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RIESGO CARDIOVASCULARDr. Aníbal Gentiletti Rosario 10 de mayo de 2016

CURSO PREPARATORIO EN DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN LA CLINICA MEDICA DE HOY

TEMARIO1. INTRODUCCION

2. DIABETES MELLITUS

3. DISLIPEMIA

4. HIPERTENSION ARTERIAL

5. TABAQUISMO

6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que

aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad

Las ECV son la principal causa de muerte en el mundo y responsables de aprox 16,7 millones de muertes al año, la mayoría de IAM y ACVCon esta tendencias, para el 2020 se espera que las muertes alcanzarán aprox 25 millones por año.

VALORACION DEL RIESGO

La clasificación inicial del riesgo depende de la presencia o no de ECV establecida.

Otros grupos de alto riesgo: DBT, insuficiencia renal

Algoritmo de Framingham: cálculo de riesgo a 10 años (edad, sexo, TBQ, HTA, COL, HDL)

Métodos instrumentales para mejorar la estimación del riesgo: ITB- Grosor Intima-Media Carotideo- Ca Coronario en TC- Lesión HTA subclínica

EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM• En 1947 el Servicio de Salud Pública de EEUU comenzó a planear la ejecución de un • estudio epidemiológico a largo plazo con el fin de comprender mejor la enfermedad • hipertensiva y arteriosclerótica. La hipótesis era que en su fisiopatogenia no intervenía • una sola causa, sino que eran el resultado de varios factores.• De ahí surgió la idea de estudiar a una población libre de signos de enfermedad CV y • seguirla durante un período suficiente de tiempo en el cual se pudieran desarrollar• eventos CV y, por lo tanto, poder hacer una comparación entre los sujetos que • desarrollaban la enfermedad y los que no .

EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM• Aunque desde el punto de vista epidemiológico hubiese sido más correcto• conducir el estudio en diferentes zonas del país al mismo tiempo para incrementar la • diversidad y la representatividad de la población, desde el punto de vista logístico • esto habría sido prácticamente imposible. Por esta razón, habiendo tenido • participación anterior en un estudio de la comunidad sobre tuberculosis, fue elegida • para el estudio la ciudad de Framingham, un pequeño pueblo al oeste de Boston, • que en los años1950 contaba con unos 28.000 habitantes.

EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM –EVOLUCION Y NUEVAS VARIABLES

EL PROYECTO NORTH-KARELIA (FINRISK)• En finales de los años 1960 Finlandia era el país con la mayor tasa de mortalidad

coronaria en el mundo• El proyecto North-Karelia fue una amplia intervención basada en acciones sobre la

comunidad y apoyo a los cambios higiénico-dietéticos. El objetivo principal fue la prevención del riesgo CV reduciendo el CT, la TA y el tabaquismo.

• Las intervenciones puestas en marcha requirieron la colaboración de los servicios de salud pública, de organizaciones no gubernamentales, de la industria y de los medios de comunicación

• El resultado fue la reducción hasta un 80% del riesgo coronario.

EL PROYECTO MONICA• 1979 y 1982 la OMS elaboró un protocolo denominado MONICA (Multinational mONitoring of trends

and determinants In CArdiovascular disease), con el objetivo de medir durante 10 años la evolución de la tasa de eventos coronarios y su mortalidad, las tendencias de los factores de riesgo y las del tratamiento del SCA.

• Se recogieron datos de 38 poblaciones en 21 países de 4 continentes, con una población total observada de cerca 15millones de personas de ambos sexos entre 25 y 64 años

• Los datos de la conclusión final del seguimiento mostraron que la disminución de la mortalidad CV al actuar sobre los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida era altamente significativa

PARA QUE NOS SIRVE CONOCER ESTAS ESTADISTICAS • Los grandes estudios de población que hemos presentado aquí tuvieron enorme

importancia para poder definir los principales determinantes de las ECV.

• También mostraron que las medidas de prevención primaria pueden reducir significativamente la mortalidad y la morbilidad asociadas a éstas.

• El siguiente paso consistió en formular algoritmos para combinar estos conocimientos y desarrollar herramientas simples y sencillas para identificar el perfil de riesgo del paciente y actuar eficazmente en términos de prevención primaria.

Puntaje Edad (años)

HDL (mg/dl) COL (mg/dl) PAS no tratada (mmHg)

PAS tratada (mmHg)

Tabaquismo DBT

-2 +60

Riesgo cardiovascularPuntos Riesgo Puntos Riesgo< o = -3 30

Riesgo absoluto a los 10 años de enfermedad arterial coronaria, IAM, muerte por cardiopatía coronaria, ACV, enfermedad cardiovascular y muerte por enfermedad cardiovascular.

< 8P• Riesgo bajo.• < 6% a los 10 años

8 – 10P• Riesgo moderado• Entre 6 y 9% a los 10 años

10 – 15P• Riesgo moderadamente alto• 10 al 20% a los 10 años

> 15P• Riesgo alto• > 20% a los 10 años

RIESGO ABSOLUTO A LOS 10 AÑOS DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA, IAM, MUERTE POR CARDIOPATÍA CORONARIA, ACV, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MUERTE POR

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

F DE R Y MEDIDAS PREVENTIVASCLASE FACTOR DE RIESGO MEDIDA PREVENTIVA

1 TabaquismoDislipemiaHTAFármacos preventivos

Dejar de fumarControl de lípidosControl de TAAAS, BB, IECAs

2 DBT, preDBTInactividad físicaSobrepeso, obesidadDieta no saludable, alcoholInflamación

Control de DBTControl de actividadControl de pesoMejorar dietaDiversas intervenciones

3 Menopausia, terapia hormonal sustitutivaMicronutrientesFactores psicológicosMarcadores bioquímicos y genéticos nuevos

METODOS INSTRUMENTALESPARA MEJORAR LA ESTIMACION DEL RIESGO

• La medición del índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba diagnóstica específica y sensible para el diagnostico de enfermedad arterial periférica; se consideran anormales valores por debajo de 0,9 y se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares

• La alta disponibilidad, la facilidad de ejecución hacen del ITB un candidato ideal para ser incluido en la estratificación rutinaria del riesgo CV

EL GROSOR INTIMA-MEDIA CAROTIDEO• El grosor íntima-media carotídeo (GIM) es el método más simple para la evaluación y la visualización

directa del daño aterosclerótico subclínico.

• Numerosos estudios han demostrado su asociación con la ECV. Un GIM > 0.9 mm se considera anormal haciendo que personas sin ECV conocida presenten un mayor riesgo de ictus o eventos CV

PUNTUACION DE CALCIO-CORONARIO

LESION SUBCLINICA HIPERTENSIVA

• Existe fuerte asociación entre la lesión subclínica debida a hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. El papel principal se adjudica a la hipertrofia ventricular izquierda y a la lesión renal inicial.



3. DISLIPEMIA


5. TABAQUISMO


DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIONSíndrome con alteraciones metabólicas generalizadas, que sobre la base de lahiperglicemia crónica, lleva a alteraciones en el metabolismo de los hidratos decarbono, lípidos y proteínas, asociado a complicaciones vasculares y sistémicas.

Disfunción secretora de insulina por las células betas pancreáticas, y su posterioralteración a la sensibilidad de su acción, produciendo resistencia a la insulina

Fuerte relación con el genotipo y el ambiente del individuo

PalmaGámizJl. La diabetes mellitus entendida como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico.Rev Esp Cardiol. 2007;7(Supl H):12-9.

INTRODUCCIONAlta incidencia y prevalencia

• 10% en > de 50 años y 14% en> de 70 años

Elevada morbi-mortalidad• El riesgo cardiovascular asociado a la DM es evidente, en el 60-65 % de los pacientes con DM la causa

de muerte es de origen cardiovascular.

Problema sanitario mundial

“Epidemia del siglo XXI”Bosch X, alfonsof, BermeJoJ.Diabetes y enfermedad cardiovascular. Una mirada hacia la nueva epidemia del siglo XXI.Rev Esp Cardiol. 2002;55:525-7

Definida por la American Diabetes Asociation (ADA) como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico.

Según las estadísticas de morbi-mortalidad, mas del 80% de los cuadros de esta entidad son de origen cardiovascular.

3 de cada 4 diabéticos mueren de causas cardiovasculares, principalmente de causas macro vasculares, como ser la cardiopatía isquémica y el accidente cerebro-vascular( entre ambas, más del 70%)

INTRODUCCION

Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 7, 2003

La diabetes mellitus se ha reconocido como un independiente factor de riesgo cardiovascular desde la publicación de la primeras investigaciones epidemiológicas a gran escala en la década de 1970

Hay más de 100 millones de personas en todo el mundo con diabetes (5% a 8% de la población general), y este número es probable que aumente significativamente en un futuro próximo

Riesgos asociados: • En adultos DBT el riesgo de enfermedad coronaria ↑ 1,5 a 4 veces con respecto a adultos de la misma edad. Las

mujeres constituyen el grupo de mayor riesgo.• Los DBT deben considerarse de alto riesgo, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIALa Diabetes y otros trastornos metabólicosrelacionados , como la hiperinsulinemia, la resistencia ala insulina, y la obesidad central, son reconocidos comolos principales contribuyentes a la morbilidad ymortalidad cardiovascular

Se ha demostrado el papel significativo de lainflamación sistémica en la iniciación, progresión yprecipitación de la aterotrombosis coronaria


European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087doi:10.1093/eurheartj/eht108

La diabetes mellitus, en la ausencia de enfermedadcardiovascular previa, puede conferir un riesgo deeventos cardiovasculares adversos similar a la que seenfrentan los individuos no diabéticos que ya hantenido un anterior infarto de miocardio, lo querepresenta un "riesgo coronario equivalente "

Los pacientes diabéticos deben unirse programas deprevención secundaria, sin importar su historiacardiovascular!


PACIENTES CORONARIOS!

Causas de muerte en los pacientes con DBT

Incidencia de IAM en ptes con DBT sin IAM previo comparado con ptes NO DBT con IAM previo

2-4 veces mayor riesgo de eventos cardiovascularesThe Framingham experience. Am Heart J 1990; 120: 672

CLASIFICACION

La DM1 se corresponde con la entidad conocida insulinodependiente o juvenil, y se subdivide en los subtipos DM1A o autoinmune y DM1B o idiopática.

La DM tipo 2 se denominaba DM no-insulinodependiente o del adulto, en referencia al tratamiento requerido a lo largo de la historia natural de la enfermedad y a que generalmente se diagnosticaba en pacientes mayores de 40 años, aunque en la actualidad aumenta constantemente su incidencia en pacientes más jóvenes, incluso pediátricos.

Maturity Onset Diabetes of the Young(MODY), destacan los subtipos MODY2, asociado a mutaciones en el gen de la glucokinasa, resultante en una hiperglucemia discreta que raramente requiere tratamiento farmacológico, y MODY3, debido a mutaciones en el factor nuclear hepático 1α (HNF-1 α)

La DM gestacional se define como alteración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por vez primera durante el embarazo, aunque no se conoce aún el mecanismo preciso por el que los cambios hormonales durante la gestación afectan a la acción de la insulina. Los criterios para su diagnóstico han variado a lo largo de los últimos años y aún hoy día existen diversas recomendaciones

CLASIFICACION

CLINICA Hipertensión arterial

Miocardiopatía diabética

Cardiopatía isquémica

Insuficiencia cardiaca

Hipertrofia ventricular izquierda

Accidente cerebrovascular

Nefropatía diabética

Neuropatía diabética

Retinopatía diabética

Hipercoagulabilidad

Cáncer

Entre los objetivos generales del tratamiento de la DM deben figurar:• Evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la

aparición de las complicaciones tardías de la enfermedad• Disminuir la mortalidad• Mantener una buena calidad de vida



3. DISLIPEMIA


5. TABAQUISMO


DISLIPEMIA Y ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIONPREVALENCIA: en EEUU 45% de adultos tienen COL > 200 mg/dl. En general se asocia a valores bajos de HDL y altos de TG.

RIESGOS ASOCIADOS:

• Un ↑ de 10 mg/dl de LDL se asocia a un ↑ del 2 – 3% del riesgo de cardiopatía isquémica(CI)

• Un ↓ de 10 mg/dl de HDL ↑ riesgo de CI 3 – 4 %• Un ↓ de 1 punto del ìndice COL o LDL respecto al HDL ↓ el riesgo de IAM màs de 50%

METABOLISMO DEL COLESTEROL

El colesterol procede tanto de los alimentos como de la síntesis en nuestro organismo.

El organismo necesita 1 gramo diario de colesterol, y al menos una cuarta parte él lo fabrica el hígado.

La homeostasis se mantiene por un equilibrio entre lo que sintetiza y lo que absorbe vía intestinal 2/3 del colesterol intestinal procede de la bilis, y 1/3 de los alimentos.

METABOLISMO DEL COLESTEROLLIPOPROTEINAS

Metabolismo lipoprotéico.

El camino de ida del COL arranca en intestino vía quilomicrones o de hígado por VLDL, setransporta por LDL hasta su uso celular o su depósito en tejidos. De su retorno se encarga a HDL hacia hígado que es el órgano que lo elimina por bilis

METABOLISMO DEL COLESTEROL

METABOLISMO DE LAS HDL

Las apo A-I fabricadas por intestino o por hígado son transportadas cerca de la región donde van a captar COL desde los macrófagos, y se comienzan a llenar de éste, inicialmente la partícula aumenta de tamaño e intercambia COL por TG con VLDL y con LDL ; ese intercambio la hace tanto susceptible de ser eliminada por el riñón, como de ser más fácilmente captada por receptores hepáticos y eliminadas

ACUMULACION DE LDLC EN EL SUBENDOTELIO

Por fuerzas de cizalla y tensión de pared las células endoteliales se separan y exponen moléculas de adhesión. Monocitos circulantes se adhieren y pasan al subendotelio, donde se transforman en macrófagos. El LDLcpasan al subendotelio atravesando el endotelio deteriorado , se oxida, y es captado por el macrófago, este se tranforma en célula espumosa, que segrega proteasas e induce moléculas proproliferativas. Las primeras afectan a la membrana intimomedial, las segundas atraen CML que migran a subendotelio, y se transforman en fibroblastos, estas segundas también contribuyen a la neoangiogénesis

Categoría de riesgo Objetivo de LDL Recomendación y nivel de evidencia

Bajo < 160 mg/dl I, A

Moderado < 100 mg/dl, o reducción > 50% del basalRazonable < 70 mg/dl en presencia de ASC

I, A

Ila, C

Enfermedad aterosclerótica sintomática, o riesgo cardiovascular alto porpuntaje de riesgo

< 70 mg/dl o reducción > 50% del basal

I, A

Enfermedad renal crónica moderada a grave

< 100 mg/dl, o reducción > 50% del basalRazonable < 70 mg/dl

I, B

IIa, B

OBJETIVOS DE REDUCCION DE LDL

TRATAMIENTO



3. DISLIPEMIA


5. TABAQUISMO


HIPERTENSION ARTERIAL Y ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIONPREVALENCIA: 30% de la poblaciòn argentina > 18 años.

RIESGOS ASOCIADOS: • La PAS o PAD elevada se asocia a un ↑ del riesgo de ECV. También a un ↑ del riesgo de ICC,

ACV y nefropatía• En personas entre 40 y 70 años cada ↑ de PAS de 20 mmHg o PAD de 10 mmHg duplica el

riesgo de ECV

BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN:• un ↓ de la PAD de 5 – 6 mmHg ↓ 42% el riesgo de ACV y 15% de episodios de CI

LA MAGNITUD DEL PROBLEMALas Enfermedades CV causan 16.7 millones de muertes en el mundo, estas

ocurren por IAM y ACV. Los tres principalesFactores de muerte son la HTA, el Tabaquismo y el alto nivel de Colesterol

LA MAGNITUD DEL PROBLEMAQUE PASA EN NUESTRO PAIS

Factores de riesgo para HTA Hombres > 55 años o mujeres > 65 años

Tabaquismo

Colesterol total > 200 mg/dl, o

LDL > 160 mg/dl o

HDL < 40 mg/dl en hombres y < 48 mg/dl en mujeres

Historia familiar de enfermedad CV prematura

Hombres < 55 años y mujeres < 65 años

Obesidad:

Hombres ≥ 102cm y mujeres ≥ 88 cm

Proteína C reactiva ≥ 1 mg/dl Diabetes: glucemia en ayunas > 126 mg/dl en dos ocasiones o glucemia posprandial > 200

mg/dl

Otros FRC o enfermedades

PA normal óptima (≤ 120/80)

PA normal (≤ 130/85)

PA normal alta (131-139/86-89)

HTA grado 1(140-149/90-99)

HTA grado 2 (150-179/100-109)

HTA grado 3(≥ 180/≥ 110)

Sin otros FR Sin intervención Sin intervención Cambios del estilo de vida

Cambios del estilo de vida y considerar tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

Inicio inmediato de tratamiento farmacológico

1-2 FR y sin condiciones sociales en riesgo

Cambios del estilo de vida


Cambios del estilo de vida y considerar tratamiento farmacológico

Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico


Inicioinmediato de tratamiento farmacológico

> 3 FR, condiciones sociales en riesgo o síndrome metabólico







Condición clínica asociada

Cambios del estilo de vida.Tratamiento farmacológico






TEMARIO

1. INTRODUCCION


3. DISLIPEMIA


5. TABAQUISMO


TABAQUISMO Y ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIONPREVALENCIA: 27,1% en > de 18 años

RIESGOS ASOCIADOS:• fumar duplica la incidencia de cardiopatía isquémica y aumenta la

mortalidad 50%. Estos riesgos aumentan con la edad y segùn el nùmerode cigarrillos fumados.

Principal causa prevenible de enfermedad en EEUU.

BENEFICIOS DE LA INTERVENCION: el riesgo de complicaciones coronarias disminuye 50% luego de 1 o 2 años de abandono del hábito.

Los ex fumadores igualan el riesgo de los no fumadores a los 3 – 5 años

• RENTABILIDAD: el abandono del tabaco es muy rentable como medida de prevenciòn 1ª y 2ª

• RECOMENDACIONES: asesoramiento + fàrmacos (Bupropiòn, tratamiento sustitutivo de nicotina, Vareniciclina)

La nicotina de reemplazo no tiene actividad en la agregación plaquetaria y tiene mínimos efectos en la FC y TA.

INTRODUCCION

1. INTRODUCCION


3. DISLIPEMIA


5. TABAQUISMO


OBESIDAD Y SEDENTARISMO

OBESIDAD

PREVALENCIA: 53,4% de los argentinos presentan sobrepeso. El 18% son obesos.

RIESGOS ASOCIADOS:

• El sobrepeso se asocia a HTA, DLP, intolerancia a la glucosa y factores inflamatorios.

• La obesidad, principalmente abdominal (perímetro de cintura > 100 cm en hombres y 80 cc en mujeres), aumenta el riesgo de ECV.

• Cada ↑ de 5 puntos del IMC se asocia a un ↑ del 30% del riesgo relativo de mortalidad y 40% de ECV (análisis de 57 estudios prospectivos)

SEDENTARISMO

PREVALENCIA: 70% de los adultos norteamericanos no cumplen con las recomendaciones de realización de actividad física. 25% no realiza ninguna actividad física.Las mujeres son mas sedentarias que los hombres.

RIESGOS ASOCIADOS: existe una relación inversa entre el nivel de actividad física y la mortalidad por todas las causas.La actividad física disminuye el riesgo de mortalidad por CI.

OBESIDAD

BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN:• la pérdida de peso se asocia a disminución de la TA, DBT, riesgo de CI, mejoría del

perfil lipídico.

RECOMENDACIONES:• Limitación calórica• Actividad física• Terapia conductual• Farmacoterapia en algunos pacientes• Cirugía bariátrica en obesos mórbidos

SEDENTARISMO

BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN:• ↑ HDL• ↓ LDL y TGC• ↑ sensibilidad a la insulina• ↓ TA en ptes normo o hipertensos• Mejora la función endotelial

RECOMENDACIONES:• Actividad física moderada durante 30 minutos o más, 5 a 7 veces por semana• Programas de rehabilitación cardíaca en prevención secundaria

GRACIAS POR SU ATENCION

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