Dare vitaall’ Amore

Dare vitaall’ Amore

Con oltre tre decenni di esperienza di successo nel trattamento per la fertilità, i Centri FIVET Prof. Zech fanno parte dei maggiori specialisti mondiali nell’ambito della medicina riproduttiva. Già dalla sua fondazione avvenuta nel 1984 a Bregenz per opera di Prof. Univ. Dr. Herbert Zech, i centri dello stesso nome sono caratteriz-zati dagli standard più elevati in termini di qualità certificata, tecnologia innovati-va e dedizione.

Nei Centri FIVET Prof. Zech siamo impeg-nati professionalmente per permettere lo sviluppo di una nuova vita. Pertanto, cerchiamo costantemente di aiutare le coppie con il desiderio di un figlio in modo ottimale nel loro percorso verso la genitorialità tanto attesa. Perciò, offriamo un’ampia gamma di opzioni terapeutiche che si basano sulla medicina allo stato dell’arte, sul nostro team cordiale e professionale, nonché sul trattamento individuale in un’atmosfera confortevole e rilassante.

Ogni terapia presso i nostri centri si basa sul rispetto delle norme di legge e dei principi di etica medica e l’obiettivo principale rimane sempre il benessere del paziente e la salute degli interessati. Alla luce di tutto ciò, tutti i componenti del nostro staff lavorano ogni minuto, ogni giorno per consentire alle coppie di avere un bambino sano possibilmente al “primo ciclo di terapia”.

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In buone mani

“30 anni fa, quando ho aiutato le prime coppie a Bregenz a realizzare il loro desiderio di avere figli, era chiaro fin dall’inizio che volevo offrire agli interes-sati un facile accesso al trattamento e supportare le coppie in modo ottimale per realizzare il loro sogno.

“Grazie ai meriti pionieristici – come quelli di Prof. Zech – ed anche la moder-na ricerca nei Centri FIVET Prof. Zech, oggi sappiamo benissimo quali metodi possono e dovrebbero essere usati per far fronte a situazioni specifiche. Esistono numerosi fattori che potrebbero com-promettere la fertilità, come ad esempio tossine ambientali, malattie, disturbi ge-netici, età più avanzata delle donne ecc.

Quando abbiamo cominciato, eravamo solo mia moglie Annerose ed io insieme ad una sola assistente. Oggi, l’intera famiglia e oltre 140 dipendenti, impiegati in sette sedi europee, condividono la passione per la nostra professione. Oggi come allora, i nostri centri sono ricono-sciuti per la loro alta qualità per quanto riguarda il trattamento, ma anche per la tecnologia, la ricerca e la scienza.

Quindi, il nostro obiettivo è quello di stabilire le cause dettagliate di sterilità sia per le donne che per gli uomini, individuando la terapia più adatta alle esigenze dei pazienti e permettendo così a realizzare il desiderio di avere un bambino sano possibilmente al “primo ciclo di terapia”. Cio‘ richiede tuttavia un continuo sviluppo e un costante migliora-mento delle tecniche impiegate.”

Dr. Giorgio ComplojDirettore Sanitario Centri FIVET Prof. Zech - Merano

Prof. Univ. Dr. Herbert Zech Fondatore dei Centri FIVET Prof. Zech

30ANNI

Fig. 1.: Laboratorio a Bregenz, 2014 – la famiglia Zech con alcuni dei suoi, più di 140, dipendenti

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Principi fondamentali della biologia

Per la maggioranza delle coppie il desi- derio di avere un figlio è una cosa quasi ovvia. Gli automatismi biologici funzionano senza intoppi. Nelle ovaie, generalmente due settimane dopo la comparsa della mestruazione, si assiste alla maturazione di un follicolo contenente una cellula uovo. Per azione di una regolazione ormonale complessa si assiste infine allo scoppio del follicolo con liberazione della cellula uovo (ovulazione) che viene raccolta nella tuba nell’attesa degli spermatozoi che durante il rapporto sessuale vengono deposti in vagina e da qui migrano nella cavità uterina e quindi lungo le tube. La cellula uovo viene fecondata da parte di uno sper-matozoo. L‘ovocita fecondato comincia la sua divisione cellulare già nelle tube e prende il nome di embrione. Dopo quattro o cinque giorni dall‘ovulazione l‘embrione raggiunge la cavità uterina e si annida nell’endometrio, dopo circa cinque a sei giorni dalla fecondazione.

La sterilitàIn una coppia su cinque il desiderio di avere un bimbo non si esaudisce sponta-neamente. Queste coppie non riescono a concepire un figlio perché molti fattori possono opporsi al processo biologico sopra descritto. Dai dati statistici, le cause sono rappresentate al 45% da fattori femminili e al 45% da fattori maschili. Spesso ci sono fattori di disturbi in ent-rambi i partner. In un numero sempre più ridotto di casi (a causa della dia-gnostica sempre migliore), le cause della sterilità non si possono diagnosticare. Questo fenomeno è indicato come ‘sterilità idiopatica’ perché le

cause restano sconosciute, anche dopo indagini approfondite. Tuttavia, il sogno delle coppie sterili può divenire realtà con l’aiuto della moderna tecnologia approvata in campo medico. L’integrità della coppia costituisce il presupposto per una terapia della sterilità presso i Centri FIVET Prof. Zech. La dignità del nascituro e la salute di tutte le parti coinvolte nel processo sono le nostre priorità.

Fig. 5.: Rappresentazione schematica della fecondazione e

della divisione cellulare nella tuba.

La riproduzione umana

Fig. 6.: IVF Zentren Prof. Zech – Bregenz

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Alterazioni nella formazione degli ovociti o degli sper-matozoi

Spesso non ci sono ovociti o sono presenti in scarso numero e/o di scarsa qualitá oppure problemi qualitativi e qantitativi degli sper-matozoi. La mancata formazione di cellule uovo dipende il più delle volte da alterazioni combinate di varie ghiandole endocrine (ormoni ipofisari, tiroidei, ovarici, surrenalici, ecc.). L’origine dell’alterazione ormonale va dapprima esattamente diagnosti-cata mediante dosaggi ormonali per poter quindi eseguire la terapia più adatta.

Per ottenere la fecondazione di una cellula uovo sono necessari milioni di spermatozoi mobili, poiché solo pochi di essi raggiungono le tube di Falloppio.

Alterazioni nel-la fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo

Anche in presenza di ovociti maturi e di spermatozoi mobili in quantità suf-ficiente, molti fattori possono opporsi alla fecondazione. La causa principale per cui non avviene nessuna fusione dei gameti è l’occlusione delle tube di Falloppio. Queste alterazioni patolo-giche includono le aderenze per fatti infiammatori oppure la formazione di aderenze fra tuba e ovaio come anche la mancanza delle tube in seguito a precedenti interventi chirurgici o in seguito a sterilizzazione tubarica. Questi fattori impediscono la fusione della cellula uovo e dello spermato-zoo in modo naturale.

In singoli casi, la fusione della cellula uovo e dello spermatozoo non può avvenire poiché gli spermatozoi di-ventano immobili nel canale cervicale uterino a causa di processi immunolo-gici e quindi non possono raggiunge-re le tube.

Alterazioni dopo la fecondazione

Anche dopo la fecondazione dell’ovulo, svariati disturbi possono ostacolare lo sviluppo ulteriore dell’embrione. Anco-ra prima dell’impianto in cavità uterina l’embrione può arrestare il suo sviluppo a causa di anomalie genetiche o danni legati a processi spontanei. Può in-oltre succedere che la mucosa uterina non sia sufficientemente sviluppata per accogliere l’embrione. In alcuni casi, l’embrione viene riconosciuto dal sistema immunologico materno come corpo estraneo, provocando così il rigetto dell’embrione.

Altre cause

Se la causa di sterilità non è imputa-bile alla donna né all’uomo, si parla di sterilitá idiopatica. Vanno considerati anche gli aspetti psicosomatici, perché è possibile che la componente psicologica della coppia influisca sulle funzioni organiche. In questi casi può essere consigliabile un primo approc-cio psicoterapeutico in modo che possano essere avviate le iniziative adeguate per rettificare la situazione ove necessario.

L’ovocita dovrà essere circondato da varie centinaia di spermatozoi mobili per permettere la fecondazione da par-te di un solo spermatozoo. Il numero di spermatozoi mobili costituisce un elemento fondamentale. Gli sperma-tozoi nel liquido seminale dell’uomo possono essere visualizzati e conteg-giati utilizzando un microscopio.

Solo in rari casi la presenza di solo pochi spermatozoi nello sperma eiaculato ha causa puramente ormonale. Il più delle volte esistono patologie testico-lari che sono difficili da trattare e la diagnosi richiede esami specialis-tici. La diagnosi richiede indagini specifiche. In alcuni casi, con l’aiuto di determinati farmaci o ormoni, si può tentare di migliorare il numero di spermatozoi mobili (p. es. Fertilovit® Mplus). Tuttavia, le possibilità tera-peutiche per le patologie testicolari o condizioni genetiche sono estrema-mente limitate.

Cause di sterilitàLe cause della sterilità pos-sono essere diverse. Possono verificarsi alterazioni già nella fase della formazione delle cellule uovo o degli spermatozoi. Inoltre, ci sono numerosi fattori in grado di ostacolare la fusione della cellula uovo e dello sperma-tozoo. Al pari, le alterazioni dopo la fecondazione ed il successivo processo della divisione cellulare possano essere la causa dei problemi di fertilità.

Fig. 7.: Le cause sono rappresentate al 45% da fattori femminili e al 45% da fattori maschili. Spesso si associano fattori femminili a fattori maschili.

Causa sconosciuta (= idiopatico)Fattore

femminile

Fattore maschile

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Dalla fecondazione in vitro al trasferimento dell’embrione

Dal 1978 è possibile permettere ad una coppia, la cui partner femminile abbia un’occlusione tubarica bilaterale, di ottenere una gravidanza e la nascita di un bambino mediante l’aiuto del trasferimento embrionario in seguito alla fecondazione in vitro (FIVET). La fecon-dazione in vitro è la fusione della cellula uovo e dallo spermatozoo al di fuori del grembo materno.

In primo luogo le cellule uovo vengono prelevate dall’ovaio e poi introdotte in una piastra di Petri (in vitro), per essere fecondate da parte dello spermatozoo (fertilizzazione). L’embrione che ne deriva viene trasferito nell’utero della donna (trasferimento embrionario) entro i prossimi cinque giorni. Nel caso di sterilità per causa maschile è possibile ottenere buoni risultati mediante la fecondazione extra-corporea con la metodica dell’iniezione spermatica intra-citoplasmica (ICSI). Per maggiori dettagli sulle metodiche dell’iniezione spermatica, come la ICSI e la IMSI, consultare pag. 11).

Prelievo ovocitarioIl presupposto fondamentale per realizzare il desiderio della coppia di avere figli consiste nel prelievo degli ovociti maturi e pronti per la fecondazione. Oggi il prelievo dei follicoli si esegue quasi esclusivamente per via transvaginale con l‘impiego di moderne tecniche ecografiche.

Mediante una sonda ecografica transvaginale i follicoli vengono visualizzati. Con l‘aiuto di un ago sottile si oltrepassa la parete vaginale per aspirare il liquido fol-licolare che contiene la cellula uovo. Questo processo è costantemente monitorato ed eseguito sotto guida eco-grafica. Questa procedura si pratica nella maggioranza dei casi sotto lieve sedazione (sedoanalgesia) oppure sotto anestesia di breve durata. Alcune pazienti non desiderano nessuna forma di sedoanalgesia/anestesia.

Il prelievo delle cellule uovo dovrebbe essere condotta subito prima del momento dell‘ ovulazione sponta-nea. Farmaci follicolo-stimolanti da iniettare vengono somministrati per ottenere la maturazione di numerosi follicoli per ovaio. La crescita follicolare viene stretta-mente controllata mediante ecografia a partire da una data definita per determinare con notevole precisione il

momento dell’ovulazione. Controlli ecografici, assieme ad analisi ormonali, permettono di valutare il momento più opportuno per ottenere ovociti maturi con massime possibilità di fecondazione.

Metodi di trattamento

Fig. 8.: Centri FIVET Prof. Zech – Merano

Fig. 9.: Laboratorio di fecondazione in vitro – Merano

Fig. 10.: Trattamenti nei NEXTCLINIC IVF Zentren Prof. Zech – Bregenz

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ICSI e IMSIGrazie alle nuove tecniche in medicina della riprodu-zione si possono anche aiutare coppie che finora non avevano praticamente possibilità di terapia a causa di reperti seminali estremamente sfavorevoli. Tutto questo è cambiato con l’iniezione intra-citoplasmica spermatica (ICSI) che, a partire dal 1992, rappresenta un’ulteriore pietra miliare nella terapia della sterilità. Con l’aiuto di questa tecnica un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente nella cellula uovo. Con la ICSI si possono ottenere indici di fertilizzazione superiori al 70% anche in coppie che presentino con-centrazioni spermatiche estremamente basse (inferiori a 10.000 spermatozoi nell’eiaculato). In confronto, durante il rapporto sessuale vengono in media eiaculati circa 200 milioni di spermatozoi. Questo metodo può anche aiutare le coppie in cui gli spermatozoi mobili siano assenti.

La tecnica IMSI (Iniezione intracitoplasmica di sper-matozoi morfologicamente selezionati) rappresenta un’evoluzione notevole rispetto alla metodica ICSI. La IMSI permette un’analisi spermatica molto più dettagliata. Mentre la tecnologia convenzionale ICSI si

basa sull’ingrandimento fino a 400 X, la nuova tecnica IMSI permette la valutazione degli spermatozoi ad un alto ingrandimento dicirca 6000/7000 X. Presso i nostri centri FIVET le terapie si eseguono quasi esclusivamen-te mediante la metodica IMSI, poiché siamo stati in grado di dimostrare che vi sono differenze nella qualità degli spermatozoi che non possano essere identifictate utilizzando la tecnica ICSI.

Anche nei casi in cui non siano evidenziabili spermato-zoi nel liquido seminale a causa di patologie ostruttive dei dotti deferenti, o in seguito ad una disfunzione delle gonadi, è possibile prelevare spermatozoi diretta-mente dal testicolo. Le tecniche vengono chiamate TESE (Testicular Sperm Extraction) o TESA (Testicular Sperm Aspiration). Lo sperma così ottenuto viene utilizatto per le metodiche ICSI o IMSI. Indici di gravidanza analoghi a quelli risultanti con la FIVET classica possono essere ottenuti con queste tecniche.

Fig. 13.: Illustrazione della tecnica ICSI

La fecondazioneGià durante il prelievo ovociatiro il liquido follicolare viene esaminato per cercare e recuperare gli ovociti. Tutti gli ovociti prelevati vengono valutati brevemente sotto lo stereomicroscopio. In seguito vengono riposti in un contenitore di vetro dov’è presente un terreno di coltura adeguato e vengono conservati in un incu-batore. Il liquido spermatico ottenuto dall’uomo viene preparato in laboratorio e viene posto dopo alcune ore in contatto con gli ovociti prelevati, sia nella piastra di Petri sia tramite una tecnica che consiste nell’iniezione diretta di un singolo spermatozoo nella cellula uovo. Dopo 16 – 18 ore si esegue il primo controllo microsco-pico al fine di stabilire quanti ovociti si siano fertilizzati, generalmente circa il 70-80%.

Fig. 11.: La valutazione degli ovociti e spermatozoi in laboratorioFig. 12.: Lo sviluppo dell’embrione gior-no 1 fino al giorno 5 (blastocisti)

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Preservazione della fertilità “Social Freezing”I nostri centri ‘Ovita’ – centri per la preservazione Prof. Zech esistono già da alcuni anni (per ulteriori informazioni, si rimanda al sito web: www.ovita.eu). Qui offriamo alle donne le infrastrutture medico-tecniche per il congelamento e stoccaggio delle loro cellule uovo per un certo perdiodo di tempo per la preservazione della fertilitá.

Per garantire la sicurezza e l’efficacia tecnologica richies-te in questo caso abbiamo sviluppato un innovativo metodo di vitrificazione (“VitriSafe®“) che ci permette di congelare gli ovociti non fecondati, senza compro-mettere la potentzialità del loro sviluppo. Al contrario delle tecniche di congelamento in sistema aperto, gli ovociti vengono congelati rapidamente in un sistema chiuso e asettico.

Ci sono ottime probabilità di gravidanze a condizione che il trattamento risponda ai più elevati standard medici e sia eseguito da un team di esperti utilizzando tecno-logie sperimentate e collaudate. I risultati di uno studio attuale (presentato al Congresso ESHRE 2014) hanno mostrato che una gravidanza che segua la nascita di un figlio dopo trattamento di fecondazione in vitro viene raggiunta con una quantità media di 17–20 ovociti crioconservati.

Tecniche specialiIl processo di maturazione così come la struttura della cellula uovo possono essere visualizzati mediante microscopio a luce polarizazzata. Ciò vale in particolare per i tre strati protettivi che circondano l‘ ovocita (zona pellucida).

A volte la zona pellucida può essere molto resistente, rendendo perciò impossibile per l’embrione di liberarsi. In questi con il lase si pratica una piccola apertura nella zona pellucida al fine di favorire il cosiddetto ‘Hatching’ dell’embrione.

Nei nostri centri FIVET la cosidetta tecnica ‘Assisted Hatching” ed anche la microscopia in luce polarizzata vengono adoperate a seconda dei reperti ed adattati alla situazione individuale.

CrioconservazioneLa crioconservazione mira al congelamento delle cellule viventi al fine di conservarle per un periodo di tempo esteso, senza compromettere la potentzialità del loro sviluppo. L’utilizzo ottimale della tecnologia del congela- mento (p. es. vitrificazione) nell’ambito della procrea-zione medicalmente assistita svolge un ruolo centrale quando si tratta di realizzare il sogno di avere un figlio.

L’importanza della tecnica di congelamento nel trattamento FIVET diventa evidente quando ci si trova di fronte all’accrescimento insufficiente della mucosa uterina (endometrio) dopo la stimolazione ormonale o in pazienti che hanno sviluppato la sindrome di ipers-timolazione ovarica (OHSS). In tali casi il trasferimento embrionario viene rinviato a un momento successivo e gli embrioni vengono crioconservati. Ma anche il trasferimento di un solo embrione (cosiddetto ‘Single Embryo Transfer = SET’) che è diventato in questi ultimi anni pratica sempre più comune per evitare gravidanze multiple, ha creato una crescente domanda per le tecniche di congelamento sicure.

Fig. 14.: La tecnologia VitriSafe® permette un processo delicato ed asettico per quanto

riguarda il congelamento

Fig. 15.: Stoccaggio di ‘Crio Straws’ nel serbatoio criogenico contenente azoto liquido

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spiegata nel corso del trattamento. L’impianto viene sostenuto con la somministrazione di ormoni luteali (progesterone, estrogeno) che dovrebbbe essere prose-guito fino alla positivizzazione del test di gravidanza.

Una positivizzazione del test di gravidanza è da attendersi dopo ca 16 giorni dal prelievo ovocitario mediante la determinazione delle ß-HCG nel sangue materno, mentre dopo alcuni giorni ci si può attendere una positivizzazione dei test urinari. La data del test di gravidanza viene determinata subito dopo il trasferimento embrionario. Alla positivizzazione del test la prosecuzione della terapia con farmaci va valutata dopo consulto medico.

Solo se il test di gravidanza non risultasse positivo questi farmaci vanno sospesi. In caso di dubbi o do-mande non esitate a contattarci in qualsiasi momento.

Anche nel caso dovesse comparire una perdita ematica, è da eseguire comunque il test di gravidanza perché può succedere che, nonostante la comparsa di flusso ematico, si sia instaurata una gravidanza o che sia presente una gravidanza extra-uterina.

In caso di disturbi particolari in seguito al trasferimento embrionario, come per esempio l’aumento della tensi-one addominale, nausea, mancanza di respiro, febbre ed altri disturbi è consigliabile consultare l’equipe del centro FIVET. Naturalmente, potete anche rivolgervi all’ospedale oppure al ginecologo di fiducia.

Svolgimento delle procedure nei nostri Centri FIVETLa sterilità tocca la sfera privata della coppia. Per questo motivo il trattamento viene effettuato in un´atmosfera di riser-vatezza. A seguito del Vostro contatto telefonico o telematico presso uno dei nostri Centri FIVET, verrà concordato un appuntamento per la consulenza e la valutazione della Vostra situazione clinica. La coppia dovrebbe inviare al centro FIVET tutti gli esami disponibili o portarli con sé il giorno dell’appuntamento concordato.

Durante la consulenza verranno analizzati gli esami già disponibili ed anche i risultati dello spermiogramma. Si potrà quindi procedere all’ esecuzione o prescrizione di eventuali ulteriori indagini o esami, qualora ritenuti necessari. Nella maggior parte dei casi, nella stessa seduta verrà misurata la lunghezza della cavità uterina (isterometria) e effettuata un’ ecografia per valutare l anatomia dell apparato riproduttivo e la riserva ovarica. Ogni terapia proposta viene adeguata alla situazione specifica della coppia (personalizzazione della tera-pia). Al termine della consulenza e dopo

un’ analisi delle opzioni terapeutiche più appropriate, viene firmato il “consenso informato” e stilato un piano terapeutico comprensivo delle informazioni necessarie (visite, esami, ecc.) e delle ricette per i farmaci previsti. I monitoraggi in corso di terapia (ecografie, prelievo ematico per il dosaggio dell‘ estradiolo) possono essere eseguiti nel nostro centro o dal gineco-logo di fiducia o da nostri referenti sul territorio nazionale.

Il passo successivo consisterà nell aspirazione follicolare eco guidata in sedo analgesia, presso il nostro Centro. Il trattamento si conclude con il trasferimento embrionario, che di solito si svolge cinque giorni dopo. Dopo circa altre due settimane il test di gravidanza (ßHCG) confermerà l´esito della terapia, risultato di cui dobbiamo essere informati per gestire al meglio le fasi successive.

Saremo ancor più lieti di essere informati alla nascita del vostro figlio e di conoscere il vostro parere sull´operato dei nostri Centri.

La genetica nei trattamenti per la fertilità L´analisi genetiche nell’ambito di trattamenti per la fertilità che consentono di prelevare materiale cellu-lare, sia dall’ovocita non fecondato sia dall’ovocita fecondato in alcune fasi di sviluppo embrionario sono una metodica intesa ad identificare, prima dell’impianto nell’utero, eventuali difetti genetici. Fon-damentalmente sono disponibili due diverse opzioni per effettuare le analisi:

1. Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD)Sulla base di referti ottenuti (anamnesi, esami genetici, ecc.), la Diagnosi Genetica Preimpianto consente di in-dividuare le anomalie che causano la specifica malattia. Ciò può comprendere lo screening dei familiari.

Possibili indicazioni per PGD/PGS: • Aborti ricorrenti • Ripetuti fallimenti di FIVET • Predisposizione familiare: per es. malattie mono-geniche (per es. patologie legate al cromosoma X), anomalie cromosomiche

Grazie alla nostra lunga esperienza ed al nostro impe-gno in favore della ricerca scientifica in questo campo, siamo in grado di offrire tecnologie allo stato dell’arte (p. es. ‘next generation sequencing’).

Ulteriori informazioni sono disponibili su:www.gentest-embryo.eu

Dal trasferimento embrionario al test di gravidanzaFino al 1996 gli embrioni siano stati trasferiti nella cavità uterina di solito dopo due o tre giorni dopo l’aspirazione follicolare. Le cellule sono in divisione e in questa giornata l’embrione si trova già allo stadio di 4-8 cellule. Grazie alle nuove tecniche è possibile oggi prolungare la coltura degli embrioni. Di conseguenza, gli embrioni vengono trasferiti nell’utero il quinto gior-no (raramente il sesto giorno) dopo l’aspirazione folli-colare (nel cosidetto stadio blastocitario). L‘ embrione é costituito da alcune centinaia di cellule e la blastocisti é composta da uno strato esterno e della massa cellula-re interna che si trova nella cavità blastocistica. Presso i nostri centri FIVET, il trasferimento embrionario viene quasi sempre eseguito in stadio blastocitario.

Durante il trasferimento embrionario (Embrio Transfer) si utilizza un catetere sottile e flessibile per riporre gli embrioni nella cavità uterina passando attraverso la vagina ed il collo dell’utero. Dopo il trasferimento embrionario la paziente rimane sdraiata per alcuni minuti e può quindi tornare al proprio domicilio. Dopo il transfer l’embrione si deve annidare nell’utero. Ques-to è un processo naturale che non si può influenzare attivamente, lo si può sostenere solo con un adeguato stile di vita. Evitare il fumo ed il consumo eccessivo di alcol nonché l‘ affaticamento eccessivo (ad esempio rapido sollevamento di carichi pesanti). L’assunzione di farmaci nella fase post-transfer viene dettagliatamente

Fig. 17.: Sia nella donna che nell’uomo, la sterilità può essere dovuta a cause genetiche.

2. Screening Genetico Preimpianto (PGS)La PGS consente di determinare la presenza di mu-tazioni ‘spontanee’, non ereditarie, nuove alterazioni rispetto al numero di cromosomi e/o alla loro struttura. A secondo dei referti disponibili ed insieme alla coppia viene prospettata l’applicazione di PGD o PGS nell’ambito delle prescrizioni di legge. Nel corso di un’ampia consulenza sul percorso e sui possibili rischi del trattamento, viene messa a punto la strategia al fine di aumentare le chance di gravidanza e la nascita di un bambino sano.

Fig. 18.: Beschreibungstext

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Fig. 19.: Beschreibungstext

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Il Vostro contributo

Chi ha intenzione di diventare genitore con l’aiuto di tecniche per la fecondazione assistita deve anche tener presente che la persona stessa deve fare il possi-bile per creare tutti i presupposti necessari per l’instaurarsi della gravidanza stessa e per il suo sviluppo a termine. Ciò com-prende anche seguire abitudini alimentari sane ed uno stile di vita sano.

AlimentazioneIl normale metabolismo svolge un ruolo importante per un adeguato equilibrio ormonale. Un disequilibrio si manifesta sia in caso di sovrappeso che nelle condizioni di sottopeso. Una dieta ricca di vitamine e prote-ine è preferibile ad una dieta ricca di carboidrati e grassi. La frutta e la verdura sono ricche fonti di vitamine. Le proteine animali si trovano sop-rattutto nei prodotti lattiero-caseari (in particolare nella ricotta di latte magro), carni, pesce ed uova. Le pro-teine vegetali sono presenti nei germi o semi (come la soia), cereali integrali, legumi (piselli, lenticchie) ed anche nelle alghe e nei funghi shitake. Si suggerisce di mangiare carboidrati come pane, dolci, zucchero, farina, patate anche come i grassi (lardo, olio, burro) solo in quantità moderata. Ciò è particolarmente importante in caso di sovrappeso.

Il consumo di bevande alcoliche, che sia birra, vino, o liquori, va limitato a piccole quantità. In caso di malattia del fegato, l’alcool andrebbe evitato.

NicotinaE’ risaputo che l’assunzione di nicotina ha effetti negativi sulla fecondità sia maschile che femminile. Studi scienti-fici hanno dimostrato che anche nelle coppie in cui solo uno dei partner è fumatore, le chance di gravidanza sono di gran lunga più scarse e le donne incontrano più di problemi nel decorso della gravidanza. Le sostanze tossiche contenute possono danneggiare lo sviluppo fetale.

La donna può contribuire molto ad avere un bambino sano quando smette di fumare già 2 – 3 mesi prima di cercare una gravidanza. I bambini delle donne che fumano durante la gravidanza spesso sono più piccoli ed anche più suscettibili a problemi di salute dopo la nascita.

Tossici ambientaliI veleni ambientali a cui sono spesso esposti i futuri genitori nell’ambiente di lavoro o in aree private rappresen-tano un fattore di rischio significativo per il nascituro. Le possibili conseguenze di sostanze tossiche che ad esempio si trovano nei composti chimici e le loro emissioni possono essere il sotto- peso del neonato, malattie congenite ed anche un maggiore rischio di tumore. Ciò può anche portare agli aborti pontanei. Studi clinici hanno dimostrato che il tasso di cancro al polmone negli uomini, i cui padri sono stati esposti

a vapori con composti di cromo (per esempio saldatori) è aumentato.Anche l‘ esposizione a radiazioni (professionale o terapeutica) rappre-senta un fattore di rischio.

Prima del concepimento quindi le coppie dovrebbero tenersi lontane da sostanze chimiche e radiazioni per almeno tre mesi – un periodo di tempo che è generalmente sufficiente per la rigenerazione di spermatozoi e quella degli ovociti. Anche durante la gravidanza la donna deve evitare in modo coerente i fattori tossici ambientali.

Viviamo per supperare l’infertilità

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Prevenzione dei difetti congeniti Per quanto riguarda le malformazioni congenite, la spina bifida (cioè la mancata chiusura del canale vertebrale) è la malformazione più frequente, una malattia che colpisce 4 - 5 bambini su 1000 nella popolazione mondiale generale. Numerosi studi internazionali hanno dimostrato che il rischio di questa malformazione può essere abbassato in modo notevole mediante l’assunzione supplemen-tare di acido folico. La donna deve integrare la sua dieta abituale con un apporto quotidiano di almeno 400 mg di acido folico già nel periodo preconcezionale al più tardi quattro settimane prima del concepimento (p. es. Fertilovit® F). Si consiglia, dopo consulto con il medico, di continu-are ad assumere questi integratori alimentari almeno fino alla fine della dodicesima settimana di gravidanza. Con questo provvedimento si assiste alla riduzione di oltre metà del rischio di spina bifida. L’assunzione di acido folico sembra ridurre anche altri difetti come ad esempio il labbro leporino, alterazioni del sistema cardi-ovascolare, malformazioni ureterali e delle estremità.

Rapporto sessualeSe si vuole concepire un bimbo, spe- cialmente con l’aiuto delle tecniche di riproduzione assistita (la cosiddet-ta “inseminazione artificiale”) si consiglia di avere rapporti sessuali frequenti, fino a 3-5 giorni precedenti la terapia (anche fino a poco tempo prima della consegna del campione seminale per un ciclo di FIVET/ICSI - la qualità prevale sulla quantità). Durante un trattamento per la fertilità mediante FIVET/ ICSI, solo rapporti sessuali protetti sono ammessi dal momento della stimolazione per escludere il caso raro di una gra-vidanza multipla. Se avete pianificato un’inseminazione intrauterina, un esame ecografico approfondito deve essere effettuato, verificando che non ci siano più di due follicoli in via di maturazione al fine di prevenire una gravidanza multipla.

La posizione durante il rapporto è indifferente purchè consenta la completa penetrazione. Solo in pre- senza di particolari alterazioni della posizione dell’utero (per esempio utero fortemente retroverso-flesso) in posizione supina potrebbe essere dubbia la possibilità che il collo ute-rino venga bagnato adeguatamente dall’eiaculato.

Le maggiori prestazioni sessuali maschili sono nell’età compresa tra i 21 ed i 24 anni e si riducono lievemente fino ai 30 anni e successivamente in maniera più accentuata, peraltro con notevoli differenze individuali. La qualità del liquido seminale può essere buona fino a tarda età ma naturalmente è soggetta ad un naturale calo della qualità con il passare degli anni. La fecondità femminile comincia a decadere dall’età di 35 anni. La probabilità di concepire in modo naturale è notevolmente ridotta fra i 38 e i 40 anni. Questa probabilità diminuisce ancora di più quando l’età materna supera i 45 anni.

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Fattori individualiIn linea generale non si puo´quantificare con certezza la probabilità di successo di una qualsiasi tecnica di fertilizzazione in vitro e trasferimento embrio-nario, che può essere valutata in modo adeguato solo in base alla situazione individuale. Diversi cri-teri hanno un impatto sul tasso di successo - in particolare l’età della donna. Oltre ai fattori individuali, le differenze giuridiche nei diversi paesi europei svolgono un ruolo importante. Anche l’esperienza e l’impegno del team contribuiscono in misura notevole al successo della terapia. Siete quindi in ottime mani nei Centri FIVET Prof. Zech, perché queste procedure sono state da noi utilizzate già da molti anni e con buoni risultati.

Fig. 23.: Per garantire una qualità immagine ottima-le, vengono solo utilizzati dispositivi a ultrasuoni all’avanguardia in tutti i nostri FIVET Prof. ZechFig. 24.: “Terreni” per la crioconservazione (congelamento)Fig. 25.: Analisi dettagliata di tutti i cromosomi

SuccessoL’età della donna costituisce un criterio importante per il successo della terapia. I migliori risultati si ottengono in pazienti sotto i 35 anni, che abbiano una buona reazione alla stimolazione follicolare (10 o più ovociti) e in cui si possa eseguire il trasferimento dell‘embrione allo stadio blastoci-tario. In queste pazienti ci si può aspettare una positività del test di gravidanza nel 70 - 80% dei casi. Le possibilità di successo continuano a diminuire costantemente con l’aumentare dell’età. Le donne di età superiore ai 40 anni devono far fronte alle probabilità di gravidanza seriamente ridotte, nonostante una preparazione ottimale ed una buona risposta alla stimolazione ovarica. Quando l’età femminile supera i 44 anni, la probabilità di gravidanza è pari a un massimo del cinque percento.

Tuttavia, non si può dare nessuna garanzia di successo, poiché fattori imprevedibili potrebbero incidere negativamente sulla terapia. In rari casi l’organismo si oppone alla terapia ormonale per ottenere una maturazione follicolare cosicché, in alcuni casi, la terapia deve essere interrotta. Può anche succedere che durante l’aspira-zione del liquido follicolare non si trovino cellule al suo interno. Neppure sul processo di fertilizzazione si può influire in maniera sostanziale. La riuscita fusione dell’ovulo con lo spermatozoo non può essere forzata. Nello stesso modo può anche succedere che l’embrione non riesca ad annidar-si nell’utero.

Fig. 23

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Fig. 24

Più la situazione clinica della coppia è complessa, maggiore é l´importanza di impiegare tecniche sofis-ticate e all‘ avanguardia.Prof. Univ. Dr. Herbert Zech

Fig. 30

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Anomalie cromosomicheL’inzidenza di anomalie cromosomic-he aumenta con l’età materna perché gli ovociti invecchiano con il tempo che passa e vengono influenzati da molti fattori, quali, per esempio, lo stile di vita e i disturbi ormonali. La situazione si può paragonare con un elastico che diventa friabile e si strappa dopo anni di utilizzo. Immaginiamo che ciascun cromosoma sia fissato ad un elastico che poi si strappa. Un cromosoma o parte di esso potrebbe non essere trascinato correttamente nelle cellule che si moltiplicano. Altre parti potrebbero raggiungere aree che non sono loro destinate o potrebbero andare perse. In caso di presenza di tre copie di un cromosoma invece che di due all’interno delle cellule embrionarie si parla di trisomia. L’assenza di un cro-mosoma viene chiamata monosomia.

Coltura blastocitaria e successo previstoOltre alla corretta applicazione dei metodi di trattamento in linea con le esigenze personali dei pazienti, numerosi fattori contribuiscono a realizzare il sogno delle coppie di ottenere una gravidanza con nascita di un figlio. Per farvi sapere quali sono le Vostre possibilità di successo, nei nostri centri FIVET abbiamo svilup-pato e stabilito un nuovo standard, denomatio EGP “Expected Game-tes Performance” (potenzialità di sviluppo prevista dei gameti femmi-nili e maschili). Per quanto concerne la procedura del trattamento, lo standard EGP ci permette di concen-trarci sulle blastocisti in via di sviluppo tenendo conto al tempo stesso non solo di parametri di laboratorio, esami a ultrasuoni e numero di ovociti ma anche di protocolli di stimolazione, risultati di IMSI, tecnica di coltura embrionaria, tecnica di congelamen-to ecc. Abbiamo combinato questi parametri nel “EGP”, riuscendo poi a valutare le possibilità della coppia in maniera molto più precisa.

Nella maggior parte dei casi embrioni con corredo cromosomico anomalo non portano ad una gravidanza. Il test di gravidanza sarà negativo, soprattutto nel caso di monosomie – ad eccezione della monosomia XO (Turner). La situazione è invece diversa quando si tratta di trisomia 21 (Down), 18 (Edwards) oppure 13 (Patau). Tuttavia, solo pochi bambini nascono con trisomie. Più di 98% di queste gravidanze esitano in un

Fig. 30.: Visualizzazione di un cariotipo con cromosomi disposti in coppie permettendo così di individuare e/o escludere eventuali alterazioni numeriche o strutturali dei cromosomi.

BlastocistiGli specialisti in medicina ripro-duttiva hanno una grande sfida da affrontare guando si trattano coppie in cui l‘ età femminile supera i 45 anni. Gli ovociti esistenti spesso non dispongono più delle fonti energetiche e dell‘ integrità delle loro strutture cellulari e determinano con maggior frequenza patologie geneti-che cromosomiche. Si rivela comun-que importante osservare lo sviluppo embrionario fino al quinto giorno (stadio blastocitario). L’embrione non può essere mantenuto in coltura per un periodo più lungo, poiché ha bisogno dell’utero per il suo ulteriore sviluppo.

Gli ovociti sono in grado di permettere agevolmente il loro sviluppo fino alla terza giornata, anche quelli che non hanno mai visto uno spermatozoo. Uno stimolo (meccanico, elettrico o chimico) può risultare sufficiente a provocare la divisione cellulare (cosidetta par-tenogenesi). Dal giorno 3 del sviluppo embrionale avviene l’attivazione dei geni del seme (late paternal effect).

Anche la migliore sincronizzazione con lo sviluppo della mucosa uterina (endometrio) é un ulteriore motivo all‘ esecuzione del transfer in fase blastocitaria (5a giornata).

Per tale motivo nei nostri Centri FIVET viene effettuate la cultura embrio-nale prolongata fino allo stadio di blastocisti in più del 90 % di tutti gli embrioni. Può verificarsi che nessuno degli embrioni sia in grado di conti-nuarne lo sviluppo fino alla suddetta fase di blastocisti. In tali casi non si puo´procedere e si risparmia alla paziente un inutile tranfer embriona-rio e la somministrazione di ulteriori farmaci e false aspettative. Lo svilup-po dell’embrione a blastocisti è un requisito fondamentale per ottenere una gravidanza.Il raggiungimento di una gravidanza non dipende soltano dal numero di ovociti ottenuti, ma anche la loro qualità rappresenta un fattore decisivo. Ci sono donne che producono soltanto pochi ovociti, ma la maggior parte dei quali sono in grado di raggiungere lo stadio di blastocisti, mentre potrebbe dimostrarsi

Fig. 27.: Embrione allo stadio precoce di blastocisti (5° giornata)Fig. 28.: Embrione allo stadio di blastocisti espansa (5° giornata)Fig. 29.: “Hatching” della blastocisti (6° giornata)

vero anche il contrario: Ci sono alcuni casi in cui molti ovociti vengono pre-levati e anche fertilizzati, ma nessuno degli embrioni raggiunge lo stadio di blastocisti.

Nell’ambito della fecondazione in vitro, la selezione di blastocisti alla quinta giornata svolge un ruolo essenziale per raggiungere tassi elevati di fecondazione. È possiblile individuare gli embrioni con il maggi-ore potenziale di impianto. Per tale ragione consigliamo la coltura di tutti gli ovuli fecondati fino allo stadio di blastocisti.

Fig. 27

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aborto sponanteo nel primo trimestre di gravidanza. Tali anomalie cromo-somiche possono essere individuate mediante la diagnosi genetica preim-pianto (PGD/PGS). Recentemente e´anche possibile eseguire la diagnosi in gravidanza iniziale mediante il prelievo di sangue materno e coltura delle cellule fetali in esso recuperate.

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Rischi per l’embrionePoiché non si interviene sulla fusione dell’ovulo con lo spermatozoo, non c’è da aspettarsi un aumento signi-ficativo di anomalie fetali (maggiori dettagli verranno discussi con il medico del centro di PMA). Ciò non toglie che si possano manifestare nell’embrione malattie ereditarie non diagnosticate nei genitori. Questi sono comunque rischi normali in ogni gravidanza.

Rischi per la donnaI rischi per la patiente devono essere mantenuti più bassi possibili, peraltro complicazioni possono comparire come per ogni intervento medico. Non sono da escludere del tutto complica-zioni come per ogni altra gravidanza (ad es. parto prematuro, aborto ed altre complicazioni).

Per questi aspetti una gravidanza in vitro non si differenzia in nessun modo dalla gravidanza spontanea. C’è da notare peraltro una maggiore incidenza di gravidanze multiple dopo il trasferimento di due embrioni. Non siamo nemmeno in grado di escludere il rischio di gravidanza ectopica (tubarica o addominale).

La frequenza di gravidanza tubarica è pari a circa 2% - che corrisponde al tasso di prevalenza nelle gravidanze spontanee. In base alle nostre statisti-che, il rischio legato al transfer in seguito alla selezione di blastocisti è solo di circa il 0,5%.

La più frequente complicazione è legata alla possibilità di sindrome da iperstimolazione ovarica. L‘ipersti-molazione ovarica può manifestarsi con vari sintomi come la tensione addominale, l‘ingrossamento delle ovaie e talvolta anche la formazione di cisti. I sintomi potrebbero verificar-si con intensità differnti e, in casi rari questa patologia potrebbe richiedere un ricovero ospedaliero. Spesso è possibile valutare il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica alla luce della storia clinica della paziente e prendere iniziative opportune già durante il trattamento. La frequenza di casi gravi di sindrome da ipersti-molazione ovarica è di circa l‘ 1-2% dei casi trattati. Tali casi richiedono un trattamento medico anche se generalmente, nei casi meno gravi, si risolve spontaneamente.

Gravidanze multipleIl principo fondamentale nella medicina è: “primum non nocere“. Uno dei principali rischi associati alla riproduzione assistita è il rischio di gravidanze mul-tiple. Il transfer di più di uno embrione allo stadio di blastocisti aumenta in misura sostanziale l’incidenza di gravidanze multiple. Il transfer di due blastocisti determina mediamente un richio di gemellaritá in circa il 20-25% dei casi. D’altro canto, la probabilità di gravidanza può essere aumentata al massimo solo del 5%-7% (cosiedetto tasso cumulativo per transfer). Pertanto, presso i nostri centri FIVET, raccomandiamo generalmente di selezionare un singolo embrione (elective “Single Embryo Transfer“) – al massimo due embrioni – per il successivo transfer. In linea generale, si ndovrebbe tendere sempre piu´a ade-terminare una gravidanza singola, che risulta meno complicata anche dal punto di vista ostetrico.

Rischi TerminologiaAssisted Hatching (AH) A volte l’involucro esterno della cel-lula uovo (zona pellucida) può essere molto resistente, rendendo perciò impossibile per l’embrione di liberarsi. In tali casi la zona pellucida viene aperta per mezzo di micro-pipette, del laser o di sostanze chimiche, per facilitarne il cosiddetto “Hatching”.

BlastocistiCon il termine blastocisti si intende un embrione in quarta - sesta giorna-ta dopo la fecondazione

Ovodonazione Consite nella donazione di ovociti da una donna ad un’altra per permet-tere una gravidanza nella ricevente. L’ovodonazione è vietata dalla legge in alcuni paesi europei. Per saperne di più sull’ovodonazione, vedere: www.ovodonazione.info

Donazione seminaleConsite nella donazione di spermatozoi da un uomo ad un’altro per permettere una gravidanza.

Stimolazione follicolareConsiste nella somministrazione di preparati ormonali per ottenere lo svillupo dei follicoli presenti nelle ovaie fino al momento del prelievo ovocitario.

ICSIAbbreviazione utilizzata per “Intra Cytoplasmic Sperm Injection”. E’ una tecnica che consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma ovocitario per fecondare la cellula uovo.

IMSIAbbreviazione utilizzata per “Intra-cytoplasmic Morphological Selected Sperm Injection” Procedura in linea di principio equivalente alla tecnica ICSI, con la differenza sostanziale, tuttavia, che la valutazione morfologica degli spermatozoi si basa sulla microscopia ad alta risoluzione (ingrandimento fino circa a 6.000/7.000 X). La presente procedura permette di selezionare in maniera più precisa lo spermatozoo migliore da utilizzare nella fecondazione in vitro.

Inseminazione Intrauterina (IUI)Una procedura utilizzata nei casi di insufficiente produzione spermatica o scarsa motilità. Tecniche speciali di laboratorio vengono impiegate per la preparazione ed attivazione di liquido seminale e successiva iniezione con microcannule nella cavità uterina al momento dell‘ovualzione.

ISME-T Abbreviazione utilizzata per “Implan-tation Support Medium Transfer”. Una procedura mediante la quale vengono introdotte alcune sostanze messaggere nella cavità uterina due giorni prima del transfer per ottimiz-zare la ricettività dell’endometrio per l’embrione.

Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD)Consiste nello screening geneti-co dell’embrione prima del suo trasferimento nell’utero per ecludere la presenza di malattie genetiche (cromosomiali o geniche), di cui uno o entrambi i genitori sono portatori. La situazione giuridica della proce-

dura differisce notevolmente da un paese europeo all’altro. Per ottenere ulteriori informazioni sulla diagnosi genetica preimpianto, visitare il sito www.fivet-ivf.it

Screenig Genetico Preimpianto (PGS)Consiste nello screening geneti-co dell‘ embrione prima del suo trasferimento in utero (anche in assenza di malattie genetiche dei genitori) per valutare l´integritá numerica e di struttura dei cromo-somi dell´embrione. Generalmente si esegue in casi di poliabortività, mancati impianti, elevato rischio per età, aspetti etici, ecc.)

TESEAbbreviazione utilizzata per “Testi-cular Sperm Extraction”. Procedura in linea di principio equivalente alla tecnica TESA, con la differenza che un frammento di tessuto testicolare viene asportato con un breve inter-vento chirurgico.

Inoltre, troverete informazioni su tutti i temi sul sito Web:http://www.fivet-procreazione-blog.com

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l’esecuzione degli accerta-menti di laboratorio o di altro tipo, Vi preghiamo di farci pervenire prima dell’appuntamento concor-dato tutti gli esami dispo-nibili sia direttamente sia tramite il Vostro medico.

Generalmente noi eseguiamo degli ulteriori esami specia-listici per la preparazione alle terapie di procreazione assistita che possono essere eseguiti preso la nostra struttura o prescritti ed ese-guiti nella vostra cittá.

Le indicazioni contenute nel presente opuscolo hanno solo un valore indicativo e ogni valutazione diagnostico-terapeutica andrá discussa e personalizzata con la nostra equipe medica.

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