DEFINIZIONE

Gli atti e le carenze di cure che turbano gravemente il bambino, attentano alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico,

affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono di:

- trascuratezza e/o - lesioni di ordine fisico e/o

- psichico e/o - sessuale

da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino

Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987

”Ogni condizione che impedisce in termini permanenti e gravi lo sviluppodelle potenzialità innate di crescita di un soggetto in età evolutiva”

I° Rapporto sulla Condizione dell’Infanzia e della Preadolescenza, EURISPES e Telefono Azzurro, 2000

La violenza ai minori interessa tutte le fasce sociali della popolazione ed è un

fenomeno molto complesso che si inserisce in un contesto di crisi familiare.

La violenza all’infanzia è caratterizzato da:

1) PERICOLOSITA’ : può portare a conseguenze:· fisiche (menomazioni o esiti fatali). psichiche a breve termine: confusione, disistima, senso colpa, vergogna, impotenza. psichiche a medio termine: negazione, dissociazione, onnipotenza, sessualizzazione traumatica, handicap mentale, psicopatologie. psichiche a lungo termine: rischio di reiterazione in età adulta come vittima o autore

2) FENOMENO SOMMERSO: negato sia da chi subisce sia da chi lo agisce, nonché dai familiari e dagli operatori

3) DOPPIO LEGAME: la vittima non può né protestare né sottrarsi alla relazione maltrattante, essendo dipendente materialmente ed affettivamente dall’adulto

4) VITTIME PRESCELTE “SOGGETTI DEBOLI”: il minore è soggetto debole per definizione, viene più facilmente prescelto il minore con handicap e/o già trascurato e/o già abusato

5) COAZIONE A RIPETERE: tende a cronicizzarsi, sia nella vittima sia nel maltrattante, non si risolve senza aiuti esterni, richiede interventi tempestivi ed adeguati

6) “PATOLOGIA FAMILIARE”: tutti i componenti della famiglia ne sono coinvolti a diversi livelli di consapevolezza e responsabilità, le misure di protezione e la presa in carico rivolte ad un solo membro della famiglia risultano inefficaci.. Nella fase anamnestica è sempre necessario esplorare oltre la dimensione di vita del minore anche quella della madre che può, a sua volta, essere (o essere stata) vittima della stessa violenza..

7) TRANSGENERAZIONALE: circa il 25% di adulti maltrattati o abusati in infanzia diventa a sua volta maltrattante (generalmente uomini) e/o sceglie un partner complementare violento (generalmente donne)

8) SEGRETO NEL SEGRETO: la vittima di abuso sessuale (anche in assenza di violenza fisica) spesso dopo la rivelazione tende a negare la componente del “piacere”, vissuto con vergogna e senso di colpa.

9) L’INTENSITÀ E LA QUALITÀ DEGLI ESITI DANNOSI dell’abuso sessuale deriva dal bilancio tra le caratteristiche dell’evento ed i fattori di protezione:Caratteristiche dell’evento: 1) Precocità; 2)Frequenza; 3)Durata; 4)Gravità degli atti sessuali; 5) Relazione con l’abusanteFattori di protezione: 1)Risorse individuali della vittima; 2) Del suo ambiente familiare; 3)Interventi attivati nell’ambito psico-sociale, sanitario, giudiziario

Kempe (1979) ha elaborato una “Sequenza delle fasi di

riconoscimento del maltrattamento” in cui si

individuano sei fasi che rappresentano un graduale e progressivo aumento

nella consapevolezza sociale del maltrattamento:

1) Prima fase: si nega che il fenomeno esista con dimensioni significative (“è un problema di pochi non della comunità”); si nega l’esistenza stessa del fenomeno, oppure lo si attribuisce a pochi casi da imputare a genitori psicotici, alcolisti…..Non tocca la comunità nel suo complesso.

2) Seconda fase: si presta attenzione alle forme più eclatanti come i maltrattamenti fisici e, affrontando i casi più gravi di violenza, si scoprono altre forme: dalla grave violenza fisica si cominciano ad affrontare casi di minore entità.

3) Terza fase: si affronta con mezzi adeguati il maltrattamento fisico e si comincia a riconoscere altre forme di disagio dei minori, si presta attenzione ai bambini che non crescono bene

4) Quarta fase: la collettività riconosce i casi di abuso psicologico e trascuratezza, gli atteggiamenti di grave rifiuto e la deprivazione affettiva come forme di maltrattamento

5) Quinta fase: si presta attenzione alla situazione delle vittime di abuso sessuale; la comunità inizia a rilevare casi di abuso sessuale.

6) Sesta fase: ci si preoccupa che ad ogni minore siano garantiti: accettazione, cure amorose, cibo ed alloggio adeguati, assistenza sanitaria; ci si preoccupa che vi siano garanzie di tutela e protezione.

CARATTERISTICHE EVIDENTI DEI BAMBINI MALTRATTATI

• Eccessiva paura dei loro genitori, presentano lividi, contusioni, ferite malcurate

• Presentano segni di scarsa assistenza

• Presentano un comportamento mutevole e non si aspettano di essere confortati

• O sono eccessivamente terrorizzati, o non temono per niente l’adulto

• Sono molto aggressivi e distruttivi o, al contrario, passivi e chiusi in se stessi

• Comunicano con molta difficoltà con gli altri bambini o con gli adulti

• Hanno molta diffidenza del contatto fisico, specialmente se proposto dagli adulti

• Presentano ritardi dello sviluppo (controllo degli sfinteri, capacità motorie e del linguaggio)

I FATTORI DI RISCHIO

BAMBINI A RISCHIO1.Bambini con handicap fisico2.Basso peso alla nascita3.Prematurità4.Gravidanza e/o parto difficili5.Gravidanza gemellare6.Problemi di alimentazione7.Disturbi del sonno8.Pianto notturno9.Mancanza di controllo sfinterico10.Disarmonie affettivo-relazionali

GENITORI A RISCHIO1. Madre giovane (<18 anni)2. Persone sole3. Grave ritardo mentale4. Patologia psichiatrica grave o cronica5. Tossicodipendenti o alcolisti6. Storia di significative carenze affettive7. Importanti differenze culturali fra

genitori8. Disoccup.ne e/o gravi difficoltà

economiche9. Cond. abitative improprie per igiene e

spazio10.Emarginazione sociale

I FATTORI DI RISCHIO

Results

• esiste una associazione significativa fra depressione e rischio IRR nonostante l’esclusione delle variabili indicate (sesso,fumo passivo, età, scarso maternage, familiarità per IRR….).

Conclusions

• Esiste un link significativo non spiegato da altre variabili

Non solo …..

• L’associazione è piu’ forte laddove esiste una depressione in famiglia da due generazioni

•Ignorano i loro bambini quando piangono, oppure reagiscono con estrema impazienza•Parlano dei loro figli come di bambini molto cattivi, diversi da tutti gli altri•Mostrano distacco•Mostrano reazioni inappropriate alla situazione (eccessiva o scarsa preoccupazione)•Hanno aspettative irrealistiche nei confronti dei figli•Sembrano avere comportamenti irrazionali•Sembrano essere crudeli o sadici o mancanti di senso di rimorso

INDICATORI DEL COMPORTAMENTO DEI GENITORI

•Mostrano perdita di controllo o forte timore di perderlo•Usano droga o alcol•Si lamentano di non avere nessuno che li aiuta•Sono riluttanti a dare informazioni•Riferiscono di essere cresciuti in un ambiente violento, giustificandolo•Raccontano o danno versioni contradditorie rispetto agli incidenti del bambino•Attribuiscono le cause del maltrattamento ai fratelli o agli altri bambini•Ritardano nell’apportare le cure mediche necessarie


•Si lamentano in continuazione di altri problemi non collegati al maltrattamento o ai loro bambini•Sono contrari o reattivi di fronte all’idea di ricorrere al medico•Tendono a portare “testimoni” per provare le loro versioni•Riferiscono incidenti e ferite ripetute•Rifiutano il loro consenso ad approfondimenti diagnostici•Hospital shopping


• Bambini particolarmente ostili all’autorità• Bambini eccessivamente aggressivi o

distruttivi• Bambini violenti coi compagni• Bambini estremamente passivi o “ritirati”• Bambini socialmente isolati (in classe e/o

durante i momenti ricreativi)• Bambini timidi, passivi e ritirati, che

sembrano sognare ad occhi aperti o che strillano senza motivo.

INDICATORI DI COMPORTAMENTO DEI BAMBINI

• Bambini timorosi, impauriti, che sembrano a disagio o minacciati alla presenza degli adulti o dei genitori

• Bambini incapaci di stare attenti per un tempo ragionevole

• Bambini spesso stanchi o che si addormentano

• Bambini che si annoiano anche durante le attività che interessano i compagni

• Bambini che rifiutano costantemente di fare o terminare i compiti

• Distruggono materiale scolastico e rubano ai compagni


•Bambini che rimangono a casa per curare i fratelli•Frequenti assenze scolastiche senza reale malattia•Bambini che gironzolano a lungo nei dintorni della scuola anche dopo l’orario di chiusura•Bambini abitualmente in ritardo o che vanno a casa prima, lamentando sintomi o disturbi•Bambini assenti regolarmente i giorni delle visite mediche•Bambini che si lamentano o si rifiutano di fare attività fisica perché provoca loro dolore o disagio


• Bambini regolarmente vestiti in modo inappropriato alla stagione

• Bambini con vestiti troppo larghi o troppo stretti per proteggerli dal freddo o dal caldo

• Bambini che portano ostinatamente magliette a maniche lunghe o con il collo alto, anche se non fa freddo

• Segni di lividi sulle braccia o sulle gambe e occhi neri

• Segni di bruciature sulle braccia o sulle gambe

INDICATORI FISICI

• Ciocche di capelli strappati• Segni di frustate o lividi “a stampo”• Ferite non curate• Fratture alle braccia o alla mascella• Bambini regolarmente sporchi, che si

lavano raramente• Bambini con ectoparassiti che non

vengono curati

INDICATORI FISICI

• Bambini che sembrano sempre affamati o che conoscono solo pochi tipi di cibo

• Bambini che rubano il cibo dai piatti degli altri bambini

• Bambini che mangiano in continuazione senza riuscire a trattenersi, anche durante le lezioni

• Bambini che arrivano regolarmente a scuola carichi di caramelle, patatine, dolciumi vari

INDICATORI FISICI

• Bambini che non mangiano mai la merenda portata da casa

• Bambini con problemi dentali, acustici o visivi che non vengono curati

• Bambini con carenze del sistema immunitario

• Bambini che mostrano segni evidenti di disidratazione e/o malnutrizione

• Bambini che non crescono senza ragione

INDICATORI FISICI

La storia clinicaCosa è successo prima del trauma? •La descrizione dettagliata di come sono avvenute le cose è importante per mettere assieme le lesioni con l’evento segnalato come responsabile. •Quando è stato notato il trauma? •In che successione si sono manifestati i sintomi nel bambino? •Quando il bambino ha mangiato per l’ultima volta e che cosa?

IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICO

IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICODov’era il bambino prima del trauma? •Chi se ne occupava? •A che cosa poteva accedere? •Vi sono dei testimoni dell’evento? •E’ molto importante se il bambino si trovava in un ambiente ove sarebbe stato possibile il verificarsi di lesioni simili a quelle riscontrate.


Si è verificato un evento “precipitante” prima del trauma? Vi sono dei momenti critici nella relazione coi bambini (alimentazione, pulizia, cambio del pannolino). L’evento può anche essere un litigio fra i genitori.


Come viene descritto il bambino? •Strilla per le coliche? •Si trova in un periodo critico ed è fonte di frustrazioni ? •E’ difficile prendersi cura di lui? •E’ importante osservare la relazione tra il bambino e chi se ne prende cura.

IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICOChe provvedimenti hanno preso i genitori/tutori in seguito al trauma? Sono stati solleciti a prestare le cure?

Qual è la storia clinica del bambino? Sono importanti gli eventi perinatali, gli episodi di vomito, perdita di coscienza, convulsioni, ricoveri ospedalieri (specie se ripetuti e in diversi ospedali). Il bambino è stato vaccinato regolarmente e ha seguito i programmi di tutela previsti?

IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICOLo sviluppo neuromotorio è adeguato all’età cronologica? Sarebbe in grado di compiere le azioni descritte dai genitori?A volte è possibile ascoltare la versione del bambino (occorre un pediatra avvezzo ad intervistare i bambini) In determinate condizioni i bambini raccontano cosa è accaduto

Se altri bimbi hanno osservato l’evento lesivo possono riferirlo verbalmente o mediante una rappresentazione scenica dell’accaduto


Come è organizzata la famiglia? Chi abita col bambino e quali sono le sue relazioni parentali? Come si sostiene la famiglia? Vi sono membri della famiglia allargata coinvolti nella vita del nucleo famigliare?

La storia famigliare


La storia famigliareQuali sono gli elementi di stress nella famiglia? (povertà, disoccupazione, pendenze legali, conflitti famigliari, violenza in famiglia, precedente coinvolgimento dei servizi di tutela, uso di alcool o droga, separazione dei coniugi)

I genitori hanno sperimentato una storia di violenze subite nella loro infanzia?


La storia famigliare

Come educano il bambino?

I genitori esprimono un atteggiamento emotivo appropriato alla natura e severità della lesione?


Anche se l’ispezione dell’ambiente in cui è avvenuto l’incidente o il sospetto maltrattamento non fa parte della routine dell’esame clinico, i dati ricavabili da un’indagine ambientale sono utilissimi. Le domande da porre sono influenzate dal tipo di lesione riscontrata.

L’ambiente


L’ambiente: esempiPuò il bambino essersi ustionato con l’acqua calda del bagno? (rubinetti accessibili, facilmente manovrabili; temperatura dell’acqua coerente col tipo di ustione)Se il bambino è caduto, cosa c’era sul pavimento? Da che altezza è caduto? Come sono disposti i mobili? Se si tratta di scale, quanto sono ripide? I gradini hanno sistemi antisdrucciolo? I corrimano sono levigati o presentano scheggiature o rotture?

IL MEDICO E IL MALTRATTAMENTO FISICODOMANDE DA PORSI PER L’IDENTIFICAZIONE DEI SEGNI DI MALTRATTAMENTOLe contusioni vengono riscontrate su tutte e due le parti del corpo o solo su una parte?Le lesioni si sono verificate in periodi diversi?Vi sono impronte di particolari oggetti o strumenti?Le ferite sono coerenti con la spiegazione data?Le ferite sono spiegabili con un incidente possibile, vista l’età del bambino?


Vi sono segni di immersione in liquidi caldi?Vi sono segni di schizzi di liquidi bollenti?Vi sono segni di ustione suggestivi del mezzo usato?Sono presenti segni di fratture recenti o pregresse?Sono fratture suggestive di maltrattamento? (es. da trazione o torsione o scollamenti periostei)Vi sono impronte delle mani, dei piedi, della dentatura di un adulto?

•I parenti che portano il bambino per la valutazione non riferiscono incidenti, ma cambiamenti nel comportamento del piccolo•Riferiscono una caduta incompatibile con la gravità della frattura•Fratture delle estremità riscontrate in bambini < 1 anno•Fratture metafisarie o al terzo medio dell’omero•Fratture multiple (anche in tempi diversi)•Fratture costali.

QUANDO SOSPETTARE UN MALTRATTAMENTO IN CASO DI FRATTURE (Bambini 0-3 anni)


QUANDO E’ MOLTO PROBABILE CHE LA FRATTURA NON SIA INTENZIONALE•Frattura di clavicola•Fratture delle estremità in bambini > 1 anno, specialmente se l’indagine scheletrica non dimostra altre fratture•Fratture sovracondiloidee di omero o fratture di femore in bambini > 1 anno, se riferite a cadute in corsa o da altezze


Il maltrattamento e’ una causa frequente delle fratture in bambini piccoli:

< 1 anno=39%> 1 anno=08%

INDAGARE CON PARTICOLARE ACCURATEZZA LE FRATTURE DEL CRANIO.


E’ un dato di comune osservazione l’incapacità della famiglia maltrattante di chiedere e accettare aiuto. Essa sembra totalmente avviluppata nei propri conflitti e incapace di arrestarsi nella sua escalation di lotte e sofferenze, arrivando a rovinare ogni rapporto positivo in modo apparentemente irrimediabile. In questo processo, non solo brucia le proprie energie, diventando sempre più inadatta a finalizzarle all’assolvimento dei compiti che le sono propri, ma si dibatte senza riuscire a produrre una reale richiesta di cambiamento. Al massimo produce richieste di marginali cambiamenti, attraverso la ricerca di risorse assistenziali (sussidi, aiuti domiciliari, convitti o colonie per bambini) che purtroppo risultano quasi mai efficaci nel risolvere il problema o nell’innescare un cambiamento duraturo. (O. Masson)

Il problema del maltrattamento in famiglia è un fenomeno che, in assenza di interventi esterni, tende a una progressiva cronicizzazione e a una ripetizione della violenza sul bambino in modo sempre più grave; ne consegue che solo un intervento che si origina dall’esterno del nucleo può bloccare i meccanismi patologici in atto.

Il fatto di non mandare i figli a scuola è una forma di maltrattamento. Lo ha stabilito la Sesta sezione penale della Corte di Cassazione (Sentenza n. 31893/2002) evidenziando che il disinteresse dei genitori per l'istruzione dei figli rischia di provocare conseguenze devastanti per il loro sviluppo. In tali evenienze, secondo la Corte, il reato sussiste a prescindere dalla percezione o no di uno stato di sofferenza da parte dei bambini.

TRASCURATEZZAOccorre considerare la trascuratezza sempre un atteggiamento attivo, esito di una strategia di comportamento che il genitore trascurante mette in atto più o meno consapevolmente.I casi di trascuratezza vanno presi in carico non solo per l’ovvia ragione che i figli vanno tutelati da tale condizione, ma anche perché tali casi possono facilmente sfociare nel maltrattamento fisico e nell’abuso sessuale, che una precoce presa in carico potrebbe evitare.

INDICATORI DI ABUSO SESSUALEFrequenti infezioni batteriche, irritazioni genitali, e/o perdite vaginali croniche

Emorragie vaginali o rettaliFobie, malesseri psicosomatici, atteggiamenti isterici, tentativi di suicidio

Problemi emozionali e comportamentali come: fughe da casa, assenze scolastiche ingiustificate, abuso di sostanze, paura di adulti o genitori, sensi di colpa e di ansia, passività, pianti improvvisiIncapacità a stabilire relazioni positive coi compagniConfidare a qualcuno di esperienze o abusi sessuali

Conoscenze sessuali inappropriate per l’etàDisegni o atti che suggeriscono conoscenza di esperienze sessuali

Negli adolescenti: promiscuità sessuale, prostituzione, gravidanze precoci

RUOLO DEL PEDIATRA1.Fornire le opportunità perché i singoli

individui riescano a superare le situazioni difficili

2.Offrire informazioni e supporti per una visione sana della procreazione e dell’allevamento dei figli

3.Riconoscere quel mondo di situazioni a rischio con l’idea di dare appoggi più specifici prima che la crisi sfoci in un dramma

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