Dall’intervento “verticale” su HIV e TB all’intervento ... · M. tuberculosis discovered in...
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Dall’intervento “verticale” su HIV e TB all’intervento “orizzontale” di Primary Health Care Alberto Matteelli Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Brescia Centro collaboratore OMS per la co-infezione TB/HIV
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Dall’intervento “verticale” su HIV e TB
all’intervento “orizzontale” di Primary
Health Care
Alberto Matteelli
Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Brescia
Centro collaboratore OMS per la co-infezione TB/HIV
La salute
come diritto
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione industriale
1848 1883 1888
Edwin Chadwick Florence Nightingale Rudolf Virchow • Otto von Bismark
L’età dei diritti
1948 1947 1978
• Beveridge Report (NHS) • Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo • Dichiarazione Alma Ata
10 dicembre1948
1883 Health Insurance Act
1946: Sistema Sanitario Nazionale
in Inghilterra.
Basato su 3 criteri ispiratori:
• universalità;
• finanziamento attraverso la fiscalità generale,
in virtù del quale ognuno contribuisce in base
alle proprie possibilità e riceve i servizi in
relazione al bisogno e
• gratuità nel punto di erogazione delle
prestazioni
Nei paesi in via di sviluppo gli interventi sanitari si organizzano come grandi interventi verticali diretti verso le maggiori endemie infettive
Es: Programma di eradicazione della malaria
Conferenza Internazionale sulle
Cure Primarie
Alma-Ata, URSS, 6-12 Settembre 1978
II. L'enorme disparità esistente nello stato di salute delle persone, in modo particolare tra i paesi
sviluppati e quelli in via di sviluppo ma anche all'interno delle nazioni, è inaccettabile dal
punto di vista politico, economico, sociale ……
V. I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini…... Nei prossimi decenni un
obiettivo sociale essenziale dei governi, delle organizzazioni internazionali e dell'intera comunità
mondiale dovrebbe essere il raggiungimento, entro l'anno 2000, di un livello di salute che
permetta a tutti i popoli del mondo di condurre una vita socialmente ed economicamente
produttiva
Cure Primarie: 1) Metodologie pratiche e semplici 2) Efficacia scientificamente validata 3) Economicamente accessibili e sostenibili
Health for all by the year 2000
Cure primarie:
che cosa si è ottenuto
• Incremento della copertura sanitaria
• Sviluppo del programma di vaccinazioni
• Integrazione, in un unico progetto di sviluppo, ONG e strutture sanitarie statali
• Sviluppo di una organizzazione sanitaria gerarchica con ampio numero di strutture periferiche (dispensari) che convergono in un livello intermedio (ospedale di distretto) e apicale (ospedale regionale o centrale)
Investing on HIV to improve services
for other disorders
• The PHC strategy generated after Alma-Ata appropriate for acute infections and nutritional problem with reliance on physician-led diagnosis and management.
But ….
• Health systems are overwhelmed and collapsing, and the strategy may be inappropriate for communities in transition to non communicable, chronic diseases
Coovadia H, and Bland R, Lancet 2008; 372: 866-8
Nel decennio successivo ad
Alma Ata, durante
l’attuazione della strategia
di salute primaria, viene
riconosciuto il problema del
finanziamento della salute
Spesa sanitaria pro-capite in US$
Paesi selezionati - Anni 1997-2001. Fonte: Oms
Chi paga per quella
salute cui tutti
hanno diritto ?
L’evoluzione dei sistemi sanitari
Rivoluzione industriale
1806 1848 1883 1888 1943
Jeremie Bentham Edwin Chadwick Florence Nightingale Rudolf Virchow Otto Bismark
L’età dei diritti
1948 1947 1978
Beveridge Report (NHS) Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo Dichiarazione Alma Ata
L’era del mercato
1987 1992
Iniziativa di Bamako Banca Mondiale, OMC (Health Sector Reform)
Riforme strutturali: -> riduzione spesa pubblica -> privatizzazione -> Introduzione delle Fees
Out-of-pocket expenditures as a
percentage of total health expenditures
0 20 40 60 80 100
BurkinaCambodiaCameroon
CoteEthiopiaGeorgia
IndiaMyanmar
NigeriaPakistanVietNamAustralia
CanadaFrance
GermanyJapan
NorwaySpain
UKUSA
“The positive assumptions on which these strategies have been based are
not borne out by clinical evidence....
Results of empirical studies on the effects of these policies point to severe
negative consequences....
Rises in out-of-pocket costs for public and private health-care services are
driving families into poverty, and are increasing the poverty of those who are
already poor.”
Quale relazione tra
povertà e salute ?
Speranza di vita e PIL
The Millennium Preston curve in Marmot M., The Lancet, 2006; 368: 2081-94
Sierra Leone
34 y.
Giappone
82 y.
Why are the poor at higher risk for TB?
-more crowding?
-higher prevalence of HIV, smoking,
malnutrition, alcoholism, etc?
-poor access to health services,
diagnostic delays, prolonged
infectiousness in poor
communities?
TB death decline in England & Wales
started much before antibiotics
x
First drugs: contributed <5% of
reduction in TB deaths 1840-1970
M. tuberculosis
discovered in 1882
La povertà causa le
malattie
……. o sono le malattie che
causano la povertà ?
Il sostegno economico
internazionale è necessario per
rompere il circolo vizioso
Obiettivo dichiarato dei G8 è la
mobilizzazione dello 0.7% del PIL
per la cooperazione, ma….
Anni’90: 0,35% del PIL
Attualmente: 0,2% del PIL (Italia 0,15%)
La strategia dell’emergenza
Iniziativa per l’impiego degli
ARV nei paesi a basse risorse
Il Global Fund come
meccanismo di supporto
finanziario per le”grandi
calamità”
Programmi verticali vs. cure
primarie
• Servizi separati
• Farmaci forniti dal
programma
• Procedure
diagnostiche
sovvenzionate
• Staff motivato
• Sistema informativo
speciale
• Servizi integrati
• Farmaci in genere
non disponibili
• Procedure
diagnostiche a carico
del paziente
• Staff demotivato
• Sistema informativo
assente
I programmi verticali: pros
• Riduzione della mortalità e avvicinamento
agli obiettivi del millennio
• Grande capacità di fare advocacy
TB cases and deaths, 1990–2010 Absolute numbers
Incidence Mortality
HIV-negative mortality
1990 2000 2010 2000 1990 2010
Mil
lio
ns
Peak at 1.8 in 2003 1.4 in 2010
1.5
1.0
0.5
0 0
2
4
6
8
Peak at 9.0 in 2005 8.8 in 2010
10 2.0
Incidence, prevalence, mortality rates: global estimates
• 46 million patients cured, 1995-2010
• 7 million lives saved compared to
1994 care standards
• 2015 MDG target on track: global TB incidence rate peaked in 2002, cases in 2006 • BUT, TB incidence declining too slowly and not on track for 50% mortality decrease in Africa
Target
Prevalence
0
1990 2015
250
200
150
100
50
Underfunding persists
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
US
$ b
illio
ns
Funding gaps reported by countries
Funding gaps vs. Global Plan
Funding gaps vs Global Plan excl. MDR.TB
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
2011-2015 returns on TB investment
Cost/Returns
Total investment in TB control US$36.9 billion
Lives saved ~14 million
Life years gained ~ 280 million
Mortality (relative to 1990) Reduced by 50%
Cost per life year gained ~ US$130
NB: in HIV 2011-2020 investment framework, 7.4 million lives saved, 29.4 million life years gained over 10 years, for additional investment of US$46.5 billion and cost per life year gained of about US$ 1,000
I programmi verticali: cons
• Interventi non sostenibili
• Erosione di risorse per le cure sanitarie di
base
Costs of HAART / year in low
income countries
300 US$
Per capita health expenses –
low income countries
10 US$
Costs of HAART / year high
income countries
7.000-10000
US$
Costs of antiretroviral therapy
Floyd e Gilks, 1996
Estimate of percentage of total health
expenditure dedicated to TARV
1%
10%
100%
1000%
10000%
Nord America Europa Occ. Am. Latina Africa Asia SE
% total expenditure
BRICS mostly domestic funding Other HBCs ~50% is donor funding
BRICS 96% domestic financing
Other 17 high-burden countries
49% donor financing
Domestic
Domestic
Grants
Grants
US
$
mil
lio
ns
US
$
mil
lio
ns
2011-2015 returns on TB investment
Cost/Returns
Total investment in TB control US$36.9 billion
Lives saved ~14 million
Life years gained ~ 280 million
Mortality (relative to 1990) Reduced by 50%
Cost per life year gained ~ US$130
NB: in HIV 2011-2020 investment framework, 7.4 million lives saved, 29.4 million life years gained over 10 years, for additional investment of US$46.5 billion and cost per life year gained of about US$ 1,000
Un problema di risorse umane
• Lo staff sanitario
– Numericamente insufficiente
– Le prestazioni non sono motivate né
economicamente né con prospettive di carriera
– La formazione è spesso inadeguata (nonostante
la mole dei corsi on the job)
– Il problema del drainage esterno ed interno
Risorse umane e infrastrutture
6.072 medici
6.0
71
me
dic
i
A Londra, il 23% dei medici ed il 47% degli
infermieri sono nati all’estero.
Programmi diagonali
• Utilizzano finanziamenti ed interventi
nell’ambito di programmi verticali a
sostegno del sistema sanitario di base
The global response: Stop TB Strategy & Global Plan
To save lives, prevent suffering, protect the vulnerable, & promote
human rights
1. Pursue high-quality DOTS expansion
2. Address TB-HIV, MDR-TB, and needs of the poor and vulnerable
3. Contribute to health
system strengthening
4. Engage all care providers
5. Empower people with TB and communities
6. Enable and promote research
Benefici del programma di
controllo della TB in Burkina Faso
– Capacità di pianificazione
– Education and supervision
– Drug supply and treatment adherence
– Lab quality
– MDR-TB challenge
– Reporting system
Planning:
Results
Preparation of guiding
documents
Education and supervision:
• Dedicated staff for continuous on-job training and
supervision of activities
Monitoring
and evaluation:
43
Estimated number
of cases
Estimated number
of deaths
HIV-associated TB
1.1 million (13%) (range: 1.0–1.2 million)
350,000 (range: 320,000–390,000)
0–24
25–49
50–99
100–299
300 and higher
No estimate available
The Global Burden of TB, 2010
TB is responsible for one in four AIDS deaths
People living with HIV have an estimated 20 to 30 times
greater risk of developing active TB than people
without HIV infection.
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Uninterrupetd drug
supply…
Il magazzino farmaci
GDF standard treatment
kit
Fostering Adherence to Treatment
Assuming an
appropriate drug
regimen is
prescribed,
tuberculosis
treatment success
depends largely on
patient adherence.
Staff
• Task shifting
• Extension Health Workers
Gli elementi del sistema sanitario
• Il laboratorio
– Indisponibilità di tecniche diagnostiche
– Difficoltà nel mantenimento di macchinari
(soprattutto se sofisticati)
– Difficoltà nel garantire la qualità di prestazioni
anche elementari (emoscopia per malaria)
– Prestazioni a carico del paziente
Il laboratorio
INDICATOR TARGET
Number of 22 HBCs and 27 MDR-TB HBCs with >1 Cx & DST lab to cover 0.5-1 M population
36/36
Previously treated cases tested for MDR
100%
New cases tested for MDR 20%, all at high-risk
MDR-TB patients treated following WHO guidelines
100%, or
~ 270k
MDR-TB/lab strengthening
pp17
10 major targets for 2015
54 54
Going beyond smear & liquid culture Introducing GeneXpert
WHO endorsement 2010
Phased implementation & evaluation 2011
Scale up 2012
Take home messages
Thanks for your attention
