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REGIONE TOSCANA AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE TOSCANA CENTRO

Sede Legale Piazza Santa Maria Nuova n. 1 – 50122 Firenze

DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE

Numero della delibera 515

Data della delibera 13-04-2017

Oggetto Organizzazione aziendale

Contenuto Approvazione del Programma Operativo Annuale di Attività (POAA) per l'anno 2017 dell'Azienda USL Toscana Centro.

Dipartimento DIRETTORE SANITARIO

Direttore del Dipartimento BIAGINI ROBERTO F.F.

Struttura DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE

Direttore della Struttura BIAGINI ROBERTO F.F.

Responsabile delprocedimento

BIAGINI ROBERTO

Conti Economici

Spesa Descrizione Conto Codice Conto Anno Bilancio

Spesa prevista Conto Economico Codice Conto Anno Bilancio

Estremi relativi ai principali documenti contenuti nel fascicolo

Allegato N° di pag. Oggetto

A 113 Programma Operativo Annuale di Attività USL Toscana Centro

Tipologia di pubblicazione Integrale Parziale

“documento firmato digitalmente”

IL DIRETTORE GENERALE f.f.

Richiamata la Legge Regionale n. 84/2015 recante “Riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del Sistema Sanitario Regionale. Modifiche alla Legge Regionale 40/2005”; Vista la Delibera del Direttore Generale USL Toscana Centro n. 2 del 07.01.16 avente ad oggetto “Conferma deleghe di funzioni ai Dirigenti in carica per la gestione delle attività della nuova Azienda USL Toscana Centro e riassunzione nella figura del DG delle funzioni già attribuite ai Vice Commissari delle Aziende Sanitarie USL 10,11,3 e 4”; Vista la delibera n. 1720 del 24.11.2016 di approvazione dello Statuto aziendale; Visti: il decreto del Presidente della Giunta Regionale Toscana n. 29 del 29.02.2016 con il quale il Dott. Paolo Morello Marchese è stato nominato Direttore Generale dell’Azienda USL Toscana Centro a decorrere dal 1° marzo 2016; le delibere del Direttore Generale della AUSL Toscana Centro n. 292, n. 293 e n. 291 del 10.03.2016 con le quali sono stati rispettivamente nominati il Direttore Amministrativo, il Direttore Sanitario e il Direttore dei Servizi Sociali; la delibera n. 85 del 26.01.2017 con la quale il dott. Roberto Biagini è stato nominato Vicedirettore Sanitario aziendale; Vista la delibera n 169 del 01.02.2017 con la quale, a seguito della Nota del Presidente della Giunta Regionale Toscana del 31.01.2017, viene preso atto del subentro del Dott. Emanuele Gori nelle funzioni di Direttore Generale della Azienda USL Toscana Centro a decorrere dall’1 febbraio 2017, ai sensi dell’art.3 – comma 6 – del D.Lgs.502/1992 e vengono affidate, con la stessa decorrenza, al dott. Roberto Biagini le funzioni di Direttore Sanitario dell’Azienda; Richiamate: le delibere n.826 del 31.05.2016 di approvazione del nuovo assetto organizzativo dipartimentale dell’Azienda Usl Toscana Centro e n.1757 del 25.11.2016 con la quale è stata approvata la nuova articolazione organizzativa dei Dipartimenti e degli Staff dell’Azienda USL Toscana Centro; le delibere n.827 del 31.05.2016 di nomina dei Direttori di Dipartimento dell’azienda Usl Toscana Centro, n.861 del 14.06.2016 di nomina dei Direttori delle Aree Dipartimentali, n.1965 del 29.12.2016 con la quale sono stati nominati, fra l’altro, i Direttori delle Aree del Dipartimento Area Tecnica, il Direttore dello Staff Direzione Sanitaria e parte dei Direttori di Struttura Complessa; Premesso che : - con nota prot. n. 1624 del 04.01.2017 la Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana ha stabilito la predisposizione di programmi annuali di attività da parte delle Aziende Sanitarie; - con Delibera n. 1047 del 25 Ottobre 2016 è stato approvato il Piano di Area Vasta Centro ( PAVC); Ricordato che le linee di indirizzo del Piano Attuativo Locale dell’Azienda Usl Toscana Centro sono state approvate con Delibera della Conferenza dei Sindaci n. 8 del 16.11.2016; Ritenuto opportuno pertanto approvare il Programma Operativo Annuale di Attività ( POAA) per l’anno 2017 dell’Azienda Usl Toscana Centro, allegato A, parte integrante e sostanziale del presente atto; Considerato che il POAA costituisce lo strumento operativo con il quale l’Azienda orienta la pianificazione delle attività per l’anno 2017, prevedendo piani di attività, sia semplici che complessi, con un alto livello di integrazione e percorsi sociosanitari che realizzino reti collaborative interaziendali;

Preso atto altresì che i contenuti del POAA sono in armonia con il Piano di Area Vasta Centro ed in linea con gli indirizzi della Conferenza Aziendale dei Sindaci; Dato atto che il Direttore Generale f.f., in data 31.03.2017,ha trasmesso il Programma Operativo Annuale di Attività della Azienda USL Toscana Centro alla Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana ed al Direttore per la Programmazione Area Vasta Centro; Dato atto altresì della legittimità, nonché della regolarità formale e sostanziale espressa dal Dirigente che propone l’atto; Su proposta della Direzione Sanitaria; Acquisito il parere favorevole del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario f.f. e del Direttore dei Servizi Sociali ;

DELIBERA Per i motivi espressi in narrativa: 1) di approvare il Programma Operativo Annuale di Attività ( POAA) per l’anno 2017 dell’Azienda Usl

Toscana Centro, allegato A, parte integrante e sostanziale del presente atto;

2) di dichiarare la presente deliberazione, attesa l’urgenza, immediatamente eseguibile ai sensi delle

vigenti disposizioni;

3) di trasmettere la presente determinazione al Collegio Sindacale a norma di quanto previsto dall’art.

42 comma 2, della L.R.T. 40/2005 e ss.mm.ii.

IL DIRETTORE GENERALE f.f. (Dr. Emanuele Gori) Il DIRETTORE AMMINISTRATIVO (Dr. Enrico Volpe) Il DIRETTORE SANITARIO f.f. (Dr. Roberto Biagini) Il DIRETTORE DEI SERVIZI SOCIALI (Dr.ssa Rossella Boldrini)

Allegato «A»

Programma Operativo Annuale di Attività 2017

Azienda USL Toscana Centro Programma Operativo Annuale di Attività 2017

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SOMMARIO

Introduzione 5

Lo scenario epidemiologico dell’Azienda USL Toscana Centro 13

Dipartimento Assistenza Infermieristica ed Ostetrica e Dipartimento dei Servizi Tecnico Sanitari 23

Dipartimento Servizio Sociale 25

Revisione Rete Ospedaliera e applicazione del DM 70/2015 27

Dipartimento delle Specialistiche Mediche 39

Dipartimento delle Specialistiche Chirurgiche 46

Dipartimento Oncologico 53

Dipartimento dell’emergenza urgenza: territoriale ed ospedaliera 58

Dipartimento Materno Infantile 61

Rete trauma maggiore 67

Nuova organizzazione e politica dei Servizi Territoriali 70

Governance dell’appropriatezza 77

Riorganizzazione dell’offerta specialistica ambulatoriale 85

Dipartimento della Salute Mentale e Dipendenze 88

Dipartimento della Prevenzione 92

Informatizzazione dei servizi sanitari 107

La sicurezza delle cure: il rischio clinico 109

Accreditamento Istituzionale 110


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Introduzione

La predisposizione del Programma Operativo Annuale di Attività (POAA) della AUSL Toscana Centro fa seguito all’approvazione del Piano di Area Vasta Centro (PAVC), avvenuta con Delibera n. 1047 del 25 Ottobre 2016, nelle more della predisposizione del nuovo Piano Socio Sanitario Integrato Regionale (PSSIR). I contenuti del POAA sono in armonia con il PAVC; il POAA, non potendosi realizzare la previsione normativa di adozione entro l’anno precedente a quello di riferimento (art. 22 comma 6 e art. 23 comma 4 della l.r. 40/2005), è adottato entro il 31 marzo 2017.

Il POAA costituisce lo strumento operativo attraverso cui l’Azienda orienta la pianificazione delle attività per l’anno 2017. Il documento di riferimento è rappresentato principalmente dal Piano di Area Vasta che prevede l’orientamento organizzativo, gestionale e assistenziale con un arco temporale di applicazione previsto nel quinquennio 2016‐2021.

Il POAA ha come scopo di innescare piani di attività, sia semplici che complessi, con un alto livello di integrazione che vanno oltre la sola azienda sanitaria locale, ma, attraverso percorsi socio sanitari, realizzano reti collaborative, in coerenza con gli atti regionali e con i livelli di programmazione dell’Azienda Ospedaliera, per l’attuazione delle linee di indirizzo della Conferenza Aziendale dei Sindaci.

La soddisfazione dei bisogni espressi è garantita dalla condivisione dei piani con i professionisti sanitari e con le Società della Salute (SdS) attraverso le linee d’indirizzo del Piano Attuativo Locale dell’Azienda USL Toscana centro, deliberate dalla Conferenza dei Sindaci al n°8 del 16 Novembre 2016; nei riquadri sono riportati i punti salienti di tale atto.

Rete Ospedaliera

Superato il modello Hub and Spoke, la rete ospedaliera della AUSL Toscana centro deve far leva su ognuno dei 15 presidi ospedalieri pubblici (compresi l'Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi e l'Ospedale pediatrico Meyer che ha una funzione addirittura regionale). A seguito di tale riorganizzazione della rete ospedaliera pubblica sarà possibile sviluppare sinergie di potenziamento e di coordinamento con il privato accreditato e con la Fondazione Don Gnocchi che nel territorio della Asl constano complessivamente di ben 14 presidi. La vocazione di ogni singolo ospedale in questo contesto deve trovare corrispondenza nella Programmazione Operativa della AUSL, in modo da rendere tutti i punti della rete indispensabili al completo dispiegamento della organizzazione aziendale, prevedendo reti planari orizzontali ed aumentando la capacità di risposta ai bisogni della comunità in ogni punto di erogazione dell'assistenza ospedaliera.

Rete Emergenza Urgenza

L'organizzazione dei Punti Emergenza Territoriale e la dotazione dei mezzi di soccorso deve essere omogenea su tutto il territorio garantendo risposte efficaci ovunque. Occorre garantire una operatività dei P.S., tale da non mettere in crisi l'assistenza in nessun periodo dell'anno realizzando sinergie operative e professionali all'interno della rete dell'emergenza in modo da non avere differenze nella qualità degli interventi. Particolare attenzione da rivolgere al sistema di trasporto 118 inter‐ospedaliero.


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Integrazione Ospedale Territorio.

Le strategie di integrazione fra i percorsi ospedalieri e l'assistenza territoriale devono trovare piena rispondenza all'interno della programmazione aziendale, in accordo con la recente delibera regionale sulle Agenzie di Continuità Ospedale‐Territorio. Occorre sviluppare sul territorio un vasto repertorio di percorsi assistenziali che vanno dalle cure domiciliari fino alle strutture intermedie per una presa in carico del paziente al momento della dimissione in grado definire e attuare un progetto personalizzato in risposta ai suoi bisogni.

Rete dell’assistenza Territoriale.

Sviluppo della rete territoriale per perseguire un’effettiva presa in carico dei bisogni di salute dei cittadini. Un obiettivo prioritario è rappresentato dalla capacità dei servizi di garantire un’assistenza domiciliare integrata sulle 24h e 365gg all’anno in grado così di mantenere il più possibile al proprio domicilio i cittadini evitando inutili ricoveri ospedalieri od in RSA.

Le linee di intervento devono prevedere un consolidamento della modalità di lavoro della Medicina Generale in forma aggregata AFT, dell’equipe multidisciplinari e multi‐professionali nel territorio e l’implementazione delle Case della Salute, anche per permettere lo sviluppo di competenze e azioni nel campo della prevenzione individuale da parte delle Cure Primarie. Il piano si realizza attraverso il programma operativo annuale delle Cure Primarie articolato per Zone Distretto, quindi il rapporto stretto fra PAL e PIS trova espressa indicazione normativa e non può entrare in contraddizione.

Integrazione Socio‐sanitaria

L'altro strumento essenziale per la coerenza operativa fra programmazione locale ed aziendale è l'atto per l'integrazione socio sanitaria articolato per Zone Distretto, che determina anche il relativo budget di livello zonale costituito dalle risorse sanitarie e dalle risorse sociali. Una reale integrazione socio‐sanitaria è legata intimamente anche alla necessità di un gestore unico, SDS/Zone Distretto, delle risorse sanitarie e sociali in grado di dare risposte più sincronizzate e quindi più incisive al forte aumento di casi complessi che si manifestano sul territorio. Si deve perseguire l’obiettivo di un’integrazione effettiva fra i professionisti del sociale di provenienza comunale e sanitaria, condizione essenziale per l’effettiva presa in carico del cittadino.

Prevenzione

Occorre realizzare la coerenza programmatoria con il Piano Regionale per la Prevenzione 2014‐2018 con particolare riferimento all'Educazione alla Salute secondo un'ottica di Promozione delle Competenze di salute dei singoli e delle comunità territoriali coinvolgendo operatori, insegnanti, educatori, giovani, adulti, anziani, bambini anche secondo modalità di peer education. Facendo particolare attenzione sulle ricadute territoriali dell’azione di prevenzione che deve tener conto delle specificità di ogni singolo territorio. Si auspica inoltre un coordinamento con le cure primarie per le azioni di prevenzione individuale.

Ludopatie

Di particolare attualità il contrasto alle Ludopatie. Occorre evidenziare azioni specifiche rimanendo agganciati ai programmi e alle reti nazionali e regionali che mettono a disposizione anche finanziamenti dedicati, agendo contemporaneamente sul versante della prevenzione, della promozione di pensiero critico, del trattamento e delle misure di carattere amministrativo e culturale.


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Sperimentazione e Semplificazione

Si auspica la previsione di sperimentazioni tese a semplificare l'accesso ai percorsi di presa in carico dei cittadini, spesso resi più complicati da passaggi burocratici stratificati.

Sanità Penitenziaria

Definizione di percorsi e obiettivi comuni in ambito penitenziario al fine di attuare una presa in carico integrata. In linea con il DGR 211/2015 linee prioritarie 2015/2016 si recepisce l'accordo di Conferenza Unificata re. n.3/CU del 22/01/2015 “Linee guida in materia di erogazione dell'assistenza sanitaria negli istituti penitenziari”; in particolare si prevede l'implementazione dell'assistenza psicologica all'interno degli istituti. Le linee guida prevedono lo sviluppo e il potenziamento di alcuni settore della sanità penitenziaria, in particolare nell'ambito della salute mentale occorre un potenziamento delle sinergie e delle azioni per la presa in carico e per la cura della salute mentale delle persone detenute e internate, così da attivare adeguati percorsi di cura e prevenire l'ingresso di pazienti nelle strutture per l'esecuzione delle misure di sicurezza detentive. Anche per le dipendenze patologiche è previsto un potenziamento delle sinergie e delle azioni per la presa in carico delle persone detenute con problemi di alcol e/o tossicodipendenza. Rendere omogenea l'implementazione della cartella informatizzata HTH, consolidare e progettualizzate nel tempo le azioni di monitoraggio e valutazione (MES; ARS). Sviluppo di percorsi di gestione del rischio clinico e di prevenzione oncologica.

Nel POAA è prevista anche la riorganizzazione della rete ospedaliera, secondo le indicazioni del Piano Socio Sanitario Integrato e le indicazioni del DM 70 /2015, tenendo presenti, non solo le peculiarità territoriali, ma anche le reti spontanee evidenziate dall’analisi di volumi e dei flussi di attività; è documentata, infatti, una consistente mobilità dei cittadini nell’ambito dei presidi ospedalieri dell’Area Vasta (31% per i ricoveri medici e 56% per quelli chirurgici). Per tali ragioni un approccio basato esclusivamente su criteri di georeferenziazione non sembra essere esaustivo a garantire l’offerta di cure ospedaliere e, pertanto, si conferma come l’Area Vasta rappresenti l’ambito geografico ottimale per garantire la risposta ai bisogni in prossimità del cittadino. Solo il governo della rete ospedaliera permette adeguati volumi di attività, nel rispetto delle soglie, come garanzia di qualità delle cure.

Lo sviluppo delle azioni della rete Pediatrica prevede un confronto nel tempo con l’Azienda Ospedaliera Meyer che ne coordina la stesura ed applicazione (L.R. 84/2015, art. 33).

I PDTA sono lo strumento di integrazione tra Aziende Sanitarie Locali, Ospedaliere e SDS, elementi richiamati nella legge di riforma 84/2015.

La contestualizzazione dei percorsi terapeutici diagnostico assistenziali (PDTA) è supportata da Società Scientifiche e da Associazioni dei cittadini.

La “Nuova organizzazione e politica dei Servizi Territoriali” è stata formulata attraverso il confronto del Dipartimento della Rete Territoriale, del Dipartimento Servizio Sociale e dei Direttori Società della Salute/ Zone Distretto.

Per quanto attiene la continuità ospedale‐territorio preme sottolineare quanto segue, fermo restando che le singole azioni saranno dettagliate negli specifici capitoli.


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La problematica della dimissione ospedaliera di pazienti fragili e con bisogni assistenziali complessi, che necessitano di continuità delle cure, rappresenta una condizione alla quale il sistema sociosanitario deve provvedere offrendo risposte appropriate.

Diviene necessaria l’implementazione di modelli organizzativi che garantiscano la continuità dell’assistenza tra ospedale e territorio attraverso la sinergia di tutti gli attori e le figure professionali coinvolte ed al contempo un impiego coordinato e ottimale delle risorse.

Per poter rispondere ai bisogni delle persone fragili è necessaria una analisi della complessità dei problemi presentati dall’utenza (valutazioni multidisciplinari e multi‐professionali) associate allo sviluppo di competenze idonee per garantire la complessità del percorso.

Le modalità attraverso le quali si sono sviluppati nel tempo i percorsi di continuità ospedale territorio (COT), nelle zone che oggi compongono la AUSL Toscana Centro, non sono state uniformi: troviamo realtà disomogenee per livelli di integrazione professionale, modalità operative e capacità di risposta.

Il necessario rafforzamento di questi percorsi, attraverso la creazione delle ACOT (Agenzie di Continuità Ospedale Territorio), dovrà necessariamente tenere conto degli elementi che hanno condizionato la scelta e lo sviluppo dei modelli in essere e che essenzialmente sono individuabili in:

- distribuzione geografica dei presidi di cura - funzionamento della rete ospedaliera sia spontanea che gestita - differente presenza sul territorio di strutture residenziali per la post‐acuzie - percorsi di cura progettati a livello dipartimentale - risorse umane al momento disponibili - informatizzazione dei percorsi

Nell’anno 2017 è prevista l’approvazione della delibera aziendale per la definizione di una procedura omogenea di continuità assistenziale ospedale territorio con la rimodulazione del CDC (coordinamento dimissione complesse) della ex ASF, la creazioni delle ACOT come previsto dalla DGRT 679/2016 e la definizione delle procedure operative per l’invio nei percorsi aziendali (cure intermedie tipo A, lungodegenza riabilitazione cod. 75 – cod. 56 ecc..) e nei percorsi zonali (rientro a domicilio, cure intermedie tipo B, RSA temporanea ecc.).

La Azienda USL Toscana Centro ritiene indispensabile porre al centro del proprio sistema la risorsa umana quale leva strategica e fattore critico di successo.

In un contesto organizzativo complesso e caratterizzato dall’alta specializzazione, risulta infatti determinante una politica del personale flessibile e che si adatti efficacemente alla realtà quotidiana, con strumenti dinamici e modulari.

In particolare, l’Azienda si pone l’obiettivo di una gestione ottimale del capitale umano, a partire dal processo di acquisizione del personale che, nel rispetto del patto di stabilità, analizzi in maniera razionale ed equa il fabbisogno di risorse umane, anche in considerazione dello sviluppo di nuove attività.

Il processo di acquisizione e gestione del personale si fonda su forti principi di programmazione e di integrazione funzionale tra diversi livelli di responsabilità, secondo il modello dipartimentale.

L’Azienda persegue politiche di valorizzazione delle risorse umane tese a riconoscere le professionalità, in modo da offrire un sistema di alte competenze in grado di garantire i diritti ed i bisogni di benessere della popolazione e dei professionisti.


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Quanto sopra sarà realizzato anche attraverso un sistema premiante giusto, eticamente orientato ed in grado di riconoscere le responsabilità assunte, il coinvolgimento ed i risultati raggiunti.

Ciò in un condiviso sistema di valori etico‐professionali, di pari opportunità, di logiche e metodi che favoriscano l’integrazione funzionale lungo i processi di assistenza nel raggiungimento di obiettivi comuni.

In riferimento in particolare al fabbisogno formativo ed allo sviluppo delle competenze, ad un anno dalla riforma del Servizio Sanitario Regionale, dopo una fase iniziale di attivazione e adattamento, il 2017 rappresenta il momento dove il sistema organizzativo, ormai definito, pone particolare attenzione allo sviluppo della persona/professionista.

Il processo di cambiamento, che coinvolge inevitabilmente tutte le persone, è fortemente orientato a valutare e valorizzare le competenze dei singoli in modo da arricchire le loro motivazioni per operare all’interno del nuovo sistema organizzativo.

In uno scenario in continua evoluzione, dove i professionisti e le organizzazioni sono chiamati a fronteggiare nuove esigenze e nuove realtà organizzative e clinico‐assistenziali, diviene necessario lo sviluppo di nuove competenze. La competenza è un costrutto complesso composta da conoscenza, abilità/skill, comportamento/qualità; può essere appresa; è finalizzata a un obiettivo/risultato; se non esercitata diventa obsoleta. L’emergere del valore della competenza e del capitale umano rende necessario un forte investimento su strumenti e mezzi di supporto e sostegno allo sviluppo.

L’azienda riconosce la formazione continua come elemento strategico di innovazione e di costante allineamento delle competenze e performance dei professionisti con le trasformazioni determinate dall’evoluzione dei bisogni sanitari, dai mutamenti della domanda sanitaria, dalla richiesta di maggiori e qualificate competenze scientifiche e tecnologiche nonché dall’evoluzione dei modelli organizzativi ed operativi. Garantisce lo sviluppo del processo continuo e permanente, per facilitare il trasferimento delle migliori evidenze scientifiche nella pratica professionale, consolidare la qualità dell’assistenza erogata in termini di sicurezza, efficacia, efficienza, coinvolgimento, appropriatezza e l’adattabilità ai cambiamenti organizzativi, professionali e tecnologici.

Gli obiettivi prioritari della Formazione per l’anno 2017 sono: - sostenere i professionisti dell’Azienda in tutto il percorso di riorganizzazione del SSR; - implementare le conoscenze dei professionisti al fine di garantire l’inserimento nella nuova

organizzazione dell’azienda - sviluppare ed omogeneizzare le competenze dei professionisti rispetto alle nuove esigenze

dell’organizzazione ed ai percorsi clinico‐assistenziali e riabilitativi contestualizzati al nuovo modello organizzativo;

- garantire una formazione omogenea in materia di salute e sicurezza, anticorruzione e accreditamento istituzionale;

L’Azienda orienta l’offerta formativa a tutti i settori dell’organizzazione e coinvolge tutti i professionisti, attraverso lo sviluppo dei seguenti obiettivi formativi strategici:

- garantire le risposte ai bisogni di salute dei cittadini con efficacia, efficienza, tempestività ed appropriatezza;

- governare e gestire i processi di riorganizzazione aziendale secondo i più elevati standard di


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qualità e sulla base di criteri di efficacia ed efficienza; - valorizzare le competenze dei professionisti e sostenere gli stessi all’interno della nuova

organizzazione; - promuovere la cultura della salute e sicurezza sul lavoro attraverso interventi di prevenzione e

gestione dei rischi attuali, nuovi ed emergenti; - promuovere lo sviluppo e la costruzione condivisa di percorsi diagnostico‐terapeutico‐

assistenziali (PDTA) che garantiscano uniformità dell’offerta, equità di accesso ai servizi e ottimizzazione delle risorse;

- garantire qualità e sicurezza nelle cure e nell’assistenza; - promuovere lo sviluppo della qualità ed appropriatezza clinico assistenziale ed organizzativa

attraverso la partecipazione multidisciplinare di tutti i professionisti della rete. Il Piano di Formazione 2017 raggruppa tutte le iniziative formative, risultate da un’attenta fase di analisi dei fabbisogni formativi effettuata con il coinvolgimento diretto dei Direttori dei Dipartimenti/strutture extra‐dipartimentali ed i professionisti individuati dagli stessi. Le iniziative sono ricondotte alle seguenti aree. Area Manageriale – Gestionale: grazie alla formazione manageriale si intende preparare dirigenti e coordinatori a sostenere il cambiamento in atto coniugando l’implementazione e/o consolidamento delle competenze con il senso di appartenenza al sistema di valori e prassi aziendali e la capacità di costruire rapporti organizzativi efficaci e funzionali alle logiche della competizione interna ed esterna.

Area Governo Clinico: le aziende sanitarie sono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento e/o mantenimento di elevati standard assistenziali anche grazie ad azioni trasversali quali la gestione del rischio clinico, la sicurezza del paziente, la comunicazione professionale, l'uso dei farmaci, l'appropriatezza ed ottimizzazione dei percorsi assistenziali e la valutazione degli esiti delle cure. Anche per l’anno 2017, per rispondere ai requisiti dell’accreditamento istituzionale, continua l’investimento in aree importanti quali la comunicazione, la gestione del dolore e la rianimazione cardiopolmonare di base ed avanzata.

Area Salute e Sicurezza: la formazione specifica nell’area salute e sicurezza deve promuovere una cultura della sicurezza e stimolare i lavoratori a prendersi cura della propria salute e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, utilizzare correttamente le attrezzature, le sostanze e i preparati pericolosi, i mezzi di trasporto e i dispositivi di protezione, osservare le disposizioni e le istruzioni impartite a livello aziendale in materia di sicurezza. Rientra in questo ambito la formazione dei neoassunti, l’aggiornamento quinquennale, la formazione per gli addetti antincendio rischio alto, medio e basso, la formazione sul pronto soccorso aziendale e su rischi specifici quali la movimentazione carichi, il rischio chimico, il rischio biologico.

Area Clinico Assistenziale: l’organizzazione ospedaliera richiede nuovi ruoli professionali, nuovi strumenti e un ripensamento della presa in carico del cittadino, perché sia il più possibile personalizzata, univoca, condivisa a tutti i livelli di cura. Questo determina la necessità di introdurre modelli di lavoro multidisciplinari per percorsi e obiettivi, con definizione di linee guida e protocolli condivisi, e presuppone la creazione di un team multidisciplinare capace di operare secondo tale impostazione concettuale e capace di interagire con la rete territoriale affinché al momento della dimissione ci sia un’effettiva presa in carico


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dei bisogni di salute dei cittadini. Diventa inoltre necessario riprogettare l’assistenza territoriale, garantendo un’offerta di servizi integrata e rimodellata secondo livelli di complessità. La formazione dovrà mirare al continuo sviluppo di competenze professionali in un’ottica di miglioramento continuo e a supportare le modifiche degli atteggiamenti culturali che ogni grosso cambiamento comporta ed un accento particolare va posto sull’opportunità di valorizzare ulteriormente percorsi formativi interdisciplinari.

Area Prevenzione: negli ultimi anni sono sopravvenute importanti modifiche del contesto del SSR, che richiamano oggi la necessità di un marcato “riorientamento” del ruolo dei Dipartimenti Prevenzione, con particolare riferimento agli obiettivi ed ai contenuti della loro attività, oggi improntate alla definizione delle priorità per settore di intervento con la logica del “piano mirato” e con un rafforzamento delle attività di studio epidemiologico e di EBP. Le linee portanti anche per il 2017 sono l’implementazione del sistema qualità e del SISPC, l’integrazione delle diverse azioni che si sviluppano sul territorio (sicurezza casa, sicurezza stradale, sicurezza lavoro, impatto ambientale, inquinamento atmosferico e salute popolazione, prevenzione nutrizionale), lo sviluppo di attività veterinarie e lo sviluppo di controlli integrati sulla sicurezza alimentare.

Area Servizio Sociale: questi ultimi anni sono stati caratterizzati da una crescente emersione di problematiche sociali complesse, anche di natura emergenziale, alle quali è necessario rispondere con immediatezza. Il Servizio Sociale è chiamato a far fronte ad un numero sempre maggiore di situazioni impreviste ed imprevedibili che necessitano di interventi talvolta improcrastinabili per urgenze riferite in larga parte a minori, ma anche ad anziani, disabili, immigrati, persone affette da dipendenza, poveri, senza fissa dimora, le persone vittime di violenza etc.

Diventa prioritario investire sul Servizio potenziando le competenze oltre che nell’area dell’organizzazione delle risposte al bisogno espresso, anche in quella della lettura dei bisogni e delle risorse presenti sul territorio, in un’ottica di prevenzione ed emersione dei fenomeni. La domanda sociale è in continua evoluzione e sempre più complessa, pertanto la formazione dovrà sostenere le competenze necessarie a rendere l’organizzazione dei Servizi flessibile e capace di modificarsi per rispondere ai nuovi bisogni.

Area Emergenza Urgenza: l’area dell’Emergenza‐ Urgenza rappresenta uno dei nodi più critici della programmazione sanitaria ed una delle più importanti variabili sulle quali è misurata la qualità dell’intero Servizio Sanitario. Negli ultimi anni si è assistito a una radicale trasformazione dei servizi di emergenza, nel tentativo di sviluppare il passaggio dalla tradizionale offerta di prestazioni a un vero e proprio “sistema” che vede i diversi elementi coinvolti integrati e cooperanti tra loro nel raggiungimento di un obiettivo comune, ovvero l’offerta di prestazioni sanitarie in grado di garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali prestati in situazioni di emergenza‐urgenza. La formazione di personale su temi importanti quali ad esempio la gestione della maxiemergenze, il triage, guida sicura, rianimazione cardiopolmonare di livello avanzato permetterà di innalzare la qualità del servizio, consentendo di effettuare interventi sempre più appropriati e tempestivi.

Area Tecnico Amministrativa: l’area tecnico/amministrativa, in seguito all’accorpamento delle quattro aziende, si trova ad affrontare una serie di criticità tra cui prassi e regole variegate, procedure diverse, processi di lavoro e software informatici disomogenei e talvolta non dialoganti. Per questo è necessario declinare nuovi modelli organizzativi e applicare strumenti di reingegnerizzazione dei processi amministrativi/tecnici in un’ottica di miglioramento continuo e di recupero dei livelli di efficienza dei servizi finali offerti dalle funzioni amministrative all'interno delle aziende sanitarie. La formazione diventa indispensabile per accompagnare la trasformazione organizzativa e funzionale in atto, costruendo percorsi


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strettamente legati all’innovazione delle attività, dei processi e/o delle organizzazioni per favorire la crescita e l’aggiornamento dei professionisti, a sostegno dei processi di cambiamento e di rinnovamento oggi in atto.

Area Programmazione: la programmazione di area vasta assume un ruolo fondamentale nell'ottica della predisposizione di una nuova mappa dei servizi assistenziali orientata al miglioramento ed ottimizzazione dell’offerta. Tale offerta è inserita in una rete completa e integrata, dove i percorsi di prevenzione, cura e riabilitazione, rappresentano lo strumento di ingresso e di fruizione guidata del sistema nel suo complesso e dove qualsiasi problema/bisogno di salute trova risposte coordinate e orientate a risultati tangibili. La formazione, attraverso gruppi di lavoro multidisciplinari, tende a sviluppare le potenzialità dei singoli professionisti mettendoli in grado di dare un apporto significativo nella costruzione di percorsi condivisi, reti, protocolli diagnostici per patologia e indicatori e standard per il monitoraggio e la valutazione della programmazione stessa. Si tratta di veri e propri laboratori multi‐professionali e multidisciplinari dove si integrano i valori, le esperienze e le competenze dei professionisti del SSR e dove si sviluppano idee, modelli e nuove competenze spendibili all’interno di un sistema fortemente integrato.


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Lo scenario epidemiologico dell’Azienda USL Toscana Centro

(fonte dati Portale ARS indicatori sanitari – ParsIS marzo 2017)

Il quadro epidemiologico, la geografia, congiuntamente alle prestazioni erogate ed agli esiti delle cure rappresentano i prerequisiti principali nella definizione del piano annuale di attività della nostra azienda.

Ad inizio 2016, nel territorio della AUSL Toscana Centro erano residenti 1.625.544 cittadini, pari al 43.1% degli abitanti in Toscana.

Tabella I. Popolazione Toscana e del territorio Asl centro al 1 gennaio 2016

Maschi Femmine Totale

Zone Pistoiesi 140.191 151.772 291.963

Zona Pratese 122.972 130.151 253.123

Zone Fiorentine 399.945 438.702 838.647

Zona Empolese 117.693 124.118 241.811

AUSL TOSCANA CENTRO 780.801 844.743 1.625.544

REGIONE TOSCANA 1.801.468 1.942.930 3.744.398

La densità abitativa è il doppio di quella della regione toscana, con il valore più elevato, di 4 volte, nella zona pratese.

Tabella II. Densità abitativa – 2016

Residenza Densità/Km2

Zone Pistoiesi 302,83

Zona Pratese 692,13

Zone Fiorentine 301,82

Zona Empolese 259,2

AUSL TOSCANA CENTRO 322,44

REGIONE TOSCANA 162,89

La maggior parte della popolazione risiede in zone urbane con una variabilità che va dal 49% della zona empolese al 92% della zona pratese.


- 14 -

Tabella III. Proporzione tra popolazione in comuni urbani rispetto alla popolazione totale ‐ 2016

Residenza %

Zone Pistoiesi 78,92

Zona Pratese 92,47

Zone Fiorentine 72,43

Zona Empolese 49,31

AUSL TOSCANA CENTRO 73,28

REGIONE TOSCANA 58,48

Rispetto al dato complessivo toscano, che conta 11.6 % di cittadini residenti in comuni montani, la AUSL Toscana Centro ne annovera il 6.4%, con la zona empolese senza alcun comune montano, quelle Fiorentine con 9.5%, Pistoiese 5.2 % e Pratese 3.6%. La distribuzione per età e sesso della popolazione differisce leggermente dal dato regionale e delle altre AUSL, a leggero vantaggio della popolazione giovanile.

Tabella IV. Indice di vecchiaia (numero residenti 65+ anni / pop. 0‐14 anni) 2016

Residenza Residenti 65+ Rapporto x 100

Zone Pistoiesi 71976 192,39

Zona Pratese 55668 153,67

Zone Fiorentine 211297 195,19

Zona Empolese 56074 168,36

ASL CENTRO 395015 183,56

ASL NORD‐OVEST 324377 204,91

ASL SUD‐EST 213630 205,49

REGIONE TOSCANA 933022 195,41

Le zone relativamente più giovani sono quelle pratese ed empolese, superiori al dato regionale quelle pistoiesi e fiorentine. Il tasso di natalità 2015, cioè il numero di nati vivi sulla popolazione di residenti, della AUSL Centro è di 7,67 nati ogni 1000 residenti, superiore al valore medio regionale che è pari a 7,34, con un valore minimo di 7,39 a Firenze, 7,61 a Pistoia, 7,92 ad Empoli ed un massimo di 8,43 a Prato.

Tabella V. Reddito imponibile 2014

Residenza Imponibile complessivo Reddito medio

Zone Pistoiesi 3.700.026.360 18.559,80

Zona Pratese 3.481.988.556 18.927,04

Zone Fiorentine 13.246.844.921 22.361,81

Zona Empolese 3.244.661.245 19.141,64

ASL Centro 23.673.521.082 20.671,57

TOSCANA 52.717.285.892 20.062,49


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Relativamente alle caratteristiche socio‐economiche 2014, nell’Area Vasta Centro si registra un reddito imponibile medio lievemente più alto del valore medio regionale e un tasso di disoccupazione, cioè la prevalenza dei soggetti in cerca di lavoro sulla popolazione in età da lavoro (15‐64 anni), lievemente inferiore al valore medio regionale. All’interno dell’Area Vasta, entrambi gli indicatori presentano una discreta variabilità tra territori di residenza, con i valori migliori registrati per i residenti nel territorio di Firenze.

La mortalità generale

Il tasso di mortalità generale standardizzato dell’AUSL Centro è significativamente inferiore al tasso regionale, tale differenza è sostenuta principalmente dalle zone fiorentine, mentre le atre zone sono allineate tra di loro ed al tasso regionale.

Tabella VI. Mortalità per tutte le cause: tasso grezzo e standardizzato per età, IC95% (x 100.000) 2011‐2013

Residenza Decessi Tasso grezzo Tasso std Limite inf Limite sup

Zone Pistoiesi 9.453 1.088,87 931,35 912,3 950,41

Zona Pratese 7.137 960,09 932,28 910,36 954,19

Zone Fiorentine 27.237 1.115,95 889,83 879,04 900,61

Zona Empolese 7.508 1.048,68 936,39 914,85 957,93

ASL CENTRO 51335 1.076,62 909,35 901,34 917,35

REGIONE TOSCANA 126782 1.141,11 949,27 943,95 954,59

Come si può vedere dal grafico a torta le principali cause di morte sono riferibili alle malattie del sistema cardiocircolatorio ed ai tumori.

Grafico VII. Distribuzione principali cause di morte


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Servizi Erogati

Sono 131.000 i ricoveri erogati negli stabilimenti ospedalieri della AUSL Toscana Centro nell’anno 2015, 113.000 sono i ricoveri erogati ai cittadini residenti negli ospedali di riferimento, 12.000 sono i toscani che utilizzano gli ospedali non appartenenti alla loro Zona ed in fine sono 6.000 i non Toscani che vengono ricoverati negli ospedali dell’Azienda. I ricoveri erogati negli ospedali della AUSL centro sono il 38% nelle sei strutture fiorentine, il 23% nell’unico ospedale di Prato, 22% nelle tre strutture Pistoiesi ed il 17 % nelle tre strutture empolesi.

Tabella VIII. Numero ricoveri per presidio e residenza 2015

non residenti

Zone Presidio Residenti nella ex USL in RT Totale

Pistoia Ospedale San Jacopo 17.107 791 593 18.491

Pistoia L. Pacini S. Marcello P.se 754 49 12 815

Pistoia SS. Cosma e Damiano Pescia 9.040 1.235 261 10.536

Prato Nuovo Ospedale di Prato S. Stefano 23.793 3.960 2.597 30.350

Firenze I.O.T. Firenze 3.484 417 193 4.094

Firenze S.M. Annunziata Bagno a Ripoli 12.973 876 481 14.330

Firenze S. Giovanni Di Dio ‐ Torregalli 13.888 1.683 540 16.111

Firenze Serristori Figline V.A. 2.812 349 57 3.218

Firenze S. Maria Nuova Firenze 5.383 315 574 6.272

Firenze Nuovo Ospedale Borgo S. Lorenzo 5.494 101 159 5.754

Empoli Ospedale S. Giuseppe 17.285 1.604 516 19.405

Empoli Ospedale San Pietro Igneo 287 593 85 965

Empoli Ospedale Degli Infermi 711 27 17 755

Bisogna altresì ricordare che i cittadini di Firenze ottengono risposta nel 44.8% del loro fabbisogno di ricovero nelle due Aziende Ospedaliere Universitarie Fiorentine.

Tabella IX. Tasso standardizzato prestazioni ambulatoriali ‐ per età (x 1.000) ‐ 2015

Residenza N° prestazioni Popolazione residente Tasso STD

Zone Pistoiesi 759.507 292.509 2.559,47

Zona Pratese 68x.8573 252.987 2.805,05

Zone Fiorentine 3.193.032 837.286 3.733,42

Zona Empolese 801.609 242.112 3.351,67


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Le prestazioni ambulatoriali nel 2015 sono state 5.442.721 con una proporzione di erogazione che ha visto Pistoia con il più basso tasso standardizzato, Prato ha un tasso superiore di poco meno del 10%, Empoli del 30 % e Firenze del 46%.

Il funzionamento complessivo della AUSL Toscana Centro nell’anno della riorganizzazione (Tratto da Monitoraggio della riorganizzazione delle Asl – Documento Ars Toscana febbraio 2017)

In seguito alla riorganizzazione del Sistema Sanitario Regionale (SSR) della Toscana, approvata dal Consiglio regionale con la legge n.84 del 28 dicembre 2015, le Aziende Sanitarie Locali (Asl) da gennaio 2016 sono passate da 12 a 3. La riduzione è avvenuta unificando le ex‐Asl appartenenti alla stessa Area Vasta: le Aziende di Firenze, Empoli, Prato e Pistoia sono confluite nella nuova Asl Toscana Centro.

La riorganizzazione ha unificato servizi e dipartimenti territoriali e ha spostato sotto la gestione della nuova Asl i presidi ospedalieri territoriali, prima afferenti alle diverse Aziende.

La scelta degli indicatori è ricaduta su misure di macro fenomeni ospedalieri (tassi di ospedalizzazione, degenza, riammissioni, accessi pronto soccorso) e territoriali (prestazioni ambulatoriali, tempi di attesa, assistenza domiciliare) e su misure traccianti di percorsi di cura (accessibilità a procedure, continuità ospedale territorio)

L’analisi e di conseguenza la presentazione dei risultati valuta l’andamento medio di un indicatore e la sua eterogeneità territoriale, espressa come variabilità tra le zone distretto. L’attenzione non è rivolta solamente al trend pre e post riorganizzazione aziendale, ma anche al fatto che le zone distretto si addensano intorno a questo trend, ottenendo performance simili e limitando al minimo la variabilità interna.

Gli indicatori adottano un’ottica di zona distretto, misurando il ricorso a presidi ospedalieri della propria zona distretto di residenza da parte dei cittadini, per verificare quanto l’offerta disponibile nella propria zona riesca a soddisfare il bisogno di salute della popolazione.

Per ogni indicatore è stato calcolato il valore semestrale, standardizzato per età e genere della casistica osservata. Le analisi hanno testato differenze nella media semestrale, nella mediana e nella distribuzione del valore per zona, per valutare sia il fenomeno nel suo complesso che la variabilità interna, confrontando il primo semestre 2016 con il primo semestre 2015.

A garanzia di un confronto esterno ed interno senza effetti distorsivi legati alla composizione della popolazione, gli indicatori sono stati standardizzati e alcune valutazioni sono state effettuate prendendo come aree di riferimento le zone distretto (prospettiva area based) gli ospedali (prospettiva hospital based). In conseguenza di ciò alcuni indicatori potrebbero apparire dissonanti rispetto all’abituale esperienza.

I presidi e i residenti delle zone distretto Fiorentina e Fiorentina Nord Ovest sono stati considerati come afferenti ad un’unica zona. I presidi e i residenti delle zone distretto Empolese e Valdarno inferiore sono stati considerati come afferenti ad un’unica zona.


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L’ospedalizzazione generale (regime ordinario, per acuti) è in diminuzione in Toscana con differenze di tassi statisticamente significativi. La Asl Centro contribuisce con il 30% della riduzione del numero dei ricoveri nel primo semestre 2016 rispetto al 2015.

Tabella X. Numero di ricoveri I° semestre 2015 e 2016

Numero Ricoveri Residenza

I° semestre 2015 I° semestre 2016

Asl Toscana Centro 74.002 70.467

Toscana 170.623 162.757

Grafico XI. Tasso di ricovero

Tasso di Ospedalizzazione per cause naturali in regime ordinario, reparto per acuti (x1.000).

Toscani ricoverati in qualsiasi presidio regionale.

Dato per zona‐distretto di residenza.

La riduzione dei ricoveri nella Asl centro è per i ¾ ascrivibile a quelli medici.

La differenza tra 2016 e 2015 è statisticamente significativa per media e mediana sia per l’Asl centro che per la Toscana.

Asl Centro

3035

4045

50Ta

sso

di o

sped

aliz

zazion

e (x

1.00

0)

Is20

15

IIs20

15

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16

Toscana

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15

IIs20

15

Is20

16

r

Tabella XII. Tasso di Ospedalizzazione per cause naturali in regime ordinario, reparto per acuti (x1.000).

Media I° semestre Mediana I° semestre Range I° semestre Residenza

2015 2016 2015 2016 2015 2016

Asl Centro 44,6 42,4* 44,2 41,7* 4,4 5,2

Toscana 43,5 41,9* 43,6 41,9* 17,1 13,7*


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Tabella XIII. Degenza media per cause naturali in regime ordinario, reparto per acuti, DRG medici e chirurgici, dimessi vivi. Dato per presidio ospedaliero.

Media I° semestre Mediana I° semestreTipo di ricovero

2015 2016 2015 2016

Medico 7,5 8,0 6,5 6,5

Chirurgico 5,5 5,5 5,5 5,3

La durata della degenza medico in Toscana per i ricoveri di tipo medico passa da 7,5 giorni a 7,9 giorni. Tale incremento non è confermato per la durata dei ricoveri di tipo chirurgico che calano da 5,2 a 5,1 giorni.

Resta comunque sempre consistente la variabilità delle degenze tra i presidi della Ausl centro.

Grafico XIV. % di riammessi entro 30 giorni tra dimessi vivi per cause naturali, DRG medico. Toscani ricoverati nel presidio di zona.

Stabile la percentuale di riammessi a 30 giorni dalla dimissione da un precedente ricovero per DRG medico, nel 2015 era del 14,6% e 14,4% nel 2016 , con una media regionale attestata al 15%, con un’ampia variabilità interna, ad eccezione della Asl Toscana Centro, nella quale le zone assumono comportamenti più omogenei.

Tra i DRG chirurgici le riammissioni a 30 giorni sono il 3.4%, in questo caso con lieve tendenza alla diminuzione rispetto al 2015, ma non si tratta di variazioni significative.

Asl Centro

1015

2025

% di riammes

si

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

Toscana

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

r


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Grafico XV. % di riammessi entro 30 giorni tra dimessi vivi per cause naturali, DRG Chirurgici. Toscani ricoverati nel presidio di zona.

Asl Centro

05

1015

20

% di riammes

si

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

Toscana

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

Grafico XVI: Tasso di accesso al Pronto Soccorso per cause naturali (x1000). Residenti con accesso nel presidio di zona.

Per quanto riguarda l’Emergenza Urgenza, mediamente i toscani residenti nella AUSL centro effettuano un accesso semestrale al Pronto Soccorso di zona (esclusi traumatismi), valore in leggera diminuzione rispetto al primo semestre 2015 (da 99 a 97,2 ogni 1000 abitanti). Il fenomeno è stabile, così come la variabilità interna. Il dato Toscano conferma il trend, ma con valori di partenza più alti per l’anno 2015, pari a 109.6 rispetto 107,7 nel 2016.

Asl Centro

6080

100

120

140

160

Tass

o di acc

esso

al P

S (x

1.00

0)

Is20

15

IIs20

15

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16

Toscana

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

r


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Si mantiene stabile anche la quota di accessi con un colore triage assegnato bianco (5,8 – 5,5 ogni 1000 abitanti). La variabilità anche in questo caso si mantiene molto alta, l’indicatore è compreso tra il 1 e 15% fra le diverse zone, fenomeno che potrebbe essere spiegato dalle diverse modalità di stratificazione del triage.

Grafico XVII. Percentuale di nuovi accessi entro 72 ore tra i rinviati a domicilio da Pronto Soccorso (cause naturali). Residenti con accesso nel presidio di zona.

Asl Centro

46

810

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

Toscana

Is20

15

IIs20

15

Is20

16

Gli accessi ripetuti al pronto soccorso entro 72 ore da un precedente invio al domicilio da parte del PS si mantengono inferiori al 5%, con una ulteriore tendenza alla riduzione che nel primo semestre 2016 arriva al 4,4%.

La variabilità, bassa, passa dal 1,2 al 1,1 %.

Tabella XVIII: Percentuale di visite specialistiche ambulatoriali eseguite entro 15 giorni dalla prenotazione


2015 2016 2015 2016 2015 2016

Asl Centro 66,8 66,9 68,4 67,4 14,8 10,6

Toscana 69,4 68,6* 69,0 68,8 21,9 20,6

Percentuale di prestazioni strumentali e di diagnostica ambulatoriali eseguite entro 15 giorni dalla prenotazione


2015 2016 2015 2016 2015 2016

Asl Centro 68,1 68,2 69,8 69,8 17,5 13,1

Toscana 67,9 68,0 68,2 69,7 22,1 20,9

L’indicatore per la diagnostica è in leggera diminuzione rispetto al primo semestre 2015. Decisamente alta la variabilità tra zone, anche in questo caso la disponibilità di servizi territoriali zonali può fare la differenza.


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Grafico XIX: Percentuale di visite specialistiche ambulatoriali eseguite entro 15 giorni dalla prenotazione

In merito all’assistenza Territoriale Specialistica e Domiciliare, poco più dei due terzi delle prestazioni viene erogata entro 15 giorni dalla data di richiesta dell’esame o della visita (66,9%), in lievissima, ma non statisticamente differente, diminuzione rispetto al primo semestre 2015.

Asl Centro

5560

6570

7580

% entro

15g

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preno

tazion

e

Is20

15

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15

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16

Toscana

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15

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15

Is20

16

r

Monitoraggio esiti delle cure: esiti 2016

Gli esiti delle cure negli stabilimenti della AUSL centro sono allineati alle migliori strutture a livello regionale e nazionale, nel corso dell’anno 2017 saranno effettuati specifici incontri con i Direttori di Dipartimento, di Area e di Struttura Organizzativa finalizzati a valutare l’andamento del fenomeno e, laddove necessario, fare i necessari approfondimenti ed avviare le azioni correttive.


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Dipartimento Assistenza Infermieristica ed Ostetrica e Dipartimento dei Servizi Tecnico Sanitari

La Azienda USL Toscana Centro ha valorizzato all’interno del proprio assetto organizzativo, definito dallo Statuto Aziendale, il ruolo dei Dipartimenti delle Professioni Sanitarie al fine di promuovere le integrazioni e le sinergie necessarie allo sviluppo delle risorse professionali e garantire la responsabilità ed autonomia professionale nei percorsi assistenziali e nel processo di presa in carico.

Si ritiene pertanto importante riportare, all’interno della programmazione annuale per l’anno 2017, il contributo specifico fornito.

Dipartimento Assistenza Infermieristica ed Ostetrica

Il Dipartimento Infermieristico ed ostetrico della Azienda USL Toscana Centro è trasversale alle attività degli altri Dipartimenti e come tale si inserisce su quasi tutti i progetti di consolidamento, trasformazione e sviluppo dei processi di lavoro e dei percorsi clinico assistenziali.

In particolare, in maniera esemplificativa e non esaustiva, si sottolinea:

‐ La riorganizzazione della rete ospedaliera che, attraverso la revisione dell’attribuzione degli spazi alle discipline mediche e chirurgiche, prevede un parallelo e sincronico lavoro di rimodulazione della distribuzione delle risorse, con programmi di formazione e di affiancamento ed una non meno importante pianificazione della distribuzione delle risorse tecnologiche.

‐ L’integrazione con il territorio che comporta lo sviluppo di modelli organizzativi e di strumenti che sostengano una sempre maggior coerenza e continuità di percorsi in una ottica transmurale. Tale concetto dovrà trovare sostegno anche attraverso il consolidamento delle funzioni delle strutture direzionali coincidenti con le zone ed inclusive degli aspetti territoriali ed ospedalieri.

‐ La revisione del sistema di emergenza territoriale che dovrà portare ad una rimodulazione delle risorse, attraverso anche la loro acquisizione, formazione ed inserimento .

‐ La informatizzazione si orienterà all’acquisizione di un unico programma sui presidi ospedalieri, riguardo alla cartella clinica integrata ed informatizzata considerando che 2 delle 4 ex ASL non hanno in uso nessun sistema mentre nelle altre due quelli adottati sono diversi. La partecipazione attiva a programmi di costruzione, condivisione, educazione all’uso e adozione sperimentale sarà uno degli impegni prioritari che dovranno protrarsi in un arco di tempo superiore all’anno.

‐ Per quanto concerne il fabbisogno formativo è necessario realizzare quanto previsto dal Piano Annuale della Formazione in modo da tener conto delle peculiarità e della eccezionale numerosità dei professionisti che saranno coinvolti nei programmi.

‐ Sul versante professionale l’obiettivo è descrivere un modello organizzativo dell’assistenza infermieristica che diventi unitario per tutte le strutture ospedaliere delle ex aziende. Si prevede la sua redazione, presentazione alle OOSS e agli operatori con posizioni organizzative e coordinatori. Si darà avvio anche alla sua implementazione in alcune aree in via preliminare e sperimentale.

‐ Altri obiettivi/azioni sono: la partecipazione al processo di qualità e accreditamento, l’estensione di un sistema di misurazione delle performance infermieristiche e la definizione di regole di processo riguardo l’HTA e le acquisizioni.

Sul versante ostetrico l’impegno è rivolto alla costruzione di una struttura organizzativa che comprenda la parte gestionale e quella di governo dei processi di sviluppo trasversali.


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Dipartimento dei Servizi Tecnico Sanitari

La struttura dipartimentale, espressione di diciotto profili sanitari distribuiti in numerose strutture organizzative, sostiene le azioni dirette a favorire da un lato il rafforzamento della dimensione professionale sulle attività della prevenzione, diagnostica e riabilitazione e, dall’altro, mettere a sistema le risorse e le loro competenze sui percorsi che necessitano di una più efficace integrazione multi‐professionale. Il dipartimento, nel rispetto delle migliori evidenze scientifiche disponibili, assicura l’erogazione e l’integrazione professionale nelle attività sanitarie nei vari ambiti e setting assistenziali, attraverso la gestione e il razionale utilizzo delle risorse professionali, strumentali e logistiche afferenti, favorendone l’impiego omogeneo e flessibile sugli obiettivi assistenziali, partecipando alle attività di governo delle strutture dipartimentali e delle articolazioni territoriali ed ospedaliere.

I tecnici sanitari sono impegnati nei processi di riordino delle reti diagnostiche (laboratorio e radiodiagnostica) e per la revisione dei modelli organizzativi attivi nell’ambito della prevenzione e della riabilitazione ospedaliera e territoriale con forte attenzione alla continuità assistenziale, alle gravi disabilità ed alle cronicità. Il mandato prevede un’azione di sostegno allo sviluppo e alla qualità delle competenze e delle performance, definendo strumenti e criteri omogenei per la programmazione e la gestione delle risorse. In questo ambito partecipa anche allo sviluppo degli strumenti per la gestione del rischio clinico, dei sistemi di reporting, monitoraggio e all’analisi dei dati di attività e degli indicatori di performance di ogni gruppo omogeneo, ricavabili dai sistemi informativi aziendali. Sono inoltre in fase di progettualità attivata alcuni modelli organizzativi di forte innovazione quali:

• la creazione di un cruscotto per il monitoraggio delle attività diagnostiche; • la sperimentazione di un modello organizzativo da implementare per la radiologia domiciliare; • la attivazione di un sistema per la dosimetria dell’esposizione radiologica dei pazienti come

strumento che supporta l’appropriatezza prescrittiva in coerenza con quanto previsto dal Sistema di accreditamento regionale relativo al processo “Ambulatoriale Outpatient” (DGRT 108/17);

• il consolidamento di una modalità strategica di intervento nell’ambito delle urgenze (denominata progetto h24), di concerto con il dipartimento della prevenzione e già attuata sull’area fiorentina da estendere a tutto il contesto aziendale;

• la implementazione di modelli organizzativi di assistenza integrata nell’ambito della cronicità con particolare attenzione alla promozione delle competenze nei cittadini ed ai care giver, caratterizzando il ruolo dell’operatore della riabilitazione nella sanità di iniziativa e nel governo dei percorsi nella continuità ospedale‐territorio;

• la valutazione di fattibilità concernente la rete dei laboratori di patologia clinica mediante l’implementazione di stazioni analitiche operative in prossimità del sito di cura e di assistenza del paziente sul territorio (POCT).


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Dipartimento Servizio Sociale

Con la riforma del Servizio Sanitario Regionale il Servizio Sociale aziendale ha assunto un nuovo ruolo nell’articolazione organizzativa della ASL Toscana Centro interpretando contestualmente sia il ruolo di Direzione dei Servizi Sociali che di Direzione del Dipartimento Servizio Sociale.

Il Dipartimento si caratterizza per una visione del cittadino come portatore di bisogni complessi che devono essere affrontati in un’ottica globale e non parcellizzata.

Le attività del servizio sociale nell’articolazione dell’Azienda si inquadrano, dunque, nell’area degli interventi sociosanitari integrati che possono essere definiti come l’insieme delle attività orientate a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale.

Il mandato del Servizio Sociale Professionale in Sanità è di attivare e prendersi cura delle reti di sostegno per favorire sia i processi di integrazione interna all’Azienda (Ospedale‐Territorio) che esterna (EELL, privato convenzionato/accreditato, III° settore). Il mandato si esplicita attraverso azioni di innovazione e sviluppo, promozione e sostegno dell’integrazione e inclusione delle persone, potenziamento, estensione e riqualificazione delle risorse sulla base dei bisogni espressi dai target di popolazione sul territorio, attraverso un sistema di interventi integrati che raccordi l’aspetto sociale con quello sanitario tenendo in particolare rilievo l’integrazione socio‐sanitaria nel rispetto dei vincoli e delle risorse, valorizzazione del volontariato e del terzo settore, anche attraverso una regolazione dei rapporti, promozione delle pari opportunità.

L’obiettivo strategico del Servizio Sociale è quello di promuovere un sistema integrato di servizi che sia in grado di rispondere efficacemente alla domanda di cura e di tutela dei cittadini nelle diverse fasi del ciclo di vita della persona e in alcune situazioni di difficoltà e di disagio che possono riguardare il singolo o il nucleo familiare. Questi elementi implicano una struttura di servizio sociale aziendale fortemente connotata ed integrata nelle attività proprie dell’azienda a tutela della salute globale del cittadino che, identificando un modello di integrazione sociosanitaria, tenga conto degli equilibri tra esigibilità e sostenibilità finanziaria.


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L’azione si sintetizza in tre elementi cardine:

” Il cittadino al centro dell’azione dei servizi”

“Il servizio sociale come elemento strategico dell’integrazione dei percorsi/ processi orientati alla soluzione unitaria / olistica dei bisogni complessi”

“Equilibrio tra l’armonizzazione del lavoro professionale ai regolamenti, procedure e protocolli di livello aziendale con l’ indispensabile radicamento nelle dimensioni territoriali delle zone che compongono l’azienda”.

Per raggiungere l’obiettivo di armonizzazione delle prassi occorre superare la frammentazione e le troppe difformità di organizzazione. Il livello di governo identificato deve considerare in modo appropriato il rapporto tra dimensione professionale del servizio sociale e dimensione organizzativa dei servizi zonali, considerando che la qualità dell'organizzazione e la sua dotazione di competenze professionali inequivocabilmente produce e connota una qualificazione del sistema dei servizi al cittadino. La struttura dipartimentale ha consentito l’avvio di un percorso di riorganizzazione del Servizio Sociale Aziendale con l’ obiettivo di realizzare una regia complessiva del servizio e rafforzare il collegamento fra le strutture zonali e la Direzione Aziendale. Il processo di riorganizzazione ha permesso l’avvio di un confronto continuo e proficuo con i territori e con la Direzione Aziendale per la messa a punto di un modello appropriato alle esigenze organizzative aziendali e degli ambiti territoriali che si svilupperà con la definizione della articolazione dei servizi territoriali in applicazione delle ultime modifiche della LR40/05.


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Revisione Rete Ospedaliera e applicazione del DM 70/2015

Con Delibera n° 8 del 16 novembre 2016 la Conferenza dei Sindaci della Azienda Usl Toscana Centro ha approvato le linee di indirizzo per il Piano Attuativo Locale (PAL). Nelle more della predisposizione del nuovo PSSIR e del relativo PAL, si ritiene opportuno riportare integralmente, all’inizio di questo capitolo, gli indirizzi specifici per la Rete Ospedaliera.

“Superato il modello Hub and Spoke, la rete ospedaliera della AUSL Toscana Centro deve far leva su ognuno dei 15 presidi ospedalieri pubblici (compresi l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi e l’Ospedale pediatrico Meyer che ha una funzione addirittura regionale). A seguito di tale riorganizzazione della rete ospedaliera pubblica sarà possibile sviluppare sinergie di potenziamento e di coordinamento con il privato accreditato e con la Fondazione Don Gnocchi che nel territorio della ASL constano complessivamente di ben 14 presidi. La vocazione di ogni singolo ospedale in questo contesto deve trovare corrispondenza nella programmazione operativa della AUSL, in modo da rendere tutti i punti della rete indispensabili al completo dispiegamento della organizzazione aziendale, prevedendo reti planari orizzontali, aumentando la capacità di risposta ai bisogni della comunità, in ogni punto di erogazione dell’assistenza ospedaliera.” Per l’anno 2017 il Programma Operativo Attuativo Annuale della Azienda USL Toscana Centro, in merito alla revisione della rete ospedaliera ed all’applicazione del DM 70/2015, recepisce gli indirizzi della Conferenza Aziendale dei Sindaci tenuto conto del Piano di Area Vasta Centro. Facendo sintesi tra bisogno sanitario – movimento/scelta del cittadino – valutazione delle risorse e potenzialità della struttura di riferimento, è possibile definire quale tipo di rete ospedaliera sia necessaria per la popolazione della zona e dell’intera Area Vasta, fatto salvo il rispetto dell’equilibrio economico finanziario e dei criteri della normativa vigente, con riferimento anche alla DGRT 145/2016. A seguito della analisi effettuata è stato identificato il modello di rete ospedaliera definito “rete planare” e cioè rete costituita da nodi che beneficiano di una stretta connessione e della integrazione tra professionisti di equipe diverse. La rete dei presidi ospedalieri dell’Area Vasta Centro è costituita da 15 Presidi Pubblici e 14 Presidi del privato accreditato e dalla Fondazione Don Carlo Gnocchi‐Onlus. Nel territorio della Area Vasta Centro si trova anche l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pediatrica Meyer Firenze, Ospedale pediatrico di riferimento Regionale .


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Rete Ospedaliera Area Vasta Centro – Regione Toscana

Ospedale S.Maria Nuova Firenze Stabilimento Palagi – IOT Firenze Ospedale S.Giovanni di Dio Firenze

Ospedale S. Maria Annunziata Bagno a Ripoli Stabilimento Serristori Figline Valdarno

Firenze

Ospedale del Mugello Borgo S. Lorenzo Prato Ospedale S Stefano Prato

Ospedale S. Jacopo Pistoia Stabilimento L. Pacini S. Marcello (PT)

Pistoia

Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia (PT)

Empoli

Ospedale S Giuseppe Empoli Stabilimento Ospedale Infermi San Miniato Stabilimento Ospedale Pietro Igneo Fucecchio

Azienda USL

Toscana Centro

Firenze

Ospedale Careggi

A.O. Universitaria Careggi

Firenze

Ospedale Meyer

A.O. Universitaria Pediatrica Meyer

Strutture Privato accreditato Area Vasta Centro Zona Distretto Denominazione Numero di Posti letto

Villa delle Terme Spa ‐Impruneta 140 (di cui 52 riabil. e 88 di lungo degenza) Casa di Cura Val di Sieve 83 (di cui 15 riabilit.e 8 di lungo degenza) Casa di cura Frate sole 80 (di cui 20 riabil. e 15 lungo degenza) Villa Maria Beatrice * 32Villa dei Pini Srl 75

Zona Fiorentina Sud Est Casa di cura Ulivella e Glicini 244 (di cui 90 riabil.e 20 lungo degenza)

Casa di cura Villa Maria Teresa 41 (di cui 17 lungo degenza) Istituto reumatologico Munari 32 (di cui 32 riabilitazione) Villa delle terme Spa 90 (di cui 17 Riab.e 52 lungo deg.) Life Cronos –Villa delle Rose 6 Fondazione Don Gnocchi 95 riabilitazione

Zona Fiorentina

Istituto ortopedico Toscano 21 Zona Firenze Nord Ovest

Centro Oncologico Fiorentino** 150 (di cui 30riabilitazione)

Prato Casa di cura Villa Fiorita 80

Pistoia ZD Valdinievole

Casa di cura S. Rita 32

Empoli ZD Empolese

Casa di cura S. Leonardo 80

*Attività di cardiochirurgia in dismissione

** Il Centro Oncologico è in via di chiusura e si è in attesa di definirne la destinazione


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Il modello di sviluppo della rete è basato sulla realizzazione di percorsi clinico‐assistenziali in un assetto organizzativo di tipo non gerarchico volto alla forte integrazione tra tutte le strutture coinvolte. La revisione della rete ospedaliera parte dall’equilibrio fra offerta e domanda di salute espressa dai residenti nelle diverse zone tenendo conto della necessità di allargare i bacini di utenza necessari e di trasferire il concetto di bacino di riferimento dal singolo ospedale al sistema più articolato di rete ospedaliera. In tal modo si assicura al cittadino la prossimità di accesso ai servizi e si ottiene anche il miglioramento della qualità e sicurezza. Il rafforzamento della qualità e sicurezza delle cure si basa su un modello che valorizza le competenze in modo da garantire l’associazione tra volumi di attività ed esiti clinici anche attraverso la concentrazione della produzione delle prestazioni ad alta complessità professionale. La rete degli ospedali della ASL Toscana Centro è articolata e strutturata sia sotto il profilo del rapporto con le strutture del privato accreditato che tra i diversi nodi della rete pubblica . La riorganizzazione della rete ospedaliera è un processo continuo e progressivo che è iniziato con la Delibera GRT 1235/2012, è stato consolidato con il Piano Socio Sanitario Integrato 2012‐2015, prosegue con l’applicazione delle soglie alle funzioni specialistiche in coerenza con il DM 70/2015. Il processo di riorientamento normativo, organizzativo, gestionale e assistenziale troverà compimento completo entro il quinquennio 2016‐2021. E’ importante ribadire che non si tratta di individuare livelli “gerarchici” di assistenza ospedaliera, ma di individuare ospedali che, in maniera integrata, offrano funzioni correlate ai bisogni dei territori di riferimento ed alla programmazione di Area Vasta. Nel ridisegno della rete la distribuzione geografica dei servizi offerti dovrà garantire ai cittadini l’accesso entro tempi di percorrenza definiti in riferimento alla tipologia delle attività sanitarie prese in considerazione.

Il privato accreditato è inserito nell’ambito del governo dell’offerta a livello di Area Vasta ed è organico ai percorsi propri delle strutture della filiera ospedaliera della Azienda USL Centro. L’espressione di questo processo di integrazione è rappresentato dagli accordi sottoscritti con la struttura di Villa Fiorita a Prato in sinergia con la Medicina d’Urgenza dell’Ospedale di Prato; convezione con la CC Santa Rita Zona Valdinievole che si integra con l’offerta di Zona soprattutto per le attività programmate; accordi con la Casa di Cura Leonardo di Empoli per percorsi di chirurgia vascolare e urologia.

Tali accordi si inseriscono nella collaborazione già consolidata da tempo in area metropolitana fiorentina con le Case di Cura anche per quanto attiene a cure intermedie e lungodegenza, a seguito di invio diretto da Pronto Soccorso. Di particolare rilievo è il contributo nell’ambito della rete riabilitativa. L’attuale rete ospedaliera, peraltro in costante evoluzione, è rappresentata da otto ospedali, cinque stabilimenti ospedalieri e due ospedali di II livello (di cui uno è l’Azienda ospedaliera pediatrica Meyer, di riferimento Regionale)


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La rete ospedaliera dell’Azienda USL Toscana Centro si sviluppa dalla città di Firenze, lungo la dorsale di Prato‐Pistoia‐Pescia servita dalla rete autostradale (A 11) e lungo la dorsale del medio e basso Valdarno (Empoli) servita dalla superstrada FI‐PI‐LI.

Relativamente alla città di Firenze, gli ospedali sono così dislocati:

- l’ospedale San Giovanni di Dio è situato nella zona SUD‐OVEST, vicino agli svincoli della autostrada A1 e della autostrada Fi‐Pi‐LI;

- l’ospedale Santissima Annunziata di Bagno a Ripoli Firenze è situato nella zona SUD‐EST vicino allo svincolo dell’autostrada A1;

- il policlinico di Careggi, è situato nella parte NORD di Firenze ed è relativamente vicino agli svincoli autostradali della A 1 e A 11;

- l’ospedale Santa Maria Nuova è invece collocato nel centro storico di Firenze. - l’ospedale di Borgo San Lorenzo, a nord della città di Firenze, è relativamente vicino allo

svincolo autostradale della Autostrada A 1 con cui si potranno facilmente raggiungere gli altri ospedali una volta completate le opere sulla direttrice della A1 in direzione Firenze. Al momento sono frequenti tempi di percorrenza elevati nei giorni feriali ad alta congestione di veicoli commerciali.

E’ importante sottolineare che la rete ospedaliera sopra descritta risponde ampiamente a quanto previsto dal Decreto 70 del 2015 in cui il Ministero della Salute di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze prevede che il numero di posti letto ospedalieri si attesti ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per riabilitazione e lungodegenza post acuzie al fine di realizzare l’obiettivo di rispettare un tasso di ospedalizzazione di 160/1000 abitanti. Facendo riferimento all’anno 2015, l’Area Vasta Centro dispone di 3, 3 posti letto per mille abitanti (5.411 posti letto su una popolazione di riferimento di 1.624.000) con un tasso di ospedalizzazione standardizzato del 133,50 (fonte dati MeS).


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STANDARD STRUTTURE PER DISCIPLINA DM 70 Il DM 70 prevede che l’individuazione delle strutture di degenza e dei servizi che costituiranno la rete assistenziale ospedaliera deve essere effettuata in rapporto ai bacini di utenza e della densità della popolazione. La DGRT 145/2016 prevede la ridefinizione dei bacini di utenza nell'ambito della pianificazione della produzione ospedaliera complessiva e sottolinea che “l’elemento chiave della pianificazione della produzione ospedaliera complessiva è rappresentato dalla centralità dell'Area Vasta, all'interno della quale devono essere trovate le risposte alla maggior parte dei bisogni dei cittadini residenti, e che si esprime attraverso la definizione e gestione dei percorsi integrati interaziendali. Il bacino di utenza di Area Vasta costituisce il riferimento principale entro cui rappresentare i bisogni ai quali deve dare risposta il ridisegno degli ospedali in un contesto di rete.” E’ stata fatta una valutazione dell’impatto in Area Vasta Centro del Regolamento recante la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per quanto attiene all’assistenza ospedaliera relativamente agli Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina e ai volumi ed esiti. L’analisi delle strutture organizzative delle singole aziende ha portato all’elaborazione di una griglia. La definizione del numero programmato delle unità operative secondo il DM 70/2015 è stata determinata secondo le indicazioni di livello nazionale utilizzando il criterio dei bacini di utenza corrispondenti al massimo delle unità operative prevedibili. Al fine di valutare il numero di UO programmate si è tenuto conto che per le Aziende ospedaliere Universitarie vige il ‘Protocollo di intesa tra la Regione Toscana‐ Giunta Regionale e Università degli studi di Firenze Pisa e Siena (in attuazione dell’art.1 comma1 D.Leg.517/1999)’ – DGRT 1020/2008 che fornisce ulteriori indicazioni rispetto il numero delle strutture complesse. Sono state escluse dalla valutazione le strutture regionali afferenti all’Azienda Ospedaliero‐ Universitaria Meyer, ospedale di riferimento per le specialità pediatriche. Sulla base della valutazione d’impatto svolta con i criteri sopra riportati e con gli ulteriori elementi di valutazione previsti dalla DGRT 145/2016, sono stati individuati in questa prima fase gli assetti programmati da realizzarsi.

Nella tabella riportata nelle pagine seguenti sono messe a confronto le strutture complesse ospedaliere previste dal Piano di Area Vasta e quelle previste dall’organigramma della Azienda USL Toscana Centro.


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Cod Disciplina

UOC ‐ AUSLTC ‐ AUOC PROGRAMMATO

nel Piano Aree Vasta Centro(al 31/12/2017)

SOC AUSL TC Assetto organizzativo delib. N. 1965 del

29/12/16

001 Allergologia 2 1003 Anatomia e istologia patologica 4 3006 Cardiochirurgia infantile 0 0007 Cardiochirurgia 1 0008 Cardiologia 6 4

Emodinamica 0 0050 Unità coronarica 0 0009 Chirurgia generale 9 6010 Chirurgia maxillo‐facciale 1 0011 Chirurgia pediatrica 0 0012 Chirurgia plastica 2 1013 Chirurgia toracica 1 0014 Chirurgia vascolare 2 1

019 Malattie endocrine, nutrizione e ricamb. 3 1

020 Immunologia e centro trapianti 1 0021 Geriatria 2 3024 Malattie infettive e tropicali 2 2025 Medicina del lavoro 0 0026 Medicina generale 15 11029 Nefrologia 0 0048 Nefrologia (abilitato al trapianto rene) 1 0054 Emodialisi 2 3030 Neurochirurgia 1 0032 Neurologia 6 4033 Neuropsichiatria infantile 0 0034 Oculistica 5 3035 Odontoiatria e stomatologia 3 1036 Ortopedia e traumatologia 8 5037 Ostetricia e ginecologia 7 6038 Otorinolaringoiatria 2 2039 Pediatria 4 3032 Neonatologia (vedi sotto)

073 Terapia intensiva neonatale ‐Neonatologia

2 2

040 Psichiatria 7 7042 Tossicologia 1 0


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043 Urologia 5 3

047 Grandi ustionati 0 0049 Terapia intensiva 9 6

Anestesia e rianimazione (vedere terapia intensiva)

0 0

Terapia del dolore 2 0Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza

7 7

052 Dermatologia 3 3055 Farmacologia clinica (n/a) 0

056 Recupero e riabilitazione funzionale (pa rame tri da de fi n i re )

2

057Fisiopatologia della riproduzione umana nell’ambito della Ginecologia/Ostetricia

1 0

058 Gastroenterologia 3 3060 Lungodegenti 0 0061 Medicina nucleare 2 1064 Oncologia 5 4065 Oncoematologia pediatrica 0 0066 Oncoematologia (vedere Ematologia) 0 0018 Ematologia 1 0068 Pneumologia 2 1069 Radiologia 10 6

Neuroradiologia 1 0

070 Radioterapia (vedere radioterapia oncologica

0 0

074 Radioterapia oncologica 3 2071 Reumatologia 2 1075 Neuroriabilitazione 0 0076 Neurochirurgia pediatrica 0 0077 Nefrologia pediatrica 0 0078 Urologia pediatrica 0 0

Farmacia ospedaliera 5 1Laboratorio d’analisi 4 2Microbiologia e virologia 1 0Fisica sanitaria 3 2Servizio trasfusionale 3 3Genetica medica 1 0Dietetica/dietologia 0 0Direzione sanitaria di presidio 5 5TOTALI 178 121


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In questa tabella sono messe a confronto le strutture complesse ospedaliere previste dal Piano di Area Vasta e le Strutture complesse previste dall’organigramma della Azienda USL Toscana Centro. Le strutture semplici (SOS) previste dalla AUSL Toscana Centro sono in totale 129 e tale valore è perfettamente in linea con il Patto per la Salute 2010‐2012 che prevede 1,31 strutture semplici per struttura complessa. Il rapporto Strutture Semplici Totali/Strutture Complesse Totali è garantito: infatti, applicando 1.31 SOC/SOS, il valore massimo attivabile è 159 a fronte delle 129 previste. Rete Servizi Cardiologia Interventistica La revisione della rete dei servizi di Cardiologia Interventistica costituisce il primo step di un processo di riorganizzazione delle reti per le emergenze–urgenze cardiologiche . Per il percorso di angioplastica primaria ‐ con particolare riferimento all’infarto miocardico con ST sopraslivellato (Stemi) – sono stati individuati in area metropolitana fiorentina due centri operativi, a Careggi e presso il Centro di Emodinamica per l’angioplastica primaria dell’Ospedale Santa Maria Annunziata. Contestualmente vengono disattivati i centri di Emodinamica per l’angioplastica primaria dell’Ospedale di Santa Maria Nuova e dell’Ospedale S. Giovanni di Dio. VOLUMI ED ESITI DM 70 (fonte dati ARS)

La necessità di garantire l’erogazione delle cure in condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualità e sicurezza rende necessario prendere in considerazione i valori dei volumi di attività degli ospedali della Azienda USL Toscana Centro correlati agli esiti migliori attraverso la definizione di soglie minime di volume di attività come da DM 70.

Angioplastica coronarica (250 procedure/anno di cui almeno il 30% angioplastiche primarie, DM 70)

Angioplastiche coronariche

Angioplastiche primarie

ASL Toscana Centro

2015 2016 2015 2016 Cardiologia Pistoia 726 720 172 174Cardiologia Firenze 1.179 1.219 137 145Cardiologia Prato 588 581 129 124Cardiologia Empoli 415 541 104 113

Totale 2.908 3.051 542 556

Le procedure per anno sono assicurate in tutti gli ospedali sede di laboratorio di emodinamica; sono inoltre garantite anche le 75 angioplastiche primarie (IMA‐STEMI).

Carcinoma Mammella (soglia minima 150 interventi su casi incidenti per Struttura Complessa, DM 70)

SAN JACOPO PISTOIA 120 60 74OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 224 105 118S.M. ANNUNZIATA BAGNO A RIPOLI 326 179 178OSPEDALE S. GIUSEPPE EMPOLI (FI) 187 115 102Totale Asl centro Toscana 857 459 472

Le azioni di centralizzazione hanno avuto un buon risultato; da monitorare la situazione di Pistoia.

2015 1 sem 2015 1 sem 2016


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Sono inoltre garantite le altre attività con volumi soglia previsti dal DM 70, calcolate per Struttura Operativa Complessa (SOC) di seguito riportate:

Colecistectomia laparoscopica (soglia minima 100 interventi annui per struttura complessa, DM 70)

2015 1 sem 2015 1 sem 2016 S JACOPO PISTOIA 198 153 96SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 191 97 103OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 268 194 231S.M. ANNUNZIATA BAGNO A RIPOLI Figline 250 160 361S.GIOVANNI DI DIO TORREGALLI (FI) SMN BSL 470 283 136OSPEDALE S. GIUSEPPE EMPOLI (FI) 210 135 107Totale Asl Toscana Centro 1587 1022 1044

Intervento dopo frattura di femore (soglia 75 per struttura complessa, DM 70)

2015 1 sem 2015 1 sem 2016 SAN JACOPO PISTOIA 296 162 158SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 227 124 123OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 482 245 242S.M. ANNUNZIATA BAGNO A RIPOLI 509 259 237S.GIOVANNI DI DIO ‐ SMN ‐ BSL 537 306 326OSPEDALE S. GIUSEPPE EMPOLI (FI) 439 225 203

Infarto miocardico acuto ( soglia 100 casi annui, DM 70)

2015 1 sem 2015 1 sem 2016 S JACOPO PISTOIA 598 291 314OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 496 237 238FIRENZE 1.017 519 530OSPEDALE S. GIUSEPPE EMPOLI (FI) 412 207 247Totale Asl Toscana Centro 2523 1254 1329

Parto (almeno 1000 nascite per anno; in aree geografiche disagiate non inferiori a 500. Accordo Stato Regioni 2010 a cui fa riferimento il DM 70)

2015 1 sem 2015 1 sem 2016 S JACOPO PISTOIA 1218 592 537SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 755 403 323OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 2417 1177 1104NUOVO OSPEDALE BORGO S.LORENZO (FI) 445 217 208S.M. ANNUNZIATA BAGNO A RIPOLI 1201 564 539S.GIOVANNI DI DIO TORREGALLI (FI) 1722 824 840OSPEDALE S. GIUSEPPE EMPOLI (FI) 1338 685 640Totale Asl Toscana Centro 9096 4462 4191

Necessario monitorare l’attività del punto nascita di Borgo San Lorenzo e di Pescia.


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Volumi attività chirurgica oncologica (fonte dati ARS)

Sono di seguito riportati i valori relativi alla attività chirurgica relativa ai più frequenti tumori che potrebbero giovarsi di una revisione della attuale organizzazione al fine di ottenere una concentrazione della casistica. Infatti sono disponibili prove, documentate dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, di associazione tra volumi di attività e migliori esiti delle cure, in particolare per: carcinoma fegato, pancreas, stomaco, colon, polmone, prostata etc. Si sottolinea che nell’Area Vasta Centro sono state individuate 5 Unità di Competenza di cui una per il tumore della prostata ed altre 4 per i seguenti tumori infrequenti:

- Tumori del pancreas - Tumori dell’esofago - Tumori del Surrene - Tumori Gist

La sede operativa delle Unità di Competenza è ubicata presso l’AOUC Careggi in quanto la struttura è in possesso dei requisiti organizzativi‐professionali‐assistenziali previsti dalle norme regionali. Presso ciascuna Unità di competenza è istituito un GOM, con tutti i professionisti delle strutture (USL TC e AOUC) e all’interno di questo viene individuato un Coordinatore (AUSLTC o AOUC) e un ufficio di Coordinamento che sovrintende alla regia dell’intero percorso. All’interno degli atti sottoscritti è presente un preciso cronoprogramma delle azioni. Saranno effettuate nel corso dell’anno 2017 le valutazioni necessarie in merito ai seguenti interventi chirurgici. Carcinoma Stomaco 2015 1 sem 2015 1 sem 2016

RIUNITI PISTOIA 19 10 8 SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 10 5 4 OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 28 12 21 S.M. ANNUNZIATA + Figline 15 10 6 S.GIOVANNI DI DIO +SMN+BSL 40 26 21 OSPEDALE S. GIUSEPPE (FI) 20 5 9 Totale Asl centro 132 68 65 Carcinoma retto

2015 1 sem 2015 1 sem 2016 RIUNITI PISTOIA 32 17 14 SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 21 15 8 OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 31 18 12 S.M. ANNUNZIATA + Figline 22 8 5 S.GIOVANNI DI DIO +SMN+BSL 22 12 13 OSPEDALE S. GIUSEPPE (FI) 24 10 13 Totale Asl Centro 152 80 65 Carcinoma colon

2015 1 sem 2015 1 sem 2016

RIUNITI PISTOIA 88 45 47 SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 48 27 19 OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 94 42 53 S.M. ANNUNZIATA + Figline 70 28 29 S.GIOVANNI DI DIO +SMN+ BSL 110 57 49 OSPEDALE S. GIUSEPPE (FI) 84 49 57 Totale Asl Centro 494 248 254


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Carcinoma fegato

2015 1 sem 2015 1 sem 2016 RIUNITI PISTOIA 12 1 4 SS. COSMA E DAMIANO PESCIA (PT) 7 6 0 OSPEDALE NUOVO S.STEFANO PRATO 3 2 2 S.M. ANNUNZIATA + Figline 6 1 2 S.GIOVANNI DI DIO +SMN + BSL 5 3 1 OSPEDALE S. GIUSEPPE (FI) 5 2 8 Totale Asl centro 36 15 16 RIORGANIZZAZIONE RETE SERVIZI ANATOMIA PATOLOGICA ED ANALISI CHIMICO‐CLINICHE

Anatomia Patologica

Empoli ‐ Prato

• Attivazione della Telepatologia tra la U.O. Anatomia Patologica di Empoli ed il Presidio di Prato per l’attività di biopsia estemporanea e teleconsulto da estendersi nel 2018 alle altre due SOC di Anatomia Patologica.

• Attivazione del Progetto di centralizzazione della Patologia Molecolare presso il presidio di Prato a valenza aziendale, attività già presente da circa due anni per la determinazione molecolare dei geni KRAS, NRAS, BRAF a supporto dell’attività della Oncologia Medica di Prato (vedi Progetto).

• Organizzazione delle attività prevalentemente di tipo istologico con vocazione di HUB per l’area Empoli‐Prato‐Pistoia (anno 2018).

Firenze

• Riorganizzazione dell’A.P. di Firenze con il trasferimento dell’attuale sede del presidio di SMA con consolidamento dell’attività nella sede della SOC presso il presidio di SGD e mantenimento di una sede spoke allestita per la valutazione diagnostica su prelievi bioptici in corso di intervento chirurgico (estemporanea) e per l’attività di citoassistenza, residente nel Presidio Ospedaliero Santa Maria Annunziata.

• Implementazione informatica su programma Winsap relativamente attivazione della piattaforma WEB per a/r delle richieste, implementazione della Tracciabilità dell’attività e della firma digitale (condizionato alla disponibilità di ICT Estar).

Pescia

• Riorganizzazione dell’attività della SOC di Pescia con implementazione e stabilizzazione del personale ed orientamento verso la prevalente attività di diagnostica citologica su materiale agoaspirato, su materiale esfoliato (citologia urinaria, espettorato, secrezioni mammarie), su materiale prelevato in corso di endoscopia (brushing, bronco aspirato) e su prelievo citologico cervico‐vaginale (pap‐test) ed attività Istologica per preparati dei riscontri diagnostici.


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Laboratorio analisi

Riorganizzazione delle attività di laboratorio di II livello nei due HUB specialistici di Prato e Firenze con le seguenti modalità:

Tossicologia

• Riunione di tutti gli esami di Tossicologia di I e II livello presso la SOS di Tossicologia ed Antidoping (Firenze), già effettuato nel 2016 per Empoli, da concludersi nel 2017 per Prato e Pistoia (vedi Progetto).

Genetica • Riunione di tutti gli esami di genetica molecolare ed HLA presso la SOS di Genetica, sede Prato, già

attuata nel 2016 per Firenze ed Empoli, da attuare per Pistoia (2017) • Recupero attività di diagnostica prenatale aziendale ed extra aziendale (biennio 2017 – 2018) vedi

progetto. Diagnostica per Micobatterio

• Riunione dell’attività di Empoli su Prato Biologia Molecolare, Allergologia ed Autoimmunità. • Riunione dell’attività di Empoli su Prato e di Pistoia su Firenze in ragione delle due tipologie di

software. Immunologia ed esami vari

• Riunione delle attività di II livello su SOS di Immunoallergologia, sede Firenze, ed autoimmunità per malattie neurologiche sul laboratorio di Prato.

Esami rari e specialità di 3° livello • Trasferimento di tali prestazioni all’AOUC e al Meyer.

Recupero prestazioni da Laboratori extra aziendali • Esami vari con riunione in un solo laboratorio aziendale (in parte già attuato). • Recupero esami di microbiologia inviati alla AOUC (biennio 2017 – 2018).

Attivazione della DEMA ed omogeneizzazione dell’offerta in tutti e 4 i laboratori aziendali (anno 2017) Al fine di supportare il processo di riorganizzazione delle attività di laboratorio, come sopra elencato, è necessario definire un percorso di convergenza il cui punto di arrivo preveda l'unificazione degli attuali software di Laboratorio in un'unica soluzione. Considerato che l'obiettivo dell'unificazione degli attuali sistemi non può essere conseguito ragionevolmente in tempi inferiori a due anni, Usl Centro ed Estar dovranno collaborare per definire un processo di convergenza che consenta contemporaneamente la possibilità di riorganizzare i flussi di attività dei quattro attuali laboratori. Servizio Trasfusionale Si riportano di seguito le principali linee di intervento per l’anno 2017:

• Contributo al raggiungimento degli obiettivi definiti dal Centro Regionale Sangue per l’autosufficienza.

• Aumento produzione di plasma in termini di peso conferito • Patient Blood Management (PBM) per la buona gestione della risorsa sangue, spostando

l'attenzione dall'emocomponente al paziente anche tramite il coinvolgimento dei medici trasfusionisti nel percorso di pre‐ospedalizzazione; si ottiene in tal modo la riduzione del numero dei pazienti trasfusi e la diminuzione della durata dell’ospedalizzazione.

• Omogeneizzazione procedure e modulistica in ambito aziendale.

Si fa presente infine che saranno riorganizzate le attività cliniche sia ambulatoriali che di degenza in modo tale da integrare maggiormente i servizi ed i professionisti all’interno della rete ospedaliera; per tali aspetti si rimanda ai rispettivi capitoli.


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Dipartimento delle Specialistiche Mediche

Il Dipartimento è costituito da 568 dirigenti medici, è organizzato in aree multidisciplinari, con attività gestionale sulle 70 articolazioni organizzative (60 complesse e 10 semplici) afferenti al dipartimento, con proiezione su 13 stabilimenti ospedalieri aziendali.

Il Dipartimento medico è garante della qualità delle cure erogate, della equità di accesso ai suoi servizi e assicura la sostenibilità del sistema attraverso l’uso appropriato delle risorse. Garantisce il ricovero ospedaliero, attività ambulatoriale, day service ed è impegnato nello sviluppo di modalità clinico assistenziali innovative che meglio rispondono ai bisogni della popolazione, in continuo mutamento e in un momento in cui il problema dell’equità di accesso è un valore centrale del sistema delle cure.

Capitale Umano

La risorsa più rilevante del dipartimento delle specialistiche mediche è il suo capitale umano, costituito da 568 medici ai quali saranno garantiti, parallelamente alle altre figure professionali, percorsi di sviluppo tecnico professionale, competenza per la gestione operativa dei processi di lavoro ed abilità per l’analisi e revisione dei processi.


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Piano di sviluppo tecnico professionale personalizzato per ogni dirigente medico

La disponibilità di quasi 600 professionisti medici, all’interno del dipartimento, fornisce un formidabile patrimonio di conoscenze e competenze che possono essere utilizzate per creare un sistema di sviluppo professionale diffuso. Attraverso l’affiancamento, che potrà essere effettuato nelle ore contrattuali previste per la formazione, tra professionisti sarà possibile disegnare percorsi di apprendimento basati sulla formazione sul campo.

OBIETTIVI AZIONI INDICATORI TEMPI

Linee di indirizzo per la realizzazione del piano di sviluppo tecnico professionale personalizzato per ogni dirigente medico

Il Direttore di dipartimento con i referenti delle Aree identificherà le linee strategiche per la formazione tecnico professionale necessario allo sviluppo delle attività del dipartimento

Documento con linee di indirizzo

Giugno 2017

Realizzazione dei piani di sviluppo tecnico professionale personalizzato per ogni dirigente medico

Il Direttore di UUOO basandosi sulle linee di indirizzo realizzerà, in condivisione con il diretto interessato, il piano formativo

Realizzazione del 90% dei piani dei dirigenti medici

Settembre 2017

Attivazione di un sistema di formazione sul campo in affiancamento

Inizio attività formativa Almeno il 20 % dei piani attivati

Dicembre 2017

Messa a regime dei processi clinico gestionali

Handover

Per i pazienti complessi, poli‐patologici dimessi dalle aree mediche, la dimissione non deve essere altro che un passaggio di setting di cura, dove venga strutturato e condiviso il passaggio del paziente con chi lo prenderà in cura.

I soggetti coinvolti in questa delicata fase potranno essere sia medici, infermieri, fisioterapisti e tutti i professionisti sanitari comunque coinvolti (MMG, Professionisti Ospedalieri, operatori delle strutture distrettuali, delle Cure intermedie, delle RSA e delle Strutture riabilitative). Soprattutto i caregivers, familiari o professionisti che siano, verranno informati e formati sulla gestione domiciliare e su come rapportarsi con le strutture sanitarie.

Sarà quindi necessaria una revisione dei PDTA fino ad oggi realizzati, e qualora non sia adeguatamente trattato il processo di handover, si provvederà al loro aggiornamento, contestualizzazione locale e disseminazione.

A questo proposito la lettera di dimissione si trasforma in relazione per la continuità delle cure.


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Day Service

Il Day Service rappresenta il modello organizzativo di attività specialistica ambulatoriale che comporta l’attivazione di interventi coordinati interdisciplinari e interprofessionali e si configura con la definizione di percorsi ambulatoriali complessi e coordinati in tutte le specialità mediche (PACC). La standardizzazione dei PACC sarà effettuata dopo un anno dalla loro applicazione.

La modalità organizzativa del Day‐Service non rappresenta una alternativa al ricovero, ma la risposta più appropriata a bisogni complessi, non urgenti, ma non procrastinabili. Risponde al bisogno di continuità delle cure espresso dopo un accesso in pronto soccorso in cui il ricovero non fosse appropriato e di un eguale bisogno espresso dai medici di medicina generale (MMG). Ad oggi tale modalità organizzativa è stata sviluppata in modo parziale e con ampia variabilità nei diversi punti di erogazione delle prestazioni della AUSL centro, tale offerta non è obbligatoriamente vincolata alla struttura ospedaliera.


Tracciabilità del Day Service Realizzazione di flusso “NON‐SDO”, oltre alla normale alimentazione della SPA

Attivazione del flusso non SDO

Dicembre 2017

Definizione e divulgazione delle diverse tipologie di PACC e sedi di erogazione

Ricognizione, definizione delle tipologie di PACC da garantire e divulgazione dei tempi di inizio attività.

Pubblicazione sul sito aziendale

Giugno 2017

Attivazione di un sistema di prenotazione decentrato dedicato ai professionisti.

Definire il sistema di prenotazione che sarà totalmente dedicato ai professionisti che avranno in carico il paziente

Attivazione sistema di prenotazione

Dicembre 2017

Il flusso “NON SDO” è rappresentato dalla medesima modalità di registrazione della SDO, ma che non alimenta il flusso e consente la rilevazione delle attività erogata e la diversa tipologia.

La risorsa letto

La gestione di una risorsa preziosa come un posto letto in ospedale prevede il suo accorto utilizzo. A questo proposito ci si propone di diffondere gli strumenti di Visual Management alle aree di degenza afferenti al dipartimento medico. Tale esperienza, già consolidata in alcuni ospedali della AUSL Toscana Centro, si vuole estendere all’intero Dipartimento Medico.

Strumento già ampliamente validato consente una ottimizzazione dei tempi di occupazione dei posti letto legate ad inefficienze organizzative. Dove sperimentato ha consentito una riduzione di 0.5‐1 giorno di degenza. I tempi di diffusione saranno progressivi, concentrandosi sulle aree di degenza mediche coinvolgendo un intero presidio ospedaliero, in accordo con il suo Direttore ed il Bed Manager.


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Definizione del piano di intervento e diffusione del Visual Hospital

Crono programma Realizzazione crono programma

Giugno 2017

Inizio attività nel primo presidio

Messa a regime del sistema ed applicazione dei cicli brevi di miglioramento

nessuno Ottobre 2017

Analisi dell’utilizzo del visual Hospital

Monitoraggio Degenza media dell’isoperiodo

Novembre e Dicembre 2017

Fast Track per l’accesso agli ambulatori

Superato clinicamente il concetto di lista di attesa per ordine di arrivo, basato su criteri temporali di prenotazione, l’accesso alle prestazioni ambulatoriali si basa sul livello di priorità clinica. I criteri di priorità sono necessariamente condivisi e negoziati fra specialisti e MMG, avendo cura di contestualizzarli rispetto alle zone di residenza e di ubicazione dei servizi di erogazione delle prestazioni. Per effettuare tale delicata, quanto fondamentale operazione, si rende necessario definire un unico punto di riferimento tecnico professionale tra gli specialisti ospedalieri e convenzionati.

Tale punto di riferimento potrà essere il direttore della unità operativa della specialistica di riferimento per tale prestazione.


Definizione delle visite specialistiche da portare a regime per la fast track in tutte le arre di erogazione

Crono programma Realizzazione cronoprogramma

Giugno 2017

Messa a regime visite ambulatoriali

Attivazione fast track Realizzazione del 50% di quanto programmato

Settembre 2017

Completamento programma anno 2017

Attivazione fast track Realizzazione del 90%

Dicembre 2017

Allineamento tra emergenza urgenza ed articolazioni organizzative del dipartimento medico

L’incremento del numero dei posti letto che si renderà disponibile a seguito delle azioni di cui sopra potrà determinare un alleggerimento del carico sui dipartimenti dell’emergenza urgenza ma si rende necessario anche prevedere l’utilizzo di tecniche che consentano l’allineamento del flusso del lavoro delle aree di degenza del dipartimento medico con la velocità e variabilità del flusso dei diversi pronto soccorso.

Inoltre sarebbe opportuno leggere il flusso del paziente che dall’emergenza viene ricoverato come un unicum e realizzando dei sistemi di disaccoppiamento (Buffer) per i momenti in cui la variabilità dell’emergenza diventi inconciliabile con il flusso caratteristico della funzione di ricovero. Il dimensionamento dei buffer consente inoltre di superare i momenti critici di sovra afflusso.

Il piano si articolerà in tre fasi: analitica, progettuale e di realizzazione.


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Analisi del flusso: mappa della domanda che inizia dall’accesso in Pronto Soccorso alla dimissione dal dipartimento medico e calcolo del tackt time

Mappa della domanda e tackt time per il 100% dei presidi

Maggio 2017

Realizzazione della mappa del flusso del valore (VSM)

VSM nel 100% dei presidi Luglio 2017

Progettazione delle attività per passare dalla condizione attuale a quella futura specificando in dettaglio tutte le contromisure da adottare e loro sequenza e tempistica

Cronoprogramma nel 100% dei presidi

E documento A3

Settembre 2017

Allineamento tra emergenza urgenza ed articolazioni organizzative del dipartimento medico

Realizzazione delle contromisure Realizzazione di 3 contromisure per presidio

Dicembre 2017

Razionalizzazione della rete dei servizi di cardiologia interventistica

La razionalizzazione della rete dei servizi di Cardiologia Interventistica, ha costituito il primo passo di un processo di riorganizzazione delle reti per le emergenze urgenze cardiologiche .

Per il percorso di angioplastica primaria (con particolare riferimento all’infarto miocardico con ST sopraslivellato. STEMI) sono stati individuati in area metropolitana fiorentina due centri operativi l’uno a Careggi l’altro presso il Centro di Emodinamica per l’angioplastica primaria dell’Ospedale Santa Maria Annunziata. La progressiva disattivazione dei centri di Emodinamica per l’angioplastica primaria dell’Ospedale di Santa Maria Nuova e dell’Ospedale S. Giovanni di Dio sarà strettamente monitorata per valutare il mantenimento dell’offerta. Per validare ed implementare le ulteriori iniziative e interventi, il monitoraggio rappresenterà un elemento informativo determinante nel proseguo delle azioni già previste nel programma per la rete tempo‐dipendente emergenze cardiologiche dell’Area Vasta Centro.

Centro per il piede diabetico in collaborazione con il Dipartimento Chirurgico

Il Centro prevede una presa in carico globale del paziente fornendo una serie di prestazioni coinvolgenti le più varie professionalità, dal podologo al diabetologo, dal neurologo al chirurgo vascolare consentendo un approccio qualitativamente elevato per pazienti complessi ; l’attività è prevista presso l’ospedale San Giovanni di Dio e San Jacopo Pistoia.

Continuità delle cure

Lo sviluppo di una rete integrata tra servizi ospedalieri e territoriali, in grado di accogliere e soddisfare le diverse tipologie di bisogno dei pazienti dimessi, è un tema di rilevanza strategica. Garantire percorsi di continuità ospedale‐territorio appropriati è possibile solo se si rilevano e si caratterizzano i bisogni dei pazienti precocemente durante gli episodi di ricovero, se si hanno a disposizione risposte assistenziali post‐acuzie proporzionate al grado di complessità dei casi da prendere in carico e se i modelli organizzativi adottati per la realizzazione dei servizi di post‐acuzie permettono una gestione snella ed efficiente dei casi e dei percorsi.

La continuità delle cure si avvale:


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- Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), assistenza infermieristica, assistenza domiciliare, riabilitazione domiciliare e ambulatoriale

- strutture per risposte residenziali territoriali: cure sub‐acute , cure intermedie tipo A, cure intermedie tipo B ‐ DGR 431/2013, RSA, moduli in RSA (base, disabilità motoria, Nucleo Alzheimer), moduli per pazienti con coma e stati di minima coscienza, hospice, riabilitazione residenziale extra‐ospedaliera (ex art.26)

- Strutture per risposte residenziali ospedaliere: cure post‐acute, reparti per lungodegenza (cod.60), riabilitazione ospedaliera (cod. 56, cod. 28, cod. 75)

Come primo passo ci proponiamo di definire una procedura omogenea per la gestione delle dimissioni ospedaliere complesse, estendendo l’esperienza condotta nella zona di Firenze con il progetto “ Un solo paziente” alle altre zone della AUSL Toscana Centro.


Analisi dati di offerta della fase post acuzie

(residenziale e domiciliare) e sulle dimissioni

Predisposizione documento situazione

attuale offerta Strutture post acuzie

Realizzazione report

Luglio 2017

Analisi delle modalità attuali di gestione della

dimissione e definizione procedura standardizzata

Realizzazione di procedura

condivisa per la gestione della dimissione e della continuità Ospedale‐Territorio

Realizzazione procedura aziendale

Settembre 2017

In questo contesto appare fondamentale per le attività del ricovero medico andare a definire in particolare i criteri di attribuzione e monitoraggio delle cure intermedie in una logica di sistema di cure progressive.

Cure intermedie

Un ospedale per acuti prevede una velocità di funzionamento adeguata alla necessità clinica del paziente e non prevede iter diagnostici incompleti o affrettati, ma si orienterà per dare risposte diversificate garantire comunque il bisogno sanitario non soddisfabile al domicilio, ma che non risponde più ai criteri di appropriatezza per il mantenimento dello stato di ospedalizzazione.

Si rende necessario realizzare una rete di servizi di cura sub acuti e post acuti diversificati tra domicilio e ospedale per acuti in modo da garantire risposte ai bisogni espressi dai cittadini. A questo riguardo diventa centrale definire gli standard di assistenza erogati e con essi definire i criteri di appropriatezza clinica per governare l’accesso a tali strutture.


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Definizione delle condizioni pluri patologiche e criteri di accesso alle cure intermedie

Realizzazione di consensus multi professionale per la definizione delle condizioni e dei rispettivi criteri

Pubblicazione documento sul sito secondo le fasi di avanzamento dei lavori

Ottobre 2017

Dicembre 2017

Misura dell’appropriatezza di utilizzo

Definizione indicatore che misura i ritorni in PS o ospedale dalle Cure Intermedie

Definizione algoritmo Giugno 2017

Analisi dell’utilizzo delle cure intermedie

Analisi dei singoli casi che hanno determinato il fallimento dell’invio

Report di analisi dei fallimenti

Dicembre 2017

Rimodulazione dell'attività di genetica medica

Completamento della riorganizzazione della attività di Genetica Medica che prevede la costituzione di un Centro Unico di Coordinamento presso l’AOU Careggi per le attività di secondo e terzo livello, mentre le attività di citogenetica di primo livello, collegate prevalentemente alla gravidanza e ad attività di genetica clinica, saranno ubicate anche nei Presidi Ospedalieri dell’Asl Centro. L’attività di Genetica Medica, a regime, sarà organizzata secondo le indicazioni contenute negli atti deliberativi regionali.

Le cure e le reti tempo dipendenti

All’interno dei processi clinico gestionale del Dipartimento delle specialistiche mediche hanno un ruolo centrale i due percorsi tempo dipendenti dell’infarto miocardico acuto e dell’ictus cerebri. Le attività delle reti hanno una estensione extra aziendale, interessando anche l’azienda ospedaliera universitaria, sono già definiti da atti regionali formali e sono già implementati nella nostra azienda. Le attività delle reti sono monitorate nel loro funzionamento da un insieme di indicatori prodotti direttamente dall’Agenzia regionale di sanità toscana. Le attività principali sono legate al riesame della rete, applicazione dei protocolli definiti nel PDTA, interpretazione dei dati di monitoraggio e relative azioni di adeguamento.


Riesame della coerenza della rete rispetto a quanto definito dalla delibera regionale sia per IMA che per ICTUS

Verifica sul campo della attuazione del documento regionale per IMA e ICTUS

Documento che descriva il grado di aderenza

Giugno 2017

Misura del livello di applicazione dei protocolli di stratificazione dei pazienti e di trattamento per IMA e ICTUS

Revisione delle casistiche di pazienti trattati in loco, centralizzati e trasferiti

Tre report audit clinico organizzativo

Luglio 2017

Analisi dati di monitoraggio delle reti IMA e ICTUS

In base ai risultati di monitoraggio analisi degli scostamenti, definizione delle criticità e contromisure

Documento che descriva gli interventi effettuati in relazione ai dati di monitoraggio di Ars

Dicembre 2017

In particolare per le reti tempo dipendenti si prevede di utilizzare il sistema di valutazione per ogni singolo paziente su almeno 40 casi tra tutti gli eligibili e 20 sui pazienti non eligibili al trattamento di angioplastica primaria.


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Dipartimento delle Specialistiche Chirurgiche

Il Dipartimento è costituito da 337 dirigenti medici, è organizzato in aree multidisciplinari, con attività gestionale sulle 55 articolazioni organizzative (22 complesse e 33 semplici) afferenti al dipartimento, con proiezione trans murale su 13 stabilimenti ospedalieri aziendali.

Il dipartimento chirurgico è garante della qualità delle cure erogate, della equità di accesso ai suoi servizi e garantisce la sostenibilità del sistema attraverso l’un uso appropriato delle risorse. Garantisce il ricovero ospedaliero, attività ambulatoriale, day service e l’attività di sala operatorio.


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Capitale Umano

La risorsa più rilevante del dipartimento delle specialistiche chirurgiche è il suo capitale umano, costituito dai medici e dagli altri professionisti sanitari ai quali saranno garantiti percorsi di sviluppo tecnico professionale, competenza per la gestione operativa dei processi di lavoro ed abilità tecniche per la conduzione dell’attività chirurgica.

Piano di sviluppo tecnico professionale personalizzato per ogni dirigente medico

La disponibilità di numerosi professionisti medici, all’interno del dipartimento, fornisce un formidabile patrimonio di conoscenze e competenze che possono essere utilizzate per creare un sistema di sviluppo professionale diffuso. Attraverso l’affiancamento, che potrà essere effettuato nelle ore contrattuali previste, tra professionisti sarà possibile disegnare percorsi di apprendimento basati sulla formazione sul campo.


Linee di Indirizzo per la realizzazione del piano di sviluppo tecnico professionale personalizzato per ogni dirigente medico

Il Direttore di dipartimento con i referenti delle Aree identificherà le linee strategiche per la formazione tecnico professionale necessario allo sviluppo delle attività del dipartimento

Documento con linee di indirizzo

Giugno 2017

Realizzazione dei piani di sviluppo tecnico professionale personalizzato per ogni dirigente medico

Il Direttore di UUOO basandosi sulle linee di indirizzo realizzerà, in condivisione con il diretto interessato, il piano formativo

Realizzazione del 90% dei piani dei dirigenti medici

Settembre 2017

Attivazione di un sistema di formazione sul campo in affiancamento

Inizio attività formativa Almeno il 20 % dei piani attivati

Dicembre 2017


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Handover

Per i pazienti complessi, poli patologici dimessi dalle aree chirurgiche la dimissione non deve essere altro che un cambiamento di setting di cura, dove venga strutturato e condiviso il passaggio paziente con chi lo prenderà in cura. I soggetti coinvolti in questa delicata fase potranno essere sia medici, infermieri, fisioterapisti e tutti i professionisti sanitari comunque coinvolti (MMG, Professionisti Ospedalieri, operatori delle strutture distrettuali, delle Cure intermedie, delle RSA e delle Strutture riabilitative). Soprattutto i caregivers, familiari o professionisti che siano, verranno informati e formati sulla gestione domiciliare e su come rapportarsi con le strutture sanitarie.

Sarà quindi necessaria una revisione dei PDTA fino ad oggi realizzati, e qualora non sia adeguatamente trattato il processo di handover, si provvederà al loro aggiornamento, contestualizzazione locale e disseminazione. A questo proposito la lettera di dimissione si trasforma in relazione per la continuità delle cure.

Fast track ambulatoriale

Superato clinicamente il concetto di lista di attesa per ordine di arrivo, basato su criteri temporali di prenotazione, l’accesso alle prestazioni ambulatoriali si basa sul livello di priorità clinica. I criteri di priorità sono necessariamente condivisi e negoziati fra specialisti e MMG, avendo cura di contestualizzarli rispetto alle zone di residenza e di ubicazione dei servizi di erogazione delle prestazioni. Per effettuare tale delicata, quanto fondamentale operazione, si rende necessario definire un unico punto di riferimento tecnico professionale tra gli specialisti ospedalieri e convenzionati.

Tale punto di riferimento potrà essere il direttore della unità operativa della specialistica di riferimento per tale prestazione.

Apertura e ottimizzazione di fast track, visite con carattere prioritario in risposta ad esigenze di percorsi di urgenze differite da svolgersi entro 72 ore dalla richiesta; tali prestazioni sono attivabili dal medico di Medicina generale o medico specialista.

E’ prevista un’attività di audit di percorso e di esito con la partecipazione degli specialisti di branca per l’evidenziazione di criticità e ipotesi di ulteriore miglioramento

Le branche per le quali è prevista l’attivazione del fast‐track sono :

- Chirurgia vascolare (Diagnostica vascolare non invasiva)

- Otorino

- Ortopedia

- Odontoiatria

Verrà predisposta un’iniziale lista di patologie per le quali è attivabile il fast track da affinare nei confronti previsti con MMG e specialisti.


Definizione delle visite specialistiche da portare a regime per la fast track in tutte le aree di erogazione

Crono programma Realizzazione cronoprogramma

Giugno 2017

Messa a regime visite ambulatoriali

Attivazione fast track Realizzazione del 50% di quanto programmato

Settembre 2017

Completamento programma anno 2017

Attivazione fast track Realizzazione del 90%

Dicembre 2017


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Riorganizzazione dell'attività di protesica ortopedica

Nell’ambito della riorganizzazione dell’attività di protesica ortopedica programmata, vengono individuati due poli dedicati: il primo nel Centro protesico di Fucecchio dell’Asl Toscana Centro (che verrà potenziato fino al raddoppio della sua capacità operativa) e il secondo presso il CTO di Careggi.

Contestualmente saranno potenziate le attività delle case di cura convenzionate, con l’obiettivo di ridurre in maniera consistente le liste di attese per la chirurgia ortopedica protesica programmata. A tal proposito diventa fondamentale, a livello di Area Vasta, la gestione unitaria integrata delle liste di prenotazione tra ASL, AOU e Case di cura convenzionate.

Il Centro di Fucecchio verrà potenziato con i professionisti della equipe di tutti gli ospedali della Azienda Usl Toscana Centro. Verrà attuato un piano di monitoraggio articolato per rendere ottimale il processo assistenziale sotto il profilo della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza.

Chirurgia della mano

Integrazione di alcuni medici ortopedici dell’ATC nelle attività della Chirurgia della Mano dell’A.O.Careggi per indirizzare l’attività verso un pool di professionisti di Area Vasta Centro

Chirurgia della spalla

Incremento e centralizzazione con equipe dedicata degli interventi di Chirurgia della Spalla per garantire adeguati volumi; rete ambulatoriale diffusa per la massima accessibilità.

Chirurgia vertebrale

Incremento dell’attività di chirurgia vertebrale attualmente svolto preso l’ospedale Palagi presso l’ospedale S.G. di Dio con ampliamento e diversificazione degli interventi previsti.

Chirurgia oncologica

Revisione dei percorsi diagnostico‐terapeutici per patologie rare o infrequenti nell’ottica delle Unità di Competenza ed Unità Associate. Nello specifico, di concerto con il Dipartimento Oncologico, riorganizzazione della attività di chirurgia oncologica per i tumori rari e infrequenti in una logica di focus hospital in linea con gli standard della DR 394/2016 e in sinergia con l’Azienda ospedaliera Universitaria per lo sviluppo di Unità di Competenza e Unità Associate di Area Vasta

Gestione dei processi clinico gestionali del percorso chirurgico

Azioni Indicatori

Definizione dei percorsi e degli

indicatori di pre‐ricovero min 3 percorsi

Definizione dei percorsi e degli

indicatori di pre‐

ospedalizzazione

Standardizzazione dei percorsi chirurgici negli ospedali della AV Centro

Formalizzazione e

Applicazione dei percorsi

Utilizzo documentazione condivisa in AVC di preospedalizzazione e di pre‐ ricovero

Verifica campione e tramite indicatori della applicazione di un percorso condiviso per specialità negli ospedali di AVC


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Ridefinizione della procedura generale della gestione del percorso chirurgico secondo la normativa regionale con gestione unica delle liste per tutti i regimi di ricovero e per tutti i regimi di ricovero e i setting assistenziali che garantisca la trasparenza e la tracciabilità del percorso.

Standardizzazione del percorso di pre‐ospedalizzazione integrato e condiviso per gli interventi di K colon, K polmone, colecistectomia, protesi anca e interventi di cataratta.

Definizione per l e va r i e pato log ie d i un i t e r diagnostico differenziato per le modalità di accesso nel caso che l’indicazione chirurgica nasca da una problematica oncologica o per altra patologia benigna.

L’omogeneizzazione del percorso del paziente da esterno alle varie prestazioni ambulatoriali e diagnostiche e la corretta informazione al paziente stesso, sono gli elementi fondanti per un’uniforme della risposta assistenziale negli ospedali della AUSL Toscana Centro.

Incremento dell’attività di chirurgia oftalmica presso l’ospedale Serristori, progetto nato dalla collaborazione tra più professionisti e due aziende sanitarie: l’Azienda USL Toscana Centro e l’Azienda USL Toscana Sud Est nell'ambito di una riqualificazione dell'Ospedale Serristori e di una ottimizzazione della gestione dei pazienti residenti in un territorio di confine.

L’obiettivo è quello di ridurre i tempi di attesa ma anche il disagio dello spostamento dei cittadini verso altre strutture sanitarie.

L’attività viene ulteriormente potenziata con svolgimento di due sedute operatorie settimanali operatorie e con una previsione di circa 400‐500 interventi all'anno.

Chirurgia Robotica

Costituzione di un gruppo per la chirurgia robotica in ambito urologico tra la ATC e AO Careggi; l’attività viene svolta dai alcuni professionisti dell’ATC con due sedute settimanali rivolte prevalentemente ai pazienti oncologici presso la sede della Chirurgia Robotica in Careggi.

Chirurgia Bariatrica

Integrazione fra l’attività di Chirurgia Bariatrica di Firenze con quella di Pistoia, con omogeneizzazione delle procedure e rotazione dei professionisti sui due punti di erogazione della disciplina specialistica.

Integrazione e sinergia pubblico privato

Inserimento della Casa di Cura Leonardo nel pool delle Case di Cura fiorentine per percorsi di chirurgia vascolare e urologia secondo gli accordi attualmente vigenti circa le modalità di acceso dei pazienti.

Centro per il piede diabetico in collaborazione con il Dipartimento Medico

Il Centro prevede una presa in carico globale del paziente fornendo una serie di prestazioni coinvolgenti le più varie professionalità, dal podologo al diabetologo, dal neurologo al chirurgo vascolare consentendo un approccio qualitativamente elevato per pazienti complessi; l’attività è prevista presso l’ospedale S.G. di Dio e S. Jacopo Pistoia.

Le cure e le reti tempo dipendenti

All’interno dei processi clinico gestionale del Dipartimento Chirurgico ha un ruolo centrale il percorso tempo dipendente del Trauma

Le attività delle reti hanno una estensione extra aziendale, interessando anche l’azienda ospedaliera universitaria, sono già definiti da atti regionali formali e sono già implementati nella nostra azienda. Le attività delle reti sono monitorate nel loro funzionamento da un insieme di indicatori prodotti direttamente dall’Agenzia regionale di sanità toscana.

Le attività principali sono legate al riesame della rete, applicazione dei protocolli definiti nel PDTA, interpretazione dei dati di monitoraggio e relative azioni di adeguamento


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Riesame della coerenza della rete rispetto a quanto definito dalla delibera regionale

Verifica sul campo della attuazione del documento regionale

Documento che descriva il grado di aderenza

Giugno 2017

Misura del livello di applicazione dei protocolli di stratificazione dei pazienti e di trattamento

Revisione delle casistiche di pazienti trattati in loco, centralizzati e trasferiti

Tre report audit clinico organizzativo

Luglio 2017

Analisi dati di monitoraggio delle reti

In base ai risultati di monitoraggio analisi degli scostamenti, definizione delle criticità e contromisure

Documento che descriva gli interventi effettuati in relazione ai dati di monitoraggio di Ars

Dicembre 2017

In particolare per le reti tempo dipendenti si prevede di utilizzare il sistema di valutazione per ogni singolo paziente su almeno 40 casi tra tutti gli eligibili.

Appropriatezza Presidi

Il miglioramento della qualità delle cure e l’appropriatezza terapeutica necessitano di un confronto

Continuo confronto con i clinici per definire, sulla base di consolidate evidenze scientifiche, i presidi ed i dispositivi a maggior rischio di in appropriatezza.


Creare l’elenco dei primi 100 presidi o dispositivi utilizzati nell’azienda, per numerosità e per costo

Preparazione di report con i due elenchi

Elenco aprile2017

Identificare i presidi o dispositivi più rilevanti per realizzare azioni sull’appropriatezza

Consensus con Direttori di Dipartimento e di Area

Elenco eleggibili maggio 2017

Per i presidi selezionati realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano i criteri di appropriatezza

Definizione dei criteri di appropriatezza. Tale azione sarà in capo al Direttore di UO coerente rispetto al presidio o dispositivo selezionato

Documento giugno 2017

Monitoraggio del livello di aderenza alle linee di indirizzo

Monitoraggio Realizzazione monitoraggi mensili

Dicembre 2017


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Dipartimento Oncologico


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Nel contesto dell'Azienda Sanitaria Toscana Centro, il Dipartimento Oncologico, si posiziona quale punto nodale per il governo clinico della patologia tumorale, attraverso la realizzazione di percorsi di cura condivisi e uniformi sul territorio di riferimento, la costruzione di disponibilità delle nuove acquisizioni diagnostiche e terapeutiche, anche attraverso lo sviluppo di collegamenti esterni. Tale impostazione viene sorretta da criteri di fondo di utilizzo razionale delle risorse non disgiunto da equità prestazionale e raggiungibilità facilitata su tutto il bacino di utenza; ricerca di qualità professionale attraverso l'integrazione tra assistenza al paziente e formazione degli operatori; impostazione organizzativa attenta alla rete delle relazioni a tutto campo (direzione, personale, pazienti e famiglie, volontariato, opinione pubblica). La progressiva realizzazione delle impostazioni generali esposte, segue tre principali direttici operative:

1‐ Area generale Accoppiamento strutturale e armonizzazione del nuovo e più ampio modello aziendale di Dipartimento Oncologico nell’applicazione della riforma del SST L.R.84 del 28.12.15 per lo specifico settore dell'oncologia (Rete Oncologica regionale ‐ Istituto Toscano Tumori delib 140 29 luglio 2003, LR 40 del 25.2.05 e tutti i successivi atti).

2 – Area intradipartimentale Promozione di una gestione efficace ed efficiente di tutte strutture afferenti al Dipartimento prioritariamente attraverso l’allineamento dei profili di attività per i diversi setting assistenziali, attraverso l’integrazione professionale e strutturale, l’utilizzo di setting assistenziali unitari; portability competenze professionali e graduale caratterizzazione dei servizi in relazione al contesto dato dal Presidio Ospedaliero di riferimento in una logica di focus Hospital e focus Team.

3 – Area funzionale – interdipartimentale ed extraaziendale Progressiva deframmentazione di tutte le attività e i servizi presenti in azienda afferenti all’area della patologia oncologica (integrazione funzionale di strutture, servizi e competenze coinvolti nell’iter diagnostico‐terapeutico del paziente oncologico, privilegiando la multidisciplinarietà ed in una logica di continuità ospedale‐territorio) Sviluppo di una politica di integrazione volta alla costruzione di collegamenti ad hoc in ambito AV e nello specifico con AOU Careggi per l’alta specialità, patologie e/o trattamenti di nicchia, per prestazioni non disponibili in azienda.

Il sistema a rete definito dall’ITT, consolidatosi nel corso degli anni con la diffusione di un modello organizzativo comune e di procedure condivise, prevede la definizione, di concerto tra ITT e Aziende, di unità di alta competenza secondo precisi criteri (soglie di casistica, expertise di professionisti, innovazione tecnologica) verso cui indirizzare la casistica oncologica. La rimodulazione dell’area oncologica con la riorganizzazione dell’offerta dei servizi è stata indirizzata dalla regione Toscana attraverso le Delibere GRT 272/2014 e GRT 982/2014 che hanno rispettivamente fornito i criteri per la costituzione della rete dei Centri di Senologia (Breast Unit) e della Rete delle Unità Integrate per il Tumore maligno della prostata (Prostata Unit), più recentemente la delibera 394/2016 per la concentrazione della chirurgia oncologica relativa ai tumori rari e infrequenti attraverso la costituzione di Unità di Competenze e Unità Associate e la delibera 1068/2016 per l’istituzione dei Punti Oncologici Servizi


Rafforzamento delle Accoglienze

In linea con indirizzo regionale delib. N. 1068 del 2.11.16 presso ciascun CORD dei Presidi Ospedalieri viene istituito un Punto Oncologico di Servizio “Aiuto Point”, operante su H12 o H6

Revisione ed standardizzazione dei percorsi

- Revisione dei Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) per singola patologia tumorale, alla luce delle più ampie dimensioni del Dipartimento, in termini di composizione, modalità di funzionamento e tracciabilità, in linea con gli indirizzi regionali

- Revisione e contestualizzazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) relativi ai 5 big killer iniziando dal tumore del Polmone e del Colonretto nell’ambito della AVC


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Toscana Centro, in un processo di concertazione e condivisione interdipartimentale e interaziendale.

- Revisione dei percorsi diagnostico‐terapeutici per patologia rara o infrequente nell’ottica delle Unità di Competenza e Associate. Nello specifico, con il Dipartimento chirurgico, riorganizzazione della attività di chirurgia oncologica per i tumori rari e infrequenti in una logica di focus hospital in linea con gli standard della DR 394/2016 e di concerto con l’Azienda ospedaliera Universitaria per lo sviluppo di Unità di Competenza e Unità Associate di Area Vasta

- Sviluppo del PDTA aziendale del tumore della prostata in linea con gli indirizzi per costituzione di una Prostata Cancer Unit

- Implementazione e monitoraggio delle Breast Unit istituite

- Revisione dell’applicazione del Drug Day e implementazione omogenea dello stesso

- Riorganizzazione omogenea dei profili di attività e dei processi di erogazione delle prestazioni nell’ambito dell’uso appropriato dei setting assistenziali di Degenza Ordinaria, Day Hospital, Day Service , Ambulatori per le strutture di Oncologia medica ed Ematologia clinica‐oncoematologia

- Standardizzazione dei processi di erogazione della Radioterapia e aggiornamento della dotazione tecnologica anche attraverso lo sviluppo di uno specifico progetto (TPS)

- Allineamento e integrazione delle metodologie di intervento dei professionisti che erogano prestazioni psiconcologiche nell’Azienda USL Centro Toscana attraverso lo sviluppo di procedure condivise e l’adozione di indicatori secondo standard nazionali e internazionali

- Estensione del modello di rete del dipartimento oncologico attraverso la costituzione di un Tavolo Operativo di Lavoro con tutte le associazioni di volontariato di Area Vasta Centro che operano nel settore oncologico

- Revisione, di concerto con ISPO, delle attuali modalità di follow up, condivisione di protocolli omogenei e monitoraggio dell’applicazione degli stessi

Handover

Per i pazienti con patologia più avanzata viene strutturato e condiviso il passaggio ad altri setting di cura

I soggetti coinvolti in questa delicata fase potranno essere sia medici, infermieri, fisioterapisti e tutti i professionisti sanitari comunque coinvolti come MMG, medici distrettuali, di hospice , di strutture di lungodegenza .Inoltre soprattutto per i caregivers, familiari o professionisti che siano, deve essere prevista adeguata informazione e formazione sulla gestione domiciliare e su come rapportarsi con le strutture sanitarie.

Sarà quindi necessaria una revisione dei PDTA fino ad oggi realizzati, e qualora non sia adeguatamente tratto il processo di handover, si provvederà al loro aggiornamento, contestualizzazione locale e disseminazione.

A questo proposito la relazione estesa per il follow up diventa relazione per la continuità delle cure.

Farmaco

Come in Toscana anche nella Azienda USL centro le azioni salienti che hanno caratterizzato e caratterizzeranno il governo della farmaceutica sono state la valutazione dei consumi registrati in funzione del reale bisogno di salute, individuando indicatori di consumo per alcune categorie di farmaci di largo impiego in particolare per le categorie per le quali l’eccessivo incremento dei consumi non è supportato da dati epidemiologici. L’efficienza prescrittiva finalizzata a privilegiare il consumo di farmaci meno costosi


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nell’ambito di categorie di efficacia sostanzialmente analoghe, fissando obbiettivi sull’impiego di farmaci equivalenti, formalizzando la fondatezza di determinati trattamenti meno costosi ed i criteri di appropriatezza a cui riferirsi nel trattamento di alcune patologie. Distribuzione diretta dei farmaci, acquistati dall’ASL e distribuiti direttamente attraverso i propri presidi o attraverso le farmacie convenzionate per conto delle stesse ASL.


Diffusone di piani informativi atti a richiamare le modalità prescrittive corrette ed in particolare ai farmaci sottoposti a registrazione

Invio di note informative, personalizzate a tutti i medici che saranno caratterizzati rispetto ai principi attivi utilizzati. Oltre le note informative il documento conterrà le loro prescrizioni (o di UO)

Invio di note informative su almeno 15 farmaci.

Dicembre 2017

Realizzazione dei tassi di utilizzo standardizzati di almeno 15 prodotti facendo riferimento alle zone e rappresentando la quota percentuale dei diversi contributi alla prescrizione

Analisi dei dati, ricerca delle cause radice ed attivazione di contromisure

Presentazione di 15 (5x3) contromisure e attivazione

Maggio , Giugno e Luglio2017

Il sistema di valutazione per ogni singolo paziente per l’appropriatezza del Farmaco

Si tratta di documentare i profili prescrittivi di un insieme di singoli paziente, partendo da un episodio prescrittivo. Tale approccio si propone di valutare il profilo prescrittivo del singolo (appropriatezza formale) e dell’insieme dei medesimi profili prescrittivi. L’appropriatezza si sviluppa nell’ambito sia della competenza professionale e descrive tutte le scelte prescrittive che sulla correttezza formale della prescrizione.


Scelta dei 16 farmaci che saranno

analizzati, per criteri normativi, rischio appropriatezza e costo

Consensus con i Direttori di

Dipartimento

Documento Aprile, 2017

Ricostruzione dei profili prescrittivi

dei farmaci definiti

Realizzazione dei profili prescrittivi

con il dettaglio del prescrittore

16 report (8x2) Maggio ,

Giugno 2017

Il miglioramento della qualità delle cure e l’appropriatezza terapeutica necessitano di un confronto continuo, sulla base di consolidate evidenze scientifiche, fra tutti gli operatori del servizio sanitario e con il sistematico coinvolgimento dei cittadini.


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Per le principali patologie oncologiche

(mammella, polmone, colon retto) disseminare

o realizzare linee di indirizzo

terapeutiche condivise per l'impiego dei farmaci

in oncologia che contengano la stratificazione

dei pazienti e le diverse linee di intervento

Consensus con i

Direttori di

Dipartimento, di Area

e di UUOO

Documento Giugno 2017

Monitoraggio del livello di aderenza alle

linee di indirizzo

Monitoraggio Realizzazione

monitoraggi mensili

Dicembre 2017

Prevenzione Oncologica

Aumentare i livelli di estensione e di adesione degli screening oncologici per il tumore della mammella, della cervice uterina e del colon retto riducendo la variabilità intra‐aziendale.

I programmi di screening per il tumore della mammella, della cervice uterina e del colon‐retto sono livelli essenziali di assistenza (LEA), il raggiungimento degli obiettivi regionali e nazionali viene monitorato attraverso il risultato di due indicatori di processo; la copertura della popolazione bersaglio (estensione degli inviti) e la partecipazione allo screening (adesione all’invito).

Sebbene la più parte delle ex‐Aziende dell’Azienda USL Toscana Centro presentino valori di estensione superiori al 90%,in linea con il dato medio regionale, alcune ex‐Aziende presentano valori di estensione variabili sia rispetto ai territori vicini sia nei diversi anni. Nel 2015, ad esempio, il dato di estensione per lo screening mammografico ha oscillato tra il valore di 72,3% dell’area pratese al 103,7% dell’area empolese, per lo screening cervicale dall’86,8% dell’area pretese al 98,6% dell’empolese e per lo screening colo rettale dal 62,0% dell’area pistoiese al 112,5% dell’area pratese.

Analogamente, ma in maniera meno evidente, il range dell’adesione all’invito varia per lo screening mammografico dal 71,2% dell’area fiorentina all’81,4% dell’area pistoiese ed empolese, per la cervice uterina dal 62,3% dell’area fiorentina al 55,0% dell’area pistoiese e per il colon retto dal 57,6% dell’area pistoiese al 39,2 % dell’area pratese. Tutti i programmi aziendali superano, comunque, abbondantemente lo standard giudicato accettabile (50%) dal Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico (GISMa).

I motivi di questa variabilità non sono dl tutto noti sebbene in generale siano da imputare in parte a modalità organizzative non adeguate, ad una anagrafe degli inviti di qualità non ottimale e alla carenza di risorse di personale dedicato. E’ necessario quindi analizzare in dettaglio i motivi della diversa estensione ed adesione agli screening oncologici della popolazione residente nel territorio aziendale, anche utilizzando il materiale prodotto per le Site Visit condotte dal CRRPO_ISPO, in modo da poter pianificare e attuare interventi migliorativi sulla base delle criticità specifiche del singolo territorio.

La realizzazione del progetto prevede le seguenti fasi:

- Fase analitica di raccolta dati dei diversi programmi di screening ed analisi sia dei macro indicatori di perfomance (estensione e adesione) sia di micro‐indicatori (% inesitati totali e per cittadinanza), con esame del materiale prodotto nelle diverse Site Visit condotte nelle ex‐Aziende.

- Fase di pianificazione, programmazione e attuazione di interventi migliorativi (piano di miglioramento) sia rispetto all’estensione dei programmi sia all’adesione.

- Fase di monitoraggio delle azioni predisposte a livello aziendale e valutazione dei risultati


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Dipartimento dell’emergenza urgenza: territoriale ed ospedaliera Emergenza – Urgenza Territoriale E’ in atto, da alcuni anni, una profonda riorganizzazione dell’Emergenza Urgenza Territoriale al fine di incrementarne efficacia ed efficienza sotto il profilo della tempestività di intervento e della omogeneità organizzativa sul territorio regionale. Tale processo ha subito un forte impulso con la DGRT 1235 del 28/12/2012 (linee di Indirizzo contenute nell’allegato B per il settore dell’Emergenza Urgenza) e con le indicazioni del Decreto Balduzzi 70/2015 e con la DGR 544/214. Il processo di riorganizzazione di questo settore, in coerenza con gli standard previsti, si articola lungo due direttrici:

- Centrali Operative 118 - Rete territoriale di soccorso

Centrale Operativa 118 La riorganizzazione della rete delle centrali operative del 118 di Area Vasta Centro è stata completata nell’anno 2015 con il passaggio da quattro Centrali Operative (Prato, Pistoia, Empoli, Firenze) a due Centrali Operative Uniche: Firenze–Prato e Pistoia‐Empoli; presso la prima è presente anche la Centrale Unica Regionale per l'Elisoccorso, presso la seconda la Centrale Unica Regionale per le Maxiemergenze e la Centrale remota per le operazioni di soccorso sanitario di livello nazionale a servizio del Dipartimento di Protezione Civile. Le Centrali Operative gestiscono anche il sistema dei trasporti secondari e trasporti programmati utilizzando linee e funzioni distinte rispetto a quelle dell’emergenza; determinante risulta a riguardo il contributo dei mezzi e dell’articolazione territoriale delle Associazioni di Volontariato/CRI. Considerato che il bacino di utenza supera il milione e mezzo di abitanti, tale assetto organizzativo risulta pienamente in linea con quanto previsto dagli atti normativi sopra citati. Permangono, tuttavia, margini di miglioramento soprattutto sotto il profilo dei supporti informatici al momento non pienamente in grado di assicurare la completa integrazione operativa tra i diversi attori; da migliorare, inoltre, l’aspetto di sicurezza di sistema ed in particolare la Disaster Recovery tra le due Centrali Operative.


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Rete territoriale di Soccorso Nella Rete Territoriale di Soccorso dell’Azienda si riscontrano modelli organizzativi diversi che determinano una variabilità di risposta che comporta il differente utilizzo della tipologia dei mezzi impiegati e delle figure professionali coinvolte; tale situazione determina forti oscillazioni anche nei costi medi degli interventi. Al fine di superare tale variabilità è stato attivato Gruppo di Lavoro di livello regionale che ha come obiettivo la riorganizzazione della rete territoriale. Tale Gruppo ha recentemente portato a termine la rilevazione dei modelli organizzativi esistenti nelle quattro ex ASL territoriali. Azioni 2017 Il Rispetto del Cronoprogramma della riorganizzazione della Rete Territoriale di soccorso redatto dal Gruppo di lavoro di livello regionale si declina nelle azioni riportate nella tabella seguente.

Rete Territoriale di Soccorso

Obiettivo Azioni Indicatori

Analisi degli elementi conoscitivi raccolti nella ricognizione dei modelli organizzativi esistenti nelle quattro ex ASL

Disponibilità di un documento di analisi della situazione organizzativa della rete territoriale a fine 2016

Identificazione del modello organizzativo anche alla luce del DM 70 /2015, della DGR 1215/2012 e del vigente PAV

Migliorare l’integrazione e l’omogeneità dei modelli organizzativi delle Rete Territoriale di Soccorso

Proposta condivisa di Riorganizzazione dell’assetto territoriale dei PET

Specifica delibera di riorganizzazione entro il 2017

Migliorare la qualità dei supporti informatici soprattutto sotto il profilo dell’integrazione e della sicurezza di sistema

Vedi analogo punto in CO 118

Vedi analogo punto in CO 118

Rete Ospedaliera Emergenza Urgenza Nel corso degli ultimi anni si è riscontrato un progressivo incremento del numero degli accessi ai PPSS aziendali che ha determinato la difficoltà a ridurre i tempi di risposta ed ha contribuito a favorire fenomeni di “sovraffollamento” in PS / OBI. Tale fenomeno può esser stato in parte sostenuto anche da difficoltà organizzative (ad esempio tempestività dei tempi di risposta dei servizi diagnostici o delle consulenze); da tener ben presente, inoltre, il ruolo rivestito dalla difficoltà a disporre di una tempestiva collocazione in un setting assistenziale appropriato per i soggetti che non possono far ritorno dal PS al proprio domicilio. Un ulteriore elemento di criticità è rappresentato dalla variabilità organizzativa che si riscontra nella Azienda che determina la diversificazione delle performance delle singole strutture.


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Rete Ospedaliera Emergenza Urgenza

Obiettivo Azioni Indicatori

Ridurre la variabilità della distribuzione dei codici colore tra i vari PPSS aziendali

Analisi delle cause della variabilità riscontrata, condivisione dei criteri per l’attribuzione dei codici colore e monitoraggio della applicazione degli stessi

Disponibilità di documento di condivisione dei criteri; documentazione di audit effettuati sulle criticità riscontrate in fase di applicazione dei criteri condivisi

Ridurre il sovraffollamento (Croading) in PS

Individuazione di misure per ridurre il Croading e monitoraggio degli esiti delle stesse

Disponibilità di documento contenete misure per ridurre il sovraffollamento in PS ed i relativo sistema di monitoraggio entro il 31 12 2017

Individuazione di misure per ridurre il Boarding e monitoraggio degli esiti delle stesse

Disponibilità di documento contenete misure per ridurre il Boarding in PS ed i relativo sistema di monitoraggio entro il 31 12 2017

Ridurre la difficoltà a disporre di tempestive ed appropriate soluzioni di ricovero od Osservazione Breve (Boarding)

Definizione e condivisione di protocolli di accesso, gestione e discharge in Osservazione Breve ed in Medicina di Urgenza; monitoraggio dell’applicazione degli stessi

Disponibilità protocollo condiviso entro il 2017

Disponibilità documento di dettaglio relativo alle modalità di monitoraggio e delle relative azioni di miglioramento entro il 2017

Condivisione criteri di assegnazione ai vari setting e monitoraggio dell’applicazione degli stessi (in collaborazione con i Dipartimento di ricovero)

Vedi Dipartimento Medico

Monitoraggio LEA medici ad elevato rischio di inappropriatezza in collaborazione con i Dipartimenti delle Specialistiche Mediche e delle Cure Primarie e con la Rete Territoriale

Vedi Dipartimento Medico

Migliorare l’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri

Definizione degli strumenti per misurare le performance individuali degli operatori del DEU


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Dipartimento Materno Infantile Rete pediatrica

La LR 40/2015, nell’assegnare alla AO Meyer il ruolo di riorganizzazione e coordinamento operativo della Rete pediatrica regionale, di concerto con la Area Vasta e le Aziende Sanitarie, individua quale obiettivo per tale Rete la definizione:

• dei percorsi assistenziali omogenei anche con integrazione ospedale e territorio, coinvolgimento dei PLS e favorendo la presa in carico nelle sedi più vicine all’abitazione del minore, fatte salvo le attività a più elevata complessità

• delle iniziative per assicurare la continuità assistenziale e cure tempestive ed appropriate • di percorsi per la precoce presa in carico integrata della grave cronicità pediatrica • dei ruoli dei diversi soggetti che fanno parte della rete pediatrica • delle sviluppo delle conoscenze attraverso attività formative rivolte al personale medico e

delle professioni sanitarie, in ambito pediatrico

L’attuale Programmazione di Area Vasta, redatta con il contributo dei professionisti della nostra Asl oltre che dell’AO Meyer, recepisce pienamente tali indicazioni individuando come prioritari i seguenti obiettivi:

• percorso dell’emergenza pediatrica • percorso della cronicità in ambito pediatrico • percorso specialistica ambulatoriale pediatrica • percorso vaccinazioni e promozione della salute

La definizione e realizzazione dei percorsi suddetti è improntata a criteri di omogeneità e capillarità dell’assistenza territoriale, di equità, di qualità ed appropriatezza clinica e organizzativa, in modo che qualsiasi cittadino in età pediatrica e la sua famiglia possano ricevere le cure e l’assistenza più appropriate in base alle specifiche necessità, in qualunque punto interagiscano con i nodi della rete pediatrica.

I percorsi assicurano che le cure siano erogate in prossimità della residenza dei pazienti quando ciò è possibile in base alle esigenze cliniche, grazie alla definizione condivisa di protocolli di centralizzazione che consentano di individuare e gestire tempestivamente le condizioni che devono essere trattate in un ospedale di primo, secondo o terzo livello e alla possibilità di trasferimento dai centri a maggiore specializzazione verso quelli di primo e secondo livello dopo la stabilizzazione clinica.

Nella programmazione è stato inserito anche il Percorso Vaccinazioni in relazione alla sensibile contrazione della copertura vaccinale che si è riscontra negli ultimi anni ed alle conseguenze che ne potrebbero derivare in termini di salute pubblica; tale percorso coinvolge anche il Dipartimento della Prevenzione della ASL ed il Territorio della stessa, oltre che i PLS.

La programmazione consente la realizzazione di quanto disposto nei percorsi definiti, grazie al coordinamento di tutte le figure coinvolte, sia a livello ospedaliero che territoriale, alla condivisione dei requisiti strutturali e organizzativi necessari alla loro realizzazione, alla ottimizzazione delle risorse disponibili, e alla sostenibilità del sistema, evitando duplicazioni e ridondanze e al tempo stesso assicurando omogeneità e continuità dell'assistenza.

Da un punto di vista metodologico si evidenzia che ciascun percorso prevede i seguenti momenti:

• Analisi epidemiologica e ricognizione dei modelli organizzativi attuali • Definizione di PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) condivisi con il livello

regionale • Implementazione dei PDTA • Formazione • Monitoraggio • Percorso della Emergenza


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Percorso Emergenza Pediatrica

Obiettivi Azioni Indicatori

Condivisione ruoli e funzioni dei singoli nodi della Rete Pediatrica Regionale

Verifica della attività nei singoli PS aziendali

Numero di accessi 0‐16 anni per area di riferimento, verifica percorsi presenti, modalità di presa in carico

Definizione dei ruoli di ogni singolo presidio in accordo al Regolamento della Rete Pediatrica regionale

Superare la variabilità aziendale

Uniformare la modalità di accesso alla Osservazione Breve Intensiva

Protocollo condiviso uniformato a quanto previsto dalla delibera regionale

Ridefinizione modello continuità assistenziale

Incontri formalizzati con i pediatri di famiglia per definire le modalità di contatto e costruzione percorsi di deospedalizzazione per accesso diretto al laboratorio e radiologia senza passaggio dal PS

Riorganizzazione trasporto sanitario pediatrico

Definizione con il 118 delle modalità di utilizzo del trasporto sanitario pediatrico in base alle classi di priorità

Regolamento Rete Pediatrica Regionale

Documento specifico.

% OBI con esito in ricovero.

% OBI su accessi PS.

Documenti specifici.

% accessi diretti al laboratorio e radiologia


Numero trasporti sanitari attivati.


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Definizione dei modelli di integrazione necessari per emergenze psichiatriche

Concertare insieme al Dipartimento Salute Mentale un percorso per la gestione delle emergenze psichiatriche individuando le sedi idonee alla gestione dei pazienti

Documento specifico

Rendere interoperabili i software gestionali

Completamento rete Ris Pacs per la condivisione delle immagini

Migliorare il supporto tecnologico al percorso per favorire la comunicazione e la condivisione delle informazioni tra i professionisti

Sviluppo strumenti per teleconsulti e tele consulenze con i centri di riferimento (OPA, Meyer)

Documenti specifici

Individuare e condividere il set di indicatori necessari al monitoraggio

Assicurare il monitoraggio continuo del percorso e dei risultati delle azioni adottate

Definire sistema di audit

Formalizzazione del set indicatori utilizzati per il monitoraggio

Documento per audit

Azienda USL Toscana Centro Programma Operativo Annuale di Attività anno 2017

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Percorso della cronicità Percorso della Cronicità


Condivisione ruoli e funzioni dei singoli nodi territoriali ed ospedalieri della Rete Pediatrica Regionale per l’assistenza delle patologie croniche

Incontri formalizzati con tutti gli attori coinvolti per favorire la crescita di servizi territoriali in grado di garantire la continuità assistenziale domiciliare al bambino con malattia cronica clinicamente complessa nelle diverse realtà locali della ASL Toscana centro

Individuazione dei livelli e delle sedi di intervento in base alla fase della malattia favorendo il più possibile la permanenza nel contesto sociale abituale

Individuare negli ospedali aziendali strutture complesse di Pediatria dove realizzare posti letto dedicati ai bambini con malattie croniche che operando sulla base di protocollo condivisi e comunque in stretta sinergia con il centro regionale di riferimento siano in gradi di selezionare i pazienti in funzione della complessità assistenziale

PDTA formalizzati e condivisi

PDTA formalizzati e condivisi

Rendere strutturato la transazione dall’età pediatrica all’età adulta

Incontri formalizzati con i reparti di medicina e con i servizi territoriali la transazione del bambino con malattia cronica clinicamente complessa dall’età pediatrica all’età adulta al fine di condividere specifici PDTA

PDTA formalizzati e clinicamente condivisi

Identificare i bisogni di interoperabilità tra i software gestionali utilizzati nei vari punti della rete

Monitoraggio della realizzazione del completamento rete Ris Pacs per la condivisione delle immagini

Migliorare il supporto tecnologico al percorso per favorire la comunicazione e la condivisione delle informazioni tra i professionisti

Identificazione dei bisogni per lo sviluppo di un sistema per il teleconsulto e le tele consulenze con i centri di riferimento (OPA, Meyer)

Documenti specifici

Individuare e condividere il set di indicatori necessari al monitoraggio

Assicurare il monitoraggio continuo del percorso e dei risultati delle azioni adottate

Definire sistema di audit

Formalizzazione del set indicatori utilizzati per il monitoraggio

Documento per audit


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Percorso Vaccinazioni e Promozione della Salute Percorso delle Vaccinazioni e Promozione della Salute


Aumentare l’informazione sulla utilità delle vaccinazioni

Uniformare la modalità di informazione al momento della dimissione del punto nascita con la consegna del calendario vaccinale

Documento aziendale

Migliorare la promozione della salute in ambito pediatrico

Favorire l’immunizzazione attiva delle puerpere non protette contro la rosolia prima della dimissione dal punto nascita


% puerpere vaccinate

Percorso della Specialistica Ambulatoriale pediatrica Percorso della Specialistica Ambulatoriale pediatrica


Monitoraggio delle prestazioni già erogate e delle competenze in essere in campo allergologico e di fisiopatologia respiratoria.

Adeguamento di tutte le prestazioni da erogare al codice nomenclatore della regione Toscana

Riunioni con tutti i rappresentanti della pediatria di famiglia delle ex ASL

Uniformare il percorso della specialistica ambulatoriale in allergologia e fisiopatologia respiratoria in età pediatrica

Condivisione del percorso con la pediatria di famiglia

Condivisione del percorso con il CUP

Riunioni con i rappresentanti CUP delle ex ASL

Documento specifico

Documento specifico

Documento specifico

Presentazione ufficiale agli organi di stampa

Individuazione presso ciascun ospedale di una attività ambulatoriale di dermatologia pediatrica.

Individuazione di specialisti dermatologi con specifiche competenze in campo pediatrico.

Riunioni con tutti i rappresentanti della pediatria di famiglia delle ex ASL

Uniformare il percorso della Dermatologia Pediatrica

Condivisione del percorso con la pediatria di famiglia

Condivisione del percorso con il CUP

Riunioni con i rappresentanti CUP delle ex ASL


Documento specifico

Documento specifico

Presentazione ufficiale agli organi di stampa


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Ostetricia

La progressiva e costante riduzione del numero delle gravidanze e dei parti, determinata dall’indebolimento del quadro socio‐economico regionale, il progressivo incremento del numero delle madri oltre i 40anni, la provenienza di molte donne da culture a volte profondamente diverse, il diffondersi di contenziosi medico legali costituiscono elementi di contesto imprescindibili nella programmazione dell’attività 2017.

Preme sottolineare in primo luogo che tale programmazione conferma la scelta prioritaria di considerare la gravidanza un evento fisiologico evitando la medicalizzazione qualora non strettamente necessaria. L’assistenza deve comunque esser in grado di individuare tempestivamente eventuali elementi patologici ed attivare di conseguenze le cure necessarie.

La recente riorganizzazione della sanità toscana, realizzata anche sulla base di disposizioni nazionali, pone il problema di ripensare e ridefinire il PTCA per assicurare, tra l’altro, l’omogeneità di assistenza nelle reti assistenziali ospedaliere e territoriali aziendali

Azioni 2017

Assicurare l’uniformità dell’assistenza nella ASL Toscana Centro

- Completamento dell’analisi della rete assistenziale materno infantile anche alla luce del DM 70 /12 - Definizione di PDTA dipartimentali condivisi anche con la rete territoriale

Gestione della gravidanza fisiologica

- Offerta a tutta popolazione favorendo l’accessibilità soprattutto all’utenza più svantaggiata in termini economici e/o culturali

- Integrazione della rete ostetrica ospedaliera e territoriale valorizzando la figura dell’ostetrica che opera in equipe multidisciplinari e multiprofessionali di concerto con il ginecologo, il mmg e gli altri sanitari dei consultori e dell’ospedale

- Offerta degli screening prenatali con elevato valore predittivo per le gravidanze a rischio (anomalie cromosomiche, pre‐eclampsia, immaturità, ritardo crescita intrauterina, diabete gestazionale etc); per tali screening devono essere garantiti qualità, equità di accesso e monitoraggio

- Forte attenzione agli aspetti relazionali con le donne anche nell’ottica dell’interculturalità

Gestione del parto fisiologico

- Favorire l’ottimizzazione del parto - Indurre il rilassamento della donna - Contenere il dolore durante il parto diversificando l’offerta di trattamento - Migliorare l’assistenza nel post partum e nel puerperio - Sostenere l’allattamento al seno

Percorso Emergenza/Urgenza in Sala Parto

- Condivisione della check list per il parto fisiologico in sala parto - Introduzione della check list di sala parto per i parti fisiologici in tutti i punti nascita aziendali - Monitoraggio del grado di utilizzo della stessa in almeno tre punti nascita aziendali tramite il

seguente indicatore: percentuale di check list compilate / numero di neonati sani


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Rete Trauma Maggiore

L’organizzazione dei percorsi clinico assistenziali in reti cliniche consente una migliore risposta alla domanda di salute, soprattutto quando questa è complessa, articolata e rivolta ad una pluralità di servizi.

Le più recenti linee di indirizzo della regione Toscana per la riorganizzazione della rete ospedaliera (DRG n.145/2016), in attuazione del Patto della Salute 2014/2016 e del DM n.70/2015, prevedono tra gli obiettivi prioritari l’attivazione di reti cliniche.

Particolare attenzione è stata rivolta alle reti cliniche relative alle patologie complesse tempo dipendenti, per le quali la regione Toscana, tramite la DGR 178/2016, ha fornito le linee di indirizzo per la realizzazione omogenea sul tutto il territorio toscano.

I principali scopi delle reti cliniche sono i seguenti:

- migliorare la qualità e la sicurezza delle cure offrendo risposte più qualificate e performance di elevato livello

- ottimizzare la gestione del percorso assistenziale definendo esattamente il ruolo dei singoli servizi con conseguente miglioramento nel coordinamento dell’assistenza

- costruire relazioni strutturate tra servizi che connettano ed integrino le specialità e le discipline sia ospedaliere che territoriali

- migliorare l’equità assicurando l’uniforme accesso a cure che per i costi tecnologi potrebbero non esser presenti in tutti i contesti locali

- migliorare il rapporto costo efficacia nell’uso delle risorse

Il modello di sviluppo delle reti cliniche adottato dalla regione Toscana si basa sulla realizzazione di percorsi clinico assistenziali (PCA) messi in atto dai singoli nodi grazie alla valorizzazione delle singole competenze in un assetto organizzativo volto alla forte integrazione tra le strutture coinvolte.

Le principali finalità dei PCA sono le seguenti

‐ Assicurare la continuità ed il coordinamento dell’assistenza

‐ Eliminare il più possibili ritardi e sprechi

‐ Ridurre la minimo i rischi per i fruitori e migliorare gli esiti

Con la successiva DGR 1380/2016 viene adotto il Documento di Programmazione regionale delle Reti cliniche tempo dipendenti tra le quali anche quella relativa al Trauma Maggiore; tale atto individua, tra l’altro, la governance della rete, gli elementi clinico assistenziali della stessa, il percorso clinico assistenziale di riferimento (nelle fasi di emergenza urgenza pre‐ospedaliera, ospedaliera e territoriale post acuta e recupero‐riabilitazione) nonché le procedure ed i protocolli operativi necessari alla corretta gestione del percorso.

Dando seguito agli indirizzi forniti dalla Regione, la Direzione della Programmazione di Area Vasta, avvalendosi delle competenze espresse dei Dipartimenti Interaziendali e dai Gruppi Interaziendali di Area Vasta, con la partecipazione, quindi, di professionisti della nostra Azienda e della AO Careggi, ha redatto il piano relativo alla Rete Trauma maggiore, sintetizzabile nella scheda riportata di seguito.


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RETE TRAUMA MAGGIORE A V C


Definizione del modello di AV per la gestione del trauma con le sue articolazioni e specificità sia territoriali che ospedaliere e riabilitative

Start‐up e validazione del modello di ricerca sul campo (verifica con Operatori)

Analisi dei dati relativi alle singole casistiche afferenti ai centri con rivalutazioni on‐site

Definizione delle modalità di integrazione tra fase di emergenza, fase ospedaliera e fase di recupero e riabilitativa

Analisi del livello di applicazione della flow‐ chart

Analisi di processo ed evidenziazione delle criticità

Ipotesi di miglioramento del modello organizzativo

Definizione dei modelli di integrazione tra ospedali della rete per la gestione del trauma

Regolamento della rete : Documentazione delle regole e della prassi operative

Analisi dei dati e osservazione on‐site se necessario

Definizione del modello organizzativo della integrazione tra ospedali

Definizione del modello organizzativo della integrazione tra Aree Vaste

Definizione del Regolamento

Applicazione dei modelli di integrazione tra ospedali della rete per la gestione del trauma

Verifica del modello sul campo (verificacon Operatori)

Documento formalizzato della rete Trauma maggiore e del relativo regolamento

Documento con formalizzazione del regolamento della Rete di Area vasta Centro e protocolli diagnostico‐terapeutici e percorsidifferenziati per tipologia di Ospedale e territorio

Applicazione e valutazione degli indicatori di monitoraggio della funzionalità della rete e loro valutazione (report indicatori e visite on site)

La rete Trauma Maggiore dell’AVC, in accordo con quanto contenuto nel DM 70/2015, si articola in Presidi di Pronto Soccorso per Traumi (PST Spoke), Centri Traumi di Zona (CTZ Spoke) e Centro Traumi alta specializzazione (CTS Hub ).

Il Dipartimento Interaziendale dell’Emergenza Urgenza e Reti cliniche tempo dipendenti, tenuto conto della normativa nazionale e regionale, ha redatto la Procedura Operativa della Rete Trauma maggiore relativamente alla fase di Emergenza Urgenza pre‐ospedaliera e ospedaliera. Tale documento definisce le responsabilità e le modalità di gestione del trauma maggiore al fine di migliorare l’outcome degli utenti, contenere i tempi decisionali e di processo nella gestione dell’utente ed offrire la migliore prospettiva diagnostico terapeutica ed assistenziale.


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La programmazione 2017 della Azienda Toscana Centro relativa alla Rete clinica per il Trauma Maggiore si basa su quanto contenuto nel Piano di Area Vasta e nella Procedura operativa di cui sopra e si articola, per l’anno 2017, nelle seguenti azioni:

- adozione in ciascun presidio ospedaliero costitutivo della rete del Trauma maggiore del protocollo operativo di gestione del trauma che stabilisca gli aspetti organizzativi ed in particolare le modalità di attivazione del Trauma Team

- adozione in ciascun presidio ospedaliero facente parte della rete del Trauma maggiore del protocollo operativo inter‐ospedaliero che definisca le modalità organizzative che assicurano la reale e tempestiva integrazione tra i presidi ospedalieri della rete

- Designazione in ciascun presidio ospedaliero della rete del Trauma maggiore del Referente clinico e del Referente Organizzativo della rete stessa

- Definizione ed adozione in ciascuna Centrale Operativa di protocolli operativi delle modalità di attivazione del Codice Trauma Maggiore tenuto conto di quanto contenuto negli atti regionali concernenti le reti cliniche tempo dipendenti

- Definizione ed adozione in ciascuna Centrale Operativa del protocollo operativo relativo al trasporto verso il presidio di cura più appropriato con particolare attenzione ai trasporti per e da il Centro traumi di alta specializzazione (CTS)

- Monitoraggio e controllo, anche attraverso i rappresentati nel Board di rete di AVC, della dell’applicazione dei protocolli operativi, dei criteri clinici e degli indicatori previsti dal Piano di Rete regionale


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Nuova organizzazione e politica dei Servizi Territoriali

OBIETTIVI TERRITORIO 2017

In un contesto dove la popolazione è composta da soggetti sempre più “fragili” con conseguente incremento di patologie croniche, dove l’organizzazione ospedaliera è sempre più rivolta alla presa in carico dei problemi acuti, si rende necessario un modello organizzativo Ospedale/Territorio dove sviluppare e consolidare le relazioni tra gli specialisti e medici del territorio, regolando il percorso verso le modalità assistenziali più adeguate. L’ambito di rapporto tra ospedale‐territorio interessa vari aspetti: modalità di accesso, relazioni durante il ricovero, modalità di dimissioni, condivisione dei percorsi di continuità assistenziale.

Al fine di passare dalla semplice erogazione dei servizi ad una presa in carico effettiva dei bisogni socio sanitari, il nuovo modello organizzativo deve basarsi sulle nuove forme di erogazione dei servizi territoriale previste dalla Legge 189/2012 (Aggregazioni Funzionali Territoriali ‐ AFT e Unità Complesse di Cure Primarie ‐ UCCP), dall’Accordo Integrativo Regionale della medicina generale DGRT 1231/12 (AFT, UCCP e Case della Salute ‐CdS) e della DGRT 117/2015 (Case della Salute).

Oggi i cittadini in difficoltà ad accogliere e gestire al proprio domicilio, nonostante il supporto dell’assistenza domiciliare medica, infermieristica e sociale, le conseguenze funzionali o le necessità di cura imposte dalla malattia, in mancanza di servizi capaci di offrire con livelli diversificati un’assistenza continua, si rivolgono in modo inappropriato al pronto soccorso con conseguente rischio di ricovero ospedaliero.

Occorre per questo implementare una rete di servizi di cura per sub acuti e post acuti diversificati tra domicilio e ospedale in modo da governare in maniera sostenibile la domanda per fornire risposte flessibili e modulari, collocate in maniera organica e di sistema nella rete delle risposte socio‐assistenziali territoriali, residenziali (Hospice, moduli RSA, ecc.), semiresidenziali e domiciliari (Assistenza domiciliare integrata, Assistenza infermieristica domiciliare, Assistenza sociosanitaria domiciliare).

Il piano regolatore territoriale dovrà prevedere in ogni zona la localizzazione ed il numero di posti letto di cure intermedie previste dal DRGT 431/2013.

Di seguito sono riportate le azioni previste per l’anno 2017.

1) Ridisegno delle Zone Distretto

Si prevede un ridisegno della zonizzazione che interessa anche l'Azienda Usl Toscana Centro e che dovrà trovare una sua prima attuazione nel corso del 2017.


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OBIETTIVO AZIONI TEMPI INDICATORI

Nuova zonizzazione Empoli – Valdarno Inferiore

Passaggio Fiesole da SdS Nord Ovest a Zona Sud Est

Passaggio Londa e San Godenzio da SdS Mugello a Zona Sud Est

Presa atto nuova zonizzazione e previsione crono‐programma

Passaggio istituzionale sds, asl e comuni

Passaggio istituzionale sds, asl e comuni

Dicembre 2017

Dicembre 2017

Dicembre 2017

Approvazione delibere

di competenza


di competenza


di competenza

2) Piano regolatore del territorio dell’Azienda Usl Toscana Centro

L’obiettivo consiste nel definire un vero e proprio “piano regolatore territoriale” che, in base alla popolazione residente, alla conformazione geografica ed alla dislocazione delle strutture e dei servizi attuali, preveda un’articolazione organizzativa tesa a migliorare ed omogeneizzare la qualità dei servizi offerti su tutto il territorio dell’Azienda Usl Toscana Centro.

Il Piano dovrà individuare per ogni zona:

a) tipologia e collocazione dei presidi aziendali territoriali, Case della Salute, Centri specialistici di secondo livello;

b) sede e collocazione delle cure intermedie; c) sede e collocazione posti autorizzati in RSA.

La redazione del Piano necessita di criteri comuni e il più possibile omogenei che valorizzino le diversità morfologiche e le caratteristiche proprie di ogni territorio sulla base dei quali effettuare la pianificazione delle articolazioni territoriali.


Piano regolatore del territorio

Mappatura dei presidi territoriali

Approvazione Conferenza dei Sindaci aziendale criteri del

piano regolatore

Redazione bozza e condivisione nelle assemblee SdS / Conferenze Zonali

Approvazione Piano Regolatore

30/04/2017

31/07/2017

30/11/2017

31/12/2017

Definizione documento

Delibera CdS aziendale

Delibera SdS/Conferenze Zonali

Approvazione aziendale del piano


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3) Cure Intermedie

Il tema delle cure intermedie è strettamente legato al piano regolatore da una parte e alla costituzione dell’Agenzia di continuità Ospedale Territorio dall’altra; per quest’ultima infatti le cure intermedie, insieme alla varia tipologia di assistenza domiciliare (Assistenza domiciliare integrata, Assistenza infermieristica domiciliare, Assistenza sociosanitaria domiciliare), costituisce la possibile offerta da proporre al cittadino.

E' pertanto necessario provvedere ad una accurata ricognizione dei posti letto attivi o la cui attivazione è prevista a breve, stabilire il fabbisogno assistenziale nella fase pre e post acuzie delle zone dell’Ausl Toscana Centro, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo (tipo A, B, moduli in RSA, pazienti in coma, hospice, riabilitazione residenziale extra ospedaliera), dare il via all'offerta in corrispondenza alla costituzione dell'ACOT.


Cure intermedie

Ricognizione e analisi dati di offerta della fase pre e post acuzie (residenziale e domiciliare) e sulle dimissioni

Rivalutazione e rimodulazione del fabbisogno delle cure intermedie (residenziali e domiciliari) con definizione criteri omogenei

30/05/2017

31/10/2017

Predisposizione documento situazione attuale offerta

Predisposizione piano fabbisogno cure intermedie

4) Consultorio

Nell’ambito del Piano regolatore territoriale dovranno essere mappati i punti consultoriali ad oggi presenti sul territorio e, sulla base della suddetta analisi, ripensare l’organizzazione del servizio.


Consultorio Mappatura consultori territoriali

Rivalutazione e rimodulazione della rete consultoriale

30/09/2017

31/12/2017

Predisposizione documento situazione attuale offert

Predisposizione proposta


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5) Agenzia di continuità ospedale territorio

La DGRT 679/2016 prevede gli indirizzi per la costituzione nelle ZD dell'Agenzia di Continuità Ospedale – Territorio con individuazione delle azioni di sviluppo e rafforzamento dei processi di handover dei percorsi di continuità assistenziale fra ospedale e territorio.


Agenzia continuità ospedale territorio

Analisi delle modalità attuali di gestione della fase pre e post acuzie e della dimissioni complesse e definizione cabina di regia dimissioni complesse

Approvazione di linee guida aziendali per la costituzione delle ACOT territoriali

Costituzione ACOT in ogni SdS/ZD

30/06/2017

30/09/2017

31/10/2017

Definizione linee guida aziendali comuni e condivise per tutte le SdS/ZD per la gestione delle continuità H/T sub, pre e post acuzie

Approvazione delibera aziendale

Approvazione delibere di costituzione delle ACOT

6) Cure primarie e AFT

Le AFT e la medicina generale costituiscono il fulcro fondamentale della sanità territoriale sia in termini di qualità che in termini di appropriatezza.


Attivazione di percorsi veloci

Definizione percorsi per la gestione di potenziali urgenze

30/06/2017 Definizione di almeno n. 5 percorsi

Appropriatezza prescrittiva specialistica

Facilitare nell'ambito delle AFT l'analisi e il monitoraggio su appropriatezza, sostenibilità, equità dell'offerta specialistica ambulatoriale

Estendere le prenotazioni secondo priorità

31/12/2017

31/12/2017

Almeno n. 2 incontri AFT sull’argomento

Aumento del 20% rispetto al 2016 del numero delle richieste

Vaccinazioni pediatriche e campagne adulti

Collaborare alla piena realizzazione delle campagne vaccinali pediatriche e sull’adulto (in particolare antipneumococcica, antiinfluenzale, antimeningococco C), coinvolgendo i MMG ed i pediatri di famiglia

Monitorare i tassi di copertura, facilitando le iniziative di miglioramento

31/12/2017

31/12/2017

n. 1 incontro con coordinatori AFT sull’argomento

Incontro con AFT e Pediatri sull’argomento


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7) Sperimentazione modello infermiere di famiglia

L’Azienda Usl Toscana Centro intende dare avvio alla sperimentazione di un modello organizzativo di assistenza infermieristica di famiglia H 12 in grado di rispondere ai bisogni dei cittadini della Zona Distretto, tenendo conto del contesto morfologico dei singoli territori, attraverso l'attribuzione agli assistiti delle AFT di un gruppo di infermieri di base che lavora in collaborazione al medico di medicina generale.

La sperimentazione verrà effettuata in almeno due zone, monitorando i risultati mensilmente e modificando gli aspetti critici, per poi valutare dopo un anno di sperimentazione, la possibilità di estendere il modello a tutto il territorio.

In un’ottica di promozione della risposta domiciliare al bisogno sociosanitario dovranno inoltre essere rafforzati, anche in considerazione dei prossimi avvisi regionali relativi alle risorse del Fondo Sociale Europeo, i percorsi di integrazione delle prestazioni sanitarie nell’assistenza domiciliare erogata dai servizi socio‐assistenziali, ai fini di una loro maggiore appropriatezza.


Sperimentazione infermiere di famiglia

Elaborazione modello in accordo con zona candidata alla sperimentazione

Avvio sperimentale nuovo modello

30/06/2017

31/12/2017

Definizione documento

Esecuzione della sperimentazione

8) Rete aziendale del codice rosa

L'Obiettivo consiste nel dare attuazione alla DGRT 1260 del 2016 “Approvazione costituzione della Rete Regionale Codice Rosa per gli interventi a favore di persone adulte e minori vittime di violenze e/o abusi”.


Implementazione del Codice Rosa

Costituzione degli organismi previsti dalla DGRT (Comitato Tecnico Organizzativo Aziendale Codice Rosa, Nucleo operativo aziendale, del Nucleo territoriale).

Nomina del coordinatore territoriale aziendale Codice Rosa

30/06/2017

30/06/2017

Delibera aziendale di recepimento DGRT e di costituzione degli organismi ivi previsti

nomina del direttore sanitario

Stante l'unificazione delle AsL il programma per il prossimo anno prevede la verifica e l'omogenizzazione delle procedure, oltrechè la stesura di una delibera unica per tutta l'area. L'altro capitolo importante è' la previsione di " reti interne" di operatori di riferimento per le varie ex asl ed una cabina di regia unica che segua le direttive regionali.

Inoltre si deve prevedere l'attivazione e la messa in rete di quanto presente nei territori per una presa in


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carico successiva agli accessi ospedalieri e per la gestione dei casi che, in cronico, possano emergere nei territori.

A questo scopo è' stata predisposta a livello aziendale una formazione specificatamente mirata su questi temi e sullo sviluppo di alcuni aspetti specifici come la valutazione del rischio ( con un primo step da eseguire nei PS ed uno successivo da eseguire nei consultori principali) , e la valutazione del rischio in gravidanza attraverso un questionario da distribuire in alcuni punti aziendali alla consegna del libretto. Proseguono inoltre gli approfondimenti necessari alla raccolta dati, che presenta ancora criticità in parte legate alla difformità dei programmi informatici a nostra disposizione.

9) Servizi per la disabilità

L'Azienda Usl Toscana Centro per poter procedere ad una programmazione dei servizi per la disabilità necessita di una ricognizione dei bisogni rilevati, della attuale offerta e della sua composizione. Per raggiungere questo obiettivo è necessario procedere ad un censimento di tutti i servizi attualmente offerti sul territorio, accreditati sia in ambito sanitario che sociosanitario nell'area della disabilità e ad una ricognizione dei livelli di assistenza presenti per una loro rivalutazione e riqualificazione rispondente ai bisogni.


Ricognizione bisogni e servizi offerti nell'area della disabilità

Ricognizione e analisi dati di offerta (residenziale, semiresidenziale e domiciliare)

Valutazione bisogni

30/10/2017

31/12/2017

Predisposizione documento situazione attuale offerta

Valutazione appropriatezza dei servizi offerti risultanti dalla ricognizione

10) Emergenza Urgenza sociale e socio sanitaria

L'obiettivo consiste nell'avvio della sperimentazione del Servizio Emergenza e Urgenza Sociale in applicazione della sperimentazione prevista dalla Regione Toscana con la Delibera GRT n. 1322 del 29 dicembre 2015 che prevede anche l’estensione del servizio alle tematiche universali di competenza socio assistenziale e l’adesione di una buona parte delle SdS della ASL Toscana Centro .


Sperimentazione Servizio Sociale in emergenza

Avvio sperimentazione

Monitoraggio

30/06/2017

31/12/2017

Esecuzione della sperimentazione

Analisi report dati di attività

11) Armonizzazione percorsi e procedure delle ex asl

Le quattro aziende sanitarie che compongono l'Azienda Usl Toscana Centro avevano procedure, consuetudini e modulistica differenziate, in alcuni ambiti molto difforme. L'obiettivo consiste nell'armonizzare gradualmente i percorsi, partendo da alcune procedure, rendendole il più omogenee possibile in relazione al contesto ed alle specificità territoriali, in modo da ottenere lo stesso grado di efficienza nell’offerta dei servizi al cittadino.


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Armonizzazione procedure e percorsi

Elaborazione unica procedura esenzione ticket

Elaborazione unica procedura somministrazione farmaci a scuola

Elaborazione unica procedura pannoloni

Predisposizione materiale informativo e modulistica unici per l’Azienda Centro

30/06/2017

30/06/2017

30/06/2017

30/06/2017

Approvazione procedura aziendale




12) Nuovo modello sanità di iniziativa

L'Azienda Usl Toscana Centro di propone di realizzare l’operatività del progetto di sanità d’iniziativa a livello zonale contestualizzando i percorsi di presa in carico, monitorando l’operatività dei team assistenziali di AFT, collaborando al coordinamento delle risorse necessarie ai follow‐up, monitorando gli indicatori di progetto e facilitando il coinvolgimento della comunità come previsto dal modello ECCM.


Nuovo modello di sanità di iniziativa

Definizione progetto aziendale in accordo

con modello regionale CCN

Applicazione nuovo modello e monitoraggio

30/06/2017

31/12/2017

Predisposizione e condivisione documento

Attivazione in almeno una AFT per zona distretto

13) Sviluppo programmi per invecchiamento attivo

Consolidare le azioni rivolte alla popolazione anziana e/o disabile relative all’attività fisica adattata (AFA) e alla prevenzione delle cadute nell’anziano; sviluppare la rete di erogatori esistente e promuovere nuove iniziative, in collaborazione con i Comuni e le Zone/Distretto, orientate a facilitare la costruzione di reti di opportunità, che sviluppino a vari livelli interventi di promozione della salute .


Sviluppo programmi per invecchiamento attivo

Consolidare azioni rivolte ad anziano / disabile relative all'AFA

(Attività Fisica Adattata)

31/12/2017

Sviluppo della rete erogatori esistente e promozione di nuove iniziative


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Governance dell’appropriatezza

Come letteralmente citato dal Piano di Area Vasta Centro, la Regione Toscana ha definito le linee di indirizzo per la governance dell'applicazione prescrittiva ed in particolare nell'allegato alla DGRT 177/2016 sono indicati gli obiettivi da inserire nelle programmazione di area vasta e le azioni da realizzare nelle aziende sanitarie ed ospedaliere. Nello specifico, le azioni da realizzare in ambito di area vasta nelle aziende sanitarie ed ospedaliere attraverso i Dipartimenti Interaziendali di Area Vasta sono sinteticamente sotto riportate:

Prevedere negli obiettivi di budget dei dipartimenti aziendali specifici obiettivi per l'individuazione delle procedure inappropriate utilizzate in eccesso ed erogate nei setting inappropriati, nel rispetto delle indicazioni nazionali, delle linee di indirizzo regionali e delle evidenze scientifiche disponibili e uniformare le procedure di prenotazione ed erogazioni delle prestazioni specialistiche secondo il modello organizzativo della presa in carico in conformità della DGRT 1038/2005;

Inserire negli accordi dei MMG e degli Specialisti Ambulatoriali obiettivi di appropriatezza prescrittiva come previsto dalle disposizioni nazionali in materia (D.M. 9 dicembre 2015);

Favorire l'adozione di strumenti atti a garantire l'unicità culturale dei percorsi di ricerca dell'appropriatezza clinica ed organizzativa a fronte della necessaria pianificazione locale con particolare riferimento alla definizione di un piano formativo rivolto agli operatori sanitari per l'acquisizione degli strumenti necessari allo sviluppo della EBM/EBN ed EBP.

Attivare nelle aziende un sistema per la valutazione dei comportamenti prescrittivi e adottare strumenti atti a monitorare l’utilizzo dei farmaci e piani informativi che coinvolga tutti i soggetti autorizzati a prescrivere prestazioni a carico del SSN per la diffusione delle indicazioni del decreto, la condivisione delle corrette modalità prescrittive.

Farmaco

Come in Toscana anche nella Azienda USL centro le azioni salienti che hanno caratterizzato e caratterizzeranno il governo della farmaceutica sono state la valutazione dei consumi registrati in funzione del reale bisogno di salute, individuando indicatori di consumo per alcune categorie di farmaci di largo impiego in particolare per le categorie per le quali l’eccessivo incremento dei consumi non è supportato da dati epidemiologici. L’efficienza prescrittiva finalizzata a privilegiare il consumo di farmaci meno costosi nell’ambito di categorie di efficacia sostanzialmente analoghe, fissando obbiettivi sull’impiego di farmaci equivalenti, formalizzando la fondatezza di determinati trattamenti meno costosi ed i criteri di appropriatezza a cui riferirsi nel trattamento di alcune patologie. Distribuzione diretta dei farmaci, acquistati dall’ASL e distribuiti direttamente attraverso i propri presidi o attraverso le farmacie convenzionate per conto delle stesse ASL.


Diffusione di piani informativi atti a richiamare le modalità prescrittive corrette ed in particolare ai farmaci sottoposti a registrazione

Invio di note informative, personalizzate a tutti i medici che saranno caratterizzati rispetto ai principi attivi utilizzati. Oltre le note informative il documento conterrà le loro prescrizioni (o di UO)

Invio di note informative

Dicembre 2017

Realizzazione dei tassi di utilizzo standardizzati di prodotti facendo riferimento alle zone

Analisi dei dati, ricerca delle cause radice ed attivazione di contromisure

Presentazione di contromisure e attivazione

Maggio giugno e Luglio 2017


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Il sistema di valutazione per ogni singolo paziente per l’appropriatezza del Farmaco

Si tratta di documentare i profili prescrittivi di un insieme di “singolo paziente”, partendo da un episodio prescrittivo. Tale approccio si propone di valutare il profilo prescrittivo del singolo (appropriatezza formale) e dell’insieme dei medesimi profili prescrittivi. L’appropriatezza si sviluppa nell’ambito sia della competenza professionale descrivendo tutte le scelte prescrittive che sulla correttezza formale della prescrizione.


Scelta dei farmaci che saranno analizzati, per criteri normativi,rischio inappropriatezza e costo

Consensus con i Direttori di Dipartimento

Documento Maggio 2017

Ricostruzione dei profili prescrittivi dei farmaci definiti

Realizzazione dei profili prescrittivi con il dettaglio del prescrittore

report Giugno 2017

Il miglioramento della qualità delle cure e l’appropriatezza terapeutica necessitano di un confronto continuo, sulla base di consolidate evidenze scientifiche, fra tutti gli operatori del servizio sanitario e con il sistematico coinvolgimento dei cittadini.


Per le principali patologie oncologiche (mammella, polmone, colon retto) disseminare o realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per l'impiego dei farmaci in oncologia che contengano la stratificazione dei pazienti e le diverse linee di intervento

Consensus con i Direttori di Dipartimento, di area e di UUOO coinvolti




Dicembre 2017


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Per le principali patologie gastroenterologiche che si potrebbero avvalere di farmaci innovativi od ad alto costo realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano la stratificazione dei pazienti e le diverse linee di intervento





Dicembre 2017


Per le principali patologie dermatologiche che si potrebbero avvalere di farmaci innovativi od ad alto costo realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano la stratificazione dei pazienti e le diverse linee di intervento





Dicembre 2017


Per le principali patologie neurologiche che si potrebbero avvalere di farmaci innovativi od ad alto costo realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano la stratificazione dei pazienti e le diverse linee di intervento





Dicembre 2017


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Per le principali patologie reumatologiche che si potrebbero avvalere di farmaci innovativi od ad alto costo realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano la stratificazione dei pazienti e le diverse linee di intervento





Dicembre 2017


Per le principali patologie infettive che si potrebbero avvalere di farmaci innovativi od ad alto costo realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano la stratificazione dei pazienti e le diverse linee di intervento





Dicembre 2017

Presidi

Il miglioramento della qualità delle cure e l’appropriatezza terapeutica necessitano di un confronto continuo con i clinici per definire con loro, sulla base di consolidate evidenze scientifiche, i presidi ed i dispositivi a maggior rischio di in appropriatezza.


Creare l’elenco dei primi 100 presidi o dispositivi utilizzati nell’azienda, per numerosità e per costo

Preparazione di report con i due elenchi

Elenco Aprile 2017

Identificare i presidi o dispositivi più rilevanti per realizzare azioni sull’appropriatezza

Consensus con Direttori di Dipartimento e di Area

Elenco eleggibili maggio 2017

Per i presidi selezionati realizzare linee di indirizzo terapeutiche condivise per il loro l'impiego che contengano i criteri di appropriatezza

Definizione dei criteri di appropriatezza.

Documento giugno 2017



Dicembre 2017


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Diagnostica di laboratorio


Definire l’elenco dei test e delle combinazioni di richieste di test di laboratorio ad elevato rischio di inappropriatezza



Monitoraggio del livello di utilizzo Monitoraggio ed invio ai Direttori di UUOO

Monitoraggi mensili

Dicembre 2017

Attuazione di contromisure per ridurre i livelli di inappropriatezza

I Direttori di UUOO attiveranno contromisure per ridurre il fenomeno se presente

Realizzazione monitoraggi

Dicembre 2017


Definire l’elenco dei test per i quali l’esame ripetuto sia ritenuto inappropriato


Documento che indichino i test ed il timing per la sua eventuale ripetizione.

Giugno 2017

Monitoraggio del livello ditest ripetuti

Monitoraggio ed invio ai Direttori di UUOO

Realizzazione monitoraggi mensili

Dicembre 2017




Dicembre 2017

Diagnostica per Immagini


Definire l’elenco degli esami diagnostici e delle combinazioni di richieste ad elevato rischio di inappropriatezza



Monitoraggio del livello di utilizzo Monitoraggio ed invio ai Direttori di UUOO


Dicembre 2017




Dicembre 2017


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Definire l’elenco degli esami diagnostici per i quali l’esame ripetuto sia ritenuto inappropriato



Giugno 2017

Monitoraggio del livello di

test ripetuti



Dicembre 2017




Dicembre 2017

Prestazioni Ambulatoriali


Definire l’elenco delle prime visite per le quali l’esame ripetuto sia ritenuto inappropriato



Giugno 2017

Monitoraggio del livello di visite ripetute



Dicembre 2017




Dicembre 2017

Ricoveri

Indici di performance degenza media


Gestione appropriata e riduzione dei tempi di permanenza non appropriati del percorso clinico diagnostico del paziente medico

Gestione dei processi clinico organizzativi in corso di ricovero medico

Valore non superiore al dato 2016

Valutato sul periodo maggio –dicembre 2017

Gestione appropriata e riduzione dei tempi di permanenza non appropriati del percorso clinico diagnostico del paziente chirurgico

Gestione dei processi clinico organizzativi in corso di ricovero chirurgico

Valore non superiore al dato 2016

Valutato sul periodo maggio –dicembre 2017


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Il sistema di valutazione per ogni singolo paziente per tutti i dipartimenti clinico‐assistenziali

Tale attività rappresenta in sé una novità, anche se in realtà ripercorre nel modo più classico la discussione di un caso clinico, ma si propone di standardizzare l’analisi del caso e le dimensioni da esplorare.

Si tratta di fare un riesame delle attività svolte per quel singolo episodio di cura per quel singolo paziente, partendo dalla situazione in ingresso (anamnesi patologica remota), dalle scelte clinico assistenziali, dalla loro erogazione e alle conclusioni del percorso.

Tale approccio si propone di valutare il percorso del singolo (performance e appropriatezza) e come il percorso del singolo si rifletta sull’intero sistema (capacità). Tale concetto si può chiarire considerando che l’operare del medico in un ambulatorio è calibrato sia sull’esigenza del singolo (all’interno dell’ambulatorio) che sulla esigenza degli altri pazienti che sono presenti in sala d’attesa. Il mix tra questi elementi realizza il concetto di sostenibilità.

Queste analisi traggono origine da diversi episodi di cura:

- Visita ambulatoriale - Accesso al PS - Ricovero - Visita in corso di assistenza domiciliare - Prelievo per esami di laboratorio - Prestazione di radiodiagnostica - Prescrizione di farmaci

Esplorano diversi domini sempre sulla dimensione del singolo:

- Performance - Appropriatezza - Capacità ( in termini di capacità di erogare un prodotto o servizio, non in termini di competenza

tecnico professionale)

La performance si riferisce ad aspetti quali la puntualità per una visita ambulatoriale, la durata del ricovero, il tempo di attesa per una esame sia in corso di ricovero che da esterno, il numero di esami eseguiti, il tempo di attesa per un letto e comunque tutte le misure che caratterizzano un cambiamento di stato.

L’appropriatezza si sviluppa nell’ambito della competenza professionale e descrive tutte le scelte diagnostiche, assistenziali e terapeutiche, il loro overuse o underuse, analizza i profili prescrittivi e valuta i livelli di aderenza ai PDTA aziendali od in loro assenza su quali livelli di evidenza siano state basate le scelte.

Il riesame dei casi potrà essere sviluppato preferibilmente in piccoli team multi professionali e multidisciplinari.Il direttore di UO in caso di criticità provvederà ad applicare le specifiche contromisure.

La capacità produttiva verrà valutata rispetto agli sprechi di tempo a cui è stato esposto il periodo di cura del singolo paziente, tale aspetto dell’analisi ha ricaduta sull’allineamento tra servizi e sull’efficienza dei processi clinico gestionali.


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Attività Overuse Underuse PDTA o evidenza Contromisura

Episodio di ricovero, accesso PS, prestazione ambulatoriale o diagnostica (descrizione sintetica) e valutazione indicazione

(se applicabile)

Storia clinica

Farmaci

Profilo prescrittivo

Ricoveri

Accessi ambulatoriali

Accessi PS


Diagnostica per immagini

Performance dell’episodio

Tempo attesa non applicabile non applicabile

Durata degenza

Trasferimenti

Numero esami eseguiti

Numero esami ripetuti

Altro (descrizione sintetica)

Appropriatezza

Farmaci

Profilo prescrittivo

Presidi

Diagnostica per immagini


Pianificazione assistenziale

Procedure invasive

(descrizione sintetica)

Completezza check list

Formazione paziente e care givers

Capacità: quantificazione del tempo inutilizzato in giorni o frazioni di giorno

Attesa letto

Attesa diagnostica (referto)

Attesa procedura invasiva

Attesa dimissione


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Riorganizzazione dell’offerta specialistica ambulatoriale

1) OMOGENEIZZAZIONE DEGLI STRUMENTI

Mappatura agende CUP, verifica del sistema di gestione, ovvero dell’apertura a scorrimento delle agende in tutti i territori dell’Azienda , dei meccanismi di blocco/sblocco automatici e dei livelli autorizzativi per le chiusure programmate. L’ obiettivo è quello di ricercare le modalità di gestione più efficienti ed uniformarle in tutto il territorio aziendale.

2) VERIFICA E RIORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA Diversificazione dell’offerta, differenziata in prestazioni di primo contatto ( secondo codici di priorità : Fast‐track territoriali e prestazioni differibili) e prestazioni da erogarsi secondo la logica di percorsi diagnostico terapeutici, seguenti alla presa in carico da parte dello specialista.

Per offerta specialistica si deve intendere sia quella prodotta da personale dipendente, personale medico‐specialistico convenzionato, da strutture private accreditate.

Ciò significa una riprogettazione complessiva dell’offerta di ciascun Dipartimento, procedendo ad un’analisi statistica della domanda e dell’offerta ed all’organizzazione sul tutto il territorio aziendale di:

- Fast track territoriali, - Offerta per richiesta di prestazioni di primo contatto differibili, - Percorsi diagnostico‐terapeutico‐assistenziali conseguenti alla presa in carico, - Percorsi dedicati alla Sanità d’iniziativa

3) IL GOVERNO DEL PRIVATO ACCREDITATO L’offerta di prestazioni specialistiche da parte del privato accreditato, in una logica di integrazione e complementarietà, dovrà rispondere alle esigenze della programmazione aziendale. Pertanto in fase di rinnovo dei contratti sarà espressamente previsto che il mix di prestazioni, nell’ambito delle singole branche specialistiche e famiglie di prestazioni, dovrà essere concordato con la direzione aziendale e potrà modificarsi nel periodo di validità contrattuale. Su tale presupposto sarà verificata l’offerta storica e contrattate le necessarie modifiche, prevedendosi una dinamicità della domanda da parte dell’Azienda, in relazione ai tempi di attesa.

4) LA CONDIVISIONE CON I MMG In ciascun territorio della AUTC sono operativi percorsi di accesso riservati alla MG sia per l’urgenza/consulenza, che per la Sanità d’Iniziativa , ma con modalità differenziate nelle diverse ex AUSL. Si tratta pertanto di condividere modalità omogenee su tutto il territorio aziendale.

5) CREAZIONE DI STRUMENTI DI VERIFICA E MONITORAGGIO Organizzazione di una “cabina di regia funzionale” in grado di monitorare, sulla base dei dati inviati in tempo reale, l’andamento dell’offerta e del consumo di prestazioni, in modo da consentire ai diversi attori di assumere le necessarie azioni in caso di disallineamento.

6) RIDEFINIZIONE DELL’OFFERTA E DEI TEMPI DI ATTESA IN AMBITO DI ZONA SOCIO‐SANITARIA Su alcune prestazioni *, si pone l’obiettivo di dare risposta alle richieste di primo contatto nei tempi della DGRT 493/2011 in un ambito territoriale corrispondente alla Zona‐distretto. L’obiettivo che ci si pone è il progressivo allineamento nell’ambito della Zona socio‐sanitaria, ai tempi di risposta stabiliti, ovvero non superiori alle 48 ore per il codice U (Urgenza) e ai 10 Giorni per il codice B. Per le restanti richieste di primo contatto non superiori a 15 giorni per le visite e 30 per la diagnostica.

* Visita oculistica, ortopedica, cardiologica,dermatologica,ORL, neurologica; ecografia addome, Rx scheletro e diretta d’organo.


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LA RIORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

AZIONI SPECIFICHE:

1. APPROPRIATEZZA TECNOLOGICA - Censimento delle apparecchiature esistenti . - Valutazione dell’adeguatezza comparata alla Mission dell’Ospedale ed al territorio di

riferimento. - Investimenti in tecnologia.

2. APPROPRIATEZZA DI UTILIZZO PER COMPLESSITA’ - Definizione della rete per Aree Vaste (ATC/ Azienda Universitaria/Ospedali territoriali/privato

accreditato). - Progetto di “presa in carico” e distribuzione in rete secondo il criterio della priorità e del livello

di complessità.

3. APPROPRIATEZZA DELLA CONDUZIONE DELL’ESAME PER PATOLOGIA (cosa non può non vedere) - Definizione di protocolli di conduzione esame per patologia, al fine di ottenere esami omogenei

e riproducibili tra le varie apparecchiature, indipendentemente dal tipo/marca dell’apparecchiatura.

- Condivisione/diffusione dei protocolli nei vari servizi. - Manutenzione continua dei protocolli

4. REFERTAZIONE STANDARDIZZATA PER PATOLOGIA (cosa non si può non dire) 5. RICOGNIZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI Gli esami di primo accesso risponderanno ad una graduazione di priorità secondo quanto stabilito dalla D.G.R. 1080/16. L’offerta di prestazioni specialistiche da parte del privato accreditato, in una logica di integrazione e complementarietà, dovranno rispondere alle esigenze della programmazione aziendale. Pertanto in fase di rinnovo dei contratti sarà espressamente previsto che il mix di prestazioni, dovrà essere concordato con la direzione aziendale e potrà modificarsi nel periodo di validità contrattuale. Le agende CUP dovranno prevedere posti specifici a scorrimento con sblocco di ulteriori posti in rapporto alla mancata occupazione dell’offerta riguardante i percorsi.

6. STRUTTURAZIONE DEI PERCORSI

Sulla base dello storico che attualmente viene offerto, saranno rimodulate le liste di programmazione in maniera concordata con gli altri dipartimenti in modo da attuare un’unica strategia diagnostico‐clinica aziendale.

Per offerta specialistica si deve intendere sia quella prodotta da personale dipendente, dal personale medico‐specialistico convenzionato, dalle strutture private accreditate.

La diagnostica per immagini si interfaccia per quanto riguarda i PDTA con i seguenti soggetti:

- Reparti e specialisti interni; - Specialisti aziendali ambulatoriali e convenzionati; - 118, Dipartimento emergenza/Urgenza strutturazione percorso Ictus; - MMG e relative AFT; - Privato Accreditato.


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7. PROGETTI ALTA PRODUTTIVITA’ Strategia già conosciuta in azienda, utilizzata in passato come piattaforma prioritaria per la qualità dei percorsi diagnostici, primo step che avvia agli accertamenti o ne identifica l’appropriatezza. Nasce come esigenza di avviare processi di razionalizzazione finalizzati ad assicurare, negli ambiti territoriali di riferimento, prestazioni di identica qualità ed omogeneità di contenuti, il più possibile standardizzati al fine di favorire gli accessi al cittadino, attraverso una logica di rete e di vicinanza, mantenendo elevata qualità, efficienza ed economicità, attraverso un modello che permette di ridisegnare l’offerta nel suo complesso.

In questa ottica sono previsti 2 progetti di alta produttività che rispondono a quanto premesso:

1) Polo RM (SMA, Empoli) 2) Polo Mammo (Firenze, Prato, Empoli e Pistoia)

I progetti così concepiti attueranno le logiche orientate a sperimentare percorsi virtuosi di best‐practice, livelli diagnostici, HTA, la mobilità dei professionisti, le procedure di teleconsulenza tra ospedali.

PROGETTO FOLLOW‐UP ONCOLOGICO

La DGRT n.1068/2016 “Indirizzi regionali per la revisione delle modalità organizzative nella gestione del follow up oncologico” prevede che i pazienti inseriti nel percorso di follow up delle neoplasie trovino una risposta organica e completa all’interno delle oncologie, e non tramite i canali tradizionali di prenotazione. Verranno quindi attivati nel corso dell’anno i Punti Servizio Oncologici che si occuperanno di prendere in carico i pazienti in follow up oncologico garantendo risposta ai bisogni sanitari e amministrativi (prenotazione esami, supporto alle pratiche amministrative, assistenza clinica).

I Punti Servizio saranno attivati presso i punti della rete oncologica aziendale, in base ai volumi dell’Oncologia saranno aperti 12 o 6 ore al giorno. Gli operatori dei Punti Servizio Oncologico saranno sia sanitari che amministrativi, opportunamente formati sui protocolli e sugli strumenti informatici necessari; è stata anche fatta una stima del personale necessario a garantire gli orari di apertura.

La Regione ha per adesso deliberato i seguenti protocolli di follow up: mammella, polmone, colon retto I° stadio, colon retto II°‐III° stadio, prostata. E’stato deciso di iniziare a livello regionale dal follow up del tumore mammario. Le agende a disposizione dei punti servizio sono agende dedicate, di durata annuale e scorrimento giornaliero, calibrate sulle stime dei fabbisogni (indicate dal dipartimento oncologico) rispettando i protocolli.

Il 1 febbraio è stato attivato il punto servizi del presidio OSMA; le prossime attivazioni previste sono Empoli, Pistoia e Prato. Entro fine anno si attiveranno tutti punti servizio, iniziando dalla mammella e estendendo poi la presa in carico agli altri follow up.

Ospedale S.Stefano – Prato

Ospedale San Giuseppe ‐ Empoli

Ospedale San Jacopo ‐ Pistoia

Ospedale San Giovanni di Dio ‐ Firenze

POS (punti oncologici di servizio)

apertura sulle 12 h

(orario almeno 9‐19) Ospedale S.Maria Annunziata ‐ Firenze

Ospedale del Mugello – Borgo San Lorenzo

Ospedale S.Maria Nuova ‐ Firenze

Ospedale Serristori‐ Figline e Incisa V.no

PrOS (punti rete oncologici di servizio)

apertura sulle 6 h

(orario 8‐14) Ospedale SS Cosma e Damiano ‐ Pescia


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Dipartimento della Salute Mentale e Dipendenze Salute Mentale E’ necessario implementare il livello della presa in carico in un’ottica di integrazione, con particolare riferimento all’area più “alta” (percorso superamento OPG) e a quella più “bassa” (percorsi integrati con MMG su psicoeducazione, depressione, schizofrenia, con PLS screening autismo) delineando una chiara rete nei servizi territoriali ed un collegamento con la rete ospedaliera (acuzie infanzia‐adolescenza, emergenza psichiatrica). Le tematiche principali sono: Passaggio infanzia adolescenza/età adulta Per la mappatura dei modelli operativi esistenti, è stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare che avrà il compito di redigere un protocollo operativo unico da proporre. Alla fine del 2016 è stato redatto un protocollo operativo fra le tre aree del Dipartimento per il passaggio infanzia/adolescenza‐Adulti che prevede la costituzione di team di passaggio composti sia da NPI che da Psichiatri e psicologi. Nel corso dell’anno 2017 sarà monitorata l’attività di questo gruppo al fine di valutarne l’operatività e la efficacia. Emergenza psichiatrica infanzia adolescenza IL PAV prevede la costituzione in ogni UFSMIA di un team dedicato (costituito da Neuropsichiatria infantile, Psicologo dell’età evolutiva, Educatore ed Infermiere) che abbia competenze specifiche sul tema e da avviare al percorso formativo previsto dalla Regione. I team dedicati sono stati individuati e comunicati alla Regione Toscana e di fatto coincidono con gli operatori che stanno facendo la formazione. Il piano formativo organizzato dalla regione Toscana è in corso. Nel corso dell’anno precedente, come risulta dall’analisi degli eventi su piattaforma FORMAS, il 29‐30 Novembre 2016 si è tenuto un 1° modulo sul tema “Emergenza psichiatriche infanzia adolescenza” a valenza regionale. Percorso superamento OPG (da organizzare rete e completare posti in Rems e strutture intermedie). L’OPG di Montelupo è stato formalmente chiuso nel mese di febbraio corrente, in corso di definizione il progetto della REMS nell’ambito territoriale Empolese. Tempi ipotizzati per REMS Empoli non prima della fine 2017. Con la Regione Toscana si sta valutando l’opportunità di richiedere un tavolo di confronto con la Magistratura dei tre Tribunali che insistono nel territorio ASL centro. Costituzione di un centro di valutazione del rischio di violenza (ASL/AOU) Tale azione è finalizzata a migliorare le procedure di valutazione in soggetti con disturbi mentali e/o comportamenti trasgressivi con particolare riferimento alle persone sottoposte a misure di sicurezza e/o detenzione affette da infermità mentale e sottoposte a procedimento penale. E’ stata costituita una SOC Riabilitazione pazienti psichiatrici autori di reato che nell’ambito del Dipartimento avrà il compito, tra l’altro, di valutare il rischio violenza. Definizione di un progetto per l’apertura di una Residenza Psichiatrica Intermedia destinata ai pazienti dimessi dalle Rems. Dal 15 gennaio 2017 è stata aperta la Residenza Psichiatrica intermedia Villa Guicciardini destinata a pazienti dimessi dalle Rems (facendo seguito all’atto deliberato dal DG ATC nel mese di dicembre 2016, il cui repertorio allegato titola “contratto per erogazione tra USL Toscana Centro e Fondazione Guicciardini da destinare ad utenti dimessi….”) Ridefinizione rete SPDC e potenziamento posti letto in alcune aziende


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La rete degli SPDC è omogeneamente distribuita e allineata con le scelte regionali che prevedono un rapporto di posti letto 0,6 X 10mila Abitare supportato (percorsi avviati e finanziati). Tutte le ex ASL afferenti alla ASL Toscana Centro hanno di recente inviato in Regione lo stato di attuazione dei progetti finanziati in merito all’abitare supportato. Visto il ruolo che l’abitare supportato assume nei percorsi di autonomia e recovery è necessario progettare un percorso poliennale per sostenere questa modalità di “residenzialità” poco costosa e finalizzata al reinserimento degli utenti nella comunità. Tutte le ex ASL hanno attuato il progetto regionale sull’abitare supportato ed il Dipartimento definirà un progetto poliennale per lo sviluppo dell’Abitare supportato.

Cartella HTH

Tale modalità è essenziale per dare omogeneità al sistema e rispondere con appropriatezza al debito informativo verso Regione e Ministero oltre che essere utilizzata per il monitoraggio e valutazione delle prestazioni.

La cartella informatizzata HTH è stata implementata in tutte le sedi SerD dell’Area Vasta Centro

Implementare legame con le Università E’ stata avviata un convenzione ASL centro Università che prevede un tirocinio trimestrale degli specializzandi in psichiatria del 4 e 5 anno nei servizi salute mentale territoriali. Per il 2017 sono stati già attivati tirocini sul territorio per 18 specializzandi, per l’anno 2018 per 6 specializzandi. In questa fase (2017‐2018) la frequenza è di 3 mesi. Si ritiene necessario portarla in futuro ad almeno 6 mesi complessivi.

In merito alle altre tematiche richiamate nel PAV si precisa quanto riportato di seguito.

Sono in corso progetti di collaborazione con i MMG di alcuni quartieri di Firenze che potranno fungere da riferimento per un ampliamento su tutto il territorio aziendale Riguardo alla psicoeducazione, nel corso del 2016 gli operatori dei servizi territoriali sono stati coinvolti in un progetto formativo ad hoc sui programmi psicoeducativi organizzato a livello regionale. In molte realtà territoriali sono attivi gruppi di psicoeducazione rivolti sia ai familiari che agli utenti. Analoga esperienza è stata attivata in alcuni SPDC (Prato ed Empoli).

Alcuni programmi su tematiche specifiche:

- Follow up dei nati pretermine, di basso peso alla nascita e con fattori di rischio neuro‐evolutivo: gruppo di lavoro coordinato da Gherardo Rapisardi (OSMA) e Marco Armellini. Obiettivo: raggiungere tempi e modalità omogenee di valutazione e registrazione delle attività di follow up, in collaborazione tra Area SMIA, Area di Pediatria del Dipartimento Materno Infantile dell’AUSL Centro, con NPI del Meyer e Punto nascita AOU Careggi. Stato: Iniziata Stesura di PDTA interaziendale.

- Presa in carico dei bambini e adolescenti con disturbi dello sviluppo neuromotorio. Obiettivo:

coordinare attività di Neuropsichiatria Infantile, Riabilitazione, Ortopedia Pediatrica, Chirurgia della Mano, Neurologia, Audiologia, Oftalmologia, per definire un PDTA interaziendale che coordini le attività assistenziali necessarie a fornire una risposta globale ai bisogni sanitari degli utenti con questo tipo di patologia. Sono coinvolti Area SMIA, Area Pediatrica, Area Ortopedia, Area Professioni Riabilitazione del Dipartimento tecnico sanitario dell’AUSL Centro, NPI del Meyer, Centro per l’Ipovisione dell’AOU Careggi. Stato: redazione PDTA a livello di prima revisione.

- Avviato un protocollo interaziendale sul trattamento dei disturbi respiratori e delle disfagie tra AUSL

Centro e Meyer.


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- Presa in carico di pazienti con Disturbo dello Spettro Autistico: estensione al Meyer del PDTA AUSL

Centro.

- Disturbi del Comportamento Alimentare: è in corso lo sviluppo di progetto per un servizio ambulatoriale integrato di alta specializzazione in collaborazione tra AUSL Centro e Meyer.

- Sordità congenite: estensione del protocollo di presa in carico attualmente implementato a Prato in

collaborazione tra UFC SMIA e UO Pediatria alla AVC, in particolare con coinvolgimento di Meyer per impianti cocleari e AOU Careggi da punto nascita e TIN.

Carcere L’assistenza sanitaria in carcere deve essere integrata in modo esaustivo ed efficace con i servizi territoriali, ferma restante la necessità di creare una équipe multidisciplinare; s i riportano di seguito le principali azioni: Percorso residenziale minori: individuare strutture e creare rete fra Aziende e sistema penitenziario Minori. Verrà a breve firmato un apposito protocollo fra Tribunale minori, Servizi Sociali e Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze. Assistenza psicologica Prevenzione rischio suicidario In merito al prevenzione rischio suicidario hanno attivato programmi di prevenzione rischio suicidario Sollicciano (10/03/2014), CC Pistoia (10/12/2014), Prato (19/12/2014), come risulta da appositi protocolli di intesa firmati tra Strutture Sanitarie e Istituti Penitenziari. Accreditamento presidi sanitari in carcere (da Accordo CU 2015) E’ alla fase finale la definizione “progetto Sollicciano” anche nell’ottica di poter accreditare il processo specifico. La Casa Circondariale di Prato procederà alla definizione della procedura per la gestione delle emergenze cliniche; la Casa Circondariale di Pistoia, nel 2015, ha redatto documenti manuale qualità nell’ottica della sicurezza delle cure. Dipendenze Obiettivi: Gioco d’azzardo patologico. Sperimentazioni di progetti residenziali e presa in carico pazienti (necessità di implementare i servizi e formarli sul tema). Tutte le ex‐aziende ad oggi si occupano attraverso i SerD della presa in carico dei pazienti. Avvio progettualità innovative e sperimentali sul tema anche in attuazione del Piano Regionale della Prevenzione e della delibera regionale 882 del 6 settembre 2016. In corso predisposizione implementazione linee di indirizzo.

Marginalità. Prosecuzione con progetti a bassa soglia ed estensione buone prassi esistenti in alcune aree (Pisa, Firenze, Livorno, Prato)


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Alcol Attualmente tutte le ex‐aziende si occupano, attraverso i SAT (Servizi Alcologici Territoriali) costituiti all’interno dei SerD, della presa in carico dei pazienti. Prosecuzione delle progettualità in atto all’interno del Piano Regionale della Prevenzione e in attuazione della normativa regionale (accordo con il CEART).

Tabagismo. Tutte le ex‐aziende si occupano, attraverso i Centri antifumo (CA) istituiti nei SerD, della presa in carico dei pazienti. Prosecuzione delle progettualità sperimentali sul tema (patologie fumo‐correlate) all’interno del Piano Regionale della Prevenzione.

Dipendenze da sostanze. La presa in carico dei pazienti è assicurata dai SerD, presenti in tutti i territori. Prosecuzione delle progettualità avviate all’interno del Piano Regionale della Prevenzione e in attuazione della normativa regionale (accordo con il CEART).

Potenziamento Flussi informativi: Integrazione e coordinamento dei SerD di AVC attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro sulla Cartella clinica HTH finalizzato ad armonizzare le procedure di utilizzazione. Progetto trasversale (Salute Mentale/Dipendenze) Implementazione delle azioni psico‐educative previste dal Piano Socio Sanitario Integrato 2012‐2015. Nel corso del 2016 gli operatori dei servizi territoriali sono stati coinvolti in un progetto formativo ad hoc sui programmi psicoeducativi organizzato a livello regionale. In molte realtà territoriali sono attivi gruppi di psicoeducazione rivolti sia ai familiari che agli utenti. Analoga esperienza è stata attivata in alcuni SPDC (Prato ed Empoli).


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Dipartimento della Prevenzione Premessa Il presente Piano Operativo di Attività per l’anno 2017 è stato elaborato raccogliendo le indicazioni da parte delle strutture afferenti il Dipartimento ovvero le tre Aree Funzionali ISPN, SPVSA e PISLL, nonché le UFC/UFS di Epidemiologia, Medicina dello Sport, Laboratorio di Sanità Pubblica, Promozione della Salute, Vigilanza nelle Strutture Sanitarie e Verifica Impianti e Macchine. La programmazione qui esposta si pone in linea con il documento di programmazione di Area Vasta e rappresenta non di meno lo sforzo di ottemperare alle indicazioni scaturenti dalla programmazione nazionale e regionale, in gran parte identificantesi nei LEA, nel Piano Regione della Prevenzione e ‐ per il PISLL – nella DGRT n.151/2016. Un importante obiettivo complementare consiste nel rendere uniformi le procedure prestazionali per attività omogenee. AREA FUNZIONALE IGIENE SANITA’ PUBBLICA E NUTRIZIONE (ISPN) INQUADRAMENTO Numerosi sono gli input che indirizzano le attività del Dipartimento di Prevenzione per quanto attiene l’Area di Igiene e Sanità Pubblica e Nutrizione. I principali derivano dai LEA, dal Piano Regionale della Prevenzione, dal piano Nazionale Vaccini, dai Piani di sorveglianza delle Malattie infettive (malattie batteriche invasive, piano di eliminazione di morbillo, parotite, rosolia, arbovirosi, ecc.), dagli indirizzi specifici in tema di Nutrizione, dalla normativa per il controllo delle acque potabili condottate, sugli impianti natatori, su tatuaggi e piercing. La programmazione deve inoltre tener conto delle caratteristiche demografiche e ambientali dell’Area di riferimento. CONTESTO In particolare l’Azienda Centro è la AUSL toscana con il maggior numero di stranieri rispetto alla popolazione residente. Un dato che sovente si riflette in forme di disagio abitativo, caratterizzate da sovraffollamento e condizioni igienico sanitarie precarie. A ciò spesso si associa una natalità elevata, un alto numero di soggetti in età infantile ed adolescenziale e l’esigenza di una particolare attenzione alla qualità del percorso nascita, alla cura della madre e del bambino, alle coperture vaccinali, ai disagi e alle patologie proprie dell’età adolescenziale e giovanile ( sovrappeso ed obesità, abuso di sostanze, binge drinking, infortunistica stradale, abitudine al fumo). A tale riguardo va ricordato che, da quando sono aumentati i flussi migratori, si è sviluppato un particolare impegno nella definizione di modalità di collaborazione e raccordo interistituzionale , sia per le ricadute di natura sanitaria che per la vigilanza sulle strutture di accoglienza. L’AUSL Centro ha anche il maggior numero di presenze turistiche per la Toscana, con conseguenti problematiche di densità umana, attività di ristorazione e ricreative. L’elevato pendolarismo in ambito metropolitano ha ripercussioni sulla vivibilità, con particolare riguardo al traffico dei veicoli a motore e al conseguente inquinamento atmosferico accentuato dalla ricadute del riscaldamento domestico, nonché di impianti di particolare rilevanza che richiedono particolare attenzione per la tutela, in collaborazione con altri Enti, della qualità dell’aria e del suolo e pertanto della salute. L’alta concentrazione di popolazione e la presenza di numerosi presidi ospedalieri, nonché di 2 Aziende Ospedaliere Universitarie, si risolve in un’incidenza di malattie infettive superiore alla media regionale, soprattutto per Tubercolosi in particolare nei territori di Firenze e di Prato. Non a caso la DGRT n. 948 del 3.11.14 ha previsto il potenziamento della sorveglianza sanitaria. Le coperture vaccinali costituiscono una criticità significativa soprattutto nel territorio fiorentino a causa della già richiamata forte attrazione con inoltre la presenza di popolazione immigrata di varie etnie.


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L’incremento della domanda, legato in particolare all’allerta per la meningite C, non ha ancora permesso un puntuale richiamo dei soggetti inadempienti e una puntuale azione di chiamata attiva di tutte le coorti previste dal Piano regionale vaccini. Inoltre l’attuale sistema di registrazione dei dati non consente un ritorno automatico dei dati relativi alla vaccinazioni effettuate da MMG e PLS. Il nuovo sistema di registrazione su SISPC, non ancora attivo su tutto il nostro territorio, dovrebbe migliorare la situazione. Resta comunque da perseguire una revisione ed omogeneizzazione della organizzazione tramite la fattiva integrazione di tutti i dipartimenti coinvolti. PROGRAMMAZIONE La programmazione è stata condivisa con il Dipartimento dei Servizi Tecnico Sanitari ed ha un approccio basato sulla analisi del rischio e sulle evidenze di efficacia. La programmazione dell’attività dell’area comprende molteplici adempimenti derivanti da specifici obblighi normativi e sviluppa l’attività di vigilanza negli ambiti valutati prioritari rispetto ai problemi di salute e indicati dai piani nazionali e regionali della prevenzione e dai LEA. AZIONI DI SORVEGLIANZA

- Azioni previste dal Piano Regionale Prevenzione - Azioni previste dal Piano Regionale Nutrizione - Sorveglianza della copertura vaccinale - Messa in atto di strategie per l’adozione del piano regionale e nazionali vaccinazioni piano

straordinario per la meningite C - Sorveglianza delle malattie infettive; - sorveglianza infestanti comprese le arbovirosi - sorveglianza acque potabili ; - sorveglianza impianti natatori - sorveglianza attività estetica‐tatuatori - Sorveglianza collettività (scuole ,RSA ,Istituti penitenziari - Immigrazione: sorveglianza delle strutture e adozione delle misure per la sorveglianza delle

malattie infettive - Valutazione/ pareri all’interno gruppo NIP; - Valutazioni in ambito ambiente salute ( VIA, VAS )

Altre attività dovute

- Commissioni pubblico spettacolo; - Esposti; - Polizia mortuaria.

ORGANIZZAZIONE E STIMA DELLE RISORSE

Per la programmazione è stato adottato un format informatico unico che tiene conto: ‐ delle attività programmate , con riferimento ad eventuali prodotti finiti ‐ delle risorse disponibili e consente un monitoraggio trimestrale dell’avanzamento delle attività. Il monitoraggio delle attività è alimentato raccogliendo tramite SISPC ma ancora non in modo automatico, dai registri di notifica, dal sistema SIMI e dalle piattaforme nazionali per le malattie infettive, da Caribel (in fase di dismissione) e SISPC vaccinazioni.

COMUNICAZIONE Tutte le attività sono orientate a ridurre quindi il rischio per la salute per la popolazione generale e ad agire sui determinanti . Per perseguire con più efficacia l’obiettivo di salute risulta molto importante anche saper comunicare attraverso strumenti efficaci da affiancare a quelli regionali, così da promuovere una cultura diffusa della prevenzione, a partire dal tema vaccinazioni che costituisce uno degli obiettivi prioritari a livello nazionale.


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N° Obiettivi Risultato atteso

1 Realizzazione progetti PRP di competenza AF IPN

Conseguimento di almeno 80% degli obiettivi dei progetti 6‐9‐11‐16‐46‐49‐52‐56‐57‐58

2 Realizzazione obiettivi piano di programmazione regionale 2017 in ambito nutrizione

‐ Adempimento di quanto previsto dal Piano regionale sulla celiachia di cui al DGR 1224/2012.

‐controllo applicazione dei piani nutrizionali ‐counseling nutrizionali individuali e di gruppo

3 Sorveglianza malattie infettive Effettuazione delle inchieste epidemiologiche per tutte le notifiche pervenute comprese le arbovirosi, per le quali sono previsti anche interventi necessari per l’abbattimento /riduzione dei vettori nel periodo temporale previsto e quelle che coinvolgono soggetti richiedenti asilo ospitate nelle strutture di accoglienza

4 Attuazione Piano Nazionale Vaccini Sorveglianza sulle coperture vaccinali Contributo alla stesura di procedure, IO, formazione degli operatori per l’applicazione omogenea del PNV su tutto il territorio della USL TC.

5 Indagini di popolazione (PASSI – OKKIO ‐ HBSC)

Azioni previste nell’anno: effettuazione della rilevazione in continuo per PASSI e restituzione dei dati per OKKIO ed HBSC.

6 Vigilanza e sorveglianza sulle condizioni igienico sanitarie delle attività presenti sul territorio, tra quelle valutate a maggior rischio per la salute.

Attività connesse alla sorveglianza sulle acque potabili condottate; impianti natatori; strutture scolastiche; strutture collettive, esercizi di estetica e tatuaggio; attività ricettive.

7 Sorveglianza sulla popolazione immigrata richiedente asilo, con particolare riferimento alle strutture di accoglienza

Sopralluoghi nelle strutture di accoglienza.

8 Diffusione dei risultati delle attività svolte.

Produzione e diffusione di documenti divulgativi per le tematiche ritenute di rilievo e di attualità.

9 Partecipazione al percorso interdisciplinare per omogeneizzazione dell’attività di rilascio pareri Suap e autorizzazioni ambientali

Incontri per la stesura della organizzazione

10 Pareri resi in ambito multidisciplinare per il rilascio delle autorizzazioni ambientali e per le valutazioni preventive ambientali e strategiche,pareri Conferenza dei servizi

Espressione di tutti i pareri previsti

11 Sorveglianza sulla popolazione immigrata richiedente asilo, con particolare riferimento alle strutture di accoglienza

Sopralluoghi nelle strutture di accoglienza.


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AREA FUNZIONALE SANITA’ PUBBLICA VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE (SPVSA)

INQUADRAMENTO La programmazione delle attività di controllo nel territorio della Azienda USL Toscana Centro viene redatta sulla base delle indicazioni del Piano Nazionale Integrato e del Piano Regionale Integrato di Sicurezza Alimentare, modulando gli interventi secondo le specificità legate alle realtà territoriali. Il Piano aziendale, redatto secondo criteri comuni di programmazione, prevede una rendicontazione periodica basata sull’utilizzo dello strumento informatico di gestione delle attività SISPC. La programmazione delle attività tiene conto delle indicazioni e pianificazioni contenute negli atti emessi dagli enti sovraordinati quali Regione e Ministero della Salute, quali: Piano Nazionale Integrato con le seguenti Macroaree:

- Alimenti - Mangimi - Sanità animale - Benessere animale - Sanità delle piante. - Attività trasversali (con i settori Sistema di Allerta; Ambiente; Sottoprodotti e Zoonosi).

Per l’anno 2017 vengono individuati come strategici gli obiettivi legati alle seguenti filiere: - Olio d’oliva - Latte e derivati - Molluschi bivalvi - Miele ed altri prodotti dell’alveare

Piano Regionale Integrato dei Controlli approvato dalla Regione Toscana in data 30/12/2016 contenente specifiche schede di controllo articolate nei seguenti argomenti: - Importazione e scambi; - Sicurezza e Nutrizione - Mangimi - Sanità Animale - Benessere Animale - Sanità delle Piante - Attività trasversali (con i settori Sistema di Allerta; Ambiente; Sottoprodotti e Zoonosi) Livelli essenziali di Assistenza Per la verifica dell’erogazione sul territorio delle prestazioni rese ai cittadini viene utilizzata la c.d. “Griglia LEA” che comprende indicatori relativi all’assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, all’assistenza territoriale e all’assistenza ospedaliera e consente di individuare, per le singole realtà regionali, sia le aree di criticità, sia i punti di forza. Obiettivi MeS La programmazione terrà, inoltre conto degli obiettivi strategici Mes, finalizzati a misurare la capacità di essere strategicamente efficaci ed efficienti, sia rispetto al proprio ambito territoriale che rispetto alle altre aziende del SSR. Il sistema dei controlli ha la finalità di verificare, con un approccio basato sulla analisi del rischio e sulle evidenze di efficacia, il rispetto delle norme specifiche da parte degli Operatori del Settore Alimentare e dagli Operato del Settore Mangimi. I controlli riguardano tutte le fasi delle filiere produttive (processo “dal campo alla tavola”) per garantire i più elevati livelli di sicurezza.

Tale approccio ha nel tempo reso evidente la necessità di spostare l’azione del controllo ufficiale dall’obiettivo di garantire il prodotto a quello di valutare e garantire la capacità di gestione dei rischi da parte delle imprese alimentari.


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E’ evidente che per perseguire con più efficacia l’obiettivo di ridurre le malattie trasmesse da alimenti e garantire una migliore sicurezza alimentare occorre intervenire su tutti i determinanti; tra questi, vista la peculiarità territoriale composta da piccole e medie imprese, su quelli comportamentali, dove i comportamenti individuali hanno un ruolo fondamentale rispetto ai sistemi organizzati. Per fare questo occorrono strumenti nuovi da associare a quelli classici del controllo ufficiale ed in primo luogo sistemi di comunicazione ed informazione efficaci in grado di far crescere in maniera diffusa la cultura della sicurezza alimentare.

N° OBIETTIVI RISULTATO ATTESO

1 CONDIVISIONE DEGLI OBIETTIVI DI BUDGET TRA TUTTI GLI OPERATORI

PRESENTAZIONE E SOTTOSCRIZIONE SCHEDE

2 UTILIZZO DI SISPC PER LA REGISTRAZIONE DELLE PRATICHE/ATTIVITÀ PER LE QUALI È POSSIBILE IL SUO UTILIZZO

ESTRAZIONE DA SISPC DI TUTTI I PF ESSENZIALI (ALMENO 95%)

3 CONTROLLO UFFICIALE IN AMBITO DI SICUREZZA ALIMENTARE E ATTIVITÀ DI PROFILASSI E RISANAMENTO DEGLI ALLEVAMENTI

REALIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ PROGRAMMATE PER QUANTO ATTIENE I PRODOTTI FINITI 49‐4‐43

4 CONTROLLO UFFICIALE STABILIMENTI DI MACELLAZIONE E SEZIONAMENTO CARNI MEDIANTE AUDIT SECONDO LE INDICAZIONI DELLE LLGG 882 RECEPITE CON DGRT 1377/16

RISPETTO DELLE INDICAZIONI INSERITE NELLE LINEE GUIDA ACCORDO STATO REGIONI (AUDIT ALMENO NEL 30% DEGLI STABILIMENTI DI MACELLAZIONE E SEZIONAMENTO CARNI ROSSE)

5 CONTROLLO UFFICIALE ALLEVAMENTI BOVINI PER LA VERIFICA DELLA IDENTIFICAZIONE E REGISTRAZIONE CHECK LIST ANAGRAFI ZOOTECNICHE (BOVINI)

REALIZZAZIONE DEL 90% DELL’ATTIVITÀ PROGRAMMATA

6 CONTROLLO UFFICIALE ALLEVAMENTI OVICAPRINI PER LA VERIFICA DELLA IDENTIFICAZIONE E REGISTRAZIONE CHECK LIST ANAGRAFI ZOOTECNICHE (OVICAPRINI)


7 AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE CHE PARTECIPA ALLE ATTIVITÀ DI CONTROLLO UFFICIALE ALIMENTI PROGETTO PRP N.70‐ FORMAZIONE PERSONALE AUTORITÀ COMPETENTI, ATTUAZIONE PUNTO 5.1 E 5.2 ACCORDO 46/CSR/2013

50% DEL PERSONALE ADDETTO AI CONTROLLI UFFICIALI

8 GARANTIRE L’ATTIVITÀ DI CONTROLLO DEGLI ALLEVAMENTI ZOOTECNICI AI FINI DELLA VERIFICA DEL BENESSERE ANIMALE SECONDO LE FREQUENZE PREVISTE DAL PIANO NAZIONALE BENESSERE ANIMALE ANNO 2010


9 PREVENZIONE E PROFILASSI DELLA RABBIA Controllo morsicature ed aggressioni da parte di cani e gatti

VERIFICA SANITARIA E VALUTAZIONE DI CANI MORSICATORI DI PROPRIETARIO NOTO 100%

10 CONTROLLO MORSICATURE ED AGGRESSIONI DA PARTE DI CANI E GATTI. CONTROLLO DEMOGRAFICO GATTI LIBERI

MANTENIMENTO LIVELLO PRESTAZIONALE 2016 (N° INTERVENTI/SISPC)


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AREA FUNZIONALE PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (PISLL)

INQUADRAMENTO La programmazione 2017 dell’Area Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro è fortemente determinata dagli indirizzi nazionali e regionali che impongono ai servizi della prevenzione nei luoghi di lavoro obiettivi ambiziosi in vari ambiti. In particolare rappresenta una priorità il conseguimento degli obiettivi del piano regionale di prevenzione (derivanti dal piano nazionale di prevenzione) e del piano straordinario 2016 – 2020, all’interno del quale si colloca anche il piano di prevenzione in area vasta centro. A ciò si sommano gli obiettivi prestazionali posti dalla Regione Toscana, in parte derivanti dagli obiettivi nazionali, con particolare riferimento alle Unità locali da controllare ed ai cantieri edili ed alle aziende agricole da sottoporre a controllo. Infine vi è la necessità di effettuare le indagini per infortuni e malattie professionali che abbiano determinato lesioni gravi o gravissime, attività ovviamente non programmabili in maniera precisa in quanto dipendenti dal numero di eventi che si verificano, ma che, per la delicatezza e complessità della materia, richiedono notevole impegno e assorbono importanti risorse. Da non dimenticare l’impegno che deve essere sempre riservato all’informazione ed all’assistenza a tutti i soggetti della prevenzione nei luoghi di lavoro pubblici e privati. N° Obiettivi Risultato atteso

1 Realizzazione progetti PRP di competenza AF PISLL

Conseguimento di almeno 80% degli obiettivi dei progetti 39 – 40 – 41 – 42 – 43 ‐ 45

2 Realizzazione obiettivi piano strategico re2017gionale 2016 ‐ 2020

Conseguimento degli obiettivi previsti nei piani mirati di intervento relativi ai settori: Legno, metalmeccanica, edilizia, agricoltura, grande distribuzione organizzata, tessile, concerie, cave e lavorazione di marmo e pietre, lavoro sicuro in area vasta centro, rischio chimico

3 Copertura del territorio nel rispetto di obiettivi regionali in corso di definizione

Effettuazione dei controlli in un numero di Unità locali e cantieri non inferiore a 6.388

4 Controllo cantieri edili nel rispetto di obiettivi regionali in corso di definizione

Effettuazione dei controlli in un numero di cantieri non inferiore al 15% delle notifiche pervenute nell’anno precedente (1.915)

5 Controllo imprese agricole nel rispetto di obiettivi regionali in corso di definizione

Effettuazione dei controlli in un numero di aziende agricole non inferiore a 236

6 Indagini per malattie professionali

Avvio delle indagini in tutte le segnalazioni di malattie professionali che comportano invalidità superiore al 6% entro 90 giorni dall’arrivo della segnalazione

7 Indagini per infortuni sul lavoro Avvio delle indagini in tutte le segnalazioni di infortuni che comportano invalidità superiore al 4% entro 30 giorni dall’arrivo della segnalazione

8 Controllo in aziende comprese nel progetto lavoro sicuro in area vasta centro

Effettuazione dei controlli in un numero di aziende non inferiore a 2452


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UFC EPIDEMIOLOGIA

INQUADRAMENTO A seguito della unificazione delle Asl toscane, anche i servizi di Epidemiologia dell’Asl di Firenze, Pistoia, Empoli e Prato si sono riunite all’interno dell’AUSL Toscana Centro in un’unica UFC di Epidemiologia, a cui afferisce la UFS Cerimp. Il personale dei servizi di Epidemiologia delle Ex‐Asl era variamente allocato in strutture semplici e complesse e con riferimenti funzionali variabili: Empoli all’Igiene, Prato e Pistoia alla Direzione aziendale, Firenze al Dipartimento di prevenzione. Anche i sistemi informativi delle ex‐Asl erano diversificati ed i servizi di Epidemiologia utilizzavano fonti ed archivi non sempre omogenei per le loro analisi statistiche sulla salute dei residenti. Solo i flussi sanitari D.O.C. erano confrontabili tra le diverse aree. Diverse erano anche le modalità di accesso alle banche dati sanitarie nelle 4 aree e la dotazione tecnica di hardware e software per l’analisi. L’attività del 2017 risente perciò di questa fase di transizione, in particolare per la UFC di Epidemiologia, mentre quella del UFS Cerimp è già definita da programmi pluriennali di lavoro concordati con la regione Toscana con atti specifici. In particolare, riteniamo che i prodotti e tempi del lavoro dell’UFC di Epidemiologia nel corso dell’anno in estrema sintesi saranno così organizzati:

- fino a giugno 2017: ricostituzione del patrimonio di risorse dell’UFC di Epidemiologia, in termini di personale, banche dati e attrezzature informatiche . Sarà consolidato il personale, messe a regime le dotazioni informatiche hardware e software degli uffici locali, rese fruibili le banche dati sanitarie e sociali delle ex‐ASL. Nel primo trimestre continuano le attività epidemiologiche già avviate nel corso del 2016, anche se con estensione territoriale non sempre sovrapponibile alla nuova ASL;

- da giungo a dicembre 2017: progressiva estensione delle attività epidemiologiche che erano limitate all’area delle ex‐Asl a tutta la popolazione dell’ASL Toscana Centro e inserimento a pieno regime del servizio di Epidemiologia come risorsa anche per istituzioni locali e regionali di ambito socio‐sanitario.

Nel corso del 2017 il servizio di Epidemiologia svolgerà perciò la sua funzione deputata a: - valutare lo stato di salute della popolazione come base per la programmazione degli interventi di

prevenzione e cura aziendali in base alle criticità rilevate; - monitorare l’impatto sulla salute delle politiche aziendali - contribuire alla diffusione di nuovi metodi, strumenti e materiali per una prevenzione

efficace ed efficiente

N° Obiettivi Risultato atteso

1 Valutazione dello stato di salute della popolazione residente nell’ASL

‐ Report sui Profili di salute per aree geografiche

‐ analisi statistica e rapporti di epidemiologia clinica per i percorsi diagnostico terapeutici di singole patologie

2 Supporto epidemiologico su “Ambiente e Salute” a livello aziendale e regionale

‐ Rapporti, presentazioni e consulenze per richieste di valutazione dell’impatto sanitario correlato alle criticità ambientali

‐ documenti e consulenze per il tavolo di coordinamento regionale “ambiente e salute”

3 Mettere a sistema e rendere fruibili le banche dati socio‐sanitarie ad uso epidemiologico dell’ASL Toscana Centro

‐ Banche dati identificate ed accessibili dalle postazioni dell’epidemiologia

4 Sorveglianza epidemiologica delle malattie Infettive e delle vaccinazioni

‐ documenti, presentazioni e consulenze sull’epidemiologia delle malattie infettive, coperture vaccinali ed infezioni correlate all’assistenza

5 Supporto degli operatori del Dip. di Prev. e per un loro nuovo ruolo nelle politiche efficaci di prevenzione e sugli strumenti dell’epidemiologia

‐ docenze, presentazioni e consulenze per corsi di formazione del Dipartimento di Prevenzione


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UFC MEDICINA DELLO SPORT

INQUADRAMENTO La realizzazione della nuova AUSL Toscana Centro, andando ad abbracciare un territorio che prima comprendeva 4 ex USL e quattro province, presuppone la riorganizzazione del servizio su scala Aziendale. In questa ottica l’obiettivo è di garantire un’ offerta uniforme sull’intero territorio, presidiando ogni zona ma evitando, al tempo stesso, una dispersione delle risorse attraverso una eccessiva frammentazione in molteplici sedi. L’equilibrio tra queste opposte esigenze è stato individuato nel prevedere una sede per ognuna delle 8 zone, unificando quelle eventualmente in sovrannumero. Ovviamente di pari passo con la riorganizzazione per sedi, si andrà avanti nell’uniformare procedure ed attività. In questo contesto si colloca la programmazione delle attività per il 2017 per la quale sono stati individuati sette obiettivi. I primi tre abbracciano l’ambito delle attività cliniche mirando a garantire complessivamente una risposta più ampia, efficiente e condivisa tra i vari attori dei percorsi, tramite la messa in rete di risorse e competenze. I successivi tre obiettivi riguardano invece le attività di vigilanza, i cui vincoli di cadenza o volumi di attività sono prevalentemente fissati dalla Regione. L’ultimo infine è riferito al particolare impegno che dovrà essere dedicato alla promozione della salute attraverso la pratica di attività ginnico sportive, mediante iniziative che, per essere efficaci, dovranno essere progettate in sintonia con le altre strutture dipartimentali o Aziendali. N° Obiettivi Risultato atteso 1

Maggior copertura possibile visite di idoneità sportiva agonistica per soggetti compresi nei LEA attraverso aumento dell’offerta e programmazione sul territorio.

Aumento numero di visite di idoneità sportiva agonistica per i soggetti compresi nei LEA

2 Creare un percorso integrato e condiviso con MMG e PLS per la certificazione di idoneità sportiva non agonistica con chiara definizione della offerta, delle modalità di accesso e delle risposte che escono dalla Medicina dello Sport.

Documento di condivisione tra Medicina dello Sport, MMG e PLS che illustra il percorso della certificazione per idoneità sportiva non agonistica in USL Toscana Centro.

3 Garantire la possibilità di accedere alle prestazioni di secondo livello per la Medicina dello Sport da ogni punto dell’Azienda.

Elaborazione del percorso di accesso alle prestazioni di secondo livello su scala Aziendale

4 Garantire la sicurezza dei praticanti attività sportive, vigilando sulla sicurezza degli impianti

Effettuazione vigilanza sugli impianti sportivi secondo gli obiettivi fissati dalla regione

5 Verificare l’osservanza della normativa in tema di certificazione medico sportiva da parte delle Società Sportive.

Effettuazione della vigilanza sul rispetto di obblighi certificativi da parte delle Società Sportive.

6 Garantire la conformità alla normativa ed ai requisiti di accreditamento dei centri privati di Medicina dello Sport

Effettuazione vigilanza sugli ambulatori accreditati di Medicina dello Sport con le cadenze fissate dalla regione

7 Promozione della salute attraverso le attività motorie e sportive.

Interventi di promozione della salute progettati e realizzati in sinergia con Dipartimento e competente struttura organizzativa


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UFC LABORATORIO DI SANITA’ PUBBLICA INQUADRAMENTO Il LSP si articola in quattro UFS denominati: Laboratorio Biotossicologia , Rischio Biologico e gestione sistema qualità, Laboratorio Tossicologia Occupazionale e Ambientale, Laboratorio Chimica Alimenti, Acque, Farmaci e Cosmetici. Il laboratorio ha organizzato la gestione delle sue attività secondo i principi della qualità essendo accreditato in base alla norma 17025 “Requisiti generali per la competenza dei laboratori di prova e taratura”. Ad oggi LSP ha l’accreditamento per 101 metodi. Il Laboratorio svolge la funzione di supporto analitico nel controllo della contaminazione ed esposizione ad agenti chimici e biologici nell’ambito delle attività di prevenzione collettiva collaborando con i Dipartimenti di Prevenzione, le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere della Regione Toscana. Una delle principali competenze del Laboratorio è la sicurezza alimentare (Regolamento 882/2004) che si sviluppa attraverso le seguenti attività:

‐ effettuazione di analisi chimiche e microbiologiche per il controllo ufficiale e il monitoraggio di alimenti e di acque minerali come indicato nei piani nazionali e regionali;

‐ adeguamento dei metodi accreditati in base alle richieste della Comunità Europea; ‐ comunicazione dei dati sulle piattaforma del nuovo sistema informatico sanitario (NSIS) .

Gli altri ambiti di competenze riguardano analisi chimiche e microbiologiche su acque (termali, potabili e di piscina), farmaci e cosmetici. Il laboratorio è centro di riferimento regionale per l’analisi delle Legionelle, esegue anche analisi su matrice biologica (urine e sangue) e per il controllo microbiologico in ambienti ospedalieri (acqua, acqua di dialisi, aria e tamponi).

N° Obiettivi Risultato atteso 1 Garantire il controllo ufficiale degli alimenti destinati al

consumo umano prodotti e commercializzati in stabilimenti riconosciuti e registrati ai sensi dei regolamenti 852/04 e 853/04 in base a Piano Regionale Alimenti anno 2017 (PRA)

Eseguire le analisi chimiche e microbiologiche indicate nel PRA 2017 e piani nazionali

2 Garantire l’invio dei risultati analitici al Ministero della Salute

Inserire sulla piattaforma NSIS i dati relativi alle analisi che rientrano nel flusso VIG

3 Garantire il mantenimento dell’accreditamento del LSP ai sensi della norma UNI EN 17025

Certificato di accreditamento

4 Soddisfare la richiesta analitica delle strutture sanitarie relativa ad analisi su matrice biologica eseguite nel LSP

Eseguire le analisi richieste

5 Soddisfare la richiesta analitica delle strutture sanitarie per il controllo microbiologico in ambienti ospedalieri

Eseguire delle analisi previste nel programma di prevenzione delle infezioni in ambito sanitario

6 Soddisfare la richiesta di monitoraggio ambientale della Legionella

Eseguire le analisi richieste Assicurare le funzioni di laboratorio di riferimento regionale

7 N. 69 Sviluppo capacità di laboratorio in ambito di sicurezza alimentare ( PRP 2014‐2018 progetto 69)

Collaborare con Regione Toscana al riesame annuale programmi campionamento in sicurezza alimentare. Riesame annuale prove accreditate per l’introduzione nuovi metodi in base alle indicazioni ai piani di controllo e monitoraggio stabiliti dalla Comunità Europea

8 Attuazione e sviluppo programmi di controllo per la sicurezza chimica (PRP 2014‐2018 progetto 45)

Esecuzione del controllo ufficiale per la verifica delle disposizioni di cui ai reg. REACH/CLP Realizzazione di una iniziativa di comunicazione nei confronti dei portatori di interesse

9 Definizione di un panel di analisi routinarie da effettuare sull’uomo e sugli alimenti nel corso di episodi di MTA ( RP 2014‐2018 progetto 66)

Individuazione dei panels di analisi minime da effettuare nelle varie situazioni epidemiologiche(casi umani) e sugli alimenti previa analisi delle situazioni epidemiologiche e delle categorie di alimenti coinvolti


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UFS PROMOZIONE DELLA SALUTE

INQUADRAMENTO I progetti inseriti nella programmazione 2017, oltre a tener conto delle indicazioni regionali e nazionali, prenderanno in considerazione l’intero contesto territoriale di riferimento e le aree prioritarie di intervento, proponendosi in continuità con quanto già avviato a livello negli ambiti territoriali di Firenze, Prato, Pistoia ed Empoli. La progettazione relativa sarà “partecipata” e trasversale nell’intento di favorire la qualità e l’efficacia degli interventi offerti ai cittadini. Sarà adottato un approccio intersettoriale, integrato e multi‐competente al fine di dare adeguata risposta ai bisogni di salute emergenti, attivando reti interistituzionali in modo da rendere maggiormente sostenibili le azioni nel tempo addivenendo al contenimento dei costi. L’obiettivo generale della programmazione delle attività consiste nel mantenimento dello stato di salute dell’individuo e della popolazione, ovvero nel suo miglioramento, attraverso lo sviluppo di competenze e la scelta consapevole (empowerment) di stili di vita salutari in linea con le indicazioni della Carta di Ottawa (1986) e successivi documenti: “per promozione della salute si intende il processo che consente alle persone di aumentare il controllo sullo stato di salute e migliorarlo”. Setting di Intervento Il Setting è il luogo o il contesto sociale nel quale le persone si impegnano nelle attività quotidiane nelle quali i fattori ambientali, organizzativi e personali interagiscono per ripercuotersi sulla salute e sul benessere.(WHO, 1998, p. 23 ). I setting di intervento della promozione della salute sono:

- la scuola, - la comunità, - le famiglie, - le aziende.

Riferimenti La programmazione delle attività di Promozione della Salute si pone in coerenza con:

- la Deliberazione n° 1314 del 29.12.2015 con Oggetto DGRT 693/2015 Piano Regionale per la Prevenzione (PRP) 2014‐2018. Rimodulazione ai sensi dell’ Accordo 56/CSR del 27.3.2015 che ha come obiettivo il potenziamento dei fattori di protezione (life skills, empowerment) e l’adozione di comportamenti sani (alimentazione, attività fisica, fumo e alcol) nella popolazione giovanile e adulta.

- La Legge 40/2005 e sue successive modificazioni all’art. 7 che cita: “ L’educazione alla salute comprende nei LEA anche le azioni informative ed educative volte ad accrescere la consapevolezza degli assistiti in merito alla conservazione e al miglioramento del proprio stato di salute”.

- La Delibera della Giunta della Regione Toscana n. 800 del 13.10.2008 “Guadagnare Salute in Toscana: Rendere Facili le Scelte Salutari” – Linee di indirizzo e istituzione dell’Osservatorio sugli Stili di Vita.

- La Delibera della Giunta della Regione Toscana n.38 del 21.1.2013 che dà indirizzi alle ASL per la realizzazione di interventi per il benessere dei giovani in ambito scolastico.

- La Delibera della Giunta della Regione Toscana n. 263 del 31.3.2014 “Sviluppo per la regione Toscana della Politica Europea Health 2020” per la prosecuzione delle attività di promozione del benessere scolastico e della comunità.


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Metodi e strategie Le strategie di promozione della salute sono caratterizzate dalla intersettorialità e dall’integrazione messe in atto attraverso partnership tra i vari soggetti della Comunità. La realizzazione dei Programmi e dei vari Progetti rivolti al mondo della Scuola, avviene attraverso una rete di collaborazioni tra soggetti del territorio e operatori sanitari, tecnici e del settore sociale che fanno parte dell’organizzazione ospedaliera e territoriale dell’Azienda Sanitaria.

I progetti, le attività e gli ambiti tematici da trattare sono individuati in relazione ai riferimenti regionali e sulla base degli indirizzi tratti :

‐ dalle Indagini Nazionali, Regionali e Locali (HBSC, EDIT, Okkio alla Salute, Passi) che forniscono dati circa la Sorveglianza sui comportamenti e stili di vita nella popolazione giovanile e adulta

‐ dallo studio degli interventi di provata efficacia o riferibili a buone pratiche secondo le indicazioni della Evidence Based Health Promotion, che comprendono studi epidemiologici sui determinanti di salute, valutazioni di Programmi di Promozione della Salute, ricerche di tipo sociologico sui modelli e sulle cause delle diseguaglianze o, in carenza, “quegli insiemi di processi ed attività che in armonia con i principi, valori, credenze e le prove di efficacia e ben integrati con il contesto ambientale, sono tali da poter raggiungere il miglior risultato possibile in una determinata situazione…”. (Kahan e Goodstadt ‐ Best practices in health promotion: the Interactive Domain Model (IDM) 2001)

‐ dal supporto del materiale documentario (libri, riviste progetti, banche dati ) disponibile presso il Centro di Documentazione per l’Educazione alla Salute (CEdEas)

‐ dai bisogni emersi dalle comunità locali e scolastiche in seguito ad incontri programmatori con gli Enti Locali, Istituzioni, Terzo Settore, Ufficio Scolastico Provinciale e con i Dirigenti Scolastici e gli Insegnanti Referenti di Educazione alla Salute delle Scuole di ogni ordine e grado presenti sul territorio di competenza dell’Azienda USL Toscana Centro con cui vengono stipulati specifici Accordi di Rete Interistituzionale.

Oltre a ciò, è fondamentale che le attività si basino sull'utilizzo di metodologie mirate ad agevolare nei destinatari lo sviluppo delle life skills: gamma di abilità cognitive, emotive e relazionali che permettono di operare con competenza sia sul piano individuale che sociale, ovvero consentono di acquisire un comportamento positivo e versatile grazie al quale si possono affrontare efficacemente le richieste e le sfide della vita quotidiana.

N° Obiettivi Risultato atteso Indicatore

1 PRP N.7 – verso un invecchiamento attivo

Diffondere una cultura della salute e stili di vita sani attraverso l‘empowerment individuale e di

comunità

2 PRP N.9 – WHP – luoghi di lavoro che promuovono salute

Avviare il programma Identificazione delle imprese (almeno 3) che decidono di aderire al progetto

Realizzazione in almeno 1 impresa delle buone pratiche del primo anno

3 PRP n.11 – sinergie tra corretta nutrizione e promozione della salute orale

Promuovere la salute orale della popolazione

giovanile ed adulta in sinergia con le attività di promozione della corretta nutrizione

Attuazione dei 6 punti della DGRT 426/2014

Formazione delle gestanti (almeno 1 corso)


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4 5PRP n.16 – pranzo sano fuori casa

Aumentare la possibilità per chi mangia abitualmente fuori casa di consumare un pasto sano

Promuovere la visibilità e i contenuti del progetto (almeno 1 evento)

Implementazione sito web dedicato

Diffondere le linee guida di “Pranzo sano

fuori casa” fra le grandi aziende dotate di mensa collettiva

5 PRP n.29 – interventi di prevenzione e trattamento del gioco d’azzardo patologico (G.A.P.)

Formare (sensibilizzare) gli operatori degli esercizi pubblici sulla tematica del GAP

Lettere inviate e coinvolgimento operatori sale da gioco.

Corsi di formazione ad hoc

6 PRP n.47 – ragazzinsieme e estate nei parchi

Informare sull’importanza della protezione ai raggi ultraioletti e all’uso moderato del cellulare, a bambini e ragazzi dai 7 ai 17 anni, attraverso la

partecipazione a esperienze residenziali nel periodo estivo

Attività formativa

Pubblicazione sul web

7 PRP n.53 – I Love Safe Sex: un’app contro l’HIV

Manutenzione e Implementazione dalla app per smartphone e tablet ILOVE SAFE SEX

Eventi svolti per ASL (almeno 3)

8 PRP n.1 – Laboratori Toscana da ragazzi – resilienza e stili di vita

Formare sui temi della resilienza gli insegnanti che operano nell’80% delle classi 2° del 10% delle scuole superiori di secondo grado della Toscana

Adesione >10% delle scuole secondarie di secondo grado

Raccolta dell’adesione degli insegnanti delle scuole secondarie di secondo grado aderenti al progetto (> 50% delle classi coinvolte)

Organizzazione di Laboratori di formazione per gli insegnanti coinvolti delle scuole aderenti (almeno 2 per ogni scuola aderente)

9 PRP n.2 – Unplugged Attivazione del progetto Unplugged in almeno il 10% degli istituti comprensivi con la partecipazione di almeno l’80% delle 2° classi degli istituti superiori di I grado della regione Toscana

Istituti superiori di I grado che aderiscono al progetto (almeno 10%)

% 2° classi degli istituti superiori di I grado aderenti (almeno 60%)


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10 PRP n.3 – Istituti alberghieri e agrari per la salute

Aumentare le competenze degli studenti circa la sana alimentazione, in particolare il consumo di frutta e verdura, la riduzione del consumo di sale marino a favore di sale iodato, la sensibilizzazione sulle problematiche sugli allergeni

Adesione (10%) degli Istituti alberghieri e Agrari

Adesione (50%) degli insegnanti delle classi seconde degli Istituti che hanno aderito e del personale OSA che vi opera

Formazione degli insegnanti delle classi seconde e del personale OSA (almeno 1 per Istituto)

11 PRP n.4 – Stretching in classe

Attivare il progetto stretching in classe nel 10% degli istituti comprensivi coinvolgendo l’80% delle classi terze

12 PRP n.31 – Promozione cultura della sicurezza stradale

Promuovere una cultura per la sicurezza stradale

nelle scuole materne e primarie e nella popolazione adulta

Incontri formativi nelle scuole infanzia e primarie(almeno 8%)

Effettuazione corsi presso consultori familiari e centri preparazione al parto su uso dispositivi di sicurezza

UFS VIGILANZA STRUTTURE SANITARIE

INQUADRAMENTO Dal 2014 nell’ex AUSL10 Firenze le competenze in materia di verifica e controllo dei requisiti di esercizio delle strutture sanitarie private sono state affidate ad un'unica struttura (Setting Indirizzo Vigilanza e Controllo Erogazione delle Prestazioni Sanitarie in Strutture di Ricovero Ospedaliero e Diagnostica) realizzando un’interessante esperienza di integrazione organizzativa fra funzioni affidate ai Dipartimenti di Prevenzione, rilascio di pareri di conformità ai requisiti definiti dalla normativa regionale (LR 51/2009 e s.m.i. e regolamenti applicativi) su richieste di autorizzazione e quelle in precedenza affidate a strutture afferenti alla Direzione Sanitaria Aziendale, attività di controllo del privato accreditato non solo in riferimento alla sicurezza delle strutture, ma anche alla qualità delle prestazioni erogate con particolare attenzione al rispetto di norme contrattuali e standard di qualità, laddove presenti. La finalità, oltre a quella di una maggiore razionalizzazione nella gestione delle risorse, era quella di presentarsi nei confronti del privato accreditato con un interlocutore unico a garanzia di omogeneità e univocità di valutazione. Nelle altre ex AUSL l’attività, spesso limitata alla sola parte autorizzativa, veniva effettuata da gruppi di lavoro dipartimentali e rendicontata nell’ambito delle attività generali delle rispettive Strutture Funzionali di appartenenza. Le novità che la Regione ha introdotto con la LR 50/2016 all’assetto normativo, eliminano di fatto le competenze in materia di autorizzazione delle strutture sanitarie private dei Dipartimenti di Prevenzione, affidando ad un gruppo di verifica regionale, ancora da costituire, la verifica dei requisiti di esercizio in fase autorizzativa. La UFS Vigilanza Strutture Sanitarie è una struttura in Staff al Dipartimento di Prevenzione cui dovrebbero afferire tutte le competenze in materia di verifiche in ambito sanitario. Per il 2017 largo impegno dovrà essere dedicato alla creazione di un gruppo stabile perlopiù impegnato a gestire il periodo transitorio definito dalla normativa regionale, caratterizzato da procedure di verifica omogenee. Si prospettano anche nuovi scenari d’intervento a partire dall’esperienza già in parte realizzata nella ex ASL 10 Firenze come attività di controllo del privato accreditato:

- estensione del modello al nuovo ambito territoriale;


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- ampliamento dell’attività di verifica ad aspetti ritenuti prioritari e strategici nella programmazione dell’offerta sanitaria (specialistica ambulatoriale, diagnostica per immagini, ecc.). Finora nei piani di attività, anche per la consistenza delle risorse assegnate, le verifiche si sono concentrate solo su presidi di ricovero ospedaliero ed extraospedaliero a ciclo continuativo e diurno su indicazione della Direzione Aziendale, trattandosi di un settore strategico per la tenuta del servizio sanitario regionale.

L’attività dell’UFS Vigilanza e Controllo Strutture Sanitarie si svilupperà secondo i seguenti processi: N° Obiettivi Risultato atteso Indicatore 1 Verifiche di strutture sanitarie ai sensi

della LR 51/2009 sia per istanze di autorizzazione sia per controllo sulle autocertificazioni triennali del mantenimento dei requisiti

Tempo di espressione del parere per richieste di autorizzazione inferiore o uguale a 70 gg, esclusi i tempi di interruzione del procedimento per eventuali integrazioni.

Rispetto del tempo di verifica

2

Vigilanza programmata Effettuazione di tutte le verifiche inserite nel campione

N° verifiche effettuate / n° verifiche programmate

3 Verifica su segnalazione dei requisiti igienico‐sanitari e di qualità delle prestazioni negli ambiti di competenza

Effettuazione di tutti i controlli richiesti (se la segnalazione rispetta i criteri di accettazione) con relazione

N° controlli effettuati / n° segnalazioni

4 Verifica dei requisiti di esercizio delle strutture sanitarie pubbliche prevista dalla LRT 51/2009 su richiesta della Regione

Effettuazione di tutte le verifiche richieste dalla Regione

N° verifiche concluse / n° verifiche richieste

5 Collaborazione con altre strutture aziendali coinvolte nella gestione e valutazione delle strutture sanitarie accreditate

Incontri con la Direzione Aziendale e/o altre strutture organizzative aziendali

Numero riunioni – incontri

6 Valutazione e controllo di apparecchiature tecnologiche complesse (raggi X, TC, RM, etc.)

Esecuzione di almeno 7 verifiche


7 Verifica livello di applicazione del sistema di sorveglianza istituito da Case di Cura e Presidi Residenziali per il controllo della infezioni ospedaliere

Esecuzione di almeno 10 verifiche


UFS VERIFICA IMPIANTI E MACCHINE

RELAZIONE DI INQUADRAMENTO Nell’organizzazione dell’Azienda USL Toscana centro la Verifica Impianti e Macchine è stata inquadrata come Unità Funzionale Semplice a valenza aziendale, in staff alla Direzione del Dipartimento della Prevenzione. L’architettura della UF è ancora in fase di definizione, dovendo costituire una struttura dedicata alle verifiche che in precedenza esisteva solamente nell’area di Firenze. Gli impegni previsti per l’attività di verifica della UF VIM si possono inquadrare in tre principali categorie: verifiche che possono essere effettuate solo dalle Aziende USL (“in esclusiva”), verifiche di attrezzature ed impianti della nostra Azienda, verifiche verso terzi che possono essere effettuate anche da organismi privati accreditati. Per quanto riguarda l’attività in esclusiva si dovrà cercare di recuperare la consistente massa di non ottemperanza agli obblighi di legge da parte dei proprietari degli impianti; per gli impianti aziendali


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sarà necessario completare la rilevazione e la presa in carico e procedere alle relative verifiche compatibilmente con la dotazione di personale e di mezzi; all’attività in concorrenza, che viene effettuata su richiesta o con affidamento in via continuativa fino a revoca, sarà riservata la prevedibile eccedenza della capacità produttiva della UF, fermo restando che tale attività non dovrà comportare oneri per l’Azienda, anzi dovrà possibilmente generare un beneficio economico. Più definita appare invece la possibilità di dedicare una quota parte della capacità produttiva della UF all’attività di supporto specialistico di secondo livello sulle materie di competenza, rivolta alle strutture aziendali, interne ed esterne al Dipartimento di Prevenzione, ed a soggetti esterni quali Comuni, Prefetture, Regione, ecc.; tale contributo, garantito in passato in tutte le aree dell’Azienda, potrà senz’altro essere mantenuto anche nel 2017. N° Obiettivi Risultato atteso 1 Definizione dell’assetto

organizzativo della UF VIM Completa definizione della dotazione di personale e di attrezzature e strumenti, precisa quantificazione dei carichi di lavoro, definizione delle specifiche del sistema informativo per la gestione dell’attività.

2 Incremento delle verifiche su attrezzature ed impianti in esclusiva alle Aziende USL

Verifica di almeno il 70% delle attrezzature ed impianti già in carico alla struttura. Azioni informative verso i proprietari degli impianti per far emergere i casi di omessa denuncia. Raccordo con INAIL, titolare dell’omologazione e/o della prima verifica periodica.

3 Effettuazione delle verifiche di attrezzature ed impianti dell’Azienda USL Toscana centro

Completamento della presa in carico delle verifiche di tutti gli impianti aziendali. Effettuazione del massimo numero di verifiche compatibile con la dotazione di personale assegnata.

4 Effettuazione di verifiche in concorrenza con i privati accreditati

Mantenimento del livello medio di attività degli ultimi due anni, in modo da conseguire un risultato economico che permetta di coprire i corrispondenti costi della struttura

5 Supporto specialistico di secondo livello sulle materie di competenza, rivolto alle strutture aziendali, interne ed esterne al Dipartimento di Prevenzione, ed a soggetti esterni quali Comuni, Prefetture, Regione.

Presa in carico e completamento di tutte le richieste ritenute pertinenti che pervengono alla struttura.


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Informatizzazione dei servizi sanitari

Contestualmente all’unificazione delle ex USL accorpate nella USL Toscana Centro è stata creata in Staff alla Direzione Generale, una SOC Progetti Tecnologici dedicata alla gestione di progetti ICT mediante l’utilizzo di tecniche consolidate di project management. Nell’ambito delle attività di questa struttura, sono stati identificati una serie di Programmi/Progetti strategici per l’Azienda, all’interno dei quali sono state ricondotte anche tutte le attività relative ai Progetti ICT previsti dal piano strategico di sviluppo del sistema informativo e delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione del servizio sanitario regionale – aggiornamento triennio 2016‐2018.

La creazione di una architettura informatica unitaria all’interno dell’Azienda USL Centro è necessaria sia a realizzare nei fatti operativamente una unica azienda, sia per integrare l’azienda stessa in scenari di Area Vasta e Regionali esponendo verso l’esterno una sola interfaccia di integrazione applicativa.

I progetti definiti a livello aziendale e articolati in programmi‐sottoprogrammi‐progetti‐sottoprogetti sono riportati in tabella:

Rientrano in questa categoria anche i progetti ICT aziendali derivanti dal piano strategico regionale ma in esso non compresi, ovvero quelli necessari per il raggiungimento degli obiettivi del piano strategico regionale ma non previsti nel piano stesso. Relativamente a questa tipologia di progetti la gestione è totalmente in capo all’Azienda che utilizzerà strumenti e metodologie di project management. Per dimensionare l’attività di gestione di progetti ICT all’interno dell’Azienda compatibilmente con le risorse di personale disponibili, ciascun progetto viene classificato sulla base della sua complessità e del suo rischio potenziale utilizzando un algoritmo multi‐parametrico che consente di attribuire a ciascun progetto un livello di complessità di gestione.


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Le attività specifiche ICT attualmente completate o in fase di completamento nel 2017 sono:

- Circolarità anagrafica assistiti all’interno dell’Azienda USL TC – completata Dicembre 2016: questa attività era propedeutica a qualunque scenario di unificazione di applicativi a livello aziendale essendo prerequisito essenziale all’identificazione univoca degli assistiti trasversalmente alle ex USL.

- Creazione del dominio di autenticazione a livello aziendale – completato: questa attività consente di accedere con le stesse credenziali a tutti gli applicativi aziendali che progressivamente saranno attivati/migrati sul dominio stesso.

- Attivazione nuovo applicativo ADT su Firenze, Pistoia e Prato con relative integrazioni – fine progetto Giugno 2017. E’ stata effettuata una unica installazione sulla quale opera tutta l’Azienda.

- Aggiornamento applicativi di Laboratorio Analisi (LIS) e adeguamento per la gestione della prescrizione dematerializzata ‐ fine progetto Marzo 2017

- Attivazione piattaforma unica aziendale di Teleconsulto (con o senza l’utilizzo di immagini radiologiche) ‐ fine progetto Settembre 2017, Firenze e Pistoia pronte ad Aprile 2017. Tale piattaforma consente di gestire con procedure controllate e in maniera tracciata la richiesta/erogazione di teleconsulti clinici. Sia la richiesta che il referto di teleconsulto vengono firmati digitalmente e conservati a norma di legge in accordo con il Codice per l’Amministrazione Digitale (CAD) e relative norme tecniche.

- Repository documenti sanitari – fine progetto per attivazione X1V1 a Firenze e Pistoia prevista per Marzo 2017. L’adeguamento dei repository è propedeutica all’attivazione della piattaforma di teleconsulto clinico.

- Software Percorso Chirurgico – completamento attivazione su Firenze prevista per Giugno 2017 (Pistoia, Prato e Empoli sono già attive)

- Cartella Clinica Elettronica – in fase di completamento del disegno di dettaglio del progetto per distribuire la cartella cinica in uso a Firenze (Argos) anche a Prato e Pistoia. Ad Empoli è già in uso da tempo una cartella clinica elettronica diversa (Galileo).

- Cartella Clinica Diabetologica – unificazione delle installazioni esistenti nelle ex USL. Attualmente in fase di analisi di fattibilità.

- Cartella Clinica Riabilitazione – unica installazione aziendale e prima attivazione su Pistoia prevista per Luglio 2017. Poi dispiegamento a livello aziendale da completare per fine 2017

La pianificazione relativa dei vari progetti è governata a livello di programma per garantire la congruità sia degli obiettivi che delle tempistiche.


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La sicurezza delle cure: il rischio clinico Premessa

La SOS Rischio Clinico aziendale promuove la cultura della qualità e sicurezza delle cure attraverso la realizzazione dei programmi ed iniziative sia formative che operative sui diversi obiettivi regionali e nazionali. La declinazione per le attività da svolgersi nel 2017 sono di seguito elencati con i rispettivi indicatori e fonti di evidenza.

OBIETTIVO INDICATORE EVIDENZA RAZIONALE

A. Audit clinico 1 PDTA di area vasta

Audit clinico sul trauma maggiore in 1 DEA/ N. totale DEA

Alert report Analizzare le criticità organizzative nel percorso del paziente affetto da trauma maggiore in almeno 1 DEA aziendale consente di poter implementare il PDTA

B. Percorso Sepsi n. 1 M&M bundle prevenzione sepsi/ N. totale M&M da realizzare

Alert report e bibliografia di supporto

Obiettivo fornito MeS e Centro Regionale GRC

C. Checklist di Sala Parto N. checklist compilate in 3 punti nascita/ Totale parti annui

Report checklist Nel 2017 è stata introdotto la BP Checklist di sala parto sul parto fisiologico nei punti nascita aziendale. Obiettivo è verificare la compliance alla BP e fornire elementi per la sua implementazione

D. Prevenzione degli errori legati alle interruzioni

Introduzione di corpetto colorato in 1 area clinica/ N.3 aree cliniche individuate

Istruzione Operativa e materiale iconografico relativo

Errori nella preparazione e somministrazione della terapia sono spesso legati ad interruzioni degli operatori addetti. Obiettivo è verificare il trend dopo introduzione di una azione correttiva rappresentata ad esempio dall’uso di un corpetto colorato da parte dell’operatore

E. Corso di formazione facilitatori di qualità e sicurezza delle cure

N.1 corso di facilitatori / N.3 corsi inseriti nel PAF

Foglio firma partecipanti e programma del corso

Formazione dei facilitatori per supporto ai percorsi di accreditamento

F. Audit cartelle cliniche area chirurgica

N.100 CC discipline chirurgiche/ totale ricoveri in area chirurgica in un anno

Alert report Vengono analizzate retrospettivamente 100 cartelle cliniche nelle discipline di chirurgia generale, ginecologia, ortopedia ed urologia di 1 presidio ospedaliero aziendale per sensibilizzare gli operatori alla correttezza compilativa, chiarezza e completezza ai fini della prevenzione di omissioni e/o informazioni non tracciabili

G. Partecipazione comitato gestione sinistri

n. presenze CGS /Totale CGS in 1 anno

Verbali CGS sottoscritti

Il CRM partecipa d’ufficio alle sedute del comitato gestione dei sinistri(CGS) ai fini di trarne dai casi discussi elementi per orientare le azioni correttive negli ambiti specifici


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Accreditamento Istituzionale

…“governance” della qualità e sicurezza delle cure”

Mandato: promuovere e coordinare tutte le attività volte ad assicurare l’adeguamento delle strutture aziendali agli standard previsti dai requisiti di accreditamento

Indicatore di risultato (1): invio, entro i tempi stabiliti dalla Regione Toscana, dell’autocertificazione del possesso dei requisiti di accreditamento (requisiti organizzativi aziendali e un processo entro il 31 marzo 2017, 30% dei processi entro il 31 luglio 2017, 60% entro il 31 dicembre 2017, 100% entro il 30 giugno 2018)

ATTIVITA’ (vedi diagramma di Gantt):

1. PROGETTAZIONE: STRATEGIA, PERCORSO, STILE DI LAVORO, METODOLOGIA, LIVELLI DI RESPONSABILITÀ, PIANO DI ATTIVITÀ , AZIONI E TEMPI • Identificazione dell’ambito e del livello di intervento: gli standard e i requisiti di riferimento

(aziendali e di processo), i processi oggetto di intervento e i loro confini (interrelazione tra i vari processi), gli attori coinvolti (gli “stakeholder”);

• Scelta della metodologia da seguire: scelta della metodologia, delle tecniche e degli strumenti da utilizzare nell’accompagnamento dell’azienda e delle strutture verso l’accreditamento istituzionale (format per la descrizione dei processi e sub processi, flow schart, funzioni grammi, ecc…);

• Definizione di una strategia chiara: “vision”, obiettivi strategici, “azioni “prioritarie ed indirizzi metodologici;

Indicatore (2): presenza di un documento strategico aziendale “specificatamente orientato alla GC” in cui siano descritte in poche righe “il cosa” e soprattutto “il come” praticare gli strumenti del governo clinico previsti dagli standard di accreditamento, nella realtà di tutti i giorni.

• Definizione dei livelli di responsabilità: dimostrare che l’azienda si è dotata di una organizzazione (ruoli e responsabilità ai diversi livelli decisionali e operativi aziendali: macro, meso e micro) in grado di garantire il governo clinico dei processi clinico‐assistenziali oggetto di accreditamento attraverso il coinvolgimento attivo dei professionisti. Identificazione di un responsabile per ogni requisito di accreditamento, in modo tale che su ciascun requisito vi sia qualcuno che ne debba render conto.

Indicatore (3): presenza di organigrammi funzionali che declinano le responsabilità ai vari livelli nel governo dei percorsi clinico – assistenziali (organigrammi funzionali di azienda, di processo e sub‐processo). Presenza di tutti i processi mappati e di documenti che riportano per ogni requisito il suo responsabile istituzionale.

2. CONDIVISIONE STRATEGIA, PERCORSO, STILE DI LAVORO, METODOLOGIA E PIANO DI AZIONE CON TUTTI I RESPONSABILI COINVOLTI • Condivisone con tutti i responsabili coinvolti (ricompresi nell’organigramma funzionale aziendale)

della strategia, metodologia e piano d’azione (tempi: entro 20 marzo 2017 )

Indicatore (4): presenza di un crono programma in grado di dimostrare che tutto è stato condiviso con tutti (dipartimenti gestionali orizzontali e verticali, dipartimenti e aree di Staff, ecc..);

3. COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE “ACCREDITAMENTO” Dal momento che ci sono molte strutture e/o posizioni organizzative che si occupano di aspetti relativi alla Qualità e all’Accreditamento nell’ambito dell’Azienda Usl centro, per evitare il rischio di sovrapposizioni o dispersione di energie è stato da noi proposto e costituito un gruppo di lavoro aziendale.


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Tale Gruppo è costituito da tutte le strutture e/o posizioni organizzative e/o referenti coinvolti nella Qualità e sicurezza che sono chiamate ad interagire tra loro con una certa regolarità, nella consapevolezza di dipendere l’uno dall’altro e di condividere gli stessi obiettivi e gli stessi compiti

Ampia condivisione fra tutti i membri del Team di:

- obiettivi: di squadra e individuali. Obiettivi definiti in termini di risultato, costruiti su dati osservabili e risorse disponibili, espressi in termini chiari, chiariti e articolati in compiti, e infine valutabili (per consolidare la coesione e il senso di appartenenza al gruppo);

- metodologia, stile di lavoro e di gioco, per dare sicurezza al gruppo e permette re un miglior utilizzo delle risorse disponibili

- Leadership partecipativa e obiettivi opportunamente calibrati alle capacità del gruppo

Per la condivisione degli obiettivi e dei ruoli individuali si fa riferimento, oltre alle declaratorie delle strutture e posizioni organizzative, alle competenze e al settore di interesse che ciascun componente del gruppo avrà indicato nella specifica scheda di rilevazione dopo aver analizzato singolarmente tutti i requisiti e gli standard di accreditamento (aziendali e di processo, comuni e specifici)

Indicatore (5): presenza di un gruppo di lavoro aziendale in grado di dare un supporto integrato alla direzione aziendale e a tutti i professionisti nella adeguamento della loro attività agli standard di accreditamento. Presenza di documenti che riportano per ogni requisito di accreditamento , oltre che il suo responsabile istituzionale, anche il referente del gruppo che lo supporta.

4. AVVIO VALUTAZIONE REQUISITI DI “ACCREDITAMENTO”

Valutazione ed analisi di tutti i requisiti e standard di accreditamento (aziendali e di processo, comuni e specifici) nell’ambito del GdL aziendale con identificazione delle criticità e delle relative azioni di miglioramento.

Indicatore (6): presenza dei report di analisi con individuazione dei GAP rispetto agli standard, le azioni correttive o di miglioramento condivise, i responsabili e i tempi di adeguamento.

5. PRESENTAZIONE DEI REPOR DI AUTOVALUTAZIONE ALLA DIREZIONE AZIENDALE

Presentazione alla Direzione aziendale dei report di autovalutazione e delle azioni di miglioramento attuate e/o programmate.

Indicatore (7): approvazione da parte della direzione aziendale di tutti i documenti integrativi predisposti e condivisi nelle fasi precedenti per dare evidenza del possesso dei requisiti richiesti

6. INCONTRO CON TUTTE LE STRUTTURE ORGANIZZATIVE

Incontro con tutte le strutture organizzative (di linea e di supporto) che concorrono alla realizzazione dei singoli processi oggetto di accreditamento (componenti il Repertorio) per l’autovalutazione di tutti i requisiti e standard richiesti con identificazione delle criticità e delle relative azioni di miglioramento

7. AUTOCERTIFICAZIONE DA PARTE DEL DIRETTORE GENERALE DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO

Attestazione da parte del Direttore Generale dei requisiti di accreditamento, sottoscritti in precedenza da tutti i responsabili coinvolti.

Indicatore (8): Invio, entro i tempi stabiliti dalla Regione Toscana, dell’autocertificazione del possesso dei requisiti di accreditamento (per il 2017, tutti i requisiti aziendali e il 60% dei processi).

TEMPI

AZIONI 30 gen

201

6

31 lug 20

16

26 se

t 201

6

11 ott 201

6

04 nov

201

6

07 nov

201

6

08 nov

201

6

14 nov

201

6

18 nov

201

6

23 nov

201

6

02 dic 201

6

14 dic 201

6

21 dic 201

6

12 gen

201

7

27 gen

201

7

30 gen

201

7

31 gen

201

7

09 fe

b 20

17

10 fe

b 20

17

22 fe

b 20

17

01 m

ar 201

7

02 m

ar 201

7

03 m

ar 201

7

07 m

ar 201

7

08 m

ar 201

7

09 m

ar 201

6

14 m

ar 201

6

15 m

ar 201

6

17 m

ar 201

6

20 m

ar 201

7

31 m

ar 201

7

I. Progettazione strategia, metodologia e piano

II. Condivisione strategia, metodologia e piano d’azione con tutti i responsabili coinvolti

● Condivisione con Dipartimenti Orizzontali 1. Dip.to assistenza inferm.ca ed ostetrica 2. Dipartimento tecnico‐sanitario

- Area tecnici di radiologia

- Area tecnici riabilitazione 3. Dipartimento del farmaco

4. Dipartimento Sociale

● Condivisione con Dipartimenti Verticali 1. Dipartimento specialistiche mediche

2. Dip.to specialistiche chirurgiche - Area Chirurgia Generale

3. Dip.to Emergenza ed Area Critica

4. Dipartimento Materno‐infantile

5. Dipartimento oncologico 6. Dip.to Medicina Fisica e Riabilitazione

7. Dipartimento Medicina di Lab 8. Dip.to Diagnostica per Immagine 9. Dip.to salute mentale e dipendenze

- Area delle dipendenze - Area SMA

- SOC pz psichiatrici autori di reato ● Condivisione con Dipartimenti di Staff 1. Rete ospedaliera 2. Staff Direzione Sanitaria

- Area Governo Clinico:

- A. Progr.ne e Controllo Attiv. Sanit.

- Area Pianif. e analisi performance - SOC Salute in carcere

3. Dipartimento Risorse Umane

‐ Area amm. del personale: 4. Dip.to Amm.vo, Pianif. e C.o Gest.

5. Dipartimento del decentramento 6. Rete sanitaria territoriale

III. Costituzione del G Az.le Accred. IV. Avvio attività di autovalut. requisiti Audit (6‐8 h) su requisiti organizzativi az.li

Audit (6‐8 h) su requisiti “comuni” di proc.

Audit (6‐8 h) su requisiti “specifici” di proc. ?

V. Pres. report auto‐valutazione alla direzione 1. Incontro pre‐attestazione requisiti

organizzativi aziendali

2. Incontro pre‐attestazioni requisiti. primo processo

VI. Incontro con le strutture organizzative del primo processo da accreditare

VII. Autocertificazione requisiti da parte del DG sottoscritti da tutti i responsabili coinvolti

AZIONI dopo il 31 marzo 30 apr. 201

7

30 m

ag 201

7

30 giu 201

7

31 lug 20

17

31 ago

201

7

30 se

t 201

7

31 ott 201

7

30 nov

201

7

31 dic 201

7

VI. Incontro con tutte le strutture organizzative del 60% dei processi 30% dei processi

VII. Autocertificazione requisiti da parte del DG sottoscritti da tutti i responsabili coinvolti

60% dei processi

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