti incisivi, canini e pre-molari, sia mascellari che mandibolari, è risultata essere in media 0,38 mm! (Fig. 6).

Un recente lavoro di Olson e coll.15 con-dotto su 305 canali radicolari sia ante-riori che posteriori, ha inoltre dimo-strato che il forame apicale può essere localizzato accuratamente con il solo esame radiografico correttamente ese-guito (tecnica dei raggi paralleli) in ben l’82% dei casi. I canali nei quali non era possibile la localizzazione radiografi-ca esatta erano rappresentati dai canini superiori per il 50%, dai molari supe-riori per il 25% e dagli incisivi centrali superiori per il 23%.Una ricerca condotta dall’Autore 5 su 227 denti per un totale di 342 canali ha portato a conclusioni ancora più con-fortanti. Lo studio è stato condotto su denti estratti da mascellari e mandibole secche: è stata eseguita la cavità d’acces-so, è stata introdotta una lima in ciascun canale fino a vedere allo stereomicrosco-pio la punta dello strumento affacciarsi al forame apicale (Fig. 7 C), è stata bloc-cata la lima a quel livello con materiale indurente (resina acrilica) e infine i denti sono stati reinseriti nei rispettivi alveoli per una valutazione radiografica (Figg. 7 A, B). I risultati della ricerca sono mostrati nella figura 8. Nelle categorie

Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”

Figura 6In uno studio di Dummer, la distanza media tra il forame apicale e l’apice

anatomico (sempre visibile radiografi-camente) è di 0,38 mm.

A. Forame apicale. B. Apice anatomico. A-B: distanza tra il forame e l’apice anatomico misurata sulla superficie

esterna della radice.

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A e B la punta della lima, precedente-mente posizionata al forame apicale, era visibile radiograficamente esattamente a contatto con il profilo esterno della radi-ce e pertanto poteva essere accuratamen-te vista in radiografia. Nella categoria A (48%) la lima appariva uscire all’apice radiografico, mentre nella categoria B (40,9%) la lima sembrava uscire sulla superficie radicolare mesiale o distale. Nella categoria C infine la lima appa-riva radiograficamente corta rispetto al profilo della radice. Ciò dimostra che nel 48% dei casi il forame apicale è all’apice anatomico (e pertanto è localizzabile radiograficamente), nel 40,9% dei casi l’emergenza del canale è in posizione mesiale o distale (e pertanto è ancora riconoscibile radiograficamente) e infine solo nel 11,1% dei casi il forame è sulla superficie vestibolare o linguale della radice (e pertanto non è visibile radio-graficamente) (Tab. I).Le conclusioni che possiamo trarre da tutto ciò sono le seguenti:1° - Nell’88,9% dei casi è possibile determinare radiograficamente con esat-tezza la sede del forame apicale.2° - Se si vuole considerare approssima-tiva la scelta del termine radiografico del canale (dato che ciò talvolta comporta una preparazione ed una otturazione leg-

germente oltre apice), essa non può esse-re considerata più approssimativa della scelta di restare 0,5 mm o 0,75 mm o 1 mm corti rispetto all’apice radiografico o addirittura di più, come sostengono alcuni.19

Il risultato di tale scelta porta spesso al mancato trattamento di una porzione di

7a

7b

7c

A

B

C

164

140

3848,0%

40,9%

11,1%

Tab 1

Figura7A, B. I denti di questo cranio e di queste mandibole sono stati estratti, è stata preparata la cavità d’accesso, sono stati posizionati gli strumenti esattamente al forame apicale sotto controllo allo stereomicroscopio a 64 ingrandimenti (C), sono stati bloccati a quella profondità con resina acrilica, dopo di che i denti sono stati reinse-riti nei rispettivi alveoli per la valuta-zione radiografica eseguita con tecnica dei raggi paralleli.

Tabella ILa ricerca dimostra che nell’88,9% dei casi il forame apicale è localiz-zabile radiograficamente e che solo nell’11,1% dei casi è necessario resta-re “radiograficamente corti” e utiliz-zare “l’apice elettronico” come punto di riferimento della nostra lunghezza di lavoro.

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Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”Parte I. Il limite della preparazione canalare

canale ben più ampia e all’intasamento del forame apicale. D’altra parte, tale scelta non mette al riparo da un’eventua-le sovrastrumentazione, con conseguente sovrariempimento, di quei casi limite in cui l’apertura del forame apicale dista numerosi millimetri dall’apice anatomi-co (Fig. 8).Secondo il parere dell’Autore, pertanto, è da preferirsi una tecnica che adotta, come punto cui riferire la lunghezza di lavoro degli strumenti, il termine radiografico del canale, pur sapendo che talvolta (è cioè l’eccezione e non la rego-

la) questo comporterebbe un’otturazione che sporgerebbe al di là del forame di qualche frazione di millimetro. In ciò siamo confortati dal fatto che un piccolo eccesso di materiale da otturazione in un canale tridimensionalmente riempito è irrilevante e ben tollerato dall’organi-smo, come dimostrato da studi compiuti da numerosi Autori.2,8,10,21,25,26

Anche in questi ultimi casi, tuttavia, (cioè nell’11,1 % dei casi del precedente studio), non si eseguono preparazioni ed otturazioni “lunghe”, in quanto gli attuali localizzatori elettronici apicali ci informano sulla reale posizione del forame apicale e quindi sulla corretta lunghezza di lavoro.Pertanto possiamo senza dubbio affer-mare che oggi il punto cui fare riferire la profondità apicale della nostra prepa-razione ed otturazione è rappresentato dall’“apice elettronico”, che coincide in circa il 90% dei casi con il temine radio-grafico del canale.Inoltre, visto che la causa degli insuc-cessi in endodonzia è rappresentata da batteri lasciati in una porzione di canale non detersa e non sigillata, visto che il canale termina al forame apicale, visto che il forame si può aprire su qualunque versante dell’apice radicolare, che senso

8

9a 9b 9c 9d

Figura 8Radiograficamente, gli strumenti pote-

vano apparire in posizioneA: se il forame era all’apice anatomico e pertanto all’apice radiografico, ovve-

rosia se il canale era diritto;B: se il forame si apriva mesialmente o

distalmente, perché il canale curvava in quella direzione;

C: se il forame si apriva vestibolar-mente o lingualmente/palatalmente,

perché il canale curvava in quella direzione.

Dal momento che gli strumenti erano stati bloccati al forame sotto

controllo a forte ingrandimento, non potevano esserci canali con strumenti

fuori apice.

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ha prendere come punto di riferimento per la lunghezza di lavoro un punto scel-to arbitrariamente più o meno lontano da qualcosa (apice radiografico) e che può NON avere niente a che fare (Fig. 9) con il reale termine del canale?Come si spiega poi il fatto che restando “corti” nei denti vitali, il moncone pul-pare a contatto con il materiale da ottu-razione rimane vivo e vitale per sempre, senza andare incontro ad alcuna infiam-mazione, mentre lo stesso materiale, se spinto fuori apice, è causa di infiamma-zione, di granuloma da corpo estraneo e alla fine del fallimento endodontico? Lo stesso Groove,12 che era favorevole al concetto della giunzione cemento-denti-nale, all’inizio dello scorso secolo diceva: “Ho dei grossi dubbi sul fatto che lascia-re 2 o 3 millimetri di tessuto pulpare al termine del canale porti al successo delle nostre terapie. Molto facilmente questo moncone pulpare va incontro ad atrofia ed i risultanti prodotti di putrefazio-

9e 9f

Figura 9A. La radiografia mostra una delle mandibole della ricerca. Nel primo premolare inferiore di sinistra lo stru-mento è esattamente al termine radio-grafico di uno dei due canali, mentre nel secondo premolare lo strumento è visibilmente corto. B. La radiografia mostra sulla scala millimetrata che lo strumento è corto di oltre due milli-metri rispetto all’apice radiografico. C. Radiografia dello stesso dente estratto. D. Radiografia del medesimo dente in proiezione mesio-distale. Lo strumento è al forame che si apre sulla superficie vestibolare della radice e che pertanto non è evidenziabile con le normali proiezioni radiografiche. E, F. Si noti di quanto lo strumento dovrebbe estru-dere oltre apice per essere all’apice radiografico. Ma che senso avrebbe in un caso come questo fermarsi a 0,5 mm dall’apice radiografico?

ne passano attraverso il forame apicale nei tessuti periapicali, causando infezio-ne. Non vedo alcuna giustificazione per poter lasciare intenzionalmente del tes-suto pulpare, in quanto non c’è alcuna ragionevole assicurazione che la terapia avrà successo.L’unica giustificazione che l’autore del presente articolo vede allo stare corti è che così facendo ci si rende la vita molto più facile, in quanto in Endodonzia tutte le difficoltà risiedono negli ultimi 1 o 2 millimetri apicali.Infine, volendo elencare i vari metodi a nostra disposizione per calcolare la corretta lunghezza di lavoro, non si può non prendere in considerazione quello che forse può sembrare il più empirico ma che sicuramente è il più attendibile di quelli fino ad ora menzionati, sicura-mente quello di più facile attuazione, e che è rappresentato dal punto di costante asciugatura del canale, misurabile come il più estremo punto asciutto del cono di

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Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”Parte I. Il limite della preparazione canalare

carta. Se esistono dei dubbi con i metodi precedenti (radiografia, localizzatore api-cale, sensibilità tattile) quello sul quale possiamo sicuramente fare affidamento è il punto di asciugatura del canale misu-rato sul cono di carta.20

Il giorno in cui sarà disponibile uno strumento in grado di localizzare clini-

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BIBLIOGRAFIA

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Figura 10La radiografia mostra molto bene

quanto è assurdo usare l’apice radio-grafico (A) come punto di riferimento per la lunghezza di lavoro, soprattutto quando esso non ha niente a che fare

con la reale sede del forame apicale (B), reale termine del canale radico-lare, punto in cui devono realmente terminare le nostre preparazioni ed

otturazioni. In questo caso la terapia è stata eseguita al termine radiografico

del canale ma nello stesso tempo è lontana almeno 3 millimetri dall’apice

radiografico!

camente la giunzione cemento-denti-nale e quindi di farci terminare in quel punto la strumentazione e l’otturazio-ne canalare, non ci sarà più motivo di discutere se è meglio restare uno o più millimetri corti o rischiare di essere talvolta qualche frazione di millimetro lunghi, ma saremo tutti concordi nello scegliere quello come punto di arresto del nostro trattamento, dato che lì esiste la massima costrizione apicale, lì termi-na l’endodonto mentre al di là siamo nel parodonto, e saremo sicuri di ottenere sempre il successo non solo clinico, ma anche biologico, dei nostri trattamenti. Quel giorno però, purtroppo, è ancora molto lontano.

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Paura e aspettativa: erano le due sensa-zioni contrastanti che provai guardando la radiografia preoperatoria che il mio socio mi porgeva.“Cosa ne pensi? È un caso di cui vorresti occuparti?” mi chiese Jack.“Beh!” risposi. “Immagino che dovrei fare più attenzione a ciò che chiedo, ma sì, se riesco a risolverlo, questo è decisa-mente un caso da presentare durante le mie lezioni. Inseriamolo nel programma. Devo ringraziarti... credo.”Ero stato così impegnato con le lezioni che non riuscivo a dedicarmi alla pro-fessione per più di uno o due giorni la settimana. A questo ritmo, non avevo abbastanza pazienti per raggiungere un numero significativo di casi, necessari per aggiornare la mia presentazione “Art of Endodontics”. L’ultima cosa che vole-vo era dare a qualcuno dei miei allievi l’impressione che avessi smesso di eserci-tare. Così avevo chiesto al mio socio Jack Sturm, che trascorre ben quattro giorni alla settimana in studio, se potessi avere qualche caso insolito che gli fosse capita-to recentemente.

Lettura della radiografiaEsaminando la radiografia, la prima cosa che mi ha colpito è stata la radice dista-le malamente attorcigliata (Fig. 1). È abbastanza comune che le radici distali dei molari inferiori presentino curvature

L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Come trattare gravi curvature canalari e ostacoli apicaliUn caso endodontico

distali, ma questo caso appariva insolito poiché la radice era piegata in corrispon-denza della congiunzione dei suoi terzi medio e apicale, a quasi 3,5 mm dal-l’apice, e non sulla punta come accade di solito. Era anche preoccupante vedere che il canale diminuiva di dimensioni in corrispondenza dell’attorcigliamento – un chiaro segno di ramificazione.In secondo luogo, notai l’ampia e accen-tuata curvatura della radice mesiale. Vidi due contorni del legamento parodontale dalla cresta ossea mesiale fino alla regio-ne apicale, che indicavano una radice molto ampia con forse due apici sepa-rati. La posizione della lesione apicale associata a quella radice indicava che poteva contenere canali con un angolo di curvatura maggiore di 90°. Era la più ardua sfida professionale che mi fossi trovato di fronte negli ultimi due anni.

VisitaEseguii la visita del paziente, durante la quale mi resi conto che la situazione dal punto di vista parodontale e restaurativo erano ideali. Il dente era asintomatico e dal test di vitalità la polpa era risultata necrotica, come mi aspettavo. La camera pulpare era nascosta dalla corona d’oro, ma gli orifizi canalari presentavano un diametro di dimensioni soddisfacenti, così non prevedevo serie difficoltà di accesso. Dal punto di vista medico non c’erano controindicazioni al trattamen-to, il paziente era un ragazzo simpatico che si sentiva a suo agio nell’ambiente odontoiatrico e acconsentì rapidamente al trattamento che gli raccomandavo. Naturalmente, lo avvisai che in un caso come il suo, le probabilità che l’inter-vento non riuscisse erano piuttosto alte e gli prospettai l’eventualità di un’ottu-razione retrograda effettuata chirurgica-mente nelle zone del canale che non fossi riuscito a trattare.1

Figura 1 Radiografia preoperatoria del primo

molare inferiore che mostra una curvatura accentuata ma graduale

della radice mesiale e un brusco attor-cigliamento della radice distale a 3

mm dall’apice. Si noti come la lesione associata con questa radice circonda

la regione apicale curvata, allargandosi sul suo aspetto coronale. La forma e la

posizione di questa radiotrasparenza annunciano l’anatomia canalare conte-

nuta in quella radice.

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Prima seduta di trattamentoDurante la visita successiva, ho sommi-nistrato al paziente una fiala e mezzo di lidocaina con adrenalina 1:100.000 per indurre il blocco del nervo mandibolare secondo la tecnica Gow-Gates, e mezza fiala di Septocaina (Septodont) per infil-trazione vestibolare. L’iniezione eseguita con la tecnica Gow-Gates ha quasi sem-pre effetto immediato e la Septocaina, con la sua eccezionale capacità di insi-nuarsi attraverso lo spesso osso corticale, anestetizza facilmente tutte le innerva-zioni accessorie fino a raggiungere gli apici radicolari di tutti i molari inferio-ri. Non uso mai Septanest per l’anestesia tronculare, perché quando viene iniet-tata in prossimità dei tronchi nervosi, essa tende a causare una parestesia per-manente.Posizionata la diga di gomma, la cavità d’accesso è stata eseguita facilmente, gra-zie all’utilizzo delle frese LA Axxess™ (SybronEndo). Dopo aver eseguito un accesso iniziale con una fresa chirurgica a rosetta al carburo di tungsteno n° 4, la punta pilota allungata e l’estremità a forma di parabola di queste frese dia-mantate (Fig. 2) permettono di prepara-re circa il 90 % della cavità, portandola alle dimensioni ideali in circa un minu-to, senza dover controllare nient’altro se non l’angolazione della fresa.E’ utile lavorare sotto irrigazione per rimuovere facilmente i detriti e utiliz-zare delle frese molto taglienti, senza rinunciare ad avere un perfetto con-trollo. Ciò è possibile per il fatto che la punta pilota si comporta come una punta per fresatrice nel suo viaggio gui-dato intorno al perimetro della camera pulpare. Poiché la punta pilota ha un diametro di soli 0,2 mm, è facile inse-rirla in orifizi canalari anche piccoli per creare una forma ad imbuto che gui-derà ogni strumento in ciascun canale.

Angolando la fresa, si ottiene una più profonda penetrazione nei canali, dopo di che un’estremità della fresa viene sol-levata facendo perno sulla punta pilota, finché la cavità non è in asse in manie-ra ideale per le successive procedure di sagomatura.Ho quindi riempito la cavità d’accesso con il lubrificante ProLube (Dentsply/Tulsa), utilizzando il dispenser mono-dose. Poiché questo dente era necrotico, c’erano meno possibilità di bloccare il canale con del tessuto pulpare vitale, tuttavia accade spesso che casi risultati non vitali e con lesioni apicali presentino residui pulpari vicino alla porzione api-cale. Inoltre, date le curvature esagerate di queste radici, il minimo arresto sareb-be stato imperdonabile, per cui pensai che non avrebbe avuto senso sfidare il fato facendo a meno del lubrificante.Sono fortemente convinto dell’assoluta necessità di riempire la camera pulpare con un lubrificante prima della strumen-tazione iniziale di qualsiasi sistema cana-lare. Una volta che gli studenti del corso di laurea in odontoiatria hanno appreso questa tecnica, passano mesi senza che in clinica si verifichi un solo caso di intasamento del canale e, per quanto mi riguarda, l’uso di un lubrificante è stato una delle cose più semplici ed efficaci che ho aggiunto alle mie procedure. Tra l’altro, rivestire con il lubrificante le

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Figura 2La fresa diamantata LA Axxess con la sua punta pilota di 2 mm di diame-tro e la forma parabolica al termine dell’area di taglio dello strumento. La punta pilota si comporta come la punta di una fresatrice e la rapida conicità della porzione tagliente crea una svasatura imbutiforme a livello degli orifizi canalari.

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Buchanan si è diplomato presso l’American Board of Endodontics ed è membro dell’International College of Dentists e dell’American College of Dentists. È Assistant Clinical Professor presso il Corso di Laurea in Endodonzia della USC School of Dentistry di Los Angeles. I dentisti interessati alla sua serie di videocassette “The Art of Endodontics” e ai suoi corsi pratici a Santa Barbara, California, possono chiamare

lime per il sondaggio scanalare, sempli-cemente appoggiandole sul blocchet-to di carta, non è altretttanto efficace quanto l’effetto di pompaggio ottenu-to riempiendo di lubrificante l’intera camera pulpare. L’unica ragione per cui alcuni miei studenti talvolta si rifiutano di riempire la cavità d’accesso (ovviando alla noiosa necessità di rivestire ogni lima con cui stanno sondando i canali) è perché la loro preparazione della cavità d’accesso è inadeguata. In questo caso risulta difficile inserire le lime negli orifizi canalari completamente coperti e quindi nascosti dal lubrificante.Sono entrato inizialmente nel canale distale con una lima K n°10 e non mi ha sorpreso incontrare un ostacolo (Fig. 3). Raramente effettuo una radiografia per la determinazione della lunghez-za di lavoro poiché, per questo scopo, mi fido del mio localizzatore apicale Root ZX (J. Morita) più che della radio-grafia. Ad ogni modo, appena sospetto una situazione insolita, effettuo sem-pre una radiografia durante le fase di strumentazione. In questo caso, lo stru-mento non andava da nessuna parte vici-no all’apice né in direzione del versan-te coronale della curva radicolare, così l’ho estratto, ho preso una lima K n° 08, ne ho curvato la punta (Fig. 4) con una pinza EndoBender (SybronEndo), ho girato lo stop a goccia in direzione

della curva e l’ho inserita nel canale.Indirizzando la curvatura della lima in direzione distale, sono riuscito ad avanzare nel canale più di quanto avessi potuto in precedenza, così ho collegato al gambo della lima la clip del loca-lizzatore apicale, che mi ha dato una lettura “lunga”. Questo mi ha sorpreso, poiché non avevo ancora raggiunto la lunghezza stimata. Ho effettuato un’al-tra radiografia (Fig. 5) e ho visto che la lima si piegava con un angolo di circa 160° in direzione della lesione corona-le! Interessante, ma non avevo ancora sondato gli ultimi 2,5 mm della radice, così sapevo che c’era dell’altro da scopri-re. Dopo vari tentativi di scendere più apicalmente, precurvando nuovamente la lima ogni volta e cercando di spinger-mi oltre le prime 2 traiettorie canalari, esasperato, decisi di esplorare i canali mesiali.Una nuova lima K n° 08 non precurvata scivolò facilmente (il lubrificante riem-piva ancora la cavità d’accesso) nel cana-le mesiovestibolare, fino a raggiungere la lunghezza indicata dal localizzatore apicale, ruotandola in senso orario-antio-rario ed esercitando una leggera pressio-ne apicale ed estraendola più volte per disimpegnarla ogni volta che incontrava resistenza. Ho appoggiato lo stop alla sommità della cuspide mesiovestibolare, ho estratto la lima dopo averla inserita

3

Figura 3La radiografia mostra una lima n°

10 nel canale radicolare distale che incontra un ostacolo.

Figura 4La pinza EndoBender con una lima K

dalla precurvatura ideale. Da notare la curva graduale in corrispondenza del-l’ultima lama, necessaria quando si ha

a che fare con delle irregolarità apicali. 4

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il numero 805 999 4529. Per informazioni relative a questo articolo, potete visitare il sito www.endobuchanan.com. Al suo interno troverete inoltre aggiornamenti sui prodotti GT e risposte alle Frequently Asked Questions divise per argomenti. Chi desideri rivolgere domande su casi particolarmente complessi può chiamare il numero 800 528 1590.

fino a 1 mm oltre apice, in modo da stabilire la pervietà del forame e sono quindi rientrato con una lima K n° 10. Stesso risultato. Quando poi ho ten-tato di inserire una lima K n°15 fino alla stessa lunghezza, mi sono accorto che scendeva con maggiore difficoltà ed opponeva resistenza ad un ulterio-re avanzamento, fermandosi a circa 1,5 mm dalla lunghezza di lavoro. Invece di insistere con la n°15 o lavorare con una n°10 muovendola avanti e indietro per 40 volte, ho eseguito l’allargamento del canale con la tecnica step-back.Ho usato una lima in nichel-titanio n° 20 (Lexicon, Dentsply/Tulsa) con due cicli di taglio secondo la tecnica delle forze bilanciate, ho confermato la per-vietà con una lima K n° 10 andando oltre apice di 1 mm, dopo di che è stato facile raggiungere la lunghezza di lavoro con una lima n° 15.La preparazione del canale mesiolinguale è stata eseguita in maniera praticamente identica e ho effettuato una radiografia con due lime K n° 15 inserite in ciascun canale (Fig. 6). Il canale mesiovestibo-lare presentava un grado di curvatura pari a circa 45° in direzione distale nei due terzi coronali e una leggera curva-tura in direzione opposta (mesiale) in prossimità della parte apicale. Il canale mesiolinguale presentava una curvatura pari a circa 130° che diveniva più seria

man mano che si avvicinava al forame.Ho rimosso il ProLube con la mia sirin-ga aria/acqua, in modo che la diga non si riempisse di schiuma al momento di usare l’ipoclorito di sodio. Ho quindi irrigato ogni canale con ipoclorito di sodio ed ho incaricato la mia assistente di mettere un set di lime GT Rotary Serie 20 (Dentsply/Tulsa) alla misura del canale mesiale più corto.Come sempre, ho iniziato a sagomare ciascun canale con la lima GT 20/.10 usando una leggera ma ferma pressio-ne apicale e impostando 300 giri al minuto e un limite di torque pari a 275 Newton/cm sul monitor di controllo del mio manipolo DTC Aseptico™. Con questa lima ho eseguito tre cicli di taglio in ciascun canale, facendo attenzione a rimuoverla al primo accenno di blocco (la lima ruotava senza avanzare apical-mente), l’ho quindi ripulirta dei residui di dentina accumulatisi tra le lame e poi l’ho inserita nuovamente. La lima 20/.10 ha lavorato all’interno del canale mesiovestibolare per una profondità di 4mm prima di arrestarsi e, quando è uscita, non aveva le lame piene di lima-tura dentinale – segno che era giunto il momento di passare a lavorare con la lima 20/.08 a conicità inferiore. Poiché il canale mesiolinguale era più diritto nei suoi due terzi coronali, la lima ivi inserita è avanzata più in profondità in

Figura 5La radiografia mostra una lima K n° 10 in una curvatura di circa 160° nel canale distale. Si noti la posizione cen-trale di questa porta d’uscita rispetto alla lesione d’origine endodontica.

Figura 6La radiografia mostra le lime K n° 15 nei canali mesiali alle loro lunghezze di lavoro. Si noti la doppia curvatura del canale mesiovestibolare e la curvatura di 130° del canale mesiolinguale.5 6

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3 cicli di taglio, per una lunghezza di circa 6 mm. La lima GT 20/.08, impo-stata alla stessa velocità di rotazione e allo stesso limite di torque, è avanzata due volte prima di arrestarsi nel canale mesiovestibolare ed è riuscita a lavorare in maniera significativa solo quando è stata inserita nel canale mesiolinguale, a causa della severa curvatura che vi aveva incontrato. La lima GT 20/.06 (300 giri al minuto e limite di torque pari a 175 Newton/cm) ha lavorato per due volte nel canale mesiovestibolare e una volta nel mesiolinguale prima di diventare inefficace e richiedere di passare alla lima GT 20/.04.La lima 20/.04 ha raggiunto con facilità la parte terminale del canale mesiove-stibolare con 2 passaggi mentre, dopo 3 tentativi, non ne voleva sapere di raggiungere la lunghezza di lavoro nel canale mesiolinguale. Così ho rinunciato e sono passato alla conicità successiva, cioè ad una lima manuale in nichel-titanio con conicità .02, utilizzata con 3 cicli della tecnica delle forze bilanciate e un tocco leggero. Una volta che la lima K n° 20 ha raggiunto l’apice del cana-le mesiolinguale, la lima rotante GT 20/.04 ha fatto lo stesso con facilità.Ho quindi irrigato i canali con la solu-zione Smear Clear™ (SybronEndo) con-tenente EDTA al 17% per rimuovere il fango dentinale mentre eseguivo la determinazione del diametro del forame apicale (gauging) e terminavo entrambe le preparazioni. Ho ripulito entrambi gli apici con una lima K n° 15 e la mia lima K n° 20 in nichel-titanio ha rag-giunto l’apice di entrambi i canali, men-tre la n° 30 si è fermata 1,5 mm prima, a causa della sottile sagomatura inizia-le. I diametri dei forami di entrambi i canali sembravano essere di 0,2 mm e, tenendo conto delle curvature, ho scelto la conicità .06 come obiettivo di sago-

matura finale per entrambi.La lima GT 20/.06 ha lavorato senza sforzo nel canale mesiovestibolare per tutta la sua lunghezza ma si è arresta-ta nel canale mesiolinguale, così l’ho estratta immediatamente ed ho preso una lima GT manuale 20/.06 più adatta a far fronte a quella curvatura del canale, più pronunziata in direzione apicale. Usando la tecnica delle forze bilanciate con movimento inverso (le lime manua-li GT hanno le lame disposte in senso antiorario), la lima è arrivata facilmen-te alla lunghezza di lavoro nel canale mesiolinguale con 2 cicli di taglio.Sempre irrigando con EDTA, ho confer-mato la continuità della conicità apicale in entrambi i canali dopo averli detersi con una lima K n° 15 e mi sono accer-tato che la lima K n° 20 NiTi conti-nuasse ad impegnarsi al forame. I canali mesiali a questo punto erano sagomati! Ho irrigato con ipoclorito di sodio, ho asciugato tutti e 3 i canali con i coni di carta, li ho riempiti con idrossido di calcio usando una siringa TempCanal (Pulpdent) e ho sigillato con cotone e Cavit (Premier) la cavità d’accesso. A questo punto ho potuto tirare un sospi-ro di sollievo. Comunque, stavo ancora rischiando di perdere il caso.Dopo aver rimosso la diga di gomma, ho somministrato al paziente sei compresse da 375 mg di Naprosyn (farmaco gene-rico), gli ho fornito le consuete istruzio-ni postoperatorie e gli chiesto di tornare 2 settimane dopo per l’ultima (si spera) seduta.

Seconda sedutaHo praticato l’anestesia e l’isolamento con la diga di gomma in maniera identi-ca alla prima seduta. Ho quindi rimosso l’otturazione temporanea in Cavit usan-do una fresa a rosetta n° 6 e tolto l’idros-sido di calcio ivi collocato in precedenza


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irrigando i tre canali con ipoclorito di sodio, utilizzando un ago Maxiprobe di diametro 90 (Dentsply/Tulsa). Ho poi utilizzato una lima K n° 10 per control-lare la pervietà dei canali mesiali, andan-do alla lunghezza di lavoro e passandoci attraverso e irrigando nuovamente con ipoclorito di sodio. Nel canale distale ho precurvato una lima K n° 08 che, supe-rando una curvatura di 160° in direzio-ne coronale, è arrivata alla lunghezza di lavoro. Poi ho irrigato nuovamente con ipoclorito di sodio.Ho utilizzato il lubrificante ProLube per riempire la cavità d’accesso in vista del tentativo di sondare la porzione apicale del canale distale. Ho impostato una lima K n° 08 alla lunghezza del canale accessorio che terminava in direzione coronale e ne ho precurvato gli ultimi 2 mm, con un angolo di 90°. Ruotata in direzione distale, la lima ha raggiunto la lunghezza di lavoro. L’ho quindi orienta-ta in direzione vestibolare e con estrema attenzione l’ho estratta finché ho avver-tito un piccolo urto, dovuto al fatto che la lima uscendo dal canale accessorio, urtava contro la parete del canale prin-cipale. Il trucco qui consisteva nel non tirare troppo indietro la lima, onde evi-tare che si impegnasse contro l’ostacolo esistente nella parte diritta più coronale.Euforico, ma non per questo meno pru-dente, ho esercitato una leggera pressio-ne, ho ruotato la lima in senso orario-antiorario, con un’angolazione compresa tra i 60° e i 90°: la lima è scesa nel cana-le per circa un millimetro e si è ferma-ta. Dopo aver trovato un preciso punto d’appoggio, con attenzione ho inserito ed estratto la lima per 10 volte tentando un ulteriore avanzamento apicale. Non è accaduto nulla, così ho aumentato la pressione apicale sulla lima mentre la ruotavo in senso orario-antiorario senza successo. Ho estratto la lima e, dopo

averla nuovamente precurvata, l’ho rein-trodotta nella stessa maniera. Compiuto un lieve progresso in direzione apicale, ho nuovamente estratto la lima.La mia prossima mossa consisteva nel misurare, precurvare e posizionare una lima K n° 06 nel punto problemati-co, una strategia che ha funzionato dal momento che la lima è avanzata (ruo-tandola in senso orario-antiorario) di altri 0,75 mm verso l’apice radicolare. Quando la lima ha opposto resistenza ad un ulteriore avanzamento, l’ho estratta. Ho inserito le lime K n° 08 e n° 10 fino al punto di impegno, al fine di creare un maggiore spazio per la lima n° 06. Ho nuovamente precurvato la lima K n° 06, l’ho nuovamente posizionata nella zona apicale ed essa è arrivata alla lunghezza di lavoro, come indicato dal localizzatore apicale (Fig. 7).A questo punto s’impongono varie con-siderazioni. In primo luogo, le lime endodontiche che si usano per sondare i canali non vanno mai ruotate oltre 90° in senso orario: con traiettorie così tortuose, si romperebbero all’istante. Un movimento rotatorio in senso orario-antiorario tipo caricamento d’orologio o un’attenta rotazione in senso antiorario rappresentano soluzioni sicure ed effi-caci. In secondo luogo, si può esercitare una moderata pressione apicale durante la rotazione in senso orario-antiorario

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Figura 7La radiografia mostra la lima K n° 06 scesa al di là dei due ostacoli coronali. Si notino le due direzioni della curva-tura del canale mentre questo termina apicalmente.

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delle lime di dimensioni inferiori alla n° 15, dal momento che questi fragili stru-menti si deformano facilmente prima di fare un gradino in una parete cana-lare. Quando una lima si deforma, di solito oppone resistenza al movimento di estrazione. È il momento di rimuo-verla e di precurvare ed inserire una nuova lima. Infine, non vi è alcuna pos-sibilità di insinuarsi in questo genere di configurazioni canalari senza avere preventivamente riempito di lubrifican-te la cavità d’accesso in modo da portare costantemente il lubrificante fino alle zone apicali.Dopo essere arrivato con lo stop al punto di repere, ho portato la lima n° 06 fino a 2 mm oltre apice e l’ho fatta lavorare con 20 o 30 movimenti di ampiezza ridotta avanti e indietro, fino a che non era completamente disimpegnata. La lima n° 08 ha poi raggiunto la lun-ghezza di lavoro piuttosto facilmente e così ha fatto la lima n° 10. Per consen-tire alla lima n° 15 di raggiungere la lunghezza di lavoro ho dovuto lavorare molto con tecnica step-back con le lime K n° 20 e n° 25 in acciaio precurvate, nonché fare una sagomatura iniziale con tecnica di preparazione crown-down con una lima rotante GT 20/.10 (lavorando corto rispetto ai primi ostacoli). Come sempre, ho tirato un sospiro di sollievo quando la lima15 ha raggiunto la lun-ghezza di lavoro: il 90% delle incognite del caso era stato risolto.L’allargamento in sequenza step-back con le lime K precurvate n° 20, n° 25 e n° 30 è stato portato a termine con 4 ricapitolazioni. Ogni volta che riutiliz-zavo i tre strumenti, il loro uso veniva preceduto dall’utilizzo di una lima K n° 10 inserita fino all’apice ed oltre, per ripulire le pareti del canale e garantire la pervietà apicale. Alla n° 10 ho fatto seguire la n° 20 ruotandola in senso

orario-antiorario fino al suo impegno e poi tagliando la dentina durante il movimento in uscita. Ho fatto lavorare la lima per tre volte durante il movi-mento in uscita dopo la rotazione tipo caricamento di orologio, prima di passa-re alla lima successiva di diametro mag-giore. Di nuovo, dopo aver usato la n° 25 e la n° 30, ho confermato la pervietà apicale con la n° 10 e ho ricominciato la preparazione con la sequenza step-back, partendo dalla n° 20. Dopo ogni ricapitolazione, ciascuna lima scendeva più apicalmente e più vicino alla lima precedente, terminando con la n° 20 che raggiungeva la lunghezza di lavoro, la n° 25 che si fermava ad 1 mm e la n° 30 che si arrestava a 2 mm.A questo punto, i due terzi coronali e i 3 mm apicali del canale distale presen-tavano una forma conica ma tra queste zone c’era una discontinuità di coni-cità. Per collegare queste 2 sagomatu-re, la coronale e l’apicale, ho deciso di usare una lima GT manuale, poiché una lima rotante non avrebbe mai superato il primo ostacolo. Con una pinza EndoBender, ho utiliz-zato una tecnica che avevo appreso dal dottor David Rosenberg. Ho stretto la lima GT manuale in nichel-titanio con la pinza, l’ho piegata formando un ango-lo di 180° e l’ho tirata con forza verso il centro della pinza. Il dottor Rosenberg mi aveva insegnato che, piegando esa-geratamente una lima NiTi, potevo vin-cere la sua memoria di forma e conferirle una curvatura residua inferiore, com-presa tra i 35° e i 60°, sufficiente per superare l’ostacolo esistente nel canale (Fig. 8).Dopo aver precurvato la lima GT, ho indirizzato lo stop verso la precurvatura. Ho introdotto la lima nel canale, prima con la curvatura in direzione distale per superare il primo ostacolo, poi in dire-


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zione vestibolare per superare il secon-do. Immediatamente dopo aver superato l’imbocco del canale accessorio curvo in direzione coronale, la lima si è impegna-ta nel canale principale. A questo punto la precurvatura diventava irrilevante, così la lima poteva essere ruotata senza conseguenze e specificatamente con la tecnica manuale delle forze bilanciate con movimento inverso. Ho ruotato la lima GT in senso antio-rario (la direzione delle lame) finché si è avvitata saldamente nel canale. Ho esercitato una ferma pressione apicale sull’impugnatura ed ho ruotato la lima di 360° in senso orario. All’inizio, la lima ha opposto una crescente resisten-za, ma dopo l’iniziale rotazione di 180°, si è allentata ed è ruotata facilmente, effettuando il taglio della dentina. Ho ruotato nuovamente la lima in senso antiorario e poi inversamente in senso orario di 360° con pressione apicale, per farle eseguire il taglio nella dentina. Ho eseguito tre cicli di rotazione e taglio prima di rimuovere la lima dal canale per pulirla. L’ho quindi precurvata nuo-vamente, l’ho introdotta al di là degli ostacoli e ho lavorato ulteriormente nel canale fino a raggiungere la lunghezza di lavoro con la terza sequenza.Ho introdotto a questo punto la lima K n° 15 precurvata nel canale e attraverso il forame e sono passato poi alla lima K n° 20 precurvata, che si è impegnata alla lunghezza di lavoro, confermando così la continuità apicale della conicità. Per rimuovere lo strato di fango denti-nale creato dal taglio della dentina, ho utilizzato come irrigante la soluzione di EDTA. Infine ho usato una lima K n° 10 per confermare la pervietà apicale e laterale ed ho irrigato con ipoclorito di sodio: la sagomatura del canale distale era completata!Inserire i coni di guttaperca nei canali

mesiali è stato facile, malgrado le gravi curvature, perché non c’erano impedi-menti. Ho inserito in ciascun canale un cono di guttaperca GT .06 fino al punto d’impegno, li ho poi afferrati con delle pinzette da medicazione (disposte a 90° rispetto ai coni) leggermente appoggiate a ciascun punto di repere e li ho quindi estratti dai canali. Ho misurato ciascun cono e l’ho tagliato in modo che arrivas-se a 0,5 mm rispetto dalla lunghezza di lavoro del rispettivo canale. La prova dei coni dei canali mesiali era completata.L’inserimento del cono di guttaperca nel canale distale era un’altra storia. Il primo cono che ho provato nel canale si è deformato in corrispondenza del primo ostacolo, così ho raffreddato un secondo cono avvolgendolo in una garza imbevu-ta d’alcool per indurirlo, poi l’ho precur-vato come una lima e ho fatto un ten-tativo di superare l’irregolarità. Niente di fatto. Ho allora chiesto alla mia assi-stente di portarmi una tazza colma d’ac-qua fredda ed ho raffreddato un altro cono, l’ho piegato e ho tentato di nuovo. Niente di fatto. Dopo 7 o 8 tentativi, ho deciso di passare ad un’altra strategia. Mentre un canale ben sagomato è facile riempirlo fino al suo termine lateral-mente al cono introdotto, è praticamen-te impossibile riempirlo oltre l’esten-sione apicale dello stesso cono, per cui

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Figura 8Lima manuale GT 20/.06 dopo un’ac-centuata precurvatura, eseguita per vincere la sua memoria di forma. Ciò è stato necessario – con lo stop a goccia ruotato per indicare la direzio-ne della precurvatura della lima – per evitare gli ostacoli apicali e consentire alla lima di lavorare nella porzione apicale del canale distale.

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ho pensato di usare un GT Obturator (Dentsply/Tulsa). Con la tecnica che uti-lizzo generalmente con i GT Obturator, quando il carrier raggiunge la sua posi-zione finale 1 mm corto rispetto alla lunghezza di lavoro, sulla sua punta si trova una quantità di guttaperca e cemento esattamente pari ad 1 mm. In questo caso, però, avevo almeno 4 mm di spazio al di là del primo ostacolo. Così, dopo aver irrigato con alcool ed asciugato il canale distale meglio che potevo con i coni di carta GT, ho agito in maniera opposta rispetto alla mia tec-nica consueta.Non ho rimosso 1,5 mm di guttaper-ca dalla punta del carrier, ho rivestito letteralmente il canale con il Kerr Pulp Canal Sealer con un cono di carta, non ho eliminato il cemento in eccesso con altri coni di carta e non ho posizionato il GT Obturator lentamente nell’arco di 6/7 secondi: dopo averlo riscalda-to, l’ho spinto nel canale in 2/3 secon-di, tutto questo allo scopo di spingere oltre la punta del carrier una quantità di cemento e guttaperca maggiore del solito. Ho quindi introdotto nei canali mesiali i coni precedentemente provati e ho effettuato una radiografia (Fig. 9). Wow! Tre porte di uscita erano state otturate e la parte terminale dell’apice era otturata fino alla lunghezza esatta: un risultato sbalorditivo considerando

che il carrier si era fermato 4 mm prima, in corrispondenza dell’ostacolo. L’unico motivo di disappunto era la mancanza di una fuoriuscita di cemento alla fine del canale laterale più coronale (il primo ostacolo). Ciò poteva significare che era stato otturato leggermente corto.A questo punto ho asciugato i canali mesiali e ho confermato la loro lunghez-za con i coni di carta GT. Ho allora posi-zionato i rispettivi coni con il cemento, ho otturato i canali utilizzando i plug-ger precedentemente tarati del System B (down-packing) ed ho completato l’ot-turazione (back-packing) con l’erogatore di guttaperca dell’apparecchio System B/Elements (SybronEndo) (Fig. 10). La radiografia postoperatoria mostrava due canali laterali riempiti nel canale mesio-vestibolare (uno a metà della radice e l’altro apicale) mentre il canale mesio-linguale mostrava una coppia di canali accessori nel terzo apicale (Fig. 11).Con grande sollievo, ho chiuso la cavità d’accesso con cotone e Cavit, ho rimos-so la diga di gomma ed ho effettuato le radiografie finali. Sei mesi dopo ho sottoposto il paziente ad una visita di


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Figura 9La radiografia mostra il canale distale otturato mediante un GT Obturator

20/.06 e i coni di guttaperca GT inseriti nei canali mesiali. Da notare il controllo apicale dell’otturazione,

così come il riempimento delle altre due porte d’uscita. Il GT Obturator è stato spinto avanti finché non ha urta-

to contro l’ostacolo.

Figura 10Il nuovo strumento Elements con

combinati il System B e l’erogatore di guttaperca calda (rispettivamente a

destra e a sinistra).

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controllo, da cui è emerso che il processo di guarigione era ormai ad uno stadio avanzato (Fig. 12).

ConclusioniQuesto caso ha confermato molte cose che già sapevo, vale a dire:- precurvare le lime e usare stop dire-

zionali è l’unico modo per trattare un’anatomia canalare particolarmente complessa

- le lime manuali GT sono uno stru-mento indispensabile per sagomare i canali tortuosi

- la fortuna gioca un ruolo fondamentale per la riuscita di molti interventi ecce-zionali.

Ma ho imparato anche qualcosa di nuovo: ovvero che la tecnica di ottura-zione con i carrier può essere la soluzio-ne migliore quando si ha a che fare con degli impedimenti e come le varianti presenti nel loro utilizzo possono essere manipolate per allungare o accorciare il materiale da otturazione che va al di là del carrier.

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Figura 11 La Radiografia postoperatoria mostra l’otturazione definitiva dei canali radi-colari. Si notino i canali laterali a metà della radice e in posizione apicale nel canale mesiovestibolare e la curvatura a S del canale mesiolinguale.

Figura 12Radiografia di controllo che mostra un’eccellente guarigione a distanza di 6 mesi dal trattamento.

Disclosure: Il dottor Buchanan è detentore del brevetto per il Sistema Endodontico GT pro-dotto e venduto da Dentsply. Detiene inoltre il brevetto per la sorgente di calore System B Heat Source ed è l’inventore della tecnica del-l’Onda Continua di Condensazione così come delle frese diamantate LA di SybronEndo.

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Traduzione dell’articolo originale:Managing severe canal curvatures and apical impediments. An endodontic case study.Dentistry Today, 24(4):124-131Copyright © Dentistry Today Inc.

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