“Il dolore è un’esperienza misteriosa e complessa, che sfida ogni definizione uniforme, ogni spiegazione e ogni misura”

Teodori, Trattato di Medicina Interna, 1971

“Il dolore è una sensazione soggettiva complessa e spiacevole, derivata da stimoli sensitivi e modificata dalla memoria, dalle aspettative e dalle emozioni … associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale.”

Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

“Il dolore può essere riferito con parametri diversi, in relazione al particolare stato fisico e psicologico in cui il malato si trova in quel momento ed … alla sua età ”

Harrison’s Principles of Internal Medicine XV Ed. 2002

Harrison’sPrinciples of Internal Medicine

Cardinal Manifestations of Disease: an approach to clinical problems

Section 1 - Pain - Raymond Adams, 1974 - IV Ed.

Joseph B. Martin, 2002 - XV Ed.

***

“compito della medicina è mantenere o ripristinare lo

stato di salute ed alleviare la sofferenza”

E’ stato detto che il dolore è uno dei “primi segni di malattia in Natura”. Pochi negheranno come esso si erga preminente tra tutte le esperienze sensoriali attraverso le quali l’uomo, specie se anziano, giudica la presenza di malattia nel suo organismo ….

Sembra appropriato, perciò, iniziare la sezione sulle manifestazioni cardinali di malattia con una discussione sugli aspetti clinici del dolore che pongono al medico molteplici problemi di ordine pratico ….. e gli studenti dovrebbero conoscere qualcosa di questi problemi, al fine di prepararsi per i compiti futuri.

DOLORE TOTALE

DOLORE FISICO

DOLORE EMOZIONALE

DOLORE SPIRITUALE

INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO DI ANZIANI NEL XX SECOLO

E PREVISIONI PER IL XXI SECOLOE PREVISIONI PER IL XXI SECOLO

Anni Stati Uniti Italia

1900 3.1 2

1950 12.4 3.9

1980 25.7 7.5

2000 34.9 (12%) 10.5 (17%)

2010 39.4 (18%) 11.8 (22%)

2020 65.6 (22%) 15.2 (30%)

La Geriatria…, La Geriatria…, la Geriatria …,la Geriatria …, ma cos’è questa Geriatria ?ma cos’è questa Geriatria ?

(domanda ricorrente)(domanda ricorrente)

La Geriatria, La Geriatria, la Geriatria …la Geriatria … ma cos’è questa Geriatria ?ma cos’è questa Geriatria ?

(domanda ricorrente)(domanda ricorrente)

La rivoluzione demografica La rivoluzione demografica (per la (per la prima voltaprima volta,, nella storia dell’ uomo nella storia dell’ uomo,, la la umanita’ invecchia: dal marzo 1995, nel umanita’ invecchia: dal marzo 1995, nel mondo, le persone con eta’ superiore ai 60 mondo, le persone con eta’ superiore ai 60 anni sono più numerose di quelle con età anni sono più numerose di quelle con età inferiore ai 20 anni)inferiore ai 20 anni) ha ripercussioni non ha ripercussioni non solo sul piano sociale ma anche su quello solo sul piano sociale ma anche su quello sanitario ed assistenziale.sanitario ed assistenziale.

Ann. It. Med. Int. 16, 69-72, 2003Ann. It. Med. Int. 16, 69-72, 2003 (editoriale) (editoriale)

Redfield, M. M. N Engl J Med 2004;347:1442-1444

Proiezioni dell’ incremento della popolazione sopra i 65 anni negli USA

INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO DI ANZIANI NEL XX SECOLO

E PREVISIONI PER IL XXI SECOLOE PREVISIONI PER IL XXI SECOLO

Anni Stati Uniti Italia

1900 3.1 2.2

1950 12.4 3.9

1980 25.7 7.5

2000 34.9 (12%) 10.5 (17%)

2010 39.4 (18%) 13.8 (22%)

2020 65.6 (22%) 18.2 (30%)

Pre

vale

nza

%

10

20

50

30

40

42%

MedioOriente

39%

17%

AsiaTutti America

22%

Australia

22%

Europa

18%

Prevalenza della popolazione > i 60 anni nei vari continenti

Tratto da Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254.

4 Novembre 1958

Incoronazione

di

SS. Giovanni XXIII (76)

Angelo Giuseppe Roncalli

(25.11.1881)

Maggio 2005 - Incoronazione di SS. Benedetto XVI (78)

Joseph Ratzinger (16 aprile 1927)

Un Vecchio (80) al Quirinale Un Napolitano (81) al Quirinale

1978 2006

La MedicinaLa Medicina è una scienza che è una scienza che si evolve in modo continuo e si evolve in modo continuo e terribilmente rapido. terribilmente rapido.

Ciò che circa trentacinque anni fa Ciò che circa trentacinque anni fa sembrava entusiasmante, ardito sembrava entusiasmante, ardito e rivoluzionario, appare oggi e rivoluzionario, appare oggi quasi ridicolo nella sua ingenuità.quasi ridicolo nella sua ingenuità.

... le scoperte richiedono fortuna, inventiva ed intelligenza: una sola di queste qualità non è sufficiente, sono tutte e tre necessarie

(Geothe 1749-1832)

Salute, malattia e longevitàFenotipo

Tempo

PredisposizioneX

Genetic Studies

Gene Array: Normal vs MM MM +/- Bone Disease

Sky Karyotype

No Lytic Lesions > 3 Lytic Lesions

Normal Bone MarrowCells

Clonally restricted PCw/o Chromosome 13 deletion

Clonally restricted PC w / Chr. 13 deletion

D13S31

D10S2142

anti-kappa

NPC MM

High

Gene Expression

Low

120 genes

NL Myeloma

CA13 – Tri-FISH

DKK1, FRZB, CENPA, TYMS, TTK, MAD2L1, PCNA, PRKDC, CCNF, AML1B

WNT10B, ARHE, LNHR, SLAM, TACI, PIM1, IL6R, BIK, BAX, CFLAR

Salute

Malattia

FenotipoAspetticlinici

Tempo

Geni che predispongono o proteggono dalle malattie

Salute, malattia e longevità

Salute, malattia e longevità

Salute

Malattia

FenotipoAspetticlinici

Tempo

Geni che predispongono o proteggono dalle malattie

Salute, malattia e longevità

Salute

Malattia

FenotipoAspetticlinici

Tempo

Stile di vitaAmbiente

Geni che predispongono o proteggono dalle malattie

Salute, malattia e longevità

Salute

Malattia

FenotipoAspetticlinici

Tempo

Stile di vitaAmbiente

COME E’

CURATO

ASSISTITO

PROTETTO

Geni che predispongono o proteggono dalle malattie

=Xpaziente anziano

paziente geriatrico

Popolazione anziana residentein Italia al 1° gennaio 2008

Anziani(≥ 65 aa = 11.956.976)

Disabili(19%)

Soli(30 %)

PAZIENTE FRAGILE

Modificazioni neuromuscolari

Modificazioni endocrine

Modificazioni immunitarie

Comorbilità

Stato cognitivo

Disabilità

Stato affettivo

Situazione di convivenza

Situazione economica

Situazione familiare

BIOCHIMICO MEDICO SOCIALE

La medicina della complessità inserita nella medicina dell’ evidenza

Alto

Certezza

Co

nse

nso

Tasso di certezza e consenso: bassoLa valutazione multidimensionale

Comorbilità Pluri-terapia - riabilitativa

La buona praticaObiettivo: qualità della vitaTasso di certezza e consenso: alto

Reduce & risolveSequenza binaria (Si/No)La diagnosi:certaObiettivo: assenza di malattia

Fenomenosemplice

Fenomenocomplesso

Basso

La Valutazione Multi Dimensionale(VMD)

Non è facile darne una definizione univoca: nel 1987 il National Institute of Health definì la VMD come:

“ …una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona vengono riconosciuti, descritti, spiegati.Inoltre vengono inquadrate le risorse assistenziali, le potenzialità residue; viene definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …”.

Quindi non è un caso che questo approccio “clinico-psicologico-socio-funzionale” si sia sviluppato soprattutto in ambito geriatrico.

“La VMD è un processo di tipo dinamico ed interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona anziana non autosufficiente e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità. Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento socio-sanitario coordinato e mirato al singolo individuo”.

Ferrucci L, Marchionni N ed il Gruppo di Lavoro sulla Valutazione Multidimensionale. Linee guida sull’utilizzazione della valutazione multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi.

G. Gerontol 2001; 49: S1-S76

La Valutazione Multi Dimensionale(VMD)

Possibili marcatori clinici di fragilita’

• Peso corporeo• Picco di flusso espiratorio• Stato cognitivo• Compromissione dell’udito e della vista• Incontinenza urinaria• Sintomi depressivi• Stato funzionale• Sensazione di abbandono

JAGS, 2006 (1): 40-47

Non esiste un consenso unanime su quali debbano essere i fattori da considerare per definire un soggetto fragile.

MALATTIE PIU’ FREQUENTI MALATTIE PIU’ FREQUENTI NELL’ ANZIANONELL’ ANZIANO

Malattia 65-74 anni > 75 anni

Artrosi 65 % 78 %

Sordità 55 % 70 %

Disturbi visivi 55 % 68 %

Osteoporosi 64 % 68 %

Disidratazione 60 % 68 %

BPCO 55 % 65 %Malattie cardio - circolatorie 50 % 60 %Insufficienza renale cronica 50 % 60 %

Anemia 48 % 55 %

0123+

0123+

Prevalenza di comorbilità nelle differenti età

19

2526

30

43

24

23

10

77-84 anni 85+ anni

Malattie

... la nostra mente è come un paracadute, funziona solo se si apre ….

PREVALENZA DEL DECADIMENTO COGNITIVO

0

20

40

60

65 >90ETA'

• DIFFICOLTA’ / IMPOSSIBILITA’ a riferire sintomi e bisogni

• NON ATTENDIBILITA’ NELLA ASSUNZIONE DELLA TERAPIA

• RIDOTTA CAPACITA’ AD ADATTARSI ALL’OSPEDALIZZAZIONE

• AUMENTO DELLA FREQUENZA DI DISORIENTAMENTO E DELIRIUM

Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995

80

60

40

20

AD

(%

)

65 70 75 80 85 90

Age (years)

Prevalence of Alzheimer’s disease

PET di un cervello normale PET del cervello di un soggetto di 80 anni PET del cervello di un soggettocon malattia di Alzheimer

PACEM IN TERRISS.S. GIOVANNI PP. XXIII

11 aprile 1963

Ogni essere umano ha il diritto all’ esistenza, all’ integrità fisica, ai mezzi indispensabili e sufficienti per un dignitoso tenore di vita, specialmente per quanto riguarda la alimentazione, il vestiario, la abitazione, il riposo, le cure mediche, i servizi sociali necessari . Ha quindi il diritto alla “sicurezza” in caso di malattia, di invalidità, di vedovanza, di disoccupazione ed in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà

L ‘umanizzazione della medicina risponde ad un dovere di giustizia il cui assolvimento non può essere mai

delegato ad altri, ma richiede l’impegno di tutti

La scienza medica ha sentito il pressante bisogno di riscoprire

l’autentica antropologia che illumina e valorizza la dignità umana

•Rispetto di ogni vita umana

• Il rispetto della dignità di ogni paziente

•Esigenza di un modello per la relazione medico-paziente

• Non ridurre alla condizione di minorenne chi è adulto

• Accogliere il paziente con le sue caratteristiche individuali con i suoi limiti

• Rispettare le sue leggittime esigenza di riservatezza e di pudore

Dolore Acuto

Caratterizzato dall’insorgenza improvvisa e dalla brevità di durata. Le cause sono spesso evidenti (traumi, interventi chirurgici). Si accompagna a stimolazione del sistema nervoso autonomo (tachicardia, ipertensione, sudorazione etc.)Dolore Cronico

Caratterizzato dalla insorgenza non recente - persiste da almeno tre mesi, presenta un aspetto temporale meno delineato e con un adattamento del sistema nervoso autonomo. Incide sulla personalità, qualità e stile di vita.

Epidemiologia

• Il sintomo più comune riferito dagli anziani durante le visite mediche, ma la sua vera incidenza e prevalenza non sono note

• Prevalenza varia dal 33 all’ 88%• In anziani residenti in RSA dal 45

all’ 88%• Depressione - insonnia può

arrivare al 90%

Tipo di dolore rispetto alla sede Viscerale

Poco localizzabile

Somatico

Cute, apparato vascolare, ben

localizzabile

Neuropatico

Trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post

erpetica, arto fantasma

al tempo

Continuo

Intermittente

Il dolore somatico :

stimolazione dei nocicettori (?) sia cutanei che dei tessuti profondi. E’ cupo, profondo, ben localizzato.

Il dolore viscerale:

attivazione dei nocicettori da infiltrazione, compressione, distensione o strappamento dei visceri toracici od addominali. Poco localizzato, profondo, riferito a sedi lontane.

Il dolore da deafferentazione:

da danno del SN centrale o periferico; urente, disestesico

Dolore nell’anziano: incidenza in base ai meccanismi fisiopatologici

•Dolore nocicettivo “puro” 49%•Dolore neuropatico “puro” 10%•Dolore misto

41%

Cherny, Neurology, 1998

SomaticoSomatico VisceraleViscerale

Ben localizzato Mal localizzatoSEDESEDE

IRRADIAZIONEIRRADIAZIONE

CARATTERECARATTERE

SINTOMISINTOMIASSOCIATIASSOCIATI

Territorio del nervo

Diffuso e riferito

Spesso continuo Periodico, con picchi

NauseaMalessere,

nausea e vomito

Tipo e localizzazione del dolore nocicettivo

LA GESTIONE DEL DOLORE

NEL PAZIENTE ANZIANO

LUOGHI COMUNI SUL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO

L’età avanzata viene troppo spesso considerata un analgesico naturale per cui l’anziano non dovrebbe aver bisogno di analgesici per la sua naturale e stoica capacità di sopportare il dolore

E’ VERO CHE le persone anziane tendono a riferire dolore poco frequentemente e che la diminuzione dell’udito o della vista può rendere difficoltosa la comunicazione

La sottostima della sensibilità del vecchio al dolore

E’ VERO CHE in condizioni fisiologiche l’effetto dell’età sulla percezione e sull’elaborazione del dolore è inconsistente

Le aspettative su di un maggiore livello di tollerabilità del dolore dovuto all’età

E’ VERO CHE la soglia del dolore aumenta gradualmente in funzione dell’età e che l’età avanzata comporta una riduzione dell’intensità del dolore per quanto riguarda le patologie acute, il dolore neoplastico e il dolore post-operatorio

Il giudizio erroneo sulla capacità di trarre beneficio dall’impiego di una terapia analgesica a base di oppiacei

E’ VERA la scarsa conoscenza che ancora esiste sull’uso di farmaci di questo tipo per cui i medici tendono a sottotrattare il dolore nelle persone anziane

E’ ANCHE VERO CHE…

Spesso anche da parte del paziente anziano possono essere elevate barriere al corretto trattamento farmacologico per il controllo del dolore per:

- senso di fatalismo e di negazione

- desiderio di essere un buon paziente

- problemi socio-culturali o finanziari

PARTICOLARITA’/ PROBLEMATICHE NEL PAZIENTE

ANZIANO• L’età avanzata è riconosciuta essere un importante

fattore di rischio per molte condizioni croniche causa di dolore

• Le condizioni cliniche che determinano più frequentemente dolore cronico nell’età adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolo-tensiva, ecc.) diminuiscono nella terza età mentre aumentano quelle associate a processi degenerativi muscolo-scheletrici, al sistema cardiovascolare ed alle neuropatie post-herpetiche

IL DOLORE CRONICO DETERMINA UN’ALTERAZIONE DEI PRINCIPALI PARAMETRI

DELLA QUALITA’ DI VITA

•Disturbi dell’umore con depressione (58%)

•Disturbi del sonno

•Alterazione della vita sociale

•Disturbi della deambulazione

•Riduzione dell’attività lavorativa

IL DOLORE NON TRATTATO INCIDE NEGATIVAMENTE SULLA MALATTIA

Gruppo I (pazienti trattati per il dolore –

n.28)

Gruppo I (pazienti non trattati per il dolore

n.26)

Mortalità 0 16%

Insufficienza cardiovascolare

14,3% 52%

Insufficienza respiratoria

10,7% 32%

Infezioni maggiori 7,1% 40%

Terapia intensiva (gg) 2,5 5,7

Intubazione (h) 7,1 81,8

Costo totale ($) 14.109 25.541

Yeager M.P. et al. – Anesthesiology 1987

CONSEGUENZE DEL DOLORE

• Durante il dolore si hanno le seguenti risposte corporee:

• SECREZIONE DI ORMONI DA STRESS – distruzione dei tessuti, ritenzione idrica, consumo risorse energetiche

• RISPOSTE CARDIOVASCOLARI – tachicardia, ipertensione, ischemia, aritmia

• RALLENTAMENTO DELLA PERISTALSI

• COMPROMISSIONE IMMUNITARIA

Valutazione del dolore

• Credere al racconto del paziente• Valutare l’intensità del dolore• Raccogliere un’accurata anamnesi del

dolore• Valutare la situazione psicologica del

paziente• Eseguire un esame obiettivo• Mettere a punto il trattamento• Verificare quotidianamente i risultati

Elementi del dolore

• Intensità• Carattere• Sede• Irradiazione• Insorgenza• Fattori correlati• Implicazioni• Significato

• Quanto è forte il suo dolore ?• Come lo descriverebbe ?• Dove ha dolore ?• Come s’irradia ?• Quando inizia ?• Che cosa lo fa scatenare ?• Quanto interferisce sulla sua vita ?• Che significato da al dolore ?

QUESTIONARIO PER IL DOLORE

• Anamnesi algologica e specialistica

• Anamnesi clinica generale

• Anamnesi farmacologica

• Ambiente sociale

ANAMNESI ALGOLOGICA E SPECIALISTICA

PROVOCAZIONECosa lo fa migliorare?Cosa lo fa peggiorare?

QUALITÀ A cosa assomiglia?

IRRADIAZIONE E’ fermo o si muove?

SEVERITÀ Quanto è forte?

TEMPO E’ costante o va e viene?

Schema PQRST per valutare il dolore

ANAMNESI CLINICA GENERALE

• Patologie in atto

• Pregresse patologie importanti

ANAMNESI FARMACOLOGICA

• Allergie a farmaci

• Assunzione regolare o saltuaria di farmaci

• Sospensione di terapie farmacologiche

AMBIENTE SOCIALE

• Situazione occupazionale

• Situazione familiare o privata

DIARIO DEL DOLORE

• Consente di identificare i fattori che alleviano o scatenano il dolore, rendendo possibile la messa a punto di strategie ad hoc (es. interventi di tipo comportamentale o assunzione preventiva di analgesici in determinate situazioni)

• Evita al paziente il timore di non riuscire a comunicare e descrivere al medico la gravità del dolore in maniera adeguata

VALUTAZIONE DEL DOLORE

L’esame obiettivo ed i test di laboratorio non forniscono le informazioni necessarie per una corretta valutazione della gravità della situazione e l’evoluzione del paziente.

Diventa fondamentale ascoltare il paziente e credere a ciò che egli dice in fatto di dolore

Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi l’esistenza Sternbeck (1974)

Scale di quantificazione del dolore

Scala verbale

assente lieve moderato forte fortissimo

Scala numerica

Scala analogica visiva (VAS)

Scala cromatica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Nessun dolore

Massimo dolore

10 cm

Massimodolore

Nessundolore

Memoria del dolore

“Il ricordo di spiacevoli sensazioni dolorose

può influenzare significativamente la

percezione di un nuovo stimolo doloroso.”

(Bryant 1993)

Memoria del dolore

• Complicati meccanismi neurofisiologici stanno alla base della memorizzazione spinale del dolore.

• La memoria del dolore è influenzata non solo dall’intensità dello stimolo percepito, ma anche dalle conseguenze che ne sono derivate.

• Sembra che la memoria del dolore di per sé possa agire come stimolo doloroso e determinare un’esperienza dolorosa anche in assenza di stimoli dolorosi.

• Riduzione soglia del dolore• Aumentata risposta del neurone• Presenza di iperalgesìa• Dolore persistente• Cronicizzazione di alcune forme di dolore

La memorizzazione del dolore comporta:

IL DOLORE CRONICO NON E’ UN SINTOMO,

MA UNA MALATTIA

OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

• Alleviare il dolore a riposo

• Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività

• Aumentare le ore di sonno

• Migliorare la qualità di vita

LA STRATEGIA TERAPEUTICA

• Il dolore è controllabile nell’80-90% dei casi• La terapia, se iniziata precocemente,

è facile da gestire

• Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando 4 o 5 analgesici

• Analgesici

• Corticosteroidi

• Antidepressivi

• Anticonvulsivanti

Metodi di trattamento(Sintomatico)

Metodi di trattamento(Locale)

• Anestetici locali

• Alcolizzazione

• Cordotomia

La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS (1986)

Non oppioidi - FANS dolori lievi

Oppioidi deboli dolori moderati

Oppiodi fortidolori moderati forti

USO DEGLI ANALGESICI

• Utilizzo della via meno invasiva

• Somministrazione ad intervalli regolari

• Somministrazione sequenziale

• Trattamento personalizzato

• Scrupolosità applicativa

Principi per la somministrazione di analgesici

• Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita breve

• Prescrivere un farmaco alla volta• Iniziare con dosi basse• Somministrare ad intervalli regolari• Essere consapevoli della possibilità di effetti

collaterali• Perseverare nei tentativi farmacologici

per un adeguato periodo di tempo

Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 1° step

• Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette, dieci giorni.

• Possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.

Meccanismo d’azione: inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili dell’infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni.

esempioesempio Ac. AcetilsalicilicoAc. Acetilsalicilico, Ibuprofene Ibuprofene, Paracetamolo Paracetamolo,

KetorolacKetorolac, Diclofenac Diclofenac ecc.

I FANS il primo gradino

Approccio razionale al dolore - Regole pratiche -

Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti

Analgesici oppioidi minori il secondo gradino

Meccanismo d’azione: sono dotati di debole azione agonista

sui recettori degli oppioidi (( gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ))

esempioesempioTramadoloTramadolo: Inibisce anche (come gli antidepressivi) il re-uptake della serotonina: azione combinata.

CodeinaCodeina: Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose); è di solito associata al ParacetamoloParacetamolo

Approccio razionale al dolore - Regole pratiche -

Prima che gli oppioidi minori siano vicini ai massimi dosaggi, risultando insufficienti, si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS (al bisogno per dolori incidenti improvvisi) e/o agli adiuvanti.

I recettori degli oppioidi• μμ Inibizione della nocicezione

per stimoli di diversa natura e intensità

• μμ11 Rilascio di prolattina, ipotermia, catalessia

• μμ22 Depressione respiratoria, stasi gastro-intestinale,

euforia, miosi, ritenzione urinaria , dipendenza fisica

• k k Analgesia spinale, miosi, sedazione

• δδ Allucinazioni, disforia, attivazione respiratoria

e vasomotoria

Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino

Meccanismo d’azione:

sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (( gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ))

esempioesempio

FentanylFentanyl: Azione selettiva sui recettori μ-(δ)

MorfinaMorfina: Azione sui recettori μ1- μ2- κ1- κ3- δ

AntagonistaAntagonista: Naloxone

GLI ADIUVANTI

Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono:

CORTICOSTEROIDI CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc.

ANTICONVULSIVANTIANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc.

ANTIDEPRESSIVI ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina ecc.

UNA PRESCRIZIONE

SEMPLICE,

DI FACILE COMPRENSIONE