Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi

Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi Terapia Conclusioni

“LE INFEZIONI

RESPIRATORIE RICORRENTI:

piccoli e grandi problemi”

Alessandro BodiniUniversità di VeronaAOUI

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://5ai.agsmtel.it/5ai/immagini/aziendaospedaliera.gif&imgrefurl=http://5ai.agsmtel.it/5ai/partner.php?p=aziendaospedalieravr&PHPSESSID=41e71e66021be8b0da6da0ab13537e0f&usg=__Hhqo1WSdNDiktTBCYhEsR27qlvA=&h=155&w=155&sz=15&hl=it&start=34&tbnid=-FAxs45lujr8vM:&tbnh=97&tbnw=97&prev=/images?q=logo+azienda+ospedaliera+di+verona&gbv=2&ndsp=20&hl=it&sa=N&start=20


“LE INFEZIONI


piccoli e grandi problemi” Pediatra di Famiglia

Specialista-allergologo-pneumologo-immunologo-ORL

Bambino e Genitori


“LE INFEZIONI


piccoli e grandi problemi” Pediatra di Famiglia

MedicoP.S.


Bambino e Genitori

Infezioni respiratorie ricorrenti

CERCHIAMO UNA DEFINIZIONE

UNIVOCA DELLE IRR

- Alte e/o basse vie respiratorie?- Forme febbrili e non?- Il wheezing va considerato?

- Limiti di età?- Forme virai e/o batteriche?

Clin Rev Allergy Immunol 2002. BallowPediatr Infect Dis J 2004. Griffin


IN LETTERATURA NON ESISTE

UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR

IR DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

Otite Media Acuta Ricorrente:

> 3 episodi in 6 mesi o > 4 episodi in 12 mesi

Faringotonsillite Ricorrente:

> 3 episodi in 12 mesi

Rinite Infettiva Ricorrente:

> 5 episodi in 12 mesi

Pediatrics 2007. Revai



IR DELLE ALTE E BASSE VIE RESPIRATORIE

IN BASE ALL’ETA’

> 6 episodi delle alte vie in bambino > 3 anni

> 8 episodi delle alte vie in bambino < 3 anni

> 2 episodi delle basse vie in tutte le età

Masson 2003. Ugazio


Iran J allergy Asthma Immunol 2012. Asghar


Criterio Numerico

CERCHIAMO UNA DEFINIZIONE

UNIVOCA DELLE IRR



Criterio Numerico diventa il parametro Ottimale

Pediatric Allergy Immunol 2007. De Martino


Immunology Study Group of the Italian Pediatric Society

6 o più infezioni per anno

1 o più infezioni respiratorie al mese tra Settembre e Aprile

3 o più infezioni delle vie respiratorie inferiori per anno


In assenza di patologia di fondo:

-Immunodeficit primitivi o secondari-Fibrosi cistica-Discinesia ciliare-Malformazioni delle vie respiratorie



Pediatric Allergy Immunol 2007. De Martino

Immunology Study Group of the Italian Pediatric Society

6 o più infezioni per anno

1 o più infezioni respiratorie al mese tra Settembre e Aprile

3 o più infezioni delle vie respiratorie inferiori per anno


Tonsillite, otite, faringite 1

Punteggio

Bronchite, polmonite 2

Visita medica 1

Durata (giorni) 3, 3-6, >6 1, 2, 3

Terapia no, sintomatica, antibiotici 0, 1, 2

Giorni di assenza 0, 0-3, > 3 0, 1, 2

Numero di episodi 1, 2, >2 1, 2, 3

Score De Martino-Vierucci

Punteggio > 30 in sei mesi significativo per IRR


Tonsillite, otite, faringite 1

Punteggio

Bronchite, polmonite 2

Visita medica 1

Durata (giorni) 3, 3-6, >6 1, 2, 3

Terapia no, sintomatica, antibiotici 0, 1, 2

Giorni di assenza 0, 0-3, > 3 0, 1, 2

Numero di episodi 1, 2, >2 1, 2, 3

Punteggio > 30 in sei mesi significativo per IRR

STRUMENTO DI PRATICA CLINICA QUOTIDIANA

La durata degli episodi

Numero di visite Pediatriche

La terapia, la comunità

Score De Martino-Vierucci


“LE INFEZIONI




Picco d’incidenza nell’inserimento al nido/materna

Aumenta la frequenza nei mesi autunnali-invernali

Immunol Med Microbiology. Linda


Il 6 (al 25%) dei bambini sono sotto i 6 anni

25% delle IRR nei primi due anni di vita

L’incidenza diminuisce con l’aumentare dell’età

-Paediatric Resp Rewiews 2012.Brand-Paediatric Resp Rewiers 2013. Patria-Pediatr Clin N Am 2009. Bush-Lancet 2003. Heikkinen


Il 6 (al 25%) dei bambini sono sotto i 6 anni

25% delle IRR nei primi due anni di vita

L’incidenza diminuisce con l’aumentare dell’età

80% guarisce

Family Practice 2006. Rover

verso i 5 anni


11,7% dei bambini con tonsilliti

e

11,2% dei bambini con otiti ricorrenti

Si ammaleranno fino a 20 anni



11,7% dei bambini con tonsilliti e

11,2% dei bambini con otiti ricorrenti

Si ammaleranno fino a 20 anni

1/3 dei bambini con IRR(indipendentemente dalla sede)

“Sono a rischio di ammalarsi nell’età adulta”



“LE INFEZIONI



Infezioni respiratorie ricorrentiIn Inghilterra:

1/3 delle assenze scolastiche

1/3 delle consultazioni Pediatriche ambulatoriali

8-20% dei ricoveri Ospedalieri

30% delle giornate di lavoro perse dai Genitori

Paediatric Resp Rewiews 2012.BrandLancet 2003. Heikkinen


Costi per singolo episodio infettivo

167,7 Eur in Francia

151 Eur in Italia

240 dollari in Australia

J Paediatr Child Health 2005. Leder

Regione Veneto




151 Eur in Italia


20% degli episodi viene

trattato con Antibiotici

J Paediatr Child Health 2005. Leder




151 Eur in Italia




Regione Veneto

Pediatr Allergy Immunol 2006. Cipriani




151 Eur in Italia




80% prescritti “Prima” giornata

Regione Veneto



Rappresentano un motivo di preoccupazione per i Genitori

“bambino sempre ammalato”



100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

77% dei Pediatri

tranquillizza i Genitori

Comportamento dei Pediatri



100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

66%stop

asilo

46%esami

7,4%specialis

ta




100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

66%stop

asilo

46%esami

7,4%specialis

ta

x febbre

e

tosse




100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

64% dei Pediatriprescrive terapia

antibiotica




100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0


antibiotica



11% prescrive sempre


100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0


antibiotica


3,6% in base all’età



Un motivo di uso scorretto/eccessivo dei farmaci





Un motivo di uso eccessivo/scorretto dei farmaci



I bambini con IRR in genere NON presentano infezioni

ricorrenti o severe che coinvolgono altri apparati

(gastrointestinale, sistema nervoso, pelle etc)

Immunol Ped 1981.Score De Martino-Vierucci


- allattamento artificiale - fumo - asilo nido …esperienza immunologica

- dimensioni del nucleo famigliare

- igiene personale/ambientale

- case umide e troppo fredde/calde

- inquinamento atmosferico

- condizioni socio-economiche basse

- mancato rispetto del calendario vaccinale

- stress fisico e psichico

Fattori di rischio …sociali e ambientali

-Paediatric Resp Rewiews 2012.Brand-Paediatric Resp Rewiers 2013. Patria

Epidemiology logy of respiratory infections in young children. Griffin M. Pediatr Infect Dis 2004

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

70% asilo

IRR nei bambini

Risk factors for respiratory tract infection in children age 2-5 years. Forssel G. Scand J Prim H Care 2001

Epidemiology logy of respiratory infections in young children. Griffin M. Pediatr Infect Dis 2004

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

Asilotempo pieno

vspart-time

n.s

IRR nei bambini

Risk factors for respiratory tract infection in children age 2-5 years. Forssel G. Scand J Prim H Care 2001

Day care attendance inthe first years of life and illness of the upper and lower respiratory tract in children with a familial history of atopy.Celedon J. Pediatrics 1999

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

75%1°anno di asilo

IRR nei bambini che frequentano l’asilo

The child with recurrent respiratory infection.De Martino M. AIUTI Pathogenesis and Control of Viral Infections

Acute respiratory ilness in an American community.

Monto A. JAMA

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

70% weekend

IRR nei bambini che frequentano l’asilo

I genitori

riferiscono

Breve

periodo

d’incubazion

e

80 neonati sani valutati alla nascita

Cotinina nelle Urine

Funzionalità respiratoria

Curva flusso-volume

Squeeze jacket

The effect of maternal smoking during pregnancy on early infant lung function

Hanrahan. Am Rev Respir Dis 1992

SI NO

Compressione toracica rapida

200 –

150 –

100 –

50 –

0

74.3

150.4

p= 0.0007

Fumo Materno in gravidanza

Maternal smoking is associated with impaired neonatal toll-like-receptor mediatedimmune responses. Noakes P.S. Eur Resp J 2006

122 Mamme:

- 60 Fumatrici

- 62 Non Fumatrici

Prelievo di sangue dal cordone

Non fumatrici Fumatrici

Riduzione della risposta immunitaria innata mediata dal toll-like

receptor in lattanti di Madri fumatrici

Prospectively assessed incidencecute, severity, and determinants of respiratory symptoms in the first year of life. Latzin P. Pediatric Pulmonology 2007

Fumo Materno in Gravidanza:

- I trimestre > IRR del 2,36

- II trimestre > IRR del 1,74

2,36

1,74

Acute respiratory infection: a global challenge. Campbell H. Arch Dis Child 1995

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

70% asilo

IRR nei bambini

+

10-15 episodi IRR anno

Saline nasal irrigation for acute upper

respiratory

tract infections? Kassel J.C. The Cochrane Library 2010

Un individuo inala 8 microrganismi al minuto,

circa 10.000 al giorno

Saline nasal irrigation for acute upper

respiratory

tract infections? Kassel J.C. The Cochrane Library 2010



INFEZIONI ACUTE DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

Le soluzioni saline sono ben tollerate

Riduzione delle giornate di assenza dal lavoro

Minor uso di antibiotici



Nasal saline irrigations for the symptoms of

chronic rhinosinusitis. Harvey R. The Cochrane Database

2007

Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be? Khianey R. Ann Allergy Asthma Immunol 2012 Review



Nasal saline irrigations for the symptoms of

chronic rhinosinusitis. Harvey R. The Cochrane Database

2007

Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be? Khianey R. Ann Allergy Asthma Immunol 2012 Review

ALTE VIE RESPIRATORIE RINITI-SINUSITI

Le soluzioni saline sono ben tollerate

Minimi effetti collaterali

Beneficio clinico

Più efficaci le SOLUZIONI IPERTONICHE



Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study. Ural A. J Laryngol Otol 2009

132 Adulti:-45 rinite allergica-21 sinusite acuta-24 sinusite cronica

Lavaggi nasali x 10ggTest alla saccarina a T0 e T1



Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study. Ural A. J Laryngol Otol 2009

132 Adulti:-45 rinite allergica-21 sinusite acuta-24 sinusite cronica

Lavaggi nasali x 10ggTest alla saccarina a T0 e T1

Le soluzioni SALINE IPERTONICHE

Sono ben tollerate

Minimi effetti collaterali

Maggior beneficio clinico rispetto l’isotoniche

Migliorano la crearance mucociliare

Nasal saline for chronic sinonasal

symptoms:

a randomized controlled trial.Pynnonen M.A. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007127 adulti con sintomi di

rinite e sinusite cronica.

Eseguite irrigazioni nasali

con grandi volumi a

bassa pressione positiva (64)

vs

spray nasale (63) x 8 weeks.

Questionario dei sintomi e

qualità di vita (SNOT-20

score)

Spray Nasale

Doccia nasale

A comparative study of three

methods of nasal irrigation. Wormald P.J.

Laryngoscope 2004 Comparazione della radioattività nei

seni frontali usando le tre differenti

metodiche di irrigazione

Tre differenti tecniche

di irrigazione nasale:

spray nasale,

nebulizzazione con

RinoFlow, e doccia

nasale.

Soluzione salina con

Tecnezio 99m.

Valutazione della

distribuzione della

radioattività



Laryngoscope 2004 Comparazione della radioattività nei

seni mascellari usando le tre differenti

metodiche di irrigazione

Tre differenti tecniche


spray nasale,

nebulizzazione con

RinoFlow, e doccia

nasale.


Tecnezio 99m.

Valutazione della

distribuzione della

radioattività



Laryngoscope 2004Tre differenti tecniche


spray nasale,

nebulizzazione con

RinoFlow, e doccia

nasale.


Tecnezio 99m.

Valutazione della

distribuzione della

radioattività

Con la Doccia nasale si segnala

una miglior distribuzione delle

soluzioni saline ipertoniche, sia

nei seni frontali che mascellari

Nasal saline irrigation in children: A study of compliance and tolerance.Jeffe J.S. Int J Ped Otorhinolaryngology 2012

Il bambino ha tentatodi fare le irrigazioni nasali?

Bambini con rinorrea,congestione nasale o sinusite

- Prescritte irrigazioni nasali- Intervista telefonica


Il bambino ha tentatodi fare le irrigazioni nasali?

Bambini con rinorrea,congestione nasale o sinusite

- Prescritte irrigazioni nasali- Intervista telefonica

EFFETTI COLLATERALI:

-dolore auricolare n°3

-tosse n°2 -nausea n°1

-dolore n°1


Pensava che il bambino avrebbetollerato i lavaggi nasali?

Il vostro bambinotollera i lavaggi nasali?

I lavaggi nasali hannomigliorato la sintomatologia?

Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009


Educare e attuare le precauzioni standar

è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi

(IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI)


Hand hygiene instruction decreases illness-relatedabsenteeism in elementary schools: a prospectivecohort study. Claudia H.L. BMC Pediatrics 2012








Pediatrics 2012. Claudia


Giorni di assenza % di Malattie relative ai giorni di assenza




Pediatrics 2012. Claudia


Hand hygiene instruction decreases illness-relatedabsenteeism in elementary schools: a prospectivecohort study. Claudia HL. BMC Pediatrics 2012Infection prevention and control in pediatric ambulatory settin. American Academy of Pediatrics 2007





Hand hygiene instruction decreases illness-relatedabsenteeism in elementary schools: a prospectivecohort study. Claudia HL. BMC Pediatrics 2012

14 punti in merito alla prevenzione e controllo delle infezioni

attraverso l’igiene personale e ambientale

nell’ambulatorio pediatrico





Fattori di rischio ambientale…inquinamento domestico

In particolare “Ridotta aerazione”

Scarsa igiene, degli impianti di aerazione

(ventilatori,condizionatori,deumidificatori)

Combustione di bio-carburanti (legna, sterco, etc)

Thorax 2000. Smith KR

700 famiglie 1505 bambini 7-10 anni

Riscaldamento a biomassa (n755

bambini) vs GPL (n750 bambini)Questionario Spirometria Follow-up

Domestic fuels, indoor air pollution, and

children’s health. The case of rural India.Padhi & Padhy. Annals New York Academy of Sciences 2008

Tosse > 3 mesi all’annoRaffreddore >3 mesi all’annoSecrezioni > 3 mesi all’anno Broncorrea > 3 mesi all’annoWheezing > 3 mesi all’annoDiagnosi di asmaDiagnosi di bronchite

OR per Sintomi Respiratori

Domestic fuels, indoor air pollution, and

children’s health. The case of rural India.Padhi & Padhy. Annals New York Academy of Sciences 2008

OR per wheezingnel 1°anno di vita3 –

2 –

1 –

0

2.5

Relazione tra il tipo di traffico, volume, distanza e wheezing sotto l’anno di età

Bambini che vivono vicino (<100m)a un incrocio, semaforoe al transito di camion

Is it traffic type, volume, or distance? Wheezing in infants living near truck and bus traffic.Ryan. JACI 2005

OR per wheezing e tosse

5 -

4 -

3 –

2 –

1 –

0

Plastic wall materials in the home and wheezing in young children. Jaakkola. Am J Pub Health 2000

In Finlandia sono stati valutati 2568 bambini (1-7 anni)

Prevalenza vs assenza di

muratura e rivestimenti in materiale plastico nelle case

3.42

Wheezingpersistente

2.41

Tosse

Esposizione a materiale plastico

OR per asma

2 –

1 –

0

Domestic exposure to formaldeide significantly increases the risk of asthma in young children. Rumchev. ERJ 2002

Relazione tra asma ed esposizione alla Formaldeide in ambiente domestico in bambini tra 6 mesi e i 3 anni

Formaldeide era misurata nella stanza del bambino e nella zona giorno

88 casi vs 104 controlli10-29 30-49 50-59 >60 Formaldeide mcg/m3

* ** *

Poor air quality in classrooms related to asthma and rhinitis in primary schoolchildren of the French 6 Cities Study. Annesi-Maesano I. Thorax 2013, April

Poor air quality in classrooms related to asthma and rhinitis in primary schoolchildren of the French 6 Cities Study. Annesi-Maesano I. Thorax 2013, April

MAGGIORI FONTI DI FORMALDEIDE:

-caminetti -prodotti del tabacco -mobili nuovi -parquet -superfici verniciate recentemente

214 bambini seguiti in follow-up fino 7 anni

Misurati i livelli di esposizine materna in età prenatale a materiale particolato PM 2.5

Intrauterine exposure to fine particulate matter as a risk factor for increased susceptibility to acute broncho-pulmonary infections in early childhood. Jedrychowski W.A.

School air quality related to dry cough,

rhinitis and nasal patency in children. Simoni

M. ERJ 2010

654 bambini, valutazione dell’aria nelle classi

654 bambini, valutazione dell’aria nelle classi

Esposti al fumo passivo (ETS)

School air quality related to dry cough,

rhinitis and nasal patency in children. Simoni

M. ERJ 2010

Change in salivary IgA following a competitive marathon race. Nieman D.C. Int J Sports Med 2002

Change in salivary IgA following a competitive marathon race. Nieman D.C. Int J Sports Med 2002Intensive training: mucosal immunity and incidence of respiratory infections. Tiollier E. Eur J Appl Physiol 2005

Baby swimming increases the risk of reccurent respiratory tract infections and otitis media.Nystad W. Acta Paediatr 2003Relationships between physiological and psychological stress and salivary immunoglobulin A among young female gymnast.Filaire E. Percept Mot Skills 2004Psychobiologic reactivity to stress and childhood respiratory illnesses: results of two prospective studies. Boyce WT. Psychosomatic Medicine 1995

Studiati 496 bambini

Questionario ai Genitori

Influenza dello stato di stress dei Genitori, sul wheezing del bambino

Genitori con elevatolivello di stress

1 -

1.6

Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort studyWright. Am J Respir Crit Care Med 2002

OR per wheezingnei primi 14 mesi


- prematurità

- atopia

- anomalie congenite (apparato

respiratorio)

- malattie cardiovascolari

- malattie neurologiche croniche

Condizioni cliniche associate con aumentato rischio di IRR

260 bambini con IRR

The approach to children with recurrent infections.Aghamohammadi A. Iran J Allergy Asthma Immunol

GERD

Malacia

Anelli

vascolari

Stenosi

Etc..

14 -

12 -

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

0asma polmonite sinusite laringite

Perc

en

tuale

di B

am

bin

i

1980 Bambini con reflusso7290 Bambini senza GER

Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Dent J. Gut. 2005


“LE INFEZIONI



Eziologia


80%

Pediatr Infect Dis J 2004. Griffin

Eziologia

95%


80%


Eziologia

80%


20%


Eziologia

80%


4,5 - 40%


Colture positiveper batteri

Eziologia

50%


4,5 - 40%


Pregressa o concomitanteinfezione…. Colture positive

per batteri

Eziologia

80%


20%


Si tratta di:

Streptococchi

H. influenzae

Pneumococco

Eziologia: in IRR molto frequenti sono gli ATIPICI

Sinusiti - Faringotonsilliti


Basse vie respiratorie


Mycoplasma P.>5aa

Chlamydia <2aa

10.7

63% svilupperà asma


-Paediatric Resp Rewiers 2013. Patria-Rev Prat. 2007. Brouard

Serial viral infections in infants with recurrent repiratory illnesses. Jartti T. Eur Resp J

2008

27 bambini IRR 1 aa

PCR

150 infezioni resp.

136 IRR Virali (91%)

10.7

Rhinovirus

63% svilupperà asma

RSV

High prevalence of Streptococcus pneumoniae in

adenoids and nasopharynx in preschool children

with recurrent upper respiratory tract infections

in Poland – distribution of serotypes and drug

resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013

57 bambini 2-5 anni

sottoposti adenotonsillectomia x faringotonsilliti ricorrenti

Vaccinati con Polisaccaride Capsulato (PCV) 10 o 13 sierotipi

(sierotipi e resistenze)

Studiato Streptococcus pneumoniae con prelievo

(sierotipi e resistenze)






100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n°40

70,2%

Streptococcus pneumoniae







100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n°40

70,2%

Sierotipi isolati inclusi nelle

rispettive vaccinazioni

PCV10

51,%

PCV13

62,7%







100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n°40

70,2%

45,1%


Diminuita

sensibilità

alla

penicillina






100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n°40

70,2%

45,1%

54,9%

Multiresistenza







N°57






100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n°40

70,2%

45,1%

54,9%

35,3%

Sensibili agli

antibiotici

testati







100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n°40

70,2%

45,1%

52,9%

35,3%


PCV10

51,%

PCV13

62,7%

- Le faringotonsilliti ricorrenti possono essere considerate

un serbatoio di S. pneumoniae ad elevata antibiotico resistenza.

- La vaccinazione PCV 10-13 presenta elevata copertura.


“LE INFEZIONI



Basse vie

respiratorie


Alte vie

respiratorie

Rinite Rinosinusite Faringite Faringotonsillite Laringite Otite

Bronchiti Wheezing Bronchioliti Polmoniti Pleuriti

Basse vie

respiratorie


Alte vie

respiratorie

Rinite Rinosinusite Faringite Faringotonsillite Laringite Otite


Non

rilevanti…

..escludere

eziologia

batterica o

allergica

Se recidiva…

inquadramen

to

diagnostico e

terapeutico

tempestivo

Basse vie

respiratorie


Alte vie

respiratorieTOSSE

Basse vie

respiratorie


Alte vie

respiratorieTOSSE

Aspirazione/GERD

Post nasal drip

Discinesia ciliare

Allergia/Asma

Varianti anatomiche congenite

Aspirazione/GERD

Corpo estraneo

Bronchiolite

Cronia: Acuta:

Basse vie

respiratorie



Se recidiva…

inquadramen

to

diagnostico e

terapeutico

tempestivo

Ostruzione localizzata

Anomalie anatomiche

Sindrome del lobo medio

Immunodeficit

Sindrome da aspirazione

GERD

Asma

Basse vie

respiratorie



Se recidiva…

inquadramen

to

diagnostico e

terapeutico

tempestivo

Fibrosi Cistica

Discinesia Ciliare

Bronchiectasie


Diagnosi …piccoli e grandi problemi

Anamnesi

- Numero/gravità/sede degli episodi- Età- Famigliarità- Fattori di rischio

ambientale/sociale



Anamnesi E.O.

- Condizioni generali- Colorito cutaneo- Parametri vitali- Segni e sintomi respiratori



3 GRUPPI DI BAMBINI

Anamnesi E.O.



- Bambini che non richiedono accertamenti

- Bambini che presentano fattori di rischi

- Bambini che richiedono approfondimenti

3 GRUPPI DI BAMBINI

Anamnesi E.O.



La non gravità

Il benessere intercritico

IRR

fisiologiche



Inizio dei sintomi > 1 anno < 1 anno

IRR

fisiologiche

IRR

patologiche

Accrescimentostaturo-ponderale normali rallentati

Coinvolgimentoaltri apparati no si

Sede d’infezione varia stessa sede

Decorso non grave grave

Patogeni usuali capsulati, micobatteri,saprofiti



Inizio dei sintomi > 1 anno < 1 anno

IRR

fisiologiche

IRR

patologiche

Accrescimentostaturo-ponderale normali rallentati

Coinvolgimentoaltri apparati no si

Sede d’infezione varia stessa sede

Decorso non grave grave

Patogeni usuali capsulati, micobatteri,saprofiti

Nel dubbio…di IRR fisiologiche

Criterio numerico e valutazione clinica integrata:

- GRAVITA’

- DURATA

- SEDE DELL’INFEZIONE



Anamnesi E.O. Eventuali indagini ed esami di Laboratorio

Se Dubbi valuatare:- Gravità e tipo d’infezione

- RRI “fisiologiche”?- Componente allergica (31%)

Anamnesi (asilo, fumo…) E.O. Indagini

- Emocromo con formula

- Proteina C reattiva- Dosaggio Ig specifiche

- Prove allergiche- Spirometria- Test del sudore/nNO

di primo

livello

Pediatra di Famiglia

MedicoP.S.


Bambino e Genitori

..di secondo

livello

Anamnesi (asilo, fumo…) E.O. Indagini

- Sottopopolazioni linfocitarie- Sottoclassi IgG- Rx-torace/tubo digerente- Brushing- pH-metria- Broncoscopia- TAC


MedicoP.S.


Bambino e Genitori

65 bambini 1-14 anni con tosse produttiva 33 bambini broncoscopia

Bronchoscopic findings in children with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease.Chang A.B. Thorax 2002

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

58,3%

18,8%

Coinvolgimento

mucoso+

1 TBC

Anomalieanatomic

he20,9%

Secrezioni

obliteranti+

1 corpo estraneo

2,1%

Normale

11 con flora

patogena

65 bambini 1-14 anni con tosse produttiva 33 bambini broncoscopia

Bronchoscopic findings in children with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease.Chang A.B. Thorax 2002

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

58,3%

18,8%

Coinvolgimento

mucoso

Anomalieanatomic

he20,9%

Secrezioni

obliteranti

2,1%

Normale

Indicazioni alla Broncoscopia:

- Tosse prolungata, ricorrente

- Respiro sibilante

- IRR…..etc

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n 16

n 4

64%“normali

”

26 Broncoscopie flessibili dal 2011 Broncopneumologia Pediatrica VR

16%Anomalieanatomic

hen 5

20%Secrezion

i

n 13

50%Bronchitis

idenx +

Eritema, edema,

secrezioni

e fragilità di parete

La broncoscopia

La broncoscopia

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n 16

n 4

64%“normali

”

Tracheomalacia

Stenosi tracheale

Bronco anomalo

26 Broncoscopie flessibili dal 2011

16%Anomalieanatomic

hen 5

20%Secrezion

i

n 13

50%Bronchitis

idenx +

Broncopneumologia Pediatrica VR

La broncoscopia

100- - 80 - - 60 - - 40 - - 20 - - 0

n 16

n 4

64%“normali

”

2 con flora

patogena

26 Broncoscopie flessibili dal 2011

16%Anomalieanatomic

hen 5

20%Secrezion

i

n 13

50%Bronchitis

idenx +

3

terapeutiche

x atelettasie


Caso Clinco


GRETA banbina di 12 anni

- IRR nei primi 3 anni di vita - all’età di 8 anni respiro rumoroso e apnee - Dispnea da sforzo dall’eta di 9 anni - Qualche episodi di laringite - Rallentamento della crescita negli ultimi 2

anni

Caso Clinco



- Esami ematochimici nella norma ipertireoidismo in tiroidite autoimmune - prove allergiche negative - pH-metria negativa nasale.”

- spirometria…..

Caso Clinco


Ostruzione fissa

- Anello vascolare

- Stenosi tracheale

Caso Clinco


- Broncoscopia: “Sotto le corde vocali, all’imbocco con la trachea si evidenzia restrizione di calibro a conformità circolare, con estensione longitudinale modesta e mucosa sovrastante indenne“.

Caso Clinco


- Broncoscopia: “Sotto le corde vocali, all’imbocco con la trachea si evidenzia restrizione di calibro a conformità circolare, con estensione longitudinale modesta e mucosa sovrastante indenne“.

- Visita ORL (laringoscopia): “stenosi nasale bilaterale, presenza di croste

ematiche. Laringe indenne per motilità, piano glottico nella

norma. A livello sottoglottico si evidenzia stenosi circolare

della laringe che si estende verso la trachea cervicale. Lume sufficiente”.

Caso Clinco



- RM Farinfe-Laringe: In sede immediatamente sotto-cricoidea, apprezzabile

significativo ispessimento sotto-mucoso della parete tracheale che presenta maggior spessore di 6 mm e per estensione cranio - caudale di circa 1,5 cm responsabile di riduzione del calibro tracheale; nei limiti la rappresentazione della rimanente trachea a valle e dell'esofago cervicale.

- Anello vascolare

- Stenosi tracheale

Caso Clinco



- Laringoscopia (con Biopsia): negativa - Secrezioni con lesioni nasali crostose

Haemophilus influenzae - Pseudomonasa

eruginosa

Caso Clinco




Haemophilus influenzae-Pseudomonas

aeruginosa

Caso Clinco




Haemophilus influenzae-Pseudomonas

aeruginosaIndagini Reumatologiche:ANA titolo positivo

Caso Clinco



Caso Clinco



Autoanticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (c-ANCA): negativi

Vasculite necrotizzante alla biopsia: negativa

Caso Clinco



- Methorexate- Deltacortene

Miglioramento Clinicoe

- Laringoscopia- TAC


“LE INFEZIONI




Terapia …strategie

L’80% delle IRR è di origine virale

Nessun trattamento

…se non sintomatico




Trattamento antibiotico profilattico

non indicato

…se non presenti fattori

predisponentiPediatric Allergy Immunol 2007. De Martino




Tranquillizzare, informare,

educare i Genitori

…evitare l’uso di

Antibiotici




Altro Trattamento profilattico

- Olio di Fegato di merluzzo- Instillazioni otalgiche di erbe- Rimedi Omeopatici- Manipolazioni fisioterapiche- Approccio/Terapia Psicologica

Complementary and alternative medicine for upper-respiratory-tract infection in children. Roxane R. Am J Health-Syst Pharm 2006

- Echinacea (E. angustiflora o E. pallida) - Propoli- Andrographis paniculata (Avanthaceae)- Medicina Cinese (Allergina-erbe)- Vitamina C

- Olio di Fegato di merluzzo- Instillazioni otalgiche di erbe- Rimedi Omeopatici- Manipolazioni fisioterapiche- Approccio/Terapia Psicologica

Complementary and alternative medicine for upper-respiratory-tract infection in children. Roxane R. Am J Health-Syst Pharm 2006

- Echinacea (E. angustiflora o E. pallida) - Propoli- Andrographis paniculata (Avanthaceae)- Medicina Cinese (Allergina-erbe)- Vitamina C

ELEMENTI COSTITUENTI IL NOSTRO ORGANISMO -Vitamina D, E, Zinco, Magnesio ..Antiossidanti

ANTIOSSIDANTI NATURALI -Curcuma, Echinacea, Propoli

ALTRI PRODOTTI O RIMEDI - Medicina orientale - Manipolazioni - Psicoterapia

155 bambini 2-10 aa

84 con IRR (faringotonsilliti)

71 controlli

25-(OH) Vit. D Polimorfismi recettori Vit.

D

The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharingitys. Yldiz I. Italian J Pediatr 2012

155 bambini 2-10 aa

84 con IRR (faringotonsilliti)

71 controlli

25-(OH) Vit. D Polimorfismi recettori Vit.

D

The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharingitys. Yldiz I. Italian J Pediatr 2012

IRR Contro

lli

192 bambini 1-5 aa

84 con IRR (otiti ricorrenti) 108 controlli

25-(OH) Vit. D Supplementazione Vit. D3 5000UI/die

Serum vitamin D levels in children with recurrent otitis media. Cayir A. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013

T0

T1

192 bambini 1-5 aa

84 con IRR (otiti ricorrenti) 108 controlli

25-(OH) Vit. D Supplementazione Vit. D3 5000UI/die

Serum vitamin D levels in children with recurrent otitis media. Cayir A. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013

T1

Follow-up 1 anno:

in 5 bambini 1 otite

in 2 bambini 2 otiti

Curcumina (flavonoide)

Minima Concentrazione Inibente (MIC) X Staphylococcus aureus Meticillino-resistente

(MRSA)

Oxacillina (OXI), Ampicillina (AMP), Ciprofloxacina (CIP), Norfloxacina (NOR)

Synergistic antibacterial effect of curcumin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Mun S.H. Phytomedicine 2013, Mar.

Minima Concentrazione

Inibente


Curcumina

+

Oxacillina,Ampicillina,Ciprofloxacina,Norfloxacina

250 125

Minima Concentrazione

Inibente


Curcumina

+

Oxacillina,Ampicillina,Ciprofloxacina,Norfloxacina

LA CURCUMINA:

- Riduce la MIC di 10 ceppi di MRSA - -Riduce marcatamente la MIC in associazione agli antibiotici testati

-In associazione alla OXI riduce la conta batterica al di sotto

del limite dosabile in meno di 24 h


Synergistic antibacterial activity (MIC) of

some medicinal plants against pathogenic

bacterial

and fungal strains.Hariharan A.G. Research Gate: Pharmaceutical Sciences 2012Curcuma longa (Zingiberaceae),

Terminalia arjuna (Combretaceae),

Moringa oleifera (Moringaceae),

Azadirachta indica (Maliaceae).

Echinacea 4% 1 mg

Contenuto 1 bustina

Acerola (Vitamina C) 265 mg

Beta-glucano 50 mg

Zinco 7 mg

38 bambini IRR (tonsilliti/otiti medie) 3-10 aa

1 bustina al gg x 15gg x 3 mesi 2 cicli Questionario – Visite mediche

Efficacy of complex herbal compound of Echinacea angustifolia in recurrent respiratory tract infections during pediatric age: preliminary results. Minetti A.M. Minerva Pediatr 2011

N° episodi flogistici 3 1

Pre-trattamento

N° episodi trattaticon antibiotico 2,5 0,7

38 bambini IRR (tonsilliti/otiti medie) 3-10 aa

1 bustina al gg x 15gg x 3 mesi 2 cicli Questionario – Visite mediche

Post-trattamento

Efficacy of complex herbal compound of Echinacea angustifolia in recurrent respiratory tract infections during pediatric age: preliminary results. Minetti A.M. Minerva Pediatr 2011

430 bambini 1-5 aa 215 (placebo vs Chizukit) 12 settimane, 5-7,5ml per

2/die

Effectiveness of an herbal preparation containing

Echinacea, Propolis, and Vitamin C in preventing

respiratory tract infections in children.Choen H.A. Arch Pediatr Adolesc Med 2004

Echinacea (purpurea, angustifolia) 50mg/ml

Contenuto Chizukit

Propoli 50mg/ml

Vitamina C 10mg/ml

430 bambini 1-5 aa 215 (placebo vs Chizukit) 12 settimane, 5-7,5ml per

2/die

Effectiveness of an herbal preparation containing

Echinacea, Propolis, and Vitamin C in preventing

respiratory tract infections in children.Choen H.A. Arch Pediatr Adolesc Med 2004




-Ridurre fattori di rischio ambientale

allattamento al seno, no fumo,

ambiente domestico e famigliare adeguato,

igiene (lavare le mani, irrigazioni nasali Sol.

Iper.),





-Rispettare periodo di convalescienza

immunologica





-Rispettare periodo di convalescienza

immunologica

-Asilo si/no (66%)? ….ottimale?



Numero limitato di bambini Stanze ampie e ben ventilate Edifici moderni In zone a basso inquinamento Staff formato (misure igieniche)

-Asilo ottimale ?

Pediatrics 2006. Copeland



Bambino e Genitori


“LE INFEZIONI





Bambino e Genitori

IRR linguaggio univoco

Eziologia virale

Strategie….Terapie

Progetto AIFA“Prescrizione

di antibiotici in pediatria:

un’opportunità di audit”



Bambino e Genitori

IRR linguaggio univoco

Eziologia virale

Strategie….Terapie

…i nostri


“per fortuna che ci sono…



Bambino e Genitori

Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi

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