“DALL’APPROCCIO TRADIZIONALE ALL’EMPOWERMENT DEL PAZIENTE NEFROPATICO:

““DALL’APPROCCIO TRADIZIONALE DALL’APPROCCIO TRADIZIONALE ALL’EMPOWERMENT DEL PAZIENTE ALL’EMPOWERMENT DEL PAZIENTE

NEFROPATICO: NEFROPATICO: UN PERCORSO TERAPEUTICO CHE CAMBIA”UN PERCORSO TERAPEUTICO CHE CAMBIA”

““DALL’APPROCCIO TRADIZIONALE DALL’APPROCCIO TRADIZIONALE ALL’EMPOWERMENT DEL PAZIENTE ALL’EMPOWERMENT DEL PAZIENTE

NEFROPATICO: NEFROPATICO: UN PERCORSO TERAPEUTICO CHE CAMBIA”UN PERCORSO TERAPEUTICO CHE CAMBIA”

Dr. Carlo MassimettiCentro di Riferimento di Nefrologia e Dialisi

Dr. Barbara LongoU.O.C. di Psicologia

U.O.C. di PsicologiaASL Viterbo

Psicologia e Contesti 10 anni

dell’Unità Operativa Complessa di Psicologia

17- 18 Gennaio 2008

Psicologia e Contesti

.

Nasce il protocollo di collaborazione tra

L’U.O. di Psicologia

L’U.O. di Nefrologia e dialisi

formazione Assistenza e cura

L’equipe curante

In attesa ditrapianto

trapiantatiIn terapiadialitica

Contesto di vita familiare e socialeContesto di vita familiare e sociale

Il paziente nefropatico

L’operatore dedicato

Contesto lavorativoContesto lavorativo

Caratteristiche personologiche

CaratteristicheCaratteristiche personologiche

Anno 1997Anno 1997U.O.C. di PsicologiaASL Viterbo


Anno 2001Anno 2001Anno 2001Anno 2001QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE DIALIZZATO ATTRAVERSO QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE DIALIZZATO ATTRAVERSO

L’ANALISI DI ALCUNE VARIABILI EMOTIVE E L’ANALISI DI ALCUNE VARIABILI EMOTIVE E COMPORTAMENTALICOMPORTAMENTALI

studio su un campione di 30 pazienti in trattamento dialitico

Oggetto di tale studio: l’osservazione di alcune modalità comportamentali ed emotive

Indici di Q.di Vita del paziente: ansia, depressione, adattamento alla malattia ccompliance terapeutica, disturbi del sonno e della sessualità

Tali variabili sono state osservate secondo:l’età dialitica, anagrafica, di esordio dialitico.

Metodologia: somministrazione di una batteria di tests psicologici schede 2 e 3 e QD del CBA-2A scale primarie l’Illness Behaviour Questionnaire

raccogliere informazioni sulla

Qualità di VitaQualità di Vita dei pazienti offrendo ad esso stessi l’opportunità di dar voce alla loro

soggettività soggettività non per questo meno reale e meno importante

dei cosiddetti “dati oggettivi”

un valido ausilio alla gestione della terapia in quanto

le sensazioni somatiche ed emotive espresse dai pazienti

vanno ad arricchire e a dare volume allo studio del loro stato

non soltanto in quanto pazienti, ma anche in considerazione delle

caratteristiche di personalità, anagrafiche, socio-culturali e di genere.

secondo una direzione sempre più

multifattoriale e globalemultifattoriale e globale



L’evento dialisi genera una frattura netta

nel proprio sé, che ha bisogno di essere ridefinito in

funzione della nuova realtà.

In questo caso il racconto

può diventa uno strumento facilitatore per il recupero delle

risorse personali, permettendo al paziente

di sanare quella frattura operata dall’evento

malattia restituire un nuovo significato alla sua

quotidianità un rinforzo positivo alla capacità di riadattarsi.

Proponiamo “l’ascolto” di alcune storie di pazienti dializzati come una possibile esperienza di apprendimento professionale e personale.

Le riflessioni su queste piccole finestre autobiografiche possono costituire uno strumento terapeutico rivolto ai pazienti, che attraverso l’esplicito e la narrazione

si riappropriano di parti di sé che costituiscono le fondamenta della propria identità al di là dell’evento dialisi.

Tale metodologia permette anche agli operatori di modulare ed integrare le proprie competenze professionali

con aspetti più personali che riguardano la sfera più profonda di sé come arricchimento e come elemento di prevenzione

di stati di disagio e di affaticamento legati alla routine operativa.

Anno 2004Anno 2004U.O.C. di Psicologia

ASL Viterbo


QUALITA' di Vita del paziente

Funz. Fisica

autosufficienza

sonno aliment. T.libero

funz. lavorativa

Funzionalità Sociale

e di ruolo

Funzionalità psicologica

Gli infermieri inoltre, impegnandosi in mansioni diverse e piacevoli,

hanno interrotto la routine lavorativa e condiviso interessi, esperienze, che li hanno portati a riflessioni metagnognitive

A distanza di tempo essi hanno riscoperto l’importanza e la forza di essere un “gruppo di lavoro”

. La collaborazione e la condivisione che hanno sperimentato,

hanno dato loro la forza per affrontare insieme anche altre problematiche che spesso sono causa di

burn-out nelle professioni di aiuto.

“Raccomandazioni all’uso dell’SF 36”in “La Qualità di vita in Emodiafiltrazione On-line”

paziente

operatore

marzo 2000marzo 2000

GRIGLIA di Valutazione Q. di V. del paziente

Concetto multidimensionale descrittivo dello stato del pz. nefropatico

i questionari sono stati pensati per essere compilati dagli infermieri in gruppi di quattro o cinque persone,

prevedendo un colloquio con l’utilizzo di tecniche non direttive che consentissero al soggetto

di sentirsi valorizzato, non sottoposto a giudizio valutativo trattato come persona da un'altra persona

della quale percepisce la disponibilità.

Processo Processo circolarecircolare

didi

miglioramenmiglioramentoto

Processo Processo circolarecircolare

didi

miglioramenmiglioramentoto

nursing

Relazione terapeutica

Qualità di cura

empowerment

È quel processo di

AUTONOMIZZAZIONE E DI LEGITTIMAZIONE

che rappresenta il PRODOTTO e il PROCESSO di

una RELAZIONE DI CURAche permette,

attraverso corretti approcci educativi,

la PROGETTAZIONE

di un PERCORSO DI USCITA dalla MALATTIA

CURA QUALITA’

Dove c’è CURA della persona nella globalità

c’è QUALITA’ dell’operare sanitario

CURA QUALITA’

Dove c’è CURA della persona nella globalità

c’è QUALITA’ dell’operare sanitario

Anni 1997-2007: Il nostro percorso atto ad offrire una “Qualità di cura”Anni 1997-2007: Il nostro percorso atto ad offrire una “Qualità di cura”

EDUCAZIONE EDUCAZIONE PERMANENTEPERMANENTE

come“SAPERE COMUNE”

che circola intorno alla Cura del paziente

EDUCAZIONE EDUCAZIONE PERMANENTEPERMANENTE

come“SAPERE COMUNE”

che circola intorno alla Cura del paziente



Dr. Barbara Longo

MUTAMENTO

una dimensione di cronicita’

Dimensione diacronicadiacronica

Attraverso l’incontro psicologo paziente

Per mezzo dell’ascolto dei suoi bisogni di cura

attraverso il tempo di una “Cura multidisciplinare”

del concetto di malattia cronica delle possibilità di cura delle risorse del paziente /famiglia

l’attivazione di un

Anni 2007-2008Anni 2007-2008

Equipe di riferimentoDr. B. LongoDr. N. SelvagginiDr. Cristiana Tupini

Equipe di riferimentoDr. B. LongoDr. N. SelvagginiDr. Cristiana Tupini



Evoluzione dell’approccio psicologico

“cura globale”

L’ascolto è uno stimolo continuo….

Esso ci aiuta a scoprire ogni giorno quanto si rischia di

sbagliarequando non ci soffermiamo a riconsiderare

quello che i nostri pazienti sono disposti

a farci notare

27 set. – 3 0tt. 2005



Mortalità Cardiovasculare:Popolazione Generale vs Pazienti in Dialisi

Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119

GP: Popolazione Generale .

0.001

0.01

0.1

1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85

GP Male

GP Female

GP Black

GP White

Dialysis Male

Dialysis Female

Dialysis Black

Dialysis White

Age (years)

Ann

ual C

VD

Mor

talit

y (%

)

Tx



EZIOPATOGENESI DEL DANNOCARDIOVASCOLARE

?



Fattori di rischio tradizionali

Età

Fumo

Dislipidemia Diabete

Obesità

Ipertensione arteriosa



http://images.google.com/imgres?imgurl=www.chez.com/frenzy/images/cigarette.jpg&imgrefurl=http://www.chez.com/frenzy/horreur_noire.htm&h=180&w=300&prev=/images%3Fq%3Dcigarette%26start%3D80%26svnum%3D10%26hl%3Den%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26oe%3DUTF-8%26sa%3DN

IL-6 AGE

AOPPLp(a)

TNF-α;

Ca, P, Vit D, PTH

FATTORI DI RISCHIO PER IL DANNO CARDIOVASCULARE NEL PAZIENTE IN DIALISI

infiammazione

Sali di calcio

ipertensionemodificazioni flusso

ematico

aumento geniinducenti le calcificazioni

vascolari

omocisteina

riduzione fattoriantiaterogenici

LDL-ox

Arteriosclerosivs

Aterosclerosi

riduzione geniinibenti le calcificazioni

vascolari



Restrizione dietetica (di proteine)

Chelanti dei fosfati

Durata e frequenza della dialisi


Psicologia e Contesti Metodi per Controllare la Fosforemia

Alimenti ricchi in fosfati

Latte e derivati Pollame (latte, formaggi)

Carni rosse Uova

Pesce Noccioline



“Drugs don’t work in patients who don’t take them”

C. Everett Koop, M.D.



Nefrologo

Dietista

Paziente

MOTIVAZIONIADERENZA alle PRESCRIZIONI

Infermiere

Psicologo

UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINAREU.O.C. di Psicologia

ASL Viterbo


sP < 5,5 mg/dl sP > 5,5 mg/dl p Calorie, Kcal 1818 ± 650 2046 ± 666 n.s. Proteine, g 66,3 ± 22,2 78,4 ± 26,4 n.s. Lipidi, g 61,7 ± 22,1 76,1 ± 33,2 n.s. Glucidi, g 238 ± 117 256 ± 72 n.s. Fibre, g 18,3 ± 7,6 17,2 ± 5,3 n.s. Calcio, mg 650 ± 396 542 ± 356 n.s. Fosforo, mg 941 ± 312 1017 ± 364 n.s. Ferro, mg 7,6 ± 2.9 9,3 ± 2,7 n.s. Sodio, mg 1350 ± 768 1219 ± 529 n.s. Potassio, mg 2188 ± 749 2280 ± 734 n.s. Kcal/Kg 26.9 ± 10.2 31.1 ± 12.3 n.s. Proteine/Kg p.c. 0.99 ± 0.38 1.17 ± 0.41 n.s.


Psicologia e Contesti Valutazione dietetica nei pazienti in dialisi

Prima Dopo p Calorie, Kcal 2046 ± 684 1829 ± 621 <0,05 Proteine, g 78,0 ± 27,0 73,8 ± 25,6 n.s. Lipidi, g 76,4 ± 34,1 66,5 ± 19,7 n.s. Glucidi, g 256 ± 74 232 ± 86 <0,05 Fibre, g 17,2 ± 5,5 17,3 ± 6,0 n.s. Calcio, mg 536 ± 365 395 ± 181 <0,05 Fosforo, mg 1014 ± 373 901 ± 278 <0,05 Ferro, mg 9,3 ± 2,8 8,7 ± 3,1 n.s. Sodio, mg 1207 ± 541 1095 ± 525 n.s. Potassio, mg 2256 ± 746 2080 ± 710 n.s.


Psicologia e Contesti Valutazione dietetica in pazienti in emodialisi

Prima Dopo p

Fosforemia, mg/dl 7,1 ± 1,1 6,6 ± 1,6 n.s.

Calcemia, mg/dl 9,5 ± 1,0 9,3 ± 1,1 n.s.

Ca x P , mg2/dl2 67,0 ± 13,0 61,0 ± 13,8 <0,02

Kt/V 1,27 ± 0,24 1,21 ± 0,27 n.s.


Psicologia e Contesti Valutazione dietetica in pazienti in emodialisi

*P=0.01 vs Ca P product 43-52 mg2/dL2.

Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.

The Importance of Ca P Product: A Key Determinant of Mortality Risk

1,061,00

1,081,13

1.34*

1,00

1,25

1,50

14-42 43-52 53-60 61-72 73-132

Re

lati

ve

Mo

rta

lity

Ris

k (

RR

)

n=2669

Ca P Product Quintile (mg2/dL2)



Qualcosa sta cambiando nell’orizzonte nefrologico



Progressivo invecchiamento della popolazione generale……

……ma anche di quella che inizia la dialisi



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

anno

<19 20-44 45-64 65-74 >75


Psicologia e Contesti Età (%). Anni 1994-2005. Prevalenti

Tasso di trapianto per classe di età del ricevente. Anni 1994-2006

0

10

20

30

40

50

60

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

anno

tas

so

x 1

00

pe

rso

ne

in d

ialis

i

0 - 17

18 - 44

45 - 64

> 64




Psicologia e Contesti Controversy

The dilemma of renal replacement therapy in patients over 80 years of age

Dialysis should not be withheld

Schaefer K and Röhrich B Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 35-36

I pazienti ottantenni dovrebbero essere messi in dialisi - “sì” o “no” ?

Per quale ragione non dovremmo trattarli ?

http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol22/issue11/index.dtl

Dialysis versus conservative managementof elderly patients with advanced chronic renal disease

PRACTICE POINT

Dasgupta I Nature Clinical Practice Nephrology September 2007, Vol 3, No 9 www.nature.com/clinical practice/nephr



http://www.nature.com/clinical

http://www.nature.com/clinical



Conclusions



Van Biesen W et al Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 536-540

From curing to caring: one character change makes a world of difference. Issues related to withholding/withdrawing renal replacement therapy (RRT) frompatients with important co-morbidities



Nefrologo

Dietista

Paziente

Infermiere

Psicologo

UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Familiari

Associazioni

malati

Esperti

di bioetica

Esperti di

politica sanitaria



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