Simona Carone – Registro Tumori Puglia – sez. Taranto

Corso per Operatori dei Registri TumoriI tumori emolinfopoietici

Criticità nella diagnosi, registrazione e classificazione

Rionero in Vulture (PZ), 15 dicembre 2015

Sindromi mielodiplastiche e

Leucemie mieloidi acute Criticità della registrazione

IRCCS

CROB

Sindrome mielodisplastica (MDS)

LA “VECCHIA” CLASSIFICAZIONE F.A.B.(FRENCH – AMERICAN – BRITISH)

1. Anemia refrattaria2. Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello3. Anemia refrattaria con eccesso di blasti (BLASTI 5-20%)4. Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione

(AREB-T) (BLASTI 20-30%)

5. Leucemia Mielomonocitica Cronica

LA CLASSIFICAZIONE F.A.B. è basata principalmente su criteri morfologici

evidenziabili all'aspirato midollare ed allo striscio periferico, tecniche

colorimetriche standard, immunoistochimica e sulla percentuali di blasti nel

midollo.

998 SINDROMI MIELODISPLASTICHE1. 9980/3 Anemia refrattaria

1. Anemia refrattaria senza sideroblasti

2. 9982/3 Anemia refrattaria con sideroblasti1. Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello RARS

3. 9983/3 Anemia refrattaria con eccesso di blasti1. AREB (RAEB)

2. AREB I (RAEB I)

3. AREB II (RAEB II)

4. 9984/3 Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione [obs]1. AREB-T (RAEB-T)

5. 9985/3 Citopenia refrattaria con displasia multilineare

6. 9986/3 Sindrome mielodisplastica con sindrome da delezione 5q (5q-)

7. 9987/3 Sindrome mielodisplastica correlata a terapia, NAS1. Sindrome mielodisplastica correlata

2. a terapia con agenti alchilanti

3. Sindrome mielodisplastica correlata

4. a terapia con epipodofillotossina

8. 9989/3 Sindrome mielodisplastica, NAS1. Preleucemia [obs]

2. Sindrome preleucemica [obs]

TOPOGRAFIA: C42.1

LA CLASSIFICAZIONE WHO E’ BASATA SUL TIPO E SUL NUMERO DI CITOPENIE E SULLA PERCENTUALE DEI BLASTI NEL MIDOLLO

LA “NUOVA” CLASSIFICAZIONE WHO (WORD HEALTH ORGANIZATION)

Esame emocromocitometrico e morfologico del sangue:

per valutare numero e tipo di citopenie

(Hb, Conta Globuli Rossi, Reticolociti, Leucociti e Piastrine, formula leucocitaria)

Numero elementi/mm3

Esami atti ad escludere altre cause di Anemia

• Hb < 11 g/dL anemia

• PMN < 1500/µl neutropenia

• PLT < 100.000/µl piastrinopenia

• Volume Corpuscolare Medio: deve essere superiore alla norma: > 95 fl

• NON ci deve essere uno stato carenziale:

Fe, Ferritina, VitB12, folati NON devono essere inferiori alla norma

Come si studiano le MDS..Su sangue periferico:

• Striscio + Mielogramma

valutazione morfologica e quantitativa del midollo al microscopio per valutare la Cellularità, Diseritropoiesi, Disgranulopoiesi, Displasia MKC, Percentuale di Blasti, Sideroblastia ad anello

• Immunofenotipo citofluorimetria cellule CD34+ Blasti CD34 < 20%

fenotipi aberranti

La citofluorimetria è spesso indisponibile tra i flussi correnti!!!

• Citogenetica Cariotipo: Bandeggio

FISH (Fluorescence in Situ Hybridization)

5q- (di più facile riscontro), 7q-, 9q- 20q-, 12p- (prognosi favorevole se riscontrate singolarmente)

Trisomia 8 (prognosi intermedia);

i(17q ) or t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) prognosi sfavorevole

…Come si studiano le MDSSu agoaspirato midollare:

…come si studiano le MDSSu biopsia midollare:

per determinare la cellularità midollare, il numero dei megacariociti e il grado della fibrosi

N.B. Diagnosi cliniche NON specialistiche sono spesso riconducibili ad errore diagnostico

RA RARS RCMD RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 MDS-U MDS - 5q-

Citopenie Anemia

< 5% di

blasti

5-19% di

blasti

Assenza o

rari blasti

< 5% di

blasti

Assenza di

corpi di

Auer

Assenza di

corpi di

Auer

Corpi di

Auer +

Assenza di

corpi di

Auer

Piastrine

normali o

aumentate

Displasia

unilineare

mieloide o

megacarioci

taria

Normali o

aumentati

(micromega

cariotici)

5-9% di

blasti

5-19% di

blasti

< 15%

sideroblasti

ad anello

> 15%

sideroblasti

ad anello

< 15%

sideroblasti

ad anello

> 15%

sideroblasti

ad anello

Assenza di

corpi di

Auer

Corpi di

Auer +

Delezione

isolata 5q

< 5% blasti < 5% blasti

Displasia > 10% in 2 o più

linee mieloidi

Bi- o Pancitopenia

Assenza di blasti Assenza o rari blasti

Displasia eritroide

Citopenie

Assenza di corpi di Auer

< 5% blasti

Aspirato

midollare

< 10^9/l. monociti

Assenza di corpi di Auer

Displasia in una o + linee

mieloidi

< 10^9/l. monociti

Sangue

periferico

Anemia

Diagnosi differenziale tra le varie MDS

Tracce sul percorso sanitario

ESAME TRACCIA

• EMOCROMO Laboratorio Analisi chimico-cliniche

• RICOVERO/ACCERTAMENTI IN EMATOLOGIA SDO/ procedure diagnostiche e per immagine

• SANGUE PERIFERICO → striscio SDO per striscio sangue periferico, archivi

ambulatori ematologia, referto dello strisci

• ASPIRATO MIDOLLARE → striscio SDO per aspirato midollare, referto dello

striscio, archivi ambulatori di ematologia

• BOM → esame istologico SDO per BOM e referto anatomia patologica

• IMMUNOFENOTIPO SDO aspirato midollare, archivio laboratorio

analisi chimico-cliniche e/o ematologia

• CITOGENETICA/BIOLOGIA MOLECOLARE SDO aspirato midollare, referto di citogenetica,

5q- ; 7q-; 9q- 20q- referto di biologia molecolare

• 7. Chemioterapia SDO per chemio

• 8. Follow up SDO per visite successive, lettera dimissioni

1. Le MDS sono neoplasie più frequenti nella popolazione anziana insorgenza dopo i 70 anni.

Su paziente anziano e/o con comorbità NON vengono eseguite particolari indagini, spesso NON viene eseguito l’esame istologico e la diagnosi viene posta su base clinica.

2. Diagnosi differenziale* tra diverse forme mielodisplastiche in base alle classificazioni più recenti.

Problemi più rilevanti nella registrazione delle MDS

2. *diagnosi differenziale: differenze tra FAB e WHO

• Scomparsa della categoria AREB-T - più del 20 % dei blasti nelmidollo fanno porre diagnosi di LAM (con displasiamultilineare)

• Migliore definizione delle categorie Anemia Refrattaria (RA) eAnemia Refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)

• Introduzione di una nuova categoria Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (RCMD-RS)

• Suddivisione della categoria RAEB in due sottogruppi, RAEB-1e RAEB-2, a seconda del numero di blasti nel midollo o nelsangue periferico (5-9% vs 10-19 %)

• Definizione di una specifica categoria MDS associata alladelezione (5q) isolata

• Eliminazione della Leucemia Mielomonocitica cronica dallecategorie incluse nella MDS, e suo inserimento nel gruppodelle MDS/MPD (Myelodisplastic/Myeloproliferative diseases)

3. Variabilità entro paziente della valutazione anatomopatologica

(cellularità all’esordio, durante la malattia, evoluzione blastica ed implicazioni terapeutiche)

4. diagnosi spesso posta ambulatorialmente e non rintracciabile dal normale flusso delle SDO: possibilità di perdere dei casi

5. Citofluorimetria spesso NON disponibile tra i flussi correnti !!!

6. diagnosi “POVERA” di elementi

7. Causa morte per evoluzione leucemica acuta: difficoltà nell’individuare il caso nelle schede di morte

…problemi più rilevanti nella registrazione delle MDS

Suggerimenti

1. Escludere storie precedenti di MDS

Esempio: MDS - PROFILO ASSISTENZIALE

40201 51882 4240 4242 28983 4241 07/02/2011

4289 70713 845 4240 4241 2849 11/02/2011

2841 2849 4281 7078 4660 30/04/2011

51881 485 2849 7079 3941 26/05/2011

23873 05/07/2011

RicoveriAccertamenti

diagnostici

Terapie mirate

Terapie di

sostegno

23872 19/05/2010

2849 1629 2812 4011 20/08/2010

23873 11/11/2010

23872 21/03/2011

28983 MIELOFIBROSI

2849 ANEMIA APLASTICA,NON SPECIFICATA

2841 PANCITOPENIA

23873 SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI AD ALTO GRADO

2849 ANEMIA APLASTICA,NON SPECIFICATA

23872 SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI A BASSO GRADO

23873 SINDROME MIELODISPLASTICA CON LESIONI AD ALTO GRADO

2812 ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI

Escludere storie precedenti di MDS

…suggerimenti

2. Raccogliere conclusione del clinico (specialista)

diagnosi cliniche NON SPECIALISTICHE sono spesso riconducibili a errore diagnostico

3. Il ruolo della terapia come elemento di conferma della patologia - pazienti ad alto rischio : CT e trapianto allogenico (in base all’età), minitrapianto

- pazienti a basso rischio: terapia di supporto, immunosoppressivi, androgeni

4. In campo ematologico, per quanto riguarda le SDO, poiché la nuova versione del codice ICD9-CM è entrato in vigore in tempi diversi nelle diverse regioni è necessario andare ad esplorare anche i codici della versione precedente

OLD NEW

238.4 Tumori di comportamento incerto della policitemia vera 238.4 Tumori di comportamento incerto della policitemia vera

238.5 Tumori di comportamento incerto di istiociti e mastociti 238.5 Tumori di comportamento incerto di istiociti e mastociti

Mastocitoma SAI Mastocitoma SAI

Tumore mastocitico SAI Tumore mastocitico SAI

238.6 Tumori di comportamento incerto delle plasmacellule 238.6 Tumori di comportamento incerto delle plasmacellule

Mieloma solitario Mieloma solitario

Plasmocitoma SAI Plasmocitoma SAI

238.7 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed emopoietici 238.7 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed emopoietici

Malattia linfoproliferativa (cronica) SAI Escl.: mielofibrosi (289.83)

Malattia mieloproliferativa (cronica) SAI mielosclerosi SAI (289.89)

Mielosclerosi con metaplasia mieloide mielosi megacariocitica (207.2)

Mielosclerosi megacariocitica mielosi SAI (205.9)

Panmielosi (acuta) leucemia mieloide acuta (205.0)

Sindrome mielodisplastica leucemia mielomonocitica cronica (205.1)

Trombocitemia idiopatica

Escl.: mielofibrosi (289.8) 238.71 Trombocitemia essenziale

mielosclerosi SAI (289.8) Trombocitemia essenziale emorragica

mielosi megacariocitica (207.2) Tombocitosi emorragica

mielosi SAI (205.9) Trombocitemia idiopatica (emorragica)

Trombocitosi primaria

238.72 Sindrome mielodisplastica con lesioni a basso grado

Anemia refrattaria (RA)

Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)

Citopenia refrattaria con displasia multilineare (RCMD)

Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (RCMD-RS)

238.73 Sindrome mielodisplastica con lesioni ad alto grado

Anemia refrattaria con eccesso di blasti-1 (RAEB-1)

Anemia refrattaria con eccesso di blasti-2 (RAEB-2)

ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION

238.74 Sindrome mielodisplastica con delezione 5q

Sindrome 5q minus SAI

Escl.: Delezione congenita 5q (758.39)

Sindrome mielodisplastica ad

alto grado con delezione 5q (238.73)

238.75 Sindrome mielodisplastica, non specificata

238.76 Mielofibrosi con metaplasia mieloide

Metaplasia mieloide agnogenica

Mielofibrosi idiopatica (cronica)

Mieloclerosi con metaplasia mieloide

Mielofibrosi primaria

Escl.: Mielofibrosi SAI (289.83)

Anemia mieloftisica (284.2)

Mieloftisi (284.2)

Mielofibrosi secondaria (289.83)

238.79 Altri tessuti linfatici ed ematopoietici

Malattia linfoproliferativa (cronica) SAI

Mielosclerosi megacariocitica

Malattia mieloproliferativa (cronica) SAI

Panmielosi (acuta)

273.1 Paraproteinemia monoclonale 273.1 Paraproteinemia monoclonale

Ipergammaglobulinemia monoclonale benigna [BMH] Ipergammaglobulinemia monoclonale benigna [BMH]

Gammopatia monoclonale SAI Gammopatia monoclonale SAI

Gammopatia monoclonale associata a discrasia linfoplasmacitica benigna Gammopatia monoclonale associata a discrasia

Paraproteinemia benigna (ereditaria) linfoplasmacitica benigna

Paraproteinemia secondaria a malattia infiammatoria o tumore maligno Paraproteinemia benigna (ereditaria)

273.3Macroglobulinemia Paraproteinemia secondaria a malattia infiammatoria o tumore maligno

Macroglobulinemia (idiopatica) (primaria) 273.3 Macroglobulinemia

Macroglobulinemia di Waldenstrom Macroglobulinemia (idiopatica) (primaria)

Macroglobulinemia di Waldenstrom

OLD NEW

ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION

277.3 Amiloidosi 277.3 Amiloidosi

Amiloidosi SAI 277.30 Amiloidosi, non specificata

Amiloidosi cardiaca familiare Amiloidosi SAI

Amiloidosi familiare sistemica 277.39 Altra amiloidosi

Amiloidosi nefropatica Amiloidosi cardiaca ereditaria

Amiloidosi neuropatica Amiloidosi sistemica ereditaria

Amiloidosi secondaria Amiloidosi neuropatica (Portoghese)(Svizzera)

Febbre mediterranea familiare Amiloidosi secondaria

Peritonite parossistica benigna

277.8 Altri disordini specificati del metabolismo 277.89 Altri specifici disordini del metabolismo

Istocitosi (acuta) (cronica) Malattia di Hand-Schuller-Christian

Istocitosi X (cronica) Istiocitosi (acuta) (cronica)

Malattia di Hand-Schuller-Christian Istiocitosi X (cronica)

Escl.: istocitosi progressiva differenziata acuta (202.5) Escl.: istocitosi:

istocitosi X progressiva acuta (202.5) progressiva differenziata acuta (202.5)

X progressiva acuta (202.5)

284.8 Altre anemie aplastiche specificate 284.8 Altre anemie aplastiche specificate

Anemia aplastica (dovuta a ): Anemia aplastica (dovuta a):

farmaci farmaci

infezioni infezioni

malattia sistemica cronica malattia sistemica cronica

radiazioni radiazioni

tossica (paralitica) tossica (paralitica)

Aplasia dei globuli rossi (acquisita) (dell’adulto) (pura) (con timoma) Aplasia dei globuli rossi (acquisita) (dell’adulto)

Pancitopenia (acquisita) (pura) (con timoma)

OLD NEW

ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION

284.9 Anemia aplastica, non specificata 284.9 Anemia aplastica, non specificata

Anemia: Anemia:

aplastica (idiopatica) SAI aplastica (idiopatica) SAI

arigenerativa arigenerativa

ipoplastica SAI ipoplastica SAI

non rigenerativa non rigenerativa

refrattaria Ipoplasia midollare

Ipoplasia midollare Escl.: anemia refrattaria (238.72)

285 Altre e non specificate anemie 285 Altre e non specificate anemie

285.0 Anemia sideroblastica 285.0 Anemia sideroblastica

Anemia: Anemia:

ipocromica con accumulo di ferro ipocromica con accumulo di ferro

sideroacrestica sideroacrestica

sideroblastica sideroblastica

acquisita acquisita

congenita congenita

ereditaria ereditaria

ipocromica legata al sesso ipocromica legata al sesso

primaria primaria

refrattaria rispondente alla vitamina B6

rispondente alla vitamina B6 secondaria (da farmaci) (da malattie)

secondaria (da farmaci) (da malattie) Anemia rispondente alla piridossina (ipocromica)

Anemia rispondente alla piridossina (ipocromica) Escl.: anemia sideroblastica refrattaria (238.72)

285.22 Anemia in malattia neoplastica

OLD NEW

ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION

285.9 Anemia, non specificata 285.9 Anemia, non specificata

Anemia: Anemia:

SAI SAI

essenziale essenziale

normocitica, non dovuta a perdita ematica normocitica, non dovuta a perdita ematica

profonda profonda

progressiva progressiva

secondaria secondaria

Oligocitemia Oligocitemia

Escl.: anemia dovuta a: Escl.: anemia dovuta a:

perdita ematica: perdita ematica:

acuta (285.1) acuta (285.1)

cronica o non specif icata (280.0) cronica o non specif icata (280.0)

carenza di ferro (280.0-280.9) carenza di ferro (280.0-280.9)

289.8 Altre malattie specifiche del sangue e degli organi ematopoietici 289.83 Mielofibrosi

Carenza di pseudocolinesterasi Mielofibrosi SAI

Ipergammaglobulinemia Mielofibrosi secondaria

Mielofibrosi Codificare per prima la malattia di base come:

neoplasia maligna della mammella (174.0-174.9, 175.0-175.9)

Escl.: mielofibrosi idiopatica (238.76)

anemia leucoeritroblastica (284.2)

anemia mieloftisica (284.2)

mielofibrosi con metaplasia mieloide (238.76)

mielofibrosi primaria (238.76)

mieloftisi (284.2)

V42.8Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto V42.81 Midollo osseo sostituito da trapianto

Intestino Pancreas

OLD NEW

ICD-9 CM - OLD vs NEW VERSION

5. In campo ematologico, per quanto riguarda la mortalità controllare:• le cause tumorali aggiuntive dopo la causa principale (neoplastica e

non)• su ICD-10 controllare fino a D49

6. Esenzioni ticket con codice:• 048 - soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di

comportamento incerto• 050 - in attesa di trapianto• 052 - soggetti sottoposti a trapianto, midollo

7. Archivi storici di anatomia patologica, archivi ambulatoriali ematologici e di citofluorimetria.

…suggerimenti

Elementi descrittivi della DISERITROPOIESI• multinuclearità• nucleo polilobulato• alterazioni megaloblastiche • vacuolizzazioni citoplasmatiche • sideroblasti ad anello • abnorme PAS positività degli eritroblasti

Elementi descrittivi della MIELODISPLASIA• variabilità delle dimensioni cellulari • ipolobularità o ipersegmentazione nucleare • granulazioni abnormi o ipogranularità/assenza di

granulazioni • presenza di corpi di Auer

Elementi descrittivi della DISPLASIA DEI MEGACARIOCITI• micro-megacariocita• ipolobularità nucleare • multinuclearità

7. Se il patologo NON si esprime….elementi descrittivi morfologici

SOGLIE DI CELLULE DISPLASTICHE10% di elementi di linea cellulare nel Midolle Osseo per le SMD

Per la registrazione

sarebbe opportuna

- dove necessario -una valutazione dell’ematologo sulla base delle

informazioni raccolte

…suggerimenti

8. Come orientarsi se sono disponibili dati di laboratorio-Emocromocitometrico con formula: • se non c’è riduzione di GR, GB o piastrine e non è stata effettuata terapia

di supporto trasfusionale è improbabile l’eritropoiesi inefficace

♦ anemia (emoglobina < 11 g/dl) con reticolociti non aumentati ♦ neutropenia (< 1.800/µL) ♦ piastrinopenia (

Quali fonti aggiuntive possono essere necessarie?

1. registri ambulatoriali referti di laboratorio di analisi chimico-cliniche e laboratori di ematologia per avere conferma della data di diagnosi

2. referti di laboratorio di citofluorimetria immunofenotipo

3. referti di citomorfologia mielogramma

4. referti di laboratorio di citogenetica 5q-, 7q-, 9q- 20q-, 12p-, Trisomia 8,i(17q ) o t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3anomalie)

5. lettere di dimissione o diari DH di ematologia per avere conferma della diagnosi

6. archivi invalidi civili

7. farmaceutica terapie alternative (con scopo di contenimento dellamalattia): Trasfusione di globuli rossi concentrati e di piastrine, TerapiaChelante del Ferro, Eritropoietina Ricombinante Umana (rHuEPO)

8. archivi dei medici specialisti

9. Codice V42.8 relativo al trapianto di altro organo specificato, che dopo il 2007 diventa V42.81

Accuratezza...possibili suggerimenti

è necessaria precisione nella registrazione

1. data incidenza corretta

data incidenza corretta: se la diagnosi è fatta ambulatorialmente potrebbe esserci un istologico fatto in follow up (di evoluzione leucemica) o SDO di chemioterapia (V073 V0739 V581 V5811 V662 V672 )

2. esatta base diagnosi

esatta base diagnosi: si possono usare, se disponibili, indagini molecolari/citogenetiche anche senza istologico (5q-, 7q-, 9q- 20q-, 12p-, Trisomia 8, i(17q ) o t(17p), inv(3), translocazione (3;3), cariotipo complesso (>= 3 anomalie) base diagnosi 7

se t(8;21), inv(16), t(16;16) e t(15;17) allora non MDS ma LMA anche se i blasti sono < 20%

3. accertarsi della certezza della diagnosi

accertarsi della certezza della diagnosi: molti casi sono clinicamente incerti per gli stessi ematologi

4. attenzione registrazione delle neoplasie ematologiche multiple

attenzione nella registrazione delle neoplasie ematologiche multiple: regole IARC per i tumori multipli se c’è un evoluzione a leucemia acuta

precedente storia di MDS (9989/3) LMA viene registrata (98953) MA NONentra in incidenza - (pag. 48 del Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori)

Accuratezza...possibili suggerimenti

Leucemia Mieloide Acuta

984-993 LEUCEMIE MIELOIDI

LAM con traslocazioni citogenetiche ricorrenti:9896/3 LAM con t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO M29866/3 LA Promielocitica [LAM con t(15;17)(q22;q21) e varianti, PML/RAR-α] M39871/3 LAM con ipereosinofilia midollare [inv(16)(p13;q22) o t(16;16), cbfb/myh11]M4eo9897/3 LAM con anomalie 11q23 (mll)

9895/3 LAM con displasia multilineare con/senza precedente sindrome mielodisplastica

9920/3 LAM e sindromi mielodisplastiche correlate a terapieagenti alchilanti, epipodofillotossine, altri tipi

LAM non altrimenti classificate9872/3 LAM scarsamente differenziata M09873/3 LAM senza maturazione M19874/3 LAM con maturazione M29866/3 LA promielocitica M39867/3 LA mielomonocitica M49891/3 LA monocitica M59840/3 LA eritroide M69910/3 LA megacariocitica M79870/3 LA basofilica9931/3 Panmielosi acuta con mielofibrosi

9805/3 Leucemie acute bifenotipiche9860/3 Leucemia mieloide, NAS9861/3 Leucemia mieloide acuta, NAS

TOPOGRAFIA: C42.1

Classificazione WHO 1997

Emocromo con formula leucocitaria

• Blasti CD34 > 20% condizione necessaria e sufficiente

Di solito si associa anemia, neutropenia, piastrinopenia, non sempre è

presente leucocitosi (se presente >10000/µL)

Come si studiano le AML..Su sangue periferico:

• Striscio + Mielogramma

valutazione morfologica e quantitativa del midollo al microscopio

per valutare la morfologia dei blasti, sono preponderanti i precursori della linea mieloide.

• Immunofenotipo citofluorimetria cellule fenotipo immunologico:

CD13+, CD14+, CD33+ (markers di differenziazione della linea mieloide)

• Citogenetica o Biologia Molecolare

per la ricerca di traslocazioni specifiche a seconda di quale stepmaturativo della linea mieloide è colpito, viene classificata in 7sottotipi (FAB M1...M7), ciascuno dei quali è caratterizzato da unaspecifica alterazione citogenetica (traslocazione) che conferisce ancheuna diversa prognosi.

…Come si studiano le AMLSu agoaspirato midollare:

Citogenetica classica: Bandeggio

VALUTA RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI limite di risoluzione 5 Mbasi

Bandeggiamento (Caspersonn 1968) - Cromosomi colorati a formare bande chiare alternate a bande scure.

Possiamo avere Delezioni, Duplicazioni, Inversioni e Traslocazioni

Leucemia promielocitica, FAB M3 APL

La traslocazione t(15;17) coinvolge il gene che codifica per il recettore nucleare a dell'acido retinoico RAR sul cromosoma 17 ed il gene PML (promielocitica) sul cromosoma 15 32t(15;17)(q22;q11).

Rispondono alla terapia con ac.retinoico

Varianti:t(11;17)(q23;q22) PLZF-RARα; t(5;17)(q35;q21) NPM-RARα;

t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα; t(17;17)(q11;q21) STAT5b-RARα;

Leucemia mielomonocitica acuta con eosinofili, FAB M4eoL’inversione (16) agisce sul gene di fusione CBFB-MYH11.

Leucemia acuta mieloblastica, FAB M2

La traslocazione t(8;21) induce il riarrangiamento AML1-ETO e la formazione di una proteina ibrida.

Tipica dei giovani, è meno aggressiva e risponde alleterapie.

Citogenetica molecolare: FISH (Fluorescence in Situ Hybridization)

FISH Fluorescence In Situ Hybridation

La FISH è una tecnica citogenetica che utilizza sonde di DNA, coniugate concoloranti fluorescenti (fluorocromi emittenti a diverse lunghezze d’onda)che riconoscono sequenze complementari a quelle presenti su uncromosoma o su un segmento di cromosoma.Per individuare il sito di legame tra sonda e cromosoma si utilizzanotecniche di microscopia a fluorescenza.

M-FISH/SKY colore diverso per ciascun cromosoma. Riarrangiamenti cromosomici nel 50% di LMA/LLA

COMPARATIVE GENOMIC HYBRIDATION Identifica alterazioni genetiche in termini di Gain (guadagno=verde) o Loss

VALUTA RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI di alcune centinaia di kbasi

Leucemia mieloide acuta, FAB M5

Si osservano anomalie della banda cromosomica 11q23 con riarrangiamenti

del gene MLL (Myeloid/Lymphoid

Leukemia), noto anche come ALL1 (Acute

Lymphoblastic Leukemia) o HRX.

Risultato atteso

.

...

.. ..

normale

patologico

Questi riarrangiamenti si ritrovano anche in LLA e in leucemie acute

scarsamente differenziate o bifenotipiche

Esempio..

I pazienti con le abnormalità citogenetiche: t( 8;21 ); inv (16 ) t(16;16 )

t(15;17 ) sono LAM qualunque sia il numero dei blasti

Identifica i trascritti o le regioni di fusione risultanti da comuni traslocazionicromosomiche ricorrenti, i riarrangiamenti delle regioni giunzionali dei geni delle immunoglobuline e del T-cell receptor, e le mutazioni ricorrenti di oncogeni

Citogenetica molecolare: PCR (Polymerase Chain Reaction)

Tecnica che consente l’amplificazione di frammenti di DNA contenenti i geni desiderati, mediante la produzione di copie multiple.

I pazienti con le anomalie citogenetiche: t( 8;21 ) inv (16 ) t(16;16 ) t(15;17 )sono LAM qualunque sia il numero dei blasti (anche se i blasti sono < 20%)

se l’aspirato midollare è povero di cellule

…Come si studiano le AML

Su biopsia osteomidollare:

CLASSIFICAZIONE FAB DELLA LMA

Tabella riassuntiva

Linea differenziativa ImmunofenotipoTraslocazione

specifica/ geni coinvolti

Terapia

specifica

CD34+

HLA-DR

M1

Mieloblastica con

minima maturazione

mieloide

CD13+ CD31+ CD33 +

CD34+ HLA-DR

CD13 + CD15 + CD31

+CD33 +

HLA-DR

t (15; 17)

PML/RAR α

inv(16), t (16;16)

MYH11

M5 Monoblastica

CD11b - CD11c - CD13 -

CD14 - CD15 - CD31-

CD33

t (9; 11) (p22;q23)

M6 Eritroblastica CD36+ Glicoforina A

M7 Megacarioblastica CD41 - CD42 - CD61

M3 Promielocitica CD 13+ CD 31+ CD 33+ Acido retinoico

M4 Mielo-Monoblastica

CD 11+, CD13+, CD

14+, CD15+, CD 31+,

CD 33+ HLA-DR

M0 Senza maturazione

M2Mieloblastica con

maturazioneT (8;21) AML1/ETO

Tracce sul percorso sanitario

ESAME TRACCIA

• EMOCROMO Laboratorio Analisi chimico-cliniche

• RICOVERO/ACCERTAMENTI IN EMATOLOGIA SDO/ procedure diagnostiche e per immagine

• SANGUE PERIFERICO → striscio SDO per striscio sangue periferico, archivi

ambulatori ematologia*, referto dello strisci

• ASPIRATO MIDOLLARE → striscio SDO per aspirato midollare, referto dello

striscio, archivi ambulatori di ematologia*

• BOM → esame istologico SDO per BOM e referto anatomia patologica

• IMMUNOFENOTIPO SDO aspirato midollare, referto citofluorimetria,

archivio laboratorio ematologia*

• CITOGENETICA/BIOLOGIA MOLECOLARE SDO aspirato midollare, referto di citogenetica,

traslocazioni t (15;17) ; t(8;21) o inv 16 su aspirato midollo osseo o sangue

PML/RARAlfa, AML1/ETO, CBFβ-MYH11) periferico , referto di biologia molecolare

• 7. chemioterapia SDO per chemio

• 8. Follow up SDO per visite successive, lettera dimissioni

Quali fonti aggiuntive possono essere necessarie?

1. registri ambulatoriali referti di laboratorio di analisi chimico-cliniche per avere conferma della data di diagnosi

2. referti di laboratorio di citofluorimetria immunofenotipo

3. referti di citomorfologia mielogramma

4. referti di laboratorio di citogenetica traslocazioni t (15;17) (leucemia promielocitica) o t(8;21) o inv 16 (core binding LMA) e/o dei relativi riarragiamenti molecolari (PML/RARAlfa, AML1/ETO, CBFβ-MYH11)

5. lettere di dimissione o diari DH di ematologia per avere conferma della diagnosi

6. Archivi invalidi civili

7. Farmaceutica

8. Archivi dei medici specialisti

9. Codici di esenzione

precedente storia di MDS o MDP LMA viene registrata come 98953

MA NON entra in incidenza

(pag. 48 del Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori AIRTUM)

Attenzione nella registrazione delle neoplasie ematologiche multiple:

regole IARC per i tumori multipli