DELIBERAZIONE n. 127 del 7-2-2018 O G G E T T O Istruzione ... f_ta_1_DDG_201… · Per pazienti...

Servizio Sanitario Nazionale - Regione VenetoAZIENDA ULSS N. 8 BERICA

Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA

DELIBERAZIONE

n. 127 del 7-2-2018

O G G E T T O

Istruzione Operativa nei casi di Doppia Diagnosi tra Dipartimento per le Dipendenze patologiche e Dipartimento di Salute Mentale dell'Ulss n. 8 "Berica". Approvazione Protocollo d'Intesa.

Proponente: Dipartimento Salute MentaleAnno Proposta: 2018Numero Proposta: 97

Dipartimento Salute Mentale/2018/97 1

Il Direttore del Dipartimento di Salute Mentale, in accordo con il Direttore del Dipartimento per leDipendenze Patologiche riferisce quanto segue:

“La DGRV n. 3745 del 5 dicembre 2003 stabiliva che presso ogni Azienda Ulss venisse stipulato unprotocollo operativo tra i Dipartimenti per le Dipendenze e i Dipartimenti di Salute Mentale delleAziende Ulss del Veneto per l’intervento congiunto in caso di pazienti con doppia diagnosi psichiatrica.

Con deliberazione dell’ex Ulss 6 “Vicenza” (ora Ulss 8 “Berica”) n. 304/2004 è stato, pertanto,approvato il protocollo operativo tra il Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e il Dipartimento diSalute Mentale, aggiornato e sostituito nel 2014 da un nuovo Protocollo operativo approvato condelibera n. 282/2014.

Alla luce dell’esperienza effettuata, si ritiene di aggiornare e sostituire il testo del Protocollo in vigorecon il Protocollo denominato ”Istruzione Operativa nei casi di Doppia Diagnosi tra Dipartimento per leDipendenze Patologiche e Dipartimento di Salute Mentale” allegato al presente provvedimento.

Le indicazioni di questo Protocollo si inseriscono su collaborazioni già operative tra il Dipartimento perle Dipendenze Patologiche, il Pronto Soccorso e la Divisione di Medicina Generale (nella fattispecie ilReparto di Gastroenterologia e l’Ambulatorio Protetto di Alcologia ospedaliero).Inoltre, per la gestione della degenza ospedaliera di pazienti con disturbi correlati all’uso di sostanze, sifa riferimento all’apposita Istruzione Operativa aziendale “Gestione del paziente con disturbi correlatiall’uso di sostanze in regime di ricovero ospedaliero”.

Nel caso di certificazione di doppia diagnosi, si possono delineare due modalità di programmiterapeutici: un programma ambulatoriale o l’inserimento in una Comunità per Doppia Diagnosi. In taleultimo caso, l’inserimento in una struttura residenziale è effettuato in strutture accreditate per pazientialcoldipendenti e tossicodipendenti e la retta è a totale carico del Bilancio Sanitario.

Nel caso di inserimenti in queste Comunità, il Dipartimento per le Dipendenze Patologiche paga la rettaprevista dalla normativa regionale e il DSM un eventuale integrazione in base ad un progettoindividualizzato concordato di maggiore intensità assistenziale rispetto all’assistenza di base dellastruttura.

Nel caso di aggravamento in itinere di un paziente inserito in una struttura residenziale, verrà fatta unarivalutazione dai Servizi di competenza sulla base di quanto previsto dal Protocollo allegato.

Al fine di coordinare ed organizzare i processi descritti nell’Istruzione Operativa in argomento, valutarel’andamento del protocollo ed effettuare una supervisione per i casi più complessi, è da tempo condottauna riunione d’equipe interdipartimentale che si tiene regolarmente presso il CSM.

I medesimi Direttori hanno attestato l’avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione allasua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia;

I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Socio-Sanitari hanno espresso il parere favorevoleper quanto di rispettiva competenza.

Sulla base di quanto sopra.


IL DIRETTORE GENERALE

DELIBERA

1. di approvare il Protocollo denominato ”Istruzione Operativa nei casi di Doppia Diagnosi tra Dipartimento per leDipendenze Patologiche e Dipartimento di Salute Mentale” allegato al presente provvedimento di cui costituisceparte integrante e sostanziale (allegato 1)

2. di stabilire che detto Protocollo ha validità dalla data di approvazione del presente provvedimento e che taledocumento aggiorna e sostituisce integralmente il precedente Protocollo approvato con delibera Ulss n. 282/2014;

3. di prescrivere che il presente atto venga pubblicato all’albo on-line dell’Azienda.

*****


Parere favorevole, per quanto di competenza:

Il Direttore Amministrativo(App.to Dr. Tiziano Zenere)

Il Direttore Sanitario(App.to Dr.ssa Simona Aurelia Bellometti)

Il Direttore dei Servizi Socio-Sanitari(App.to Dr. Salvatore Barra)

IL DIRETTORE GENERALE(F.to digitalmente Giovanni Pavesi)

Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione.

Il presente atto è proposto per la pubblicazione in data 8-2-2018 all’Albo on-line dell’Azienda con le

seguenti modalità:

Oggetto e contenuto

Copia del presente atto viene inviato in data 8-2-2018 al Collegio Sindacale (ex art. 10, comma 5, L.R.14.9.1994, n. 56).

IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI DELL’UOC AFFARI GENERALI


Approvazione Dir. ServiziSocio SanitariDr. Salvatore Barra

dr. Andrea Danielidr. Vicenzo Balestradr. Livio Dalla Verde

Redazione GdL

Obiettivo strategico:Promuovere il miglioramento dei processi

Motivazione

3P.ll.20i7

Data

Revisione

n00

Revisione

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Firma

Dr. Livio Dalla Verde

Dr. Vincenzo Balestra

Dr. Andrea Danieli

Gruppo di lavoro

Istruzione Operativa nei casi di Doppia Diagnositra

Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e Dipartimento di Salute Mentale

dell'Azienda Ulss n. 8 "Berica"

J

Dipartimento Salute Mentale e Dipartimento per le Dipendenze Patologiche i RevTPag. 1 di j

n. 00 10i

i Istruzione Operativa nei casi di Doppia Diagnosi8 Ini* Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e Diparti

mento di Salute Mentaledell'Azienda Wss n. 8 "Berica"

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Rev.OO del 18.12.2017

IntroduzioneA seguito della Delibera della Giunta della Regione Veneto n.3745 del 5 dicembre 2003 aventecome oggetto: "Approvazione ed adozione di un protocollo operativo tra i Dipartimenti per le Di

pendenze e i Dipartimenti di Salute Mentale delle Aziende ULSS del Veneto per l'intervento con

giunto in caso di pazienti con doppia diagnosi psichiatrica", si stipulò in data 9-8-2004 (delibera n.304/2004) il Protocollo operativo tra il Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e il Dipartimento di Salute Mentale dell'allora A.UIss 6 di Vicenza, aggiornato e sostituito nel 2014 da unnuovo Protocollo operativo approvato con delibera n. 282 del 14/4/2014.Alla luce dell'esperienza effettuata si ritiene di aggiornare e sostituire il testo del protocollo in vi

gore con il presente.

Definizione e PremessaII termine doppia diagnosi in questo protocollo indica la condizione di persone tossicodipendenti e

alcoldipendenti che presentano anche un disturbo psichiatrico.La semplice coesistenza dei due disturbi non necessariamente è rappresentativa di un bisogno di

doppia assistenza e/o doppia presa in carico da parte dei due Servizi.Nell'ambito dei Servizi per le Dipendenze infatti, non tutti i pazienti che presentano oltre alla patologia da dipendenza o abuso anche un sintomo psicopatologico vanno considerati pazienti condoppia diagnosi. Le stesse considerazioni valgono nel campo dei Servizi di Salute Mentale, dove èalta la percentuale dei pazienti che utilizzano saltuariamente o hanno avuto un uso pregresso disostanze d'abuso. E' quindi chiaro che il ricorso improprio ed eccessivo al termine "doppia diagno

si" rischierebbe di essere a livello operativo confondente ed inutile.

In questo protocollo pertanto si utilizza il termine di doppia diagnosi per indicare i casi di compresenza di gravi disturbi da uso di sostanze e di gravi disturbi di tipo psicopatologico, tali da rendere necessaria la presa in carico integrata da parte di entrambi i Dipartimenti, delle Dipendenze

Patologiche e di Salute Mentale.Si tratta dunque di situazioni particolarmente complesse e gravi. L'indice di gravita è stabilito in

base ai criteri presenti nel DSM 5.Sul versante psichiatrico si considerano oltre ai disturbi psicotici ed ai gravi disturbi dell'umore,anche i gravi disturbi di personalità ed in particolare il disturbo borderline di personalità.

La Delibera regionale 3745/2003 stabilisce che il protocollo contenga:

1.I modi di accertamento diagnostico e della collaborazione dei servizi allo stesso;

2.I tempi e modalità di definizione dei programmi terapeutici compresa la definizione del

servizio referente, del case manager e dell'eventuale stesura di piani terapeutici per psico

farmaci;

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Dipartimento Salute Mentale e Dipartimento per le Dipendenze Patologiche




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3.Le modalità di gestione dell'urgenza e di situazioni ad essa collegate compresa l'eventuale

necessità di degenza ospedaliera;

4.La metodologia per la stesura e l'applicazione dei programmi riabilitativi residenziali;

5.Le modalità di presa in carico e di verifica dei programmi terapeutici per pazienti residenti

in strutture residenziali e semiresidenziali;

6.Le vie d'accesso facilitate per le prestazioni dei relativi servizi territoriali;

7.I livelli di responsabilità all'interno del DSM e del Dipartimento per le Dipendenze sulle at

tività sopraelencate.

Le indicazioni di questo Protocollo si inseriscono su collaborazioni già operative tra il Dipartimentoper le Dipendenze Patologiche, il Pronto Soccorso e la Divisione di Medicina Generale (nella fattispecie il Reparto di Gastroenterologia e l'Ambulatorio Protetto di Alcologia ospedaliero).Inoltre per la gestione della degenza ospedaliera di pazienti con disturbi correlati all'uso di sostanze si fa riferimento all'apposita Istruzione Operativa aziendale "Gestione del paziente con disturbi

correlati all'uso di sostanze in regime di ricovero ospedaliero".

1. Modi di accertamento diagnostico e della collaborazione dei servizi allo stessoSi individuano le seguenti situazioni:

Pazienti seguiti/in carico al Dipartimento Dipendenze

Ambulatoriali-Da Ricoverare/Ricoverati in SPDC

Pazienti seguiti/in carico al Dipartimento di Salute Mentale

Ambulatoriali

-Ricoverati in SPDC

PAZIENTI SEGUITI/IN CARICO AL DIPARTIMENTO DIPENDENZE

a) AmbulatorialiPer la valutazione al Centro di Salute Mentale (CSM) va effettuato l'invio per visita psichiatrica da parte del SerD, previo contatto telefonico tra curante del SerD e psichiatra che ef

fettuerà la visita (che verrà individuato dalla segreteria infermieristica del CSM) per

l'esposizione del caso.

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PAZIENTI SEGUITI/IN CARICO AL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

a)AmbulatorialiPer una valutazione al SerD va effettuato l'invio al Servizio di Accoglienza, sempre previo

contatto da parte dello psichiatra inviante per l'esposizione del caso

b)Ricoverati in SPDCPer i pazienti ricoverati in SPDC per cui vi sia il sospetto di un Disturbo da Uso o Indotto da

Sostanze:-viene effettuato uno screening tossicologico in reparto-viene richiesta una consulenza al SerD; se dalla valutazione emerge l'indicazione per unapresa in carico al SerD, il consulente fornirà al medico del SPDC le indicazioni perl'accoglienza presso il SerD stesso e la data dell'appuntamento (se durante il ricovero stesso o successivamente ed il referente medico o psicologo).Per pazienti con problemi di Alcolismo la consulenza alcologica può essere richiesta al SerD.o all'Ambulatorio Protetto di Alcologia ospedaliere

Diagnosi congiunta e compilazione del certificato di doppia diagnosi

b) Ricoverati in SPDCPer i pazienti seguiti al SerD, il ricovero può essere richiesto per stati psicotici acuti (anche

da esotossicosi) o gravi agiti (es. tentativi di suicidio). Il ricovero in condizioni di urgenza

presso il SPDC, sempre da effettuare previo invio al Pronto Soccorso, non è da considerarsi

di per sé un elemento di conferma della doppia diagnosi, in quanto può essere motivato da

episodi di acuzie legati all'uso di sostanze.

Durante la degenza in SPDC viene richiesta una consulenza al SerD che invia un medico peruna rivalutazione dell'eventuale programma terapeutico riabilitativo e, se necessario, della

terapia psicofarmacologica o sostitutiva.Se dalla valutazione effettuata in SPDC dovesse emergere un'importante doppia diagnosi(disturbo psicotico, grave disturbo di personalità o dell'umore non secondari all'uso e/o

astinenza da sostanze) tale da rendere indicata una presa in cura/in carico psichiatrica, il

paziente verrà inviato al CSM.

II paziente dovrà essere munito di impegnativa e la visita verrà fissata direttamente dalCSM. Nel caso di prima visita psichiatrica la stessa può essere prioritarizzata dal medico richiedente.

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Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e Diparti

mento di Salute Mentaledell'Azienda Ulss n. 8 "Berica"


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Se i medici del SerD e del DSM che hanno effettuato la valutazione ritengono si tratti di caso di

doppia diagnosi, i medici dei due Servizi compilano una apposita certificazione (allegata al presen

te protocollo) e viene aperta una cartella in entrambi i Servizi.Da questo momento in poi tutti i casi così certificati saranno considerati casi di doppia diagnosi.

La valutazione può essere nel tempo modificata congiuntamente tra i due Servizi.

2.Tempi e modalità di definizione dei programmi terapeutici compresa la defini

zione del servizio referente, del case manager e dell'eventuale stesura dei piani te

rapeutici per psicofarmaciSi possono delineare due modalità di programmi terapeutici:

- Programma ambulatoriale

Inserimento in Comunità per Doppia Diagnosi

Programma ambulatorialeNei casi in cui si rilevi la necessità di una doppia presa in carico, i referenti dei due servizi (CSM eSerD) formulano un programma di intervento concordato secondo il modello più appropriato (se

quenziale, parallelo o integrato), definendo i tempi e le modalità di verifica del progetto.Il Servizio referente è quello che è maggiormente coinvolto in relazione alla prevalenza della sintomatologia del paziente e può variare nel tempo. In questo caso il case manager è individuato dal

Servizio referente.

Inserimento in Comunità per Doppia DiagnosiA seguito della valutazione diagnostica ed alla certificazione di doppia diagnosi, può essere concordato tra i due referenti del caso dei due Dipartimenti un inserimento in struttura residenziale.

Tale proposta di inserimento viene poi valutata presso le rispettive equipe.Se viene deciso l'inserimento, segue l'individuazione della struttura più adatta.

3.Modalità di gestione dell'urgenza e di situazioni ad essa collegate compresa

l'eventuale necessità di degenza ospedaliera.Le situazioni cllniche di urgenza giungono al Pronto Soccorso.Il SerD effettua durante l'orario di apertura una consulenza di Pronto Soccorso, qualora richiestanei casi di intossicazione da sostanze stupefacenti o nei casi di sindrome astinenziale e concorda

con i colleghi del Pronto Soccorso la terapia idonea al caso.In presenza di disturbi psicotici, gravi alterazioni dell'umore o stati di agitazione psicomotoria nongestibili ambulatorialmente, viene effettuata la consulenza psichiatrica e l'eventuale ricovero nelServizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. In questo caso, superata la fase acuta, viene richiesta laconsulenza al SerD per la valutazione del caso come indicato in precedenza. Nel frattempo il SPDC

provvede ad effettuare gli esami necessari al rilevamento delle eventuali sostanze assunte.

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4. Metodologia per la stesura e l'applicazione dei programmi riabilitativi residen

zialiL'inserimento in una struttura residenziale (Comunità Terapeutica o Gruppo Appartamento Protetto) di pazienti con doppia diagnosi certificata è effettuato in strutture accreditate per pazienti al-

coldipendenti e tossicodipendenti e la retta è a totale carico del Bilancio Sanitario.Nel caso di inserimenti in queste Comunità il SerD paga la retta prevista dall'Albo Regionale e ilDSM un'eventuale integrazione in base ad un progetto individualizzato concordato di maggiore in

tensità assistenziale rispetto all'assistenza di base della struttura.

In questi casi l'inserimento residenziale può avvenire solo dopo che sia stato completato il se

guente percorso di progettazione ed accordo.

>Certificazione di doppia diagnosi redatta congiuntamente da parte del medico del Diparti

mento delle Dipendenze e del medico del Dipartimento di Salute Mentale, successiva alla

valutazione della gravita del caso

>Proposta di inserimento da parte di un Servizio dei due Dipartimenti presso una struttura

residenziale accreditata, con spesa a totale carico del Bilancio Sanitario

>I due Dipartimenti possono concordare due modalità dì inserimento:

1.Inserimento a carico del Dipartimento per le Dipendenze2.Inserimento a carico del Dipartimento per le Dipendenze con quota aggiuntiva a caricodel Dipartimento di Salute Mentale, qualora venga proposto ed autorizzato, per la complessità del caso, un progetto individualizzato di maggiore intensità assistenziale psichiatri

ca rispetto all'assistenza di base della struttura>II Dipartimento per le Dipendenze utilizza per la stesura del progetto la Scheda per

l'inserimento ed il monitoraggio predisposta per gli inserimenti in Comunità Terapeutica a

cui si aggiunge eventualmente il progetto del Dipartimento di Salute Mentale redatto nella

Scheda di invio per trattamento riabilitativo in struttura residenziale/semiresidenziale.

>Nel caso di inserimento a carico solo del Dipartimento per le Dipendenze lo stesso avviene

secondo le consuete modalità

>Qualora sia valutato necessario un progetto individualizzato di maggiore intensità assisten

ziale in base alla patologia psichiatrica da parte del DSM, si procede come segue:

a)stesura del progetto individualizzato da parte dello psichiatra curante del CSM in cui si

propongono gli interventi aggiuntivi richiesti rispetto all'assistenza di base;b)autorizzazione del progetto dal parte del Direttore del DSM;e) notifica all'Ente Gestore della richiesta di attivazione del progetto individualizzato con

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IIKCRtraU L J J U ; Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e Diparti


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5.Modalità di presa in carico e di verifica dei programmi terapeutici per pazienti

residenti in strutture residenziali e semiresidenzialiLa struttura residenziale dove il paziente con doppia diagnosi è inserito predisporrà relazioni pe-riodiche sull'andamento del caso, da inviare ai referenti di entrambi i servizi (SerD e CSM).Le consulenze psichiatriche e la gestione della terapia psicofarmacologica durante la fase residenziale vengono effettuate dallo psichiatra della struttura (se questo è previsto all'interno del suoorganico) e/o dallo psichiatra referente del CSM competente per territorio di residenza del pazien

te.

Se presente, lo psichiatra della struttura si confronta periodicamente con lo psichiatra referente

del CSM.Per la eventuale terapia con tarmaci sostitutivi (metadone, buprenorfina, ...) o tarmaci prescritti

dal medico del Dipartimento per le Dipendenze si segue il protocollo del SERD.Non sono previsti inserimenti in strutture semiresidenziali di pazienti con doppia diagnosi certi

ficata

6.Vie di accesso facilitate per le prestazioni dei relativi servizi territorialiSia il SerD che i CSM hanno orari che permettono il facile accesso. Le prime visite al CSM vengonoeseguite secondo la prioritarizzazione indicata nell'impegnativa dal medico inviante. I CSM hannouna organizzazione territoriale che definisce la competenza di ogni CSM. Nel caso di paziente pre

so in carico dal CSM viene definito lo psichiatra referente del caso.

richiesta di accettazione, valorizzazione delle risorse aggiuntive e conseguentedefinizione del costo giornaliero a carico del DSM;

d) se il progetto e il costo vengono concordati tra DSM ed Ente Gestore, segue notifica di

assunzione della spesa da parte del Direttore del DSM.> I percorsi di progettazione vanno condivisi ed integrati tra i due Dipartimenti prima

dell'inserimento in struttura residenziale.

I controlli psichiatrici di pazienti inseriti in struttura residenziale verranno programmati dallo psichiatra referente presso il CSM e lo stesso avverrà per il SerD.

In caso di urgenze psichiatriche verrà fatto riferimento al Pronto Soccorso competente per il terri

torio della struttura.

Alla dimissione dalla struttura residenziale verrà concordato tra SerD, DSM e responsabile dellastruttura un programma post-dimissione.

Nel caso di aggravamento in itinere di un paziente inserito in struttura residenziale verrà fatta

una rivalutazione in base al presente protocollo.

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resone del Veneto istruzjone Operativa nei casi di Doppia Diagnosi

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7. Livelli di responsabilità all'interno del DSM e del Dipartimento per le Dipendenze sulle attività sopraelencateE' responsabilità del Dipartimento per le Dipendenze l'accertamento dello stato di tossicodipen-

denza e la relativa terapia farmacologica con tarmaci sostitutivi o altro.E' responsabilità del Dipartimento di Salute Mentale l'accertamento dei disturbi psichiatrici ed illoro trattamento.

Al fine di coordinare ed organizzare i suddetti processi, valutare l'andamento del protocollo ed

effettuare una supervisione dei casi più complessi, è da tempo condotta una riunione di equipeinterdipartimentale che si tiene regolarmente presso il CSM. A questa riunione sono presenti i

Direttori dei due Dipartimenti.

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Conferma

Stati paranoidiDisturbi dell'UmorePsicosi SchizofrenicheDiagnosi

297296295ICD9

Con riferimento esplicito e sostanziale all'Istruzione Operativa nei casi di doppia diagnosi invigore, si è concordato di definire doppia diagnosi i casi di compresenza di gravi disturbi dauso di sostanze e di gravi disturbi di tipo psicopatologico, tali da rendere necessaria la presa incarico integrata da parte di entrambi i Dipartimenti, delle Dipendenze Patologiche e di SaluteMentale.

Osservazioni dello psichiatra del DSM

CF o Codice identificativoCognome e nome

Dipartimento di Salute MentaleDipartimento per le Dipendenze Patologiche

Certificazione di Doppia Diagnosi

Dati del paziente :

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Note importanti(1)11 disturbo di personalità, con riferimento al protocollo va inteso "grave"(2)L'abuso di droghe con riferimento al protocollo va inteso "grave"

Timbro e Firma del medico del SerD

Conferma

Abuso di droghe senza dipendenza (2)Dipendenza da drogheSindrome di dipendenza da alcolPsicosi indotte da drogheSindromi psicotiche indotte da alcolDiagnosi

305304303292291ICD9

Osservazioni del medico del SerD

Timbro e Firma dello psichiatra del DSM

Disturbi di personalità ( 1 )Altre psicosi non organiche

301298

n. 00 ^ di 11Rev Pag. 10Dipartimento Salute Mentale e Dipartimento per le Dipendenze Patologiche

dell'Azienda Ulss n. 8 "Berica"mento di Salute Mentale

Dipartimento per le Dipendenze Patologiche e Dipartitra

Istruzione Operativa nei casi di Doppia Diagnosi

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Per la valutazione della gravita del disturbo sono utilizzati i criteri del DSM 5 e la scala per la Va-lutazione Globale del Funzionamento (VGF). Indicativamente è da considerare "grave" un soggettocon punteggio alla VGF inferiore a 50.

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