Mod. 1Modulo Accertamemo mezzi finanziari e tecnici

Art. 1002 del D.P.R. 9012010

CROCE ROSSA ITALIANA

AII'U/ficio Direttivo Centrale Il.vv.per il tramite tkll'Ispettrice Il vv. e relativa via gerarchica

REGIONE!

Dichiarazione del Comitato

II sottoscrltto .2 •.•.•.. : ..•••...•..•....•....••.•..•.•..•.....•...•..•.•..•..••.•.••.•.••..•..•.•.•..•.....••••••.•.•••••••••.•.....•.....••....•..•.•.••.••.•.•.•...••..••..

in qualita di Presidente del ContitatoJ CR.L

sede dJ4 in base a quanto disposto

dall'art. 1002 del D.P.R. 90/2010, dlchiara che presso il suddelto ComJtato sono $lad predlsposti g/i IdoneJ

meW flnanziarl e tecnicl necessarl ad istltulre II COI'S(J dl studio per la preparazlone delle In/ermJere

Volontllrle, delia durata dl n~ 2aMI con Inido net mese tIIGennaio deII'an1lfJ ."""_:'"_,:'::. :"_,,: :; ::. :'_':'.' :,' " ::< ..: > :,•.,_,: ...•.:. -.'.,,"""",:,', _.," ',. ..', .'," ", .:~.:. . ':>" ,:..j .. :':": ",::: .. ,': .. '-'::..,,"",'" .,."::::<':_:'<"',"_' :<.:': :.:_,:•.: : ,:..:.'::.:._;: ,.:....•.•.,., ..> :,.<:."';',.: ';"' .. :- ,," .. ,:',',:',.:"_:'.:-:',",,;,'.,:.: , '..: ,:o',,:." •. :.:,.:::.:...,. ,.,. "".,', '",c:', ,<'c ::,':c ,,' ',":,,:..cc , ",':,c ' ,c.' ',cc: ,c '<',' ,< ",' ,", '",

$0110 aitresi predlsposd gllldoneJcapltoll dI bllanclo jlnallZ'l,at/ alcon/asplrant/IL W.•.,

Data e Luogo,

Firma del Presideme del Comitato CRl

I Indicare la Regione2 Indicare il Cognome e Nome del Presidente elo Commissario del Comitate CRI3 Indicare Provinciale 0 Locale4 Indicare 18 sede del Comitato

m~......•.·.··~

Mod.]Modulo Composizione Commlssione e Docena

Art. 1003 del D.P.R. 9012010 e Disciplina del Corso di Studio delleInfermiere Volontarie delia Croce Rossa Italiana

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

AU'Ufjicio Direttivo Centrale II vv.Per il tramite dell' Ispettrice II vv. e reloJiva viagertl1'Chica

REGIONEl

In riferimento alia richiesta di istituzione del corso aspiranti AUieve II vv., presso il Comitaul .

CRI sede.8 si dichiara eke:

1. e stata istituita la commissione di amministrar)one dei corsi secondo quanto riportato tIaII' Art. 1003 del D.P.R 9012010 ecos' compost a;

Cognome Nome Ruolo

1. iI corpo dei docenti del corso di studi e composto:

Cognome Nome Insegnamenti

3. che per quanto conceme 10 svolgimento del tirocinio e stata attivata la reloJiva convenzione ospedaliera come da allegato;

Data e Luogo,

n Presidente Comitato CRI II Direttore Corso L 'Ispettrice Il vv. L'Ispettrice Regionaie II vv.

I Indicare la Regione2 Indicare Provinciale 0 Locale3 Indicare la sede del Comitato

Mod. 3Modulo richiesta ammissione 10anno corso II vv.

Art. 1737 - 1740- 1743 D. Lgs. 6612010 - Art. 1000DPR 9012010e Discipltna del Corsodi Studio delle Infermiere Volontarie delia Croce Rossa Italiana

Copia delia presente deve essere rilasciata all'interessata quale ricevuta di avvenuta consegna delia domanda

AI Presidente

Comitate'

sede di2

Croce Rossa ltaliana

La sottoscritta'

nata a provo il --J' codicefis~e _

residentecitta. prov. _

in~o nO. scala---------------------------------------- ------ -------domiciliata

(compi/are solo se diverso dalla residenzaycitta~ prov. _

indirizzo n". scala------------------------------------------------- ----------- ------------recapiti telefonici ed e-mail

telefono abitazione telefono cellulare altro recapito_________________ e-rnml _

stato civile(indicare con una crocetta 10 stato civile)

o nubile 0 coniugata 0 separata

Se coniugata indicate il Cognorne e Nome del coniuge

occupazione rivestita(indicare con una crocetta I 'attuale stato occupazionalej

o divorziata Ovedova

o studentessa 4

o occupata''

o disoccupata

presa conoscenza delle vigenti nonne Regolarnentari del Corpo delle Infenniere Volontarie e delIa Disciplina del

Corso di Studio delle Infermiere Volontarie della Croce Rossa Italians, con la presente chiede di essere arnrnessa a

frequentare il primo anno del corso per Inferrniere Volontarie delia Croce Rossa Italiana presso ilComitato"

C.R.I sede di7

Inserire Provinciale °LocaleInserire la citra dell'lspettoratoCognome e Nome della richiedente (inserire cognome da nubile)Indicare gli studi che si sta frequentandoIndicare il tipo di lavoro che si svolgeInserire Provinciale 0 Local eInserire la citra dell' Ispettorato

Pagina 1 di 2

Mod. 3Modulo richiesta ammissione 1° anno corso 11.vv.

Art. 1737 -1740-1743 D. Lgs. 6612010 - Art. 1000 DPR 9012010 eDisciplinadel Corsodi Studio delle Infermiere Volontarie delia Croce Rossa Italiana

Copia delia presente deve essere rilasciata all'interessata quare ricevuta di avvenuta consegna delia domanda

Si allega alIa presente domanda la seguente documentazione":

[J Titolo di studio di 20 Grado in9

[J Altro titolo di studio'"

[J Altro documento attestante eventuali conoscenze culturali"

[J Certificato attestante la conoscenza della lingua straniera12

[J Consenso dell' Amministrazione Pubblica 0 Ente Privato da cui dipende I'interessata

[J N°.2 Lettere di presentazione rilasciate da Infermiere Volontarie 0 persone conosciute al Comitato. Nel

caso di persone conosciute al Comitato, dovra essere allegata una dichiarazione da parte del Comitato.

[J Certificato di Socia C.R.!.

[J Certificato attestante la cittadinanza italiana

o Estratto dell' atto di Nascita

[J Certificato Medico si sana erobusta costituzione

[J Certificato del casellario Giudiziario in originale

[J Copia ricevuta pagamento tassa iscrizione 10 anno

La sottoscritta dichiara inoltre quanto segue:

~ di autorizzare it Corpo delle II.VV. al trattamento dei dati personali della sottoscritta sia in ambito cartaceo

che informatico finalizzato alIa gestione ed attivita del Corpo delle II.VV.

~ che tutti i dati personali, formativi, etc. indicati nella presente domanda sono veritieri.

~ che le copie degli alIegati alIa presente domanda corrispondono agli originali in possesso della sottoscritta

~ di essere a conoscenza delle leggi vigenti in materia di dichiarazioni false e mendaci

Luogo e Data _

Firma dell'Ispettrice II.VV.attestante la ricezione della domanda

e per il successivo inoltro al Presidente Comitato C.R.I.

Firma dell'Interessata

Firma del Presidente Comitato c.R.I.attestante la ricezione delIa domanda e per it successivo

inoltro all'Ispettrice Nazionale II.Vv. per it tramite I'Ispettrice INV

10

Per ogni voce indicare con una crocetta se to stata consegnata la documentazione. Si rammenta che in mancanza delia documentazione richiesta la domandadi ammissione non potra essere accettataIndicare Ia dicitura del titolo di studi di 2° grado possedutoIndicare l' eventuale possesso di altro titolo di studio superiore a quello di 20 Grado (Laurea, etc.) con la dicitura del tipo di studi effettuati ad eccezione deltitolo di studi riferito aUe Professioni Sanitarie, Nel caso di Titolo di Studi di WIlldelle Professioni Sanitsrie l' aspirante non dOl;Ta con1l'ilare questa domandabensi dovra compilare la domanda denominata "Mod. 2 - Modu /0 richiesta Nomina 11.Vl/. - Professioni Sanitarie"Indicare I' eventuale possesso di ulteriore documentazione comprovante Ie conoscenze culturali specificando la tipologia di documentoIndicare la lingua straniere conosciuta a cui si riferisce il certificato di conoscenza

Pagina 2 di 2

II

12

Mod. 4Modulo Richiesla Nomina II. VV. - Professioni Sanitarie

Art. 17J 7 - 1740 D. Lgs. 66120 I0 - Art. 1000 DPR 9012010 e Discipltna delCorso di Studio delle lrifermiere Vokmtarie delia Croce Rossa Italiana

. .Copia delia presente deve essere rtlasciata all'interessata qual« ricevuta di avvenuta consegna delia domanda

Al Presidente

Comitate'

sede di1

Croce Rossa ItalianaLa sottoscritta'

nata a provo it , codice

fiscale _

resldentecitta provo _

indirizzo nO. scala _

domicilia/a(compi/are solo se diverso dalla residenzat

citta prov. _

indirizzo n", scala--------------------------------------- ------ --------recapiti telefonici ed e-mail

telefono abitazione telefono cellulare altro recapito_________________ e-rnail _

stato civile(indicare con una crocetta 10 stato civile)

o nubile 0 coniugata 0 separata 0 divorziata

Se coniugata indicare it Co gnome e Nome del coniuge

occupozione rives/ita(indicare con una crocetta l'auuale stato occupazionale)

o vedova

o studentessa"

o occupata'

o disoccupata

presa conoscenza delle vigenti norme Regolamentari del Corpo delle Infermiere Volontarie e delia Disciplina del

Corso di Studio delle Infermiere Volontarie delia Croce Rossa Italiana, ed essendo munita del titolo di studi

conseguito in conforrnita aile norme vigenti, relativamente all'esercizio delle professioni sanitarie come disposto

dall'articolo 1737 del D.L. 66/2010, con la presente chiede di essere nominata Infermiera Volontaria C.R.!., presso il

Cornitato." C.R.!

sede di7 -----------------------------------------------------------------------Si allega alia presente domanda la seguente documentazione'':

Inserire Provinciale 0 Localelnserire la cina dell'IspenoratoCognome e Nome delia richiedente (inserire cognome da nubile)Indicare gli ~tudi ehe si sla IrequenlandoIndicare il tipo di lavoro che si svolgelnserire Provinciale 0 Localelnserire la citta dell"lspettorato

Pagina 1 di 2

- -,-- -~---------

Mod. 4Modul» Richiesta Nomina II. VV. - Professioni Sanitarle

Art. 1737 - 1740 D. Lgs. 6612010 - Art. 1000 DPR 9012010 e Discipllna delCorso di Studio delle Infermiere Volontarie delia Croce Rossa Itallana

Copia delia preseme deve essere rilasciata alt'interessata quale ricevuta di avvenllta consegna delia domanda

o Laurea in Scienze Infermieristiche 0 altra Professione Sanitaria"

o Altro titolo di studio'?

o Altro documento attestante eventuali conoscenze culturali!'

o Certificato attestante la conoscenza delia lingua straniera 11

o Consenso dell' Amministrazione Pubblica 0 Ente Privato da cui dipende I'interessata

o N°.2 Lettere di presentazione rilasciate daInfermiere Volontarie 0 persone conosciute al Comitato. Nel

caso di persone conosciute al Comitato, dovra essere allegata una dichiarazione da parte del Comitato.

o Certificato di Socia C .R.I.

o Certificato attestante la cittadinanza italiana

a Estratto dell'atto di Nascita

a Certificato Medico si sana e robusta costituzione

a Certificato del casellario Giudiziario in originale

La sottoscritta dichiara inoltre quanta segue:

~ di aver preso visione ed accettazione delle Disposizioni Regolamentari del Corpo delle II.VV. e dal Piano di

Studi per Infermiera Volontaria C.R.I.

~ di autorizzare it Corpo delle II.VV. al trattamento dei dati personali delia sottoscritta sia in ambito cartaceo

che informatico finalizzato aUa gestione ed attivita del Corpo delle n.vv.~ che tutti i dati personali, formativi, etc. indicati nella presente domanda sono veritieri.

~ che Ie copie degli allegati alia presente domanda corrispondono agli originali in possesso delia sottoscritta

~ di essere a conoscenza delle leggi vigenti in materia di dichiarazioni false e mendaci

Luogo e Data _

Firma dell' Ispettrice II.VV.attestante la ricezione della domanda

e per it successivo inoltro al Presidente Comitato C .R.I.

Firma dell'Interessata

Firma del Presidente Comitato C .R.I.attestante la ricezione delia domanda e per il successivo

inoltro all'Ispettrice Nazionale II.VV. per it tramite l'Ispettrice IIVV

"'

Per ogni voce indicare con una crocetta se e stata consegnata la documentazione. Si rammenta che in mancanza delia documentazione richiesta la domandadi ammissione non pori essere. accettataNel caso di Professione Sanitaria diversa da lnfermiera Professlonale. indicare la dicitura esatta delia Professione SanitariaIndicare I' eventuale possesso di altro titolo di studio diverse dalla Laurea in una delle Professioni Sanitarie.Indicare l'eventuale possesso di ulteriore documentazione comprovanle Ie conoscenze culturali specificando la lipologia di docurnentoIndicare la lingua straniere cooosciuta a cui si riferisce il certificate di conoscenza

Pagina 2 di 2

II

12

Mod.SModulo SIDIOdl S,"1:1o 1"""",lIra Volontario

Art. 17" D. 1.6,. 6612010

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONT ARiE

Numero di matricola Data Matricola .••

Data Diploma I.V. .............................................. Data RilalCio TesseriDo .STATO DI SERVIZIO

Cognome Nome ...................................................... ".Data di Nascita Nalaa .........................................................

Codice Fiscale .....................................................................................................................................

Passaporto n" Data Rilascio

Residenza

Residente a Provo .

IndirizzoDomicilio (compi/are solo se diverso dalla restdenza)

Domiciliata a Provo ..,' .

Indirizzo ............................................................................................................................................

Recapito Telefono Abitazione ., .

Recapito Cellulare : .

Parente Civile Categoria

Patente CR.I. Categoria

Data Conseguimento .

Data Conseguimento .

Altro Recapito Telefonico .

Reeapito SIcype

Indirizzo e-mail .

Stato Civile . Cognome e Nome Coniuge .

Titolo di Studio posseduto .

Lingue Estere Conosciute .

Professione .

Conoscenze Informatica (specificare anche il livello) .

...............................................................................................................................................................Conoscenze di amministrazione (specificare anche il livello) .

...............................................................................................................................................................

Mod. ,Modllio Sialo di 5',..,1:10 IIIformi!ra. Voiontaria

An. 17'/ D. Lg,. 66t?OlfJ ,

CORSO INFERMIERA VOLONTARIA E CONCESSIONE GRADO SUPERIORE

Iscritta a/ /0 corso Irfermiere Volomarie in data ...............................................................................Comitato sede di .

Esami /0 corso Irfermiere Volomarie in data Votazione 150

Iscritta a/ 20 corso Irfermiere Volontarie in data

Comitato sede di .

Esami Dip/oma di Irfermiere Volantarie in data Votazione 170

Concessione Grado Superiore in data

TiDOdl SDeclaliu,auone Dllla Conse6ulmento EventuaJe Vottluone

.

SPECIALIZZAZIONI E CORSI FORMA TIVI

NOMINETlpo dl Nomina Data Fine NominaData Inizio Nomina

Mod. 5Modulo Sialo di S~rvi:io I""r",itra VolonlDria

Art. 1751 D. Lg~. 6611010

TRASFERIMENTI!SDeitorato dl Destlnlldone f)atll del Trasferlmenlo

EventuaJi cariche cbe ba ricoperto 0 ricopre in a.tre organizzazioni ne' rispetto deB'Art. 1754 de'

D.Lgs. 6612010

Notizie eventuaU e varie

................................................................................................................................. , .

...............................................................................................................................................................

...................... , .

...... '" .

Onorifieenu, ricompense, distintivi, ~ampagne, Dioni di merito, (erite e lesioni riportate inservizio·.

TIDOdi Onori/icenZ/l Datil concessione Concessll dll

"--------"---- ---- -----------"- ---"-

Mod. j

Modu/o SIolOdt S.,..,l:lo /Iffo""t.ro V%ntarioArt. /75/ D. L".66I10/0

SERVIZI PRESTATI DURANTE IL I ANNO 01 CORSO PER IL .CONSEGUIMENTO DEL DIPLOMA

Ente ove e stato prestato iI tiro~inio

.......... ' " .

presenze n"

presenze n°

presenze n"

presenze n?

presenze n"

presenze n"

presenze n?

presenze n"

presenzen"

presenze n?

presenze n"

...................Medicina

Chirurgia Generale

Pediatria

Riabilitazione

Geriatria

Ambulatori Chirurgici

Oncologia

Case Protette

Servizi Salute Mentale

Strutture per Handicappati

Centri diurni

...................

•• , II •••••••••••••.•••••..•• ,., ••••.•••••••• II ••••••••••••••••••••••••••••••

SERVIZI PRESTATI DURANTE IL 1ANNO 01 CORSO PER IL CONSEGUIMENTO DEL DIPLOMA

Ente ove e stato prestato it tiro~inio

Sala Operatoria

Cardiologia UTIC

Terapia Sub-intensiva

Ostetricia Ginecologia

Sala Parto

Neurochirurgia

Diabetologia

Ematologia e Sala Prelievi

Nefrologia e Dialisi

Rianimazione Generale

presenze n"

presenze n°

presenze n°

presenze n?

presenze n"

presenze nO

presenze n°

presenze n°

presenze n°

presenze nO

presenze n°

presenze n?

presenze n°

presenze n?

presenze n?

presenze n?

presenze n"

presenze n?

Otorino

Ortopedia - Traumatologia

Malattie Infettive

Medicina d'Urgenza

Ambulatori Civili e Militari

Centrale Operativa

Pronto Soccorso

Ambulanza

Mod. 6Modulo VaJulazione Discussione Caso (test) - 1°Anno

Disciplina del Corso di Studio delle l"jermiereVolontarie delia Croce Rossa Italiano

~ .•......•.......... .:'"CROCE ROSSA ITALIANA

CORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

REGIONE'

COMITATfil CRLSEDEDf .

Verbale Discussione di un Caso (tesi) - 1° Anno

Allieva L V.4

Relatore/Relatori'

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• , ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• c ••••••••••••••••••• , •••••••••••••••••••••••••••••

Titolo delia Tesina6

Data di tlSsegnadone dello svolgimento? .

Valutazione

Esposidone Contenllto8

Conoscenze Specijiche9

Redazione TesinalO

GiudizJo Finalell

Voto Finali 2

Luogo e Data .

Firnuz del/de; Relatore / Relatori

Firnuz del Direttore delia Scuol«

Firnuz dell'Ispettrice IIW

1 Indicare la Regione2 Indicare Provinciale 0 Locale3 Indicare Citta Comitato4 Indicare il Cognome e Nome dell' Allieva (inserire cognome da nubile)5 Indicare il Cognome e Nome del Relatore 0 dei Relatori che hanno assegnato I'elaborato6 Indicare il Titolo della resina7 Indicare la data in cui e stato assegnato 10 svolgimento del Iavoro nel fonnato GGIMMlAAAA8 Indicare il Giudizio sull' esposizione del contenuto9 Indicare il Giudizio sulle conoscenze specifiehe acquisite10 Indicare il Giudizio sulla redazione e presentazione delia tesinaII Indicare i1 Giudizio finale complessivo sull'elaborato12 Indicare if Voto finale assegnato all' Allieva per l'elaborazione, esposizione, conoscenze acquisite, etc.

----------------- -

Mod. 7Modulo Foglio Presenze - Capogruppo

Art. 997 DPR 9012010

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

COMITATO I DI2 --------------------FOGLIO DI PRESENZA - a cura delia Capogruppo H.VV.

hU~~aVolonmria3 _

Tipo di Servizio/Struttura/Ente" _

Proer, Data del Servizio Dane Ore AIle Ore Firma den'interessata123456789

101112131415161718192021222324252627282930

FmnaLa Capogruppo II.VV.

Inserire Provinciale 0 LocaleInserire Citta ComitatoInserire Cognome e Nome dell'Infermiera Velontaria (inserire il cognome da nubile)Inserire il servizio, la struttura 0 l' ente al quale si riferiscono Ie presenze prestate

Pagina I di I

Mod. 8Modulo Foglio Presenze =Ispenrice II. vv.

Art. 1004 DPR 9012010

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

Infermiera Volontaria 3 --------------------------------------------------Tipo di Servizio/Struttura/Ente'' _

COMITATO 1 DIl -------------------FOGLIO DI PRESENZA - a cura dell'lspettrice II.VV.

Pl'02r. Data del Servizio DalleOre AlleOre Firma deU'interessata123456789101112131415161718192021222324252627 .282930

FmnaL'Ispettrice II.VV.

Inserire Provinciale °LocaleInserire Citta ComitatoInserire Cognome e Nome dell'Infenniera Volontaria (inserire il cognome da nubile)Inserire il servizio, la struttura 0 I' ente al quale si riferiscono Ie presenze prestate

Pagina I di I

'J"W::S--,..

+

Infermiera Volontaria 1

Mod. 9Modulo Note Caraueristiche Capogruppo

Art. 997 DPR 9012010)

CROCE ROSSA ITALIANANOTE CARATIERISTICHE - a cura Capogruppo

Grado 1 Servizio''---------------------------------- ------------------------------------

Serieta

Educazione

Cultura:

Carattere

Stile

Capacita Tecnica

Disciplina

Attivita

Attitudine pedagogica

Attitudine direttiva

Correttezza nella divisa

Robustezza

Resistenza

Doti Morali

Doti Professionali

Doti Fisicbe

Inserire Cognorne e Nome dell'lnfenniera Volontaria (inserire il cognome da nubile)Inserire il Grado dell'lnfermiera VolontariaInserire il servizio al quale si riferiscono Ie note caratteristiche

Pagina I di 2

Mod. 9Modulo Note Caratteristtche Capogruppo

Art. 997 DPR 9012010)

Osservazioni leDerali

n Insufficiente C Mediocre Buona Ottirna _~ di merito Eccezionale

Luogo e Data _

FirmaL'Infermiera Volontaria

per presa visione ed accettazione

FinnaL'Infermiera Volontariaper sola presa visione

FirmaLa Capogruppo II.VV.

Mettere una crocetta sulla quali fica che si ritiene oppornmaPagina 2 di 2

Mod. 10Modulo Note Caranerisuche lspettrice

Art. 1752 D. Lgs. 6612010

'J.....:'S~-+ CROCE ROSSA ITALIANA

NOTE CARATIERISTICHE - a cura Ispettrice II.VV.

Infermiera Volontaria I

Grado 1 Servizio'----------------------------------- -------------------------------------Doti Morali

Serieta

Edueazione

Cultura:

Carattere

Doti Professionali

Stile

Capacita Teeniea

Disciplina

Attivita

Attitudine pedagogica

Attitudine direttiva

Correttezza nella divisa

Doti Fisiche

Robustezza

Resistenza

Inserire Cognome e Nome dell"lnfenniera Volontaria (insenre il cognome da nubile)Inserire il Grado dell"lnfenniera VolontariaInserire il servizio al quale si riferiscono Ie note caratteristiche

Pagina I di 2

Mod. 10Modulo Note Caratterlstiche lspeurtce

Art. 1752 D. Lgs. 6612010

Osservazioni generali

Insufficiente Mediocre _ Buona .~ Ottima '_~di merito Eccezionale

Luogo e Data _

FinnaL'Infermiera Volontaria

per presa visione ed accettazione

FinnaL'Infermiera Volontariaper sola presa visione

FirmaLa Capogruppo II.VV.

Mettere una crocetta sullaqualifica che si ritiene opportunaPagina 2 di 2

Mod. /IModulo V"bal, E$O",I/o Anno

Art. 991 DPR 9012010, Disciplilla d,1 Corso di Studio dell, I,I/"",i,,,Vo/onIMI, d,lIa Croce RoUQ Ila/iana.

~.- ..

~

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

VERBALE DELLA COMMISSIONE D'ESAME DEL 1° CORSO ALLIEVE

INFERMIERE VOLONT ARIE

Regione Tipo di Comitato·

Sede Comitato:Z Data EsamiJ .

COMMISSIONE ESAMINATRICE

p,.esidenteDelegato Tecnico del Comitfllo Cent,.ale CItL-lspettrice Regionaie lL vv.

Di,.et/o,.e del Corso

DOli. 5

1° Memb,.o (Docente)

Dott.6 ............................ , .

2° Memb,.o (Docente)

DOli. 7 ........................................................................................................................................... , .[spett,.ice II. vv.

S.lla 8 ..................................................................................................................................................

I Indieare Provinciale o Locale: lndicare Cina Cornuato, Indieare la Data di Svolgirnento Esami nel Formato GG MM' AAAA• Indieare Nome e Cognome in Stampatello, Indi~~ NomeeCoanomcin ~1aJTI1.uello• Indieare Nome e Cognome in Stampatello7 Indieare Nome e Cognome in Stampalello, Indieare Nome e ("ognome in Stampalello

Arl.99

SCUOLA INFEj

ESAMI 10ANNO - COMITATO' •••••.•.••.•••.•••••••.•••••••••••••••••••••C.14N°. N°. Valutaziol

Presenze PresenzeProgr. Cognome e Nome aile di Servizio Modulo I

Lezioni di Modulo 3Teoriche Tirocinio Modulo 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

'I Indicare Provinciale 0 LocaleIn Indicare C'ittil Comitate

--~---- ---- - --- --------

Mod. II .Modulo Verbale Esami 10 Anno

>PR9012010 e Dtsciplina del Corso di Studio delle lnfermiere Volontarie delia Croce Rossa ltaliana.

vi/ERE VOLONTARIE

.SEDEDIJO ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Unica espressa in decimi per i seguenti moduli

Votazioneespressa Firme Commissione

lodulo 10 Modulo 4 Modulo 5 Modulo 2 in 50/50 EsaminatriceModulo 9 Modulo 8 Modulo 7

Firma del Presidente

•••••••••••••••••••••••••••••••••

Firma del Direttore Corso

•••••••••••••••••••••••••••••••••

Firma del 10Membro

•••••••••••••••••••••••••••••••••

Firma del 20 Membro

•••••••••••••••••••••••••••••••••

. Firma dell'Ispettrice II.YV .

•••••••••••••••••••••••••••••••••

Data ..•.•..••••...•...........

Mod. /IModulo V"bDl, EIQ"d 10 A,,,,q • _

Art. 99/ DPR 90/20/0, Df&e/pllno d,ICorJD d/ Studio d,lI, Infor",/,r, V%nJarl.d,lIa Croc« RoUQ Ikl/lana.

NOTE

(inserire eventuali note elo eomunieazioni ehe si riferiseono agli esami e relativa sesslonedl nameeompresa I'eventua.e sospensione dell'esame con relativa motivazione)

Firm. del Presidente Firm. del Direttore Corso Firma 10 Membro

Firma 20 Membro Firm. dell'Jspettriee II.VV.

Mod. 12Modulo Certificato Passaggio 2° Anno

Art. 1742 D. Lgs. 6612010

CROCE ROSSA ITALIANA

COMITATO 1 C.R.I.

SEDE DI 2 ----------------------------------------

SCUOLA INFERMIERE VOLONTARIE

CERTIFICATO DI PASSAGGIO DAL to AL 2° ANNO DI CORSO

L' Allieva Infermiera Volontaria3

avendo frequentato il 10 anno del corso di studi per Infermiere Volontarie della Croce Rossa Italiana presso

il Comitate" C.R.1. sede

____________________ ed avendo compiuto il prescritto servizio pratico e

superati gli esami in data" _ come previsto dalla normativa vigente

ottenendo la votazione di7 __________________________ ~) /50

(cinquantesimi) e ammessa a frequentare il 20 anno di corso per Infermiera Volontaria della Croce Rossa

Italiana.

Luogo e Data _

L'Ispettrice II.VV. II Direttore del Corso

Inserire Provinciale 0 LocaleInserire la citta del ComitatoInserire Cognome e Nome dell'allieva infermiera volontariaInserire Provinciale 0 LocaleInserire la citra del ComitatoInserire la data di esame nel formato GGIMM/ AAAAInserire la votazione conseguita in NumeroInserire la votazione conseguita in Lettere

Pagina 1 di 1

Mod 13Modulo Valutazione Discuss/one Caso (test) - 20 Anno

Disciplina del Corso di Studio delle InfermiereVolontarie delia Croce Rossa ltaliana

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

REGIONE1

COMITAT(j2 CR.! SEDE Dr ,.

Verbale Discussione di un Caso (tesi) - 20 Anno

Allieva L V.4

ReiatoreiReloJori5

•• f4 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Titolo deUa Tesina6

Data di assegnazlone dello svolgimento? .

Valutazione

Esposizione Contenuto8

Conoscen:r.eSpecijiche9

Redazione Tesina10

Giudizio Finale!!

Voto Finale!2

Luogo e Data .

Firma del/de; Relatore / Relatori

Firma del Direttore delia Scuola

Flrma dell'1spettrice IIVV

1 Indicare la Regione2 Indicare Provinciale 0 Locale3 Indicare Citta Comitato• Indicare il Cognome e Nome dell'Allieva (inserire cognome da nubile)S Indicare il Cognome e Nome del Relatore 0 dei Relatori che hanno assegnato l'elaboratoIi Indicare it Titolo delia resina7 Indicare la data in cui e stato assegnato 10 svolgimento dellavoro nel formato GGIMMlAAAA8 Indicare il Giudizio sull' esposizione del contenuto .9 Indicare il Giudizio sulle conoscenze specificheacquisite10 Indicare il Giudizio sulla redazione e presentazione delia tesina11 Indicare il Giudizio finale complessivo sull' elaborato12 Indicare il Voto finale assegnato all'Allieva per I'elaborazione, esposizione, conoscenze aequisite, etc.

------ -- --- --- ---------

Mod. 14Modulo Comunicazione Data Esamt Diploma e Rich/esta Rappresentanti

Disciplina del Corso di Studio delle Infermiere Volontarie delia CroceRossa ltaliana ed Art. 1743 del D. Lgs. 66120 I 0

CROCE ROSSA ITALIANACORPO.DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

All'Uffieio Direttivo Centrale

Corpo delle Infermlere Volontarie CR.l

per il tramite dell'Ispenrtce II. vv. e relativa Vj

gerarehiea

REGIONEI

COMITATd

....................................................................................................................................................CR.l SEDE DI3 •••••..••••••.••••••••••••••••••.•••.••••••••••••••••••••••.

Comunicazione Data esami Diploma I.V. e Richiesta Rappresentanti

Essendo tenninato il cicIo formativo del Corso di Studio delle Infenniere Volontarie delia Croce Rossa Italiana

si comunicano di seguito i dati riferiti alia data, luogo e numero delle Allieve che sosterranno gli esami d

Diploma I.V.,

Si chiede pertanto l'indicazione dei nominativi del Rappresentante del Ministero delIa Salute e de

Rappresentante delIa Sanita Militare che presenzieranno agli esami.

Data svolgimento Esami'

Luogo svolgimento Esamt , , ,', , , , , .

Numero allieve che sosterranno gli esaml (di cui all'elenco nominoiivo sui retrof

I Indieare la Regione1 Indieare Provinciale 0 Locale, Indieare Citta Comitate• Indieare la Data di Svolgimento degli Esami di Diploma nel formato GGIMM/AAAA, Indieare illuogo esatto dove si svolgeranno gli esami (Via, Civico, Cap., Citta, Recapito Telefonico)~Indieare if Numero complessivo delle AHieve che sosterranno gli Esami di Diploma I.V.

Mod. 14Modulo Comunicazione Data Esam! Diploma e Richies~ RappresenKlnti

Disciplma del Corso di Studio delle Infermiere Volonl(lrie delia Croce RosItaliana ed Art. 1743 del D. Lgs. 6612010

Elenco Nominativo delle Allleve che sosterranno gli Esami di Diplo~a

Progr. Cognome Nome

1

2

3

4

5

6

789

10

11121314

;

151617

181920212223 .24

Firma del Direttore delia Scuola ......................................................................................................................

Firma del Presidente Comitato CRI .

Flrma deli'Ispettrice llW ............................................................................................................................

Flrma dell'Ispettrlce Regionale llW ............................................................................................................. ·...

Mod. 15Modulo Verbale £$0"'; 1° Anno

Art. 991 DPR 9011010 e DllClpllno del Corso dl Studio delle lIife,,,,le,eVolontar;e delia C'OCI RO$$OItallana.

f().....-::s-""'!-~

+ CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE. VOLONTARIE

VERBALE DELLA COMMISSIONE D'ESAME DEL 2° CORSO ALLIEVE

INFERMIERE VOLONTARIERegione Tipo di Comitato·

Sede Comitato 1 Data Esamil

COMMISSIONE ESAMINATRICE

Presldent« - Rappresentante del Ministero delia Salute

Dott.4

Delegato Tecnlco del Comitalo Centrale CR.l -Ispettrice Regionale Il. vv.su« ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 4 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••.••••••••••••••••••••

Direttore del Corso (docente)

Dott.6

Rappresentante Sanita MUitare

Grado Cognome e Nome'

10 Membro (docente)

Dott.8

20 Membro (docente)

Dott. \I ..................................................................................................................................................Ispettrice II.vv.

s.tta 10

, lndicare Provinciale 0 locale: Indican: ('ina Comitato, Indican: la Data di Svolgimento Esami nel Formato (j(j MM AAAA• Indican: Cognome e Nome in Stampatello< Indican: Cognome e Nome in Stampatello, Indican: Cognome e Nome in Stampatello, Indil:an: (jrado. Cognome e Nome n Staml~IIt!"o• Indicare Cognome e Nome in Stampalello• Indican: Cognome e Nome in Stampatello,,, Indican: Cognome e Nome in Stampatello

Art. 9~

SCUOLAINFE

ESAMI2° ANNO - COMITAT011 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• C.I.N°. N°. Valutazione un

Presenze PresenzeProgr. Cognome e Nome aile di Modulo 1 Modulo 3 MeNLezioni Servizio Modulo 1 MeNTeoriebe di.

Tiroeinio1

2

3

45

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

II Indicare Provinciale 0 Locale12 Indicare Cittil Comitato

Mod. 15Modulo Verbale Esami 2° Anno

')PR 9012010 e Disciplina del Corso di Studio delle Infermiere Volontarie delia Croce Rossa ltaliana.

~/ERE VOLONTARIEr. SEDE DI12 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••I espressa in decimi per i seguenti moduli

Votazione Firme Commissione

104 Modulo 6 Modulo 7 Modulo 9 Modulo 10 espressa Esaminatrice

105 Modulo 8 in 70170.Firma Presidente

...•..••...•.•.......•..

Firma Delegato Tecnlee

•...•........•.•.....•..Firma Direttore Corso

•••.•.....•..•.•....••..

Firma Rappr. SanitaMilitare

....•......•.•.........•

Firma 10 Membro

...•..•.................

Firma 20 Membro

....•.........•.........

Firma lspettriee II.VV.

...•....................

Data .......................

~~- ------~~--

Mod. 15, Modlllo Verbal. EltlJIti 2° AIIItO ••

Art. 991 DPR 9012010. Due/pl/na d.1 Corlo dl Studio d.lI. In/"",'''' Volonlllri.d.lla Croce RoUQ Itallana.

NOTE

(inserire eventuali note e/o comunicazioni ehe si riferiscono agDesami e relativa sesslone di esaDiecompresa I'eventuale sospensione dell'esame con relativa motivazione)

Finna del Presidente Finna del Delegato Tecnico Finna del Direttore Corso

Finna del RappresentanteSanita Militare

Finna del 10 Membro Finna del 20 Membro

Finna dell'lspettrice II.VV.

Mod. /6Modulo Richiesta Nomina a Infermiera Volontaria

Art. /737 - /742 D. Lgs. 66120/0

Copia delia presente deve essere rilasciata all 'interessata qua/e ricevuta di avvenuta consegna delia domanda

Al Presidente

Comitato 1

sede di1___________ C.R.I.

La sottoscritta''

ilnata a provo _ _

codice fiscale _

avendo frequentato il corso per allieve Infermiere Volontarie presso il Comitate"

sede di5

ed avendo sostenuto i relativi esami di diploma, chiede, in base a quando disposto dagli art. 1737 e 1742 del

D. Lgs. 66/2010, di essere nominata Infermiera Volontaria delIa Croce Rossa Italiana.

_______ C.R.1.

Luogo e Data _

Finna delI'Ispettrice II.VV.attestante la ricezione della domanda

e per il successivo inoltro al Presidente Comitato C.R.!.

Finna delI'Interessata

Firma del Presidente Comitato C.R.!.attestante la ricezione delia domanda e per il successivo

inoltro all'Ispettrice Nazionale II.VV. per il tramite l'Ispettrice IIVV

Inserire Provinciale 0 LocaleInserire la citta dell'lspettoratoCognome e Nome delia richiedente (inserire cognome da nubile)Inserire Provinciale 0 LocaleInserire la citta deU'lspettorato

Pagina 1 di 1

---------

Mod. 17Modulo Elenco Proposte Diploma 1/.1Y

Arl. 991 DPR 90/}010

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

All'Ispettrlee NazionaleCorpo delle Infermiere VolontarieCroce Rossa Italianaper il tramite dell'Ispettrice II. Vv. erelativa via gerarchica

ELENCO RIASSUNTIVO DELLE PROPOSTE DIDIPLOMA INFERMIERE VOLONTARIE

Regione Tipo di Comitate' .

Sede Comitato 2 .

Luogo e Data

Firma del Direttore del Corso

Firma del Presidente del Comitate CRI

Firma dell' lspettrice II.VV.

Firma dell'lspettrice Regionale II.VV.

Si allega copia delia seguente documentazione che costituisce parte integrante dell'elenco delle

proposte di diploma:

,. Verbale Esame di Diploma sostenuto in data ...

,. Richiesta di nomina ad Infermiera Volontaria rilasciata da ogni interessata;

,. Copia dellaggiornamento dei relativi stati di servizio delle interessate;

iodlCare i'HH uk'lide d l.ocale: [ndtuHL' Cura C(lfllltato

CROCECORPO DELLE IJ

~(j;~~l'{~ •..•....•.....................•..•.•.............••...•.......•....•....•.....~~lI1rJr~1'I]r~Presenze Servizio (

Data Inizio Individuali TirocinioProgr. Cognome e Nome Corso 10 Anno Lezioni 10 Durante i

Anno 10 Anno

123456

7

89

10

I 1

12

13

14

Luogo e Data ~ _

Firma Direttore Corso Firma Presidente Comitato C.R.I.

"\ lndicare 1a Regione~ Indican! Provinciale 0 Locale, lndicarc ema Comitate

Mod. 17Modulo Elenco Proposte Diploma IV

Art. 991 DPR 9012010

tOSSA ITALIANAFERMIERE VOLONTARIE

•....•.......•..................•............. ~~JC)~JC)~5 .Votazione Votazione,

PresenzeData Esame 1° Esame 1° Data Inizio Servizio di Data Esame 2°Anno Anno Corso 2° Anno Individuali Tirocinio Esame 2° Anno

(minimo Lezioni 2° Durante it Anno (minimo35/50) Anno 2° Anno 49/70)

Firma Ispettrice II.VV. Firma Ispettrice Regionale II.VV.

~~--~-----

Mod. 18Modulo Iscrizione Ruolo Attivo

Art. 1738 D. Lgs. 66120/0

All'Ispettrice' II.VV.

Ispettorato di 2 _' _

La sottoscritta'nata a prov. il :

iscritta come socia della C.RI. presso il Comitate" C.R.!. sede dis

____________________ ed avendo compiuto i corsi per Infermiera Volontaria

-della Croce Rossa ltaliana e superati gli esami presso l'Ispettorato''

delle Infermiere Volontarie C.R.!. sede di'

presa perfetta conoscenza delle norme

Regolamentari del Corpo delle Infermiere Volontarie delIa Croce Rossa ltaliana, chiede:

~ di essere iscritta nel Ruolo Attivo delle Infermiere Volontarie della Croce Rossa ltaliana per il

biennio'' / impegnandosi a prestare servizio per un mese ogni anno in

tempo di pace per almeno un biennio" dichiarando inoltre di 10

(J volermi tenere pronta a partire entro ventiquattro ore dalla chiamata in servizio

(J NON volermi tenere pronta a partire entro ventiquattro ore dalla chiamata in servizio

La sottoscritta dichiara inoltre:

~ di assumere I'impegno di osservare tutte le disposizione per le Infermiere Volontarie C.RI.

Luogo e Data _

Firma dell'Interessata

Inserire Provinciale 0 LocaleInserire la citta dell'IspettoratoCognome e Nome delia richiedente (inserire cognorne da nubile)Inserire Provinciale 0 LocaleInserire la citta del ComitatoInserire Provinciale 0 LocaleInserire la citta dell'IspettoratoIndicare il biennio nel formato AAAAJAAAA11mese di servizio da prestare ogni anno e da intendersi di n", 30 presenze di almeno 4 ore ciascunaIndicare con una crocetta quale tra Ie due opzioni si intende accettare10

Pagina 1 di 1

Mod. 19Modulo Variazioni Malricolari

Art. 1016 DPR 9012010

CROCE ROSSA ITALIANACORPO DELLE INFERMIERE VOLONT ARIE

ISPETTORA TO I OJ 1-------------------- --------------------VARIAZIONI MATRICOLARI

Infermiera Volontaria J ------------------------------------------------------------------Progr. Eleneo Servlzi Prestati Numero Periodo di riferimento

Presenze Dal AI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1314

15

1617

18

19

Inserire Provinciale 0 LocaleInserire C ittit IspettoratoInserire Cognome e Nome dell'lnfermiera Volontaria (inserire cognome da nubile)

Pagina I di 2

FirmaL'Ispettrice II.VV.

Mod. 19Modulo Yartaztoni Matr;colar;

Art. 1016 DPR 9012010

Progr. Elenco Servizi Prestati Numero Periodo di riferimentoPresenze

20

21

2223

24.

2S

2627

2829

3031

323334

3S

36

3738

39

40

41

42

FirmaL 'Ispettrice II.VV.

Pagina 2 di 2

• f

CROCE ROSSA ITALIANACOMITATO CENTRALE

CORPO DELLE INFERMIERE VOLONfARIE

DIPLOMA D'INFERMIERA VOLONTARIA

LASORElLA

AVENDO TERMINATO IL CORSO DI INFERMIERA VOLONTARIA PRESSO

IL COMITATO C.R!. DI

_______________________ ED AVENDO SUPERATO GU

ESAMI FINAU PRESCRITTI A NORMA DEL DECRETO LEGISLATIVO

66/2010 SULLE DISPOSIZIONI REGOLAMENTARI DEL CORPO DELLE

INFERMIERE VOLONTARIE DElLA CROCE ROSSA ITAUANA E'

NOMINATA INFERMIERA VOLONTARIA CON MATRICOLA N°.

_______________ DEL _

Roma, _---'- _

L'ISPETTRICE NAZIONALE II.W. IL PRESIDENTE NAZIONALE C.R.I.

~---------

CROCE ROSSA ITALIANACOMITATO CENTRALE

CORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

DIPLOMA D'INFERMIERA VOLONTARIADI GRADO SUPERIORE

L'INFERMIERA VOLONfARlA

DEL COMITATO DI

A NORMA DEU.'ART. 1736 DEL DECRETO LEGISLATIVO 66/2010 SULLE

DISPOSIZIONI REGOLAMENTARI DEL CORPO DELLE INFERMIERE VOLONTARIE

DELLA CROCE ROSSA ITALIANA E' NOMINATA

INFERMIERA VOLONTARIA DI GRADO SUPERIORE

Roma, _

L'ISPETTRICE NAZIONALE H.W. IL PRESIDENTE NAZIONALE C.R.I.