La valutazione di efficacia: indicatori di

processo e di esito.

Sorveglianza e valutazioni di efficacia

delle Procedure

“SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO NEI PRESIDI OSPEDALIERI DELLA A.S.L. CASERTA”

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VALUTAZIONE valutazione è un processo attraverso il quale si

attribuisce a qualche elemento un giudizio di valore su scale qualitative o quantitative usando tecniche e strumenti diversi.

Nel contesto sanitario assumono interesse i cosiddetti indicatori:

si tratta di strumenti metodologici semplici, costituiti da espressioni quantitative:

Numeri, percentuali, tassi, proporzioni

che forniscono una rappresentazione sintetica dei diversi aspetti del sistema in esame.

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Normativa indicatori • DL 502 del 30 dicembre 1992 nel quale si stabiliscono i

contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità

• DM 263 del 24 luglio 1995 “Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio Sanitario Nazionale” – Il SSN adotta un insieme di indicatori, quale strumento ordinario e sistematico per l’autovalutazione e la verifica dell’efficienza gestionale e dei risultati conseguiti nell’esercizio delle attività sanitarie.

• DM 14 del 15 ottobre 1996 “Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio …”

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Normativa: definizione di indicatori

Decreto Ministeriale del 12 dicembre 2001 INDICATORI: informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali.

INDICATORE DI PROCESSO / QUALITA’

• si tratta di indicatori che misurano il “come” della gestione del paziente

• LIVELLO DI COMPLIANCE ALLE MISURE CHE IN MODO EVIDENTE SONO UTILI A

PREVENIRE LE INFEZIONI • Misurano l’appropriatezza del processo

assistenziale in relazione a standard di riferimento: linee guida, percorsi assistenziali.

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INDICATORE DI PROCESSO Vantaggi

• Misurano direttamente l’appropriatezza degli interventi sanitari (preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi, palliativi, assistenziali) prescritti ai pazienti, documentando la qualità dell’atto professionale.

• Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix.

• Permettono di identificare le inappropriatezze (in eccesso e in difetto), suggerendo precocemente le aree di miglioramento del processo assistenziale.

Svantaggi

• Considerata la difficoltà di ricavare indicatori di processo dai sistemi informativi aziendali, è necessario pianificare un audit clinico strutturato o disporre di database clinici dedicati.

• Rispetto agli indicatori di esito sono considerati meno rilevanti da decisori e pazienti e, in parte, anche dai professionisti.

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INDICATORE DI ESITO • si tratta di indicatori legati direttamente al

risultato della gestione del paziente

• N. DI INFEZIONI

• Documentano una modifica di esiti assistenziali

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Indicatori di esito Vantaggi

In quanto variabili discrete, gli indicatori di esito sono più facili da misurare e spesso disponibili nei sistemi informativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è massima per gli esiti economici, intermedia per quelli clinici, minima/nulla per gli esiti umanistici. Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti.

svantaggi Sono necessarie complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze di case-mix e sociodemografiche, variazioni random, effetti di selezione. Richiedono lunghi periodi di osservazione La fonte principale degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), uno strumento amministrativo-economico che presenta due limiti: la “deformazione quantitativa” degli esiti clinici conseguente alle codifiche opportunistiche e il reverse reporting bias inadeguato per stimare l’incidenza degli eventi sentinella, quasi mai codificati. Anche mettendo a punto strumenti e metodologie per prevenire alcuni svantaggi, è impossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità dell’assistenza

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La sintesi è necessariamente riduttiva

È intuibile che un indicatore costituisca una sintesi

necessariamente riduttiva della realtà, ed è proprio la

difficoltà a definire e identificare in modo univoco e

inequivocabile l'oggetto della misura che rende

problematica la scelta degli indicatori.

Requisiti fondamentali degli indicatori di esito e di processo

Rilevanza: devono essere focalizzati sugli aspetti chiave della gestione della patologia; devono misurare le dimensioni fondamentali della qualità del servizio assistenziale.

Validità: devono essere relazionati allo stato dell’arte della gestione della patologia; devono essere basati su esperienze ed evidenze scientifiche.

Fattibilità: devono poter essere facilmente misurabili; devono poter essere confrontabili

Coerenza: devono essere sensibili al miglioramento/peggioramento nella gestione del PDT; devono essere funzionali all’individuazione di interventi migliorativi.

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Approccio metodologico alla definizione degli indicatori

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Un indicatore risulta valido se è:

semplice : l'aspetto che l'indicatore vuole cogliere deve essere facilmente comprensibile;

finalizzato : costituito da misure rappresentative, capaci di cogliere gli obiettivi che si propone di raggiungere;

accettabile: applicabile alla maggior parte delle situazioni;

accurato : non deve essere inficiato da errori sistematici;

riproducibile : la misura dello stesso fenomeno, ripetuta più volte, deve dare solo variazioni minime;

integrabile : in grado, se associato ad altri, di dare una informazione globale della situazione

Sistema di sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico

(ISC) 1. consentire il monitoraggio nel tempo dei tassi di ISC in

Italia ed il confronto delle Strutture con gli altri ospedali, con lo scopo di promuovere il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza prestata;

2. sperimentare la fattibilità di un sistema standardizzato di sorveglianza delle ISC, descritto nel Protocollo Sperimentale approvato dal CCM;

3. iniziare a confrontare i dati italiani sulla incidenza di ISC con quanto rilevato a livello europeo dal sistema HELICS, in categorie selezionate di intervento.

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CCM, Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell’Emilia-Romagna (2010) Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza

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Alert – PO Sessa Aurunca 1. Mycobacterium tuberculosis (isolato da materiale respiratorio): Dimostrazione

di BAAR all’esame microscopico diretto dell’espettorato. 2. Clostridium difficile produttore di tossine:Dimostrazione delle tossine del

Clostridium difficile in campioni fecali. 3. Yersinia pestis 4. Staphylococcus aureus con ridotta sensibilità ai glicopeptidi (VISA) 5. Staphylococcus aureus meticillina‐resistente (MRSA) 6. Enterococcus faecalis e faecium resistenti alla vancomicina e/o alla

teicoplanina (VRE) 7. Bacilli Gram negativi non fermentanti (Pseudomonas spp., Burkholderia spp.,

Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., ecc.) con pan‐resistenza o profilo di resistenza anomalo rispetto alla realtà locale

8. Enterobatteri produttori di ESBL e/o carbapenemasi 9. Rotavirus 10. Salmonella 11. Meningococco 12. 12. Aspergillus

• F.P. Del Monte et al (2011)

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U. O. DEGENZA

U.O. MICROBIOLOGIA

PRELIEVO MATERIALE BIOLOGICO

ISOLAMENTO MICROORGANISM

O ALERT

ISOLAMENTO MICROORGANISM

O NON ALERT

SEGNALAZIONE: •DIREZIONE SANITARIA •INFERMIERE ADDETTO ALLA SORVEGLIANZA

DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE F.P. Del Monte et al (2011)

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Dai database agli indicatori

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Gli indicatori di efficacia delle Procedure

• Nei reparti di area medica è indicata l’implementazione di indagini di prevalenza ripetute

• Nei reparti di area chirurgica è maggiormente indicata l’attuazione della sorveglianza per problemi,finalizzata alla determinazione dei tassi di incidenza delle infezioni legate al tipo di pratica invasiva

• Nelle aree critiche è opportuno che il sistema di sorveglianza continuativa

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• Definizione di popolazione e soggetti a rischio per outcome o processo

• Selezione dell’outcome o processo utile per la sorveglianza

• Definizione tempo osservazione

• Scelta della metodologia adatta

• Valutazione di outcome o processo secondo definizioni standard

• Raccolta di dati adeguati come denominatori

• Analisi dei dati di sorveglianza

• Esecuzione di report

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DGRC 1715/2007

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Monitoraggio delle Procedure di prevenzione dell’area igienistica

• tassi grezzi di prevalenza ed incidenza delle infezioni nosocomiali;

• dati relativi al consumo di farmaci; • dati contenuti nelle SDO (codifiche ICDIX-CM

136.9, 909.3 e da 996 a 999); • dati provenienti dalle attività di laboratorio

(isolamenti, antibioticoresistenze, microrganismi sentinella, etc.)

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Indicatori per l’igiene delle mani CRITERI STANDARD INDICATORI

Dotazione organica Rapporto ottimale HCW/degente HCW presenti / HCW previsti x 100

Disponibilità di acqua Disponibile in tutti i luoghi deputati all’igiene delle mani con acqua e sapone (Conformità al 100%)

n. di lavabi per ig. Mani con acqua / n. di lavabi per igiene mani x 100

Disponibilità di sapone non antimicrobico e/o antimicrobico

Disponibile in tutti i luoghi deputati all’igiene delle mani con acqua e sapone (Conformità al 100%)

n. di lavabi per ig. mani con sapone/ n. di lavabi per ig. Mani x 100

Accesso ad acqua corrente, sapone e salviette

1 lavandino ogni 10 letti; sapone e salviette pulite ogni lavandino.

n. di punti per il lavaggio delle mani / n. di letti

Disponibilità di soluzione alcolica Disponibile in tutti i luoghi deputati all’assistenza (Conformità al 100%)

Luoghi deputati all’assistenza in cui è presente soluzione alcolica / luoghi deputati all’assistenza x 100

Organizzazione (individuazione di un responsabile del del riempimento e/o sostituzione dei flaconi vuoti

Un responsabile per UO Si / no

reminds Presenza di reminds in tutti i luoghi deputati all’assistenza

n. di luoghi con reminds / luoghi deputati all’assistenza

Linee guida, procedure Presenza di linee guida / procedure Si / no

33 M. Sorrentino et al (2011) PO Sessa Aurunca

Studio osservazionale riguardante l’aderenza degli HCW all’igiene

delle mani • Indicatore: adesione (%) = azione di igiene

delle mani/opportunitàx100

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M. Sorrentino et al (2011) PO Sessa Aurunca

Questionario anonimo 84 voci suddivise in 5 sessioni:

e in merito

all’igiene delle mani in merito

all’igiene delle mani: sull’igiene

delle mani e ICA:

esterni

Cornice teorica

Teoria social cognitiva di

Albert Bandura

Van de Mortel T. Australian Journal of

AdvancedNursing 2009

J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) 35

DESCRIZIONE FREQUENZE ASSOLUTE (FREQUENZE RELATIVE %) TOT.

SESSO M F

M 57 (49%) 60 (51%) 117 (100%)

E 52 (42%) 73 (58%) 125 (100%)

PROFESSIONE MEDICI INF OTA; OSS;

AUS.

ALTRO

M 31 (26%) 56 (48%) 16 (14%) 14 (12%) 117 (100%)

E 17 (13%) 81 (65%) 6 (5%) 21 (17%) 125 (100%)

AMBITO

LAVORATIVO

MED CH SO CRITICA SPEC

M 22 (19%) 44 (37%) 6 (5%) 36 (31%) 9 (8%) 117 (100%)

E 8 (6,4%) 28 (22,4%) 7 (5,6%) 35 (28%) 47

(37,6%) 125 (100%)

ANZIANITA' DI

SERVIZIO

MENO DI

UN ANNO

DA 1 A 5 DA 5 A 10 DA PIU'

DI 10

ANNI

M 8 (7%) 24 (20%) 85 (73%) 117 (100%)

E 8 (6,5%) 8 (6,5%) 20 (16%) 89 (71%) 125 (100%)

62%

38%

Aderenza ospedale E

61%

39%

Aderenza ospedale M

J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) 36

Totale

999 A B C D E F

professione A 0 0 0 0 2 4 25 31

B 0 1 6 1 2 8 38 56

C 0 0 1 0 0 0 0 1

D 0 1 0 0 0 0 6 7

E 0 0 0 0 0 1 12 13

F 0 0 0 0 0 1 2 3

G 1 0 0 0 0 0 5 6

Totale 1 2 7 1 4 14 88 117

tavola di contingenza – professione/prima di medicare una ferita

Chi-quadrato

Valore df Sig. asint. (2 vie)

Chi-quadrato di

Pearson

54,573 36 0,024

N. di casi validi 117

J Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) 37

38

Chi-quadrato

Valore df Sig. asint. (2

vie)

Chi-quadrato di

Pearson

30,622 18 0,032

N. di casi validi 117

Totale

A D E F

professione A 0 0 3 28 31

B 0 1 6 49 56

C 0 0 1 0 1

D 1 0 0 6 7

E 0 0 0 13 13

F 0 0 0 3 3

G 0 0 0 6 6

Totale 1 1 10 105 117

tavola di contingenza - professione/dopo aver eseguito la medicazione di una ferita

J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010)

prima del contatto con il paziente TOT. F. ADER. F. R. ADER.

MED. 31 18 58%

INF. 56 44 79%

dopo contatto con il paziente TOT. F. ADER. F. R. ADER.

MED. 31 20 65%

INF. 56 44 79%

mani visibil-mente

sporche 62% b

7%

c 2%

d 7%

e 16%

f 6%

10 sec. 9%

60 sec. 20%

30 sec. 34%

frizione delle mani

sino ad essere

asciutte 21%

Non so 16%

J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010)

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Indicatori di efficacia della formazione

Indicatori • - Applicazione del Piano formativo Aziendale in

tutti i Presidi e U.O. di propria competenza • - Formazione di tutto il personale coinvolto nell’applicazione di Protocolli e Procedure e nelle

attività di sorveglianza Strumenti • Invio annuale al Coordinamento Regionale • del Piano di formazione aziendale conforme • al Programma formativo regionale

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Ma qui abbiamo fatto sempre così

Leggere Utilizzare Criticare Fare

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Meno del 20% di quello che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità”.

Cochrane A. L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Healt. Service” Nuffield provincial hospital trust, London,1972