Definizione di Lesioneda Decubito

“Lesione tessutale,con evoluzione necrotica,che interessa la cute,gli strati sottocutanei,fino a raggiungere,nei casi più gravi,la muscolatura e le ossa. Essa è la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione,forze di taglio,forze di stiramento,causanti uno stress meccanico e vascolare ai tessuti”A.H.C.P.R.

L’INCIDENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO E’UN INDICATORE NEGATIVO DELLE QUALITA’ DELLA VITA E DELL’ASSISTENZA. LA LORO PRESENZA HA UN SIGNIFICATO PROGNOSTICO SFAVOREVOLE.

COSTI• INCREMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA IN

MEDIA DI 69 gg. CON UN COSTO AGGIUNTIVO DI 3.500,00 Euro PER LESIONE( Montaguti - da EWMA Journal 2002 )

• 1 ORA DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER 60 -90 gg. INCLUSO MATERIALE PER MEDICAZIONI E’ DI CIRCA 5.500,00 Euro( Trabucchi - 1994 )

• ORE/LAVORO PER SETTIMANA CON MEDICAZIONI TRADIZIONALI E’ DI CIRCA 250,00 Euro ( 250 x 12 sett. = 3.000,00 )( Wollina – 1997 )

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO

LOCALIZZAZIONE GRADOSTADIOSTATO

CRONOLOGIA

Classificazione della sede della piagaLa classificazione più semplice è di tipo topografico

• DECUBITO SUPINO

• DECUBITO PRONO

• DECUBITO LATERALE

• PAZIENTE SEDUTO

CLASSIFICAZIONE PER GRADO

Distruzione diffusa,necrosi tessutale,danno muscolare,osseo o delle strutture di supporto.

GRADO 4

Perdita completa dello spessore della cute dovuta a un danno o necrosi del sottocute che si può estendere anche in profondità,ma senza coinvolgere la fascia muscolare.

GRADO 3

Parziale perdita di spessore della cute che coinvolge l’epidermide o entrambi. L’ulcera è superficiale;ha le apparenze di una abrasione o di una vescica.

GRADO 2

Eritema non palpabile e cute integra.Decolorazione,calore,edema,indurimento sono indicatori di lesione anche in cute naturalmente colorata.

GRADO 1

CLASSIFICAZIONE PER STADIO

Ulcera a tutto spessore,con interessamento osseo,capsule articolari,ecc.

STADIO V

Ulcera profonda che può estendersi fino alle sottostanti fasce adipose e muscolari

STADIO IV

Ulcerazione superficiale (cute e sottocutaneo)STADIO III

Lesione cutanea superficiale (abrasione,vescicola o bolla) limitata all’epidermide e/o derma

STADIO II

Eritema persistente con cute integra che non scompare alla digitopressione

STADIO I

CLASSIFICAZIONE IN STADI DELLE ULCERE DA PRESSIONEPROPOSTA DAL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL

Stadio 1Eritema non riducibile con cute integra, considerata quale Lesione che precede l’ulcera cutanea.Stadio 2Perdita parziale di sostanza a carico della cute che interessa l’epidermide e/o il derma.L’ulcera è superficiale e si presentaclinicamente come abrasione, vescicola o cavità superficiale.Stadio 3Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore con danno/necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi fino alla fasciasottostante, ma senza superarla. Clinicamente l’ulcera si presenta come una cavità profonda, con o senza margini sottominati.Stadio 4Perdita cutanea a tutto spessore con vasta distruzione, necrosi Tissutale o con danno esteso al muscolo,all’osso o ad altre strutture sottostanti come tendini o capsule articolari

CLASSIFICAZIONE PER STATO( SCALA DI SESSING )

6= ulteriore ulcerazione attorno all’ulcera primaria,essudato purulento,intenso odore,necrosi,sepsi.

5= presenza di abbondante essudato,maleodorante,bordo arrossato.

4= modesto tessuto di granulazione,iniziale e modesto tessuto necrotico,essudato ed odore moderato.

3= fondo e bordo dell’ulcera granuleggianti,modesto essudato ed odore.

2= fondo e bordo dell’ulcera integri e non arrossati.

1= cute integra,ma iperpigmentata.

0= cute normale ma a rischio.

Classi pazienti % rischio pt. ospedalizzati % rischio pt. a domicilio

Fino a 44 anni 18.75 24.7645 - 54 anni 18.28 23.0855 - 64 anni 23.84 39.7665 - 74 anni 34.52 41.9975 - 84 anni 56.15 58.27

Oltre 85 anni 68.57 77.01

A.I.S.Le.C,1996: correlazione tra età, tipo di assistenza e rischio di lesioni.

1. Rianimazione 26.6%2. Neurochirurgia 13%3. Geriatria 11.2%

A.I.S.Le.C: correlazione tra tipologia del ricoveroe rischio di lesioni ( 12.048 pt. ).

Incidenza50% nei primi 7 gg di ricovero

1994730.000 pt ospedalizzati

5.000 miliardi di costi sanitari

INCIDENZA LD

• 1996IN AMBIENTE OSPEDALIERO

18.3%

IN AMBIENTE DOMICILIARE32.2%(AISLeC - -1998 - MULTICENTRICA)

REGIONE FRIULI - VENEZIA GIULIAMinistero della Sanità : Agenzia Regionale Sanita’ - 1999

VALUTAZIONE SU 10000 PAZIENTI RICOVERATI PRESSO STRUTTURE OSPEDALIERE, RESIDENZE SANITARIE E A DOMICILIO

INCIDENZA

• 8% OSPEDALE• 10 % RESIDENZE• 21 % A DOMICILIO

Lesioni da Decubito (LDD) nelle strutture di Assistenza per Anziani in tre Aziende USLdella Regione Emilia Romagna

Anno 2002-2002 – M.L. Moro – M.Mongardi –13° Conference Eropean Wound Management Association

(EWMA) – Pisa 22- 24 maggio 2003

• RSA 15• CP 34• ANZIANI 1926• PAZ. CON LDD 318 (16,5 %)• N. LDD 477 (1,31xPAZ )• ADL >4• PAZ. A RISCHIO RSA 74%• PAZ. A RISCHIO CP 45,5%• PROTOCOLLI LDD 50% STRUTTURE

Primo rapporto sull’Assistenza Domiciliare

Oncologica

Tribunale dei diritti del Malato

Senato della Repubblica 05/10/2004

---

Parametro di qualità :

LESIONI DA PRESSIONE

Ricognizione basata su tre fasi :Materiali e metodiRisultati principaliRiepilogo risultati e

considerazioni conclusive

Dati dello Studio-Durata 6 mesi-50 ASL - 59 Distretti-Utenti per ASL circa 300000-Assistenza domiciliare in 84.7% di ASL-Pazienti oncologici assistiti annualmente :

in media 322-82% gli ultrasessantacinquenni-Giorni di assistenza domiciliare oncologica : in media 18.9 all’anno

Attivazione del servizio

47.6% entro 48 h88.5% entro 7 giorni97% entro 30 giorni

Materassi antidecubito entro 15 gg : 96.1%

Cuscini antidecubito entro 15 gg : 92.5%

LESIONI DA DECUBITO

• L’86.4% delle strutture dichiara di adottare protocolli per la prevenzione delle lesioni da decubito

• IL 5.7% presenta lesioni da decubito al momento delle dimissioni ospedaliere

• IL 16.1 riferisce la comparsa delle lesioni da decubito nel periodo dell’assistenza domiciliare

PRESSIONE

IMMOBILITA’

TEMPO

Compressione

Pr.arteriolare media (cute):32mmHg

> 32 mmHg

ISCHEMIA

Ischemia Lesione ?

Pr. media appoggio: 70 - 20---9 mmHg

Recettori Recettori

Cambio posizione

Tempo

•Moderata• ElevataCompressione

•Prolungato •Breve

Danno

GRAVE

LIEVE

Genesi lesioni da decubito

• Compressione

• Tempo

• Immobilità

Forze di stiramentotorsione

Macerazione cutanea

Cute e Senescenza

• Deficit del microcircolo• Ridotta risposta infiammatoria locale• Diminuzione sensibilità• Ipoelasticità• Riduzione attività proliferativa epidermide• Assottigliamento giunzione dermoepidermica

Cute e Senescenza

Assottigliamentogiunzione d.epidermica

Deficit microcircolo

Iposensibilità

Ipoelasticità

< attività proliferativa

Dermaanziano

Dermagiovane

Compressione

Vasodilatazione compensatoria del microcircolo* Xakellis - 1993

+ + -- -- + + ++ + +

Incontinenza

Iperidrosi

Essudati

Macerazione

Edema

Genesi delle lesioni: altri fattori

• Deficit afferenze sensoriali• Deficit efferenze motorie

• Sede di applicazione della pressione

• Valore della pressione arteriolare

• Viscosità ematica

• Deformabilità emazie

• Caratteristiche cutanee

Lesione da decubito: evoluzione

Progressione danno: muscolo – sottocute -- cute

CONO DI PRESSIONE

Paziente immobileCompressione

Ischemia

•Danno endoteliale•Edema interstiziale•Autolisi•Necrosi cellulare

Occlusione linfatici

Accumulo catabolitiAnaerobiosiAcidosi tissutale

Compressione Torsionestiramento

Occlusione vasiematici e linfatici

Ischemia

Fissurizzazioneparete vasale

Edema interstiziale

Ressi vasaleNecrosi tissutale,sottocutanea, e muscolare

Accumulo prodottitossici

Contaminazione batterica

Trombosideposito fibrina

Necrosi epidermidederma

EZIOPATOGENESI

Sede di applicazione della pressione

43%

11%

Femore ?

12%

11 %

Fattori che influenzano il decorso di una piaga da decubito

Fattori localiPressione da decubitoAmbiente riparativoEssudatoTraumiInfezioneNecrosiIncontinenzaIgiene

Fattori sistemiciEtàStruttura CorporeaCronicitàComorbiditàStato nutrizionaleStato immunitario

Cathy Thomas Hess - Modificato

PIAGA DA DECUBITOUlteriori Fattori predisponenti locali

� Edema� Lenzuola ruvide� Eccessiva sudorazione� Detersione impropria� Uso eccessivo di saponi� Arteriopatia e/o flebopatie

CALCOLO FATTORI DI RISCHIO

• MOBILITA’• DEAMBULAZIOME• INCONTINENZA• CONDIZIONI GENERALI• STATO MENTALE

SCALA DI NORTON

INCONTINENZA

CONDIZIONE FISICA

MOBILITA’

STATO MENTALE

NORTON PLUS

NoOccasionaleUrineDoppiaIncontinenz.

NormalePoco limitataMolto limitata

ImmobileCapacità di muoversi nel letto

NormaleCammina con appog.

Costretto a letto

Costretto a letto

Capacità di camminare

LucidoDisorientatoConfusoStuporoso –comatoso

Stato mentale

BuoneDiscreteScadentiPessimeCondizioni generali

4321Punteggio

Diabete – Ipertensione Arteriosa – Ematocrito < 35g/dl –Albuminemia < 3,5g/dl – Temperatura corporea > 37°C –Uso di cinque o più farmaci – Modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia.

Scala di Braden

ProblemaProblema potenziale

Assenza di problemi

Frizione e scivolamento

ImmobileMolto limitata

Limitazione parziale

Limitazione assente

Mobilità

AllettatoIn poltronaCammina poco

Cammina spesso

Attività

SempreSpesso bagnato

Bagnato occasionale

Raramente bagnato

Umidità

Totalmente limitata

Molto limitata

Poco limitataNon limitataPercezione sensoriale

1234Indicatori

“SE TUTTI SONO D’ACCORDO CHE BERE ED ALIMENTARSI IN

MODO CORRETTO SIA ESSENZIALE PER LE PERSONE SANE, C’E’ ANCORA CHI CREDE CHE QUESTE DUE NECESSITA’

NON SI APPLICHINO AGLI INDIVIDUI MALATI”.

EDITORIALE DEL BRITISH JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY

PREVENZIONE

TRATTAMENTOE

GUARIGIONE

BUONOSTATO

NUTRIZIONALE

MALNUTRIZIONE

CONTROLLODIETETICO

INTEGRAZIONEE

CORREZIONE

SUFFICIENTE STATO

NUTRIZIONALE

MALNUTRIZIONE

SUPPLEMENTAZIONE

INTEGRAZIONEE

SUPPLEMENTAZIONE

Aumento delle richieste Aumento delle richieste energeticheenergetiche

Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993

1500-1850

2300 -2450

Adulto sano

Kcal/die

Fabbisogni energetici aumentano di 200-600 Kcal/die

PiagheSottocutanee

PiagheSuperficiali

PiagheProfonde

1850-21002100-2300

Aumento delle richieste Aumento delle richieste proteicheproteiche

Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993

50-70

100-120

Adulto sano

gproteine/die

Fabbisogni proteici aumentano di 20-60 g/die

PiagheSottocutanee

PiagheSuperficiali

PiagheProfonde

70-8080-100

1,5-1,8 g proteine kgpc/die1 g

Kgpc/gg

Valutazione dello stato nutrizionale

Malnutrizione proteico-calorica

Misurazione dei parametri

antropometrici

Misurazione dei parametri

immunologiciMisurazione dei

parametri biochimici

IL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT ( MNA )rappresenta uno strumento per la valutazione globale di presenza o di rischio di malnutrizione e , attraverso un’associazione standardizzata di Indici Nutrizionali, consente la formulazione di un punteggio valutativo:

Soggetto normonutrito 24-30 puntiSoggetto a rischio di malnutrizione 17-23,5 puntiSoggetto malnutrito < 17 punti

IL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT prevede:valutazione antropometrica ( BMI, CB, caloponderale)valutazione globale ( autonomia funzionale,assunzione di farmaci, presenza di LCC)valutazione dietetica ( perdita di appetito, tipo eritmo dei pasti)

Grave Malnutrizione

TNF-alfa IL-1

Ubiquitina

Metabolismo Basale Massa Magra

CACHESSIA

Le citochine, in particolare IL-1 e il TNF :

• promuovono il catabolismo delle proteine muscolari, la sintesi di glutamina e il rilascio di questa e di altri aminoacidi dal tessuto muscolare nel circolo ematico

• hanno un potente effetto lipolitico• stimolano la sintesi di trigliceridi a

livello epatico• inducono una ridistribuzione dello zinco

corporeo che aumenta nel fegato, nel rene e nel midollo osseo

Nella reazione al danno tessutale viene privilegiata la sintesi di proteine utilizzate nella difesa dell’organismo: fibrinogeno, proteina C reattiva, immunoglobuline, fattori del complemento, fattori di attivazione piastrinica, fattori di crescita e le citochine prodotte da cellule del sistema immunitario e da cellule epiteliali ed endoteliali.

Processo di cicatrizzazioneProcesso di cicatrizzazione

Ferita

Emòstasi

Infiammazione

Angiogenesi

Tessuto di granulazione

Remodellaggio

Cicatrizzazione

Riparazione del tessuto connettivo

Contrazione

Vitamina CVitamina A - ESelenio

EnergiaProteineArginina

Zinco

Necessità nutrizionali:Energia: 30-35 kcal/Kg pc/gg = +200-600 Kcal/ggProteine: 1.5-1.8 g/kg pc/die

Riep

ite li zz a

zion

e

Ulcere e Malmutrizione:Possibile approccio razionale

• Ulcere da decubito come problema globale• Malnutrizione come variabile indipendente• Linee guida su valutazione e trattamento della

malnutrizione• Nutrienti = Farmaci

PRINCIPALI FATTORI DI PREVENZIONE

• NORME IGIENICHE• RIDUZIONE DELLA

COMPRESSIONE• MOBILIZZAZINE E

POSIZIONAMENTO • NUTRIZIONE

MEDICAZIO

NI

Proteolitici

Antimicrobici

Protettivi

Assorbenti

Idroattivi

Bioattivi

Classificazione

PRESUPPOSTI DELLE MEDICAZIONI

AVANZATE

Mantenere un microambiente umido Rimozione essudati e materiale necrotico Mantenere una temperatura costante Permeabilità all’ossigeno Protezione da infezioni esogene Maneggevoli Atraumatiche alla rimozioneBasso costo

•• TESSUTOTESSUTONECROTICANECROTICAINFETTAINFETTADETERSADETERSA

•• ESSUDATOESSUDATOASCIUTTAASCIUTTAUMIDAUMIDAIPERESSUDANTEIPERESSUDANTE

PROFONDITPROFONDITÀÀSUPERFICIALESUPERFICIALEPROFONDAPROFONDA

Trattamento Locale

60

Trattamento delle Ulcere

Ausili per ridurre la pressione

Rientrano nei protocolli

MedicazioniRientrano nei protocolli

TrattamentoNutrizionale

?

LESIONI DIFFICILIULCERE INFETTE

CONTAMINAZIONE

COLONIZZAZIONE

INFEZIONE

Segni e Sintomi dell’Ulcera Infetta• Essudazione purulenta• Essudazione non purulenta• Allargamento dell’ulcera• Arresto della riparazione• Fragilità e sanguinamento del fondo• Aumento del fondo sanioso• Sensazione di calore• Aumento del dolore• Odore nauseante• Lifangite satellite• Cellulite satellite

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

“ Ciò che avviene nel corpo è sempre

imprigionato nell’idea che la mente ha del

corpo “James Hillman “La Forza Del Carattere”

Grazie per l’attenzione!