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Rivista di psichiatria, 2002, 37, 1

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RIASSUNTO. Introduzione. Nella psichiatria pubblica, l’integrazione dei modelli di cura nei soggetti psicotici rende impor-tante definire e valorizzare anche il contributo diagnostico e riabilitativo della neuropsicologia e delle sue tecniche derivate.Metodo. Nell’articolo sono descritte le procedure e gli algoritmi del Protocollo e delle Linee Guida su pazienti schizofreniciaffetti da importanti deficit neurocognitivi, messe a punto nel DSM della Asl Roma D. Si illustra l’esperienza e la produzio-ne del Gruppo di lavoro che ha visto il suo mandato ampliarsi nel tempo, via via che si sono accresciute conoscenze specifi-che e protocolli diagnostici riguardo i deficit cognitivi dell’utenza psicotica. Risultati. Dalla definizione di un Protocollo dia-gnostico si giunge a quella di Linee Guida dipartimentali, contenenti una maggior integrazione con la rimanente attività psi-chiatrica e psicologica del DSM. Conclusioni. Un ulteriore sviluppo del mandato istituzionale ha visto il Gruppo impegna-to nel fondare una attività riabilitativa neuropsicologica a favore dei soggetti psicotici in carico.

PAROLE CHIAVE: deficit cognitivi, neuropsicologia, linee guida, riabilitazione neuropsicologica, dipartimento di salute mentale

SUMMARY. Introduction. Neuropsychology contributions to the assessment and cure planning of psychotic patients are al-ready known in literature. The Department of Mental Health ASL D of Rome, thanks to the work of a group of operators,studied and defined a “Protocol “ for the evaluation of cognitive deficits in schizophrenic patients. Method. The aim of theteam work, which started at the end of 1998, was to create an instrument which could allow: the adoption of, an easy upda-ting, repeatable over time, methodologically controllable standardized measurement criterion and, moreover which couldpermit the measurement of deficit increase and decrease over time as to both therapeutic decisions and pathology course.This instrument, will also show its usefulness in the evaluation of rehabilitation therapy outcomes both for standard therapiesand Integrated Psychological Therapy (I.P.T.). The protocol as defined in 1999, utilizes tests useful for measuring those co-gnitive functions that in a schizophrenic patients turned out to be deficient, such as: selective, divided, sustained attention; ver-bal fluency; short and long term memory; cognitive flexibility; executive functioning and problem solving. The Protocol thatmust be administered sequentially is the following: Digit Span, Spinnler Matrix Attention, Stroop Test, Trail Making Test A &B, REY’s Auditory Test, F.A.S, Raven’s Color Progressive Matrices, Wisconsin Card Sorting Test. In order to empirically testthe applicability and verify the procedure, the “work group” administered the protocol to 85 patients in the day hospital cen-ters. Results and conclusions. Result analysis will be the object of are future article. The cognitive rehabilitation and eva-luation group, then, on the basis of the above mentioned experience, worked out and gave course to the “Departmental Gui-delines”, being common to the whole Department of Mental Health, with a clear operative methodology which tends not onlyto anticipate both the cognitive assessment, from the moment of the admission to hospital or to outpatients wards of the Men-tal Health Department, and also the rehabilitation times so that these can be precocious.

KEY WORDS: schizophrenia, cognitive deficits, neuropsychological models, attention, memory, guidelines.

E-mail: [email protected]

Criteri operativi di misurazione dei deficit cognitivi nelpaziente schizofrenico in un contesto psichiatrico pubblico

Operative criteria for the measurement of schizophrenic patient cognitivedeficits within a public operated psichiatric environment

ADRIANA BORRIELLO, ALESSANDRO DIONISI, CLAUDIO IANNUCCI, ANDREA BALBI

Dal Protocollo alle Linee Guida all’Intervento Riabilitativo.Una esperienza del Gruppo di Valutazione e Riabilitazione Cognitiva del Dipartimento Salute Mentale - ASL Roma D

Paziente schizofrenico in un contesto psichiatrico pubblico


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INTRODUZIONE

Gli anni ’70 negli USA segnano l’inizio di numerosistudi che hanno per oggetto specifico la Neuropsicolo-gia della Schizofrenia. Queste ricerche hanno fatto lu-ce sulle funzioni cognitive che nel soggetto schizofre-nico risultano essere deficitarie, ma sopra ogni cosahanno sottolineato l’utilità di poter valutare, con stru-menti neuropsicologici, la gravità e l’incremento diquesti deficit (1,2,5,7,18,19,30,31,38).

In effetti, già nel finire del secolo scorso era statopreso in considerazione il disturbo dell’attenzionenei soggetti psicotici (Kraepelin e Bleuler) (85, 86), masolo negli ultimi anni si è arrivati alla conclusione chei processi psicologici anomali possono essere corre-lati con sottostanti sistemi cerebrali, sia essi defini-ti in termini funzionali che anatomo-fisiologi-ci. (4,8,37,39,43,50,62,70). L’utilità clinica di una valu-tazione anche sul piano cognitivo, con l’ausilio di testneuropsicologici, ci permette di ottenere indicazio-ni utili rispetto alle decisioni terapeutiche e al decor-so della patologia e, in prospettiva, alla efficacia dellecure.

Fra i molti studiosi, in particolare Christopher Frith,nel suo lavoro nella Divisione Psichiatrica del Centrodi Ricerca Clinica del Northwick Park Hospital, haraccolto per 15 anni dati e osservazioni elaborando unmodello atto ad interpretare i sintomi ed i segni neu-ropsicologici associati alla schizofrenia (1). Tutto ciò,coadiuvato dai successivi studi ed analisi di altri Auto-ri, ci consente, allo stato attuale, di poter indagare consufficiente precisione sulle funzioni cognitive che risul-tano più spesso deficitarie nel paziente schizofrenico,quali l’attenzione nei vari aspetti, le funzioni mnesiche,le capacità di problem solving, la fluidità verbale e leabilità logico operative.

In particolare, con l’ausilio di specifici test, nel pa-ziente schizofrenico si possono indagare funzioni dibase, che di seguito brevemente richiameremo:

L’Attenzione: intesa nella sua capacità sia di selezio-nare uno stimolo in particolare, ignorando altri stimo-li non pertinenti (attenzione selettiva), che di mante-nere il focus attentivo per un tempo prolungato (at-tenzione sostenuta), che di dividere le risorse dell’at-tenzione tra i diversi messaggi simultanei (attenzionedivisa). Tutto ciò è misurabile attraverso l’utilizzo dinumerosi strumenti standardizzati che vanno dai testcosiddetti di “barrages” a quelli di “riconoscimento suuno schermo luminoso” tra stimoli pertinenti e nonpertinenti (target e non target). (12,13,16,22,31,41,51).

Le Funzioni Mnesiche: suddivisibili in memoria abreve termine, o di lavoro, e memoria a lungo termine.Quest’ultima comprende, a sua volta, la memoria espli-

cita, che consente di poter rievocare le informazioniacquisite, e la memoria implicita o procedurale che siacquisisce attraverso la ripetizione, non consentendoquesta la rievocazione cosciente.

La memoria esplicita è a sua volta suddivisa in me-moria episodica, che soddisfa la capacità di ricordaregli eventi autobiografici ed associati all’esperienza, ein memoria semantica, che ci permette di comprende-re il significato delle parole, dei concetti e delle cate-gorie. La memoria semantica si rifà infatti, al ricordodei fatti e alla conoscenza degli oggetti e del mondo.Anche questi aspetti sono misurabili attualmente at-traverso l’utilizzo di strumenti standardizzati che van-no dai test che misurano l’acquisizione di parole o diun raccontino al recupero di tali acquisizioni, sia im-mediato che differito senza l’aiuto di suggerimenti, si-no ai test relativi alla capacità di denominazioni e cal-coli. (11,24,26,27,28,29,32,33,44,71,72).

La Fluenza Verbale Fonemica: intesa come capacitàdi categorizzazione sintattica e quindi di seriazione.Anch’essa è esaminabile attraverso l’utilizzo di stru-menti standardizzati per indagare la comprensione ela denominazione di oggetti o parti del corpo o paro-le che inizino con particolari lettere dell’alfabeto:(15,71).

La Flessibilità Cognitiva considerata come capacitàdi “problem-solving”. Infatti, numerose ricerche neglianni ’80 e ’90 hanno evidenziato come i soggetti schi-zofrenici presentino difficoltà nel concepire program-mi comportamentali e nello svilupparli, nel risolvereproblemi che abbiano una soluzione immediatamenteevidente e nel risolvere problemi che richiedano unariorganizzazione di informazioni già possedute(5,10,37,49,53,58).

Soprattutto Norman e Shallice, fin dal 1980, hannoindagato le capacità di eseguire compiti di routine e lecapacità di programmare e di pianificare, sia nei saniche negli psicotici. Dagli Autori, tali funzioni sono in-dagate attraverso test di misura della flessibilità con-cettuale, delle abilità a modificare il “setting cogniti-vo” e della capacità di categorizzazione e di flessibilitàcognitiva (40,55,56, 59,60,64,65,82).

Le Abilità Logico-Operative: quali capacità di utiliz-zare il ragionamento analogico come metodo di pen-siero ipotetico deduttivo. In clinica queste abilità sonoindagate con test di ragionamento astratto (78).

Partendo da queste premesse metodologiche e os-servative, e volendole inserire in una strategia sanita-ria aziendale, in cui è divenuta sempre più stimolantee prioritaria la necessità di confrontarsi con le evi-denze scientifiche e la costituzione di procedure eprotocolli comuni, il DSM dalla ASL Roma/D ha de-ciso di istituire, alla fine del 1998, un gruppo di lavo-

Borriello A, et al


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ro dipartimentale, costituito da psicologi e psichiatri,per studiare e stilare un protocollo utile alla valuta-zione delle diverse funzioni cognitive nei pazientischizofrenici.

Il mandato del gruppo è nato dalla necessità di ini-ziare a lavorare anche nei Servizi Psichiatrici Pubblicicon procedure e protocolli standard, poiché le moda-lità di lavoro attuate sino a quel momento non aveva-no permesso di giungere ad indagini replicabili, nel set-tore specifico dei deficit neurocognitivi della popola-zione clinica né all’ottimizzazione del tempo e delle ri-sorse umane.

Del resto, anche il riflesso clinico dei dati neuropsi-cologici sui piani di cura dei soggetti schizofrenici sem-brava ancora modesto o episodico e di modesto ausilioa progetti e tecniche riabilitative già consolidate.

Proprio la mancanza di metodologie comuni, haspinto il nostro gruppo di lavoro a discutere su moda-lità di valutazione che tenessero conto di una metodo-logia aggiornata, che si avvalessero di procedure co-muni e standardizzate – quindi confrontabili e ripetibi-li a distanza di tempo – e ad ipotizzarne altre di futuraapplicazione. Le Linee Guida Dipartimentali, successi-ve alla elaborazione del Protocollo e nate dalla attivitàdi questo Gruppo all’inizio del 2000, sin dal primo an-no di applicazione sono risultate utili non solo per mi-gliorare la qualità dell’osservazione verso i pazienti maanche per monitorare e migliorare il lavoro degli ope-ratori.

Obbedendo a esigenze pragmatiche – e non di ricer-ca – il Gruppo di lavoro ha considerato la valutazionediagnostica neuropsicologica alla stregua di un “pro-cesso”. Vale a dire una metodologia di applicazione distrumenti valutativi, somministrabili durante il percor-so clinico dei pazienti nelle varie strutture e sedi di-partimentali. Altra considerazione di basilare impor-tanza è stata quella di collocare tale “processo” entrouna dimensione di rete interattiva integrata degli inter-venti che riteniamo debba costituire la generale strate-gia principale di lavoro, condivisibile tra i vari servizi,le varie équipe ed i vari operatori all’interno dellestesse.

Pertanto, abbiamo ritenuto necessario che una valu-tazione degli stati psicopatologici dei pazienti, peressere sistematica e contenere sufficienti criteri discientificità e applicabilità, debba tenere conto dei se-guenti elementi:- collocare la valutazione dell’utenza psicotica all’in-

terno di un continuum terapeutico: per risponderenon solo ai bisogni dei pazienti, ma anche a quelliistituzionali dei servizi. Ciò vuol dire per questi ulti-mi aderire a procedure comuni di misurabilità e qua-lità dell’assistenza erogata;

- tutte le unità terapeutiche del DSM, con propri ope-ratori, devono essere coinvolte nella valutazione delpaziente;

- gli strumenti utilizzati devono essere comuni perogni sezione del Dipartimento, applicabili e replica-bili presso qualsivoglia struttura. Ciò è apparso fon-damentale per una riuscita funzionale del percorsovalutativo;

- monitorare il lavoro svolto per migliorarne la qua-lità, attraverso la sistematica informatizzazione deidati.Detti punti sono apparsi fondamentali per una riu-

scita funzionale del percorso valutativo.In conclusione, il reale obiettivo primario del dipar-

timento, può essere così sintetizzato:- determinare una metodologia di analisi di misura-

zione iniziale e di variazione crescente o decrescentea valore “ assoluto “, basata e derivante da una ana-lisi ponderata dei risultati dei numerosi test imparti-ti, dell’incremento o decremento dei deficit in fun-zione:

- delle cure/terapie somministrate,- del tempo di somministrazione,- della modalità di aggressione al deficit,- della sequenza temporale dei deficit trattati.

Tutto ciò, ha determinato la nascita del “ nostro “Protocollo/Linee Guida Dipartimentali nel 1999 con,in particolare, le seguenti caratteristiche:1.adozione di un criterio di misurazione il più possibile

standardizzato2.di facile aggiornamento e ripetibilità nel tempo3.metodologicamente controllabile4.che permetta la misurazione degli esiti delle terapie

riabilitative.

MATERIALI E METODI

La metodologia del gruppo di lavoro, messa a puntonell’arco di qualche mese, ha seguito varie fasi:- revisione degli articoli relativi ai deficit cognitivi nel

paziente schizofrenico estrapolati dalla National Li-brary of Medicine di Bethesda nel Maryland medianteil sistema Medlars-Medline;

- consultazione di numerose riviste scientifiche e traqueste: The American Journal of Psychiatry, Psychia-tric Service, Archives of General Psychiatry, The BritishJournal of Psychiatry, Schizofrenia Bulletin e Psycho-logical Reports:

- acquisizione della standardizzazione e taratura italianadei test neuropsicologici, revisionata e pubblicata su;The Italian Journal of Neurological Sciences da Spinn-ler e Tognoni, del 1987 (31);



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- addestramento degli operatori alla somministrazionedei test neuropsicologici ed allo screening dei risultati,effettuato dalla psicologa responsabile del Gruppo diValutazione e Riabilitazione Cognitiva, dottoressaAdriana Borriello;

- stage intensivo di formazione sugli aspetti teorici lega-ti alla funzione attentiva, alla descrizione e funziona-mento del lobo frontale e alla memoria, organizzatodalla responsabile del gruppo e condotto da docentiesterni.I materiali scelti infine dal Gruppo e quindi utilizzati,

sono test “carta e matita” validati, standardizzati e tara-ti sulla popolazione italiana, ricostruiti sul citato lavorodi Spinnler e Tognoni. Vi è infatti da considerare che almomento attuale il DSM non dispone ancora di pro-grammi computerizzati per la somministrazione assistitaal PC.

Per la costruzione finale della batteria di test da som-ministrare ai pazienti schizofrenici del nostro Diparti-mento, il Gruppo, dopo un attento esame della letteratu-ra esistente in materia, ha principalmente tenuto in con-siderazione la metodologia di lavoro di Stowe, della Har-vard Medical School di Boston, riguardo l’attendibilità ela specificità dei test neuropsicologici più comuni (30).Per completezza riportiamo di seguito un elenco estesodei test più in uso per le singole funzioni neuropsicologi-che, tratto dal testo dell’Autore.

L’ATTENZIONE; indagata attraverso test quali:Digit Span in avanti, per misurare lo span di memoria

uditivo-verbale;Digit Span indietro, per misurare l’attenzione divisa;Digit Span spaziale, con i cubi di Corsi, per misurare la

memoria visuo-spaziale;Continuous PerformanceTest, per valutare meglio la

vigilanza (51);Test di Bisezione di Linee, per misurare con accuratez-

za la distribuzione spaziale dell’attenzione;Test di Cancellazione di Simboli e test di Cancellazio-

ne di Lettere Randomizzate, per misurare le abilità di“scanning” visivo (52);

Test di Generazione di liste di parole, per misurare lacapacità di mantenere una risposta protratta nel tempo eper la misura della perseveranza;

Compito di Fluidità Verbale per stimoli fonologici;Subtest della batteria neuropsicologica di Luria-Nebra-

ska (63);Test di Fluidità per categorie semantiche;Test che inibiscono la tendenza alle risposte automati-

che o impulsive, come ad esempio: Go/No-Go o lo Strooptest (16);

Subtest della scala WAIS di Associazione Simboli e Nu-meri;

Trail Making Test, in particolare la parte B, per misu-rare anche la capacità di inibire risposte automaticheinappropriate e la flessibilità cognitiva.

IL LINGUAGGIO; indagato attraverso test quali:

Test di Fluenza Verbale Fonemica (FAS.) molto sensi-bile all’anomia (15):

Boston Naming Test, denominando oggetti o parti delcorpo umano (71);

Comandi tipo SI-NO, per indagare la comprensione.In particolare Stowe, nella sua analisi sui singoli test di

linguaggio, raccomanda attenzione non solo alla fluenzadel linguaggio ma anche alla spontaneità, all’articolazio-ne, al volume e alla prosodia.

LA MEMORIA; indagata con vari test, tra i quali: quelliche misurano l’acquisizione dell’informazione, il recuperosia immediato che differito senza aiuto di suggerimenti, ilrecupero attraverso prove di riconoscimento multiplo.

Stowe afferma che “i test che per tradizione hanno mi-surato la memoria a breve termine valutano i disturbi del-la memoria esplicita e i disturbi della memoria dichiarati-va episodica, mentre la memoria semantica può essere in-dagata attraverso test relativi alle Capacità di Denomina-zione, Calcoli ed Interpretazioni di Somiglianze” (30).

In questo campo le proposte di Stowe sono:Lista delle 15 parole di Rey (27);Test del Raccontino (31):Wechsler Memory Scale-R (29);California (72);Figura complessa di Rey-Osterreith nella sua riprodu-

zione immediata e differita(28);Rivermead Behavioral Memory Test (73);Test di Riconoscimento delle Facce di Benton, per la

misura della prosopoagnosia ovvero il deficit per la me-moria dei volti familiari (74,75);

Test delle facce famose, contiene foto di persone im-portanti dal 1920 al 1970. Esso viene usato per misurarela memoria retrograda (74,75).

LE FUNZIONI VISUO SPAZIALI; in generale indagate at-traverso test quali:

Copia di figure geometriche viste anche in prospettiva;Test dell’Orologio con posizione delle lancette alle

11.10 (Per posizionare correttamente le lancette dei mi-nuti dobbiamo compiere un processo di astrazione dal10 al 2 che indica la posizione dei 10 minuti su un oro-logio);

Costruzione dei cubi (subtest della scala WAIS);Test di Giudizio di Orientamento di Linee (84);Test di Organizzazione visiva di Hooper (76) (In esso

il paziente deve ruotare mentalmente e riassemblare leparti dei vari oggetti. Questo test misura le abilità diintegrazione visiva);

Test di Riconoscimento delle Facce di Benton, per lefunzioni visuo-percettive. (In esso il paziente deve con-frontare la foto stimolo di una faccia con altre foto raffi-guranti la stessa faccia in angolature diverse e in presen-za di altre facce quali distrattori).

Stowe suggerisce che “ le capacità di ragionamentoastratto e di problem solving dipendono da vari fattori

Borriello A, et al


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quali le capacità intellettive premorbose, il livello di scola-rità, ed i fattori socio-culturali. Esse possono altresì esserelegate al normale processo di invecchiamento”. (30)

I test maggiormente utilizzati sono:Analogie della scala WAIS, per misurare le abilità ad

astrarre somiglianze in una lista di cose somiglianti;Proverbi sia familiari che non familiari, per misurare il

ragionamento astratto;Shipley Institute of Living Scale. (Si tratta di un test di

ragionamento verbale analogico autosomministrabile. Inesso vanno cercati elementi vicini o elementi mancanti inuna sequenza di lettere, numeri, parole…etc) (77).

Matrici Progressive di Raven (Esse contengono pro-blemi di logica visuo-spaziale e permettono di valutare ilragionamento astratto) (78).

Porteus Maze Test, che valuta gli aspetti spaziali dellecapacità di programmazione (79);

Wisconsin Card Sorting Test (WCST) di flessibilitàcognitiva (82);

Test Categoriale di Halsted (80);Visual Verbal Test (81).Questi ultimi due test permettono di misurare sia la

flessibilità concettuale che l’abilità a modificare il “SetCognitivo”, ovvero la capacità di vedere il problema inuna maniera differente.

Stowe propone una versione semplificata del WCST incui, anziché tener conto del complesso Colore-Forma-Numero tenga conto del Colore-Forma-Lettera.

Il test è realizzato con solo 9 stimoli, a differenza dei128 utilizzati nel WCST, ed in particolare da 3 cerchi, 3quadrati e 3 triangoli, tutti fatti di stoffa.

Al paziente viene richiesto di raggruppare gli stimoli intre file. Tutti gli oggetti in una fila debbono avere qual-cosa in comune tra loro. Dopo questa prima prova di rag-gruppamento, si suggerisce al paziente che c’è un altromodo in cui si possono raggruppare questi stessi oggettie così via di seguito. Nella sua esperienza clinica, Stoweha constatato che pazienti cognitivamente intatti e conintelligenza nella norma sono in grado di effettuare al-meno due delle tre possibili scelte di raggruppamentodegli stimoli.

Al termine delle fasi di ricognizione della letteratu-ra e con il parere di esperti consultati, il Gruppo Dipar-timentale ha operato una scelta tra i vari test presi inconsiderazione, con lo scopo di costruirne una batteriarealisticamente somministrabile nelle effettive condi-zioni operative. Per la loro definizione si sono inoltrevalutati sia i vincoli organizzativi che le risorse presentinel Dipartimento che la disponibilità necessariamentelimitata di operatori; si è anche tenuto conto del pro-blema dell’addestramento di questi ultimi, avendo curadi non impegnarli in un defaticante apprendimento ditroppo complesse procedure di somministrazione escreening.

Per una migliore e vincente operatività, il dipartimen-to ha istituito una “ task force “ adeguatamente istruita in

modo da poter somministrare in via preliminare il “ pro-tocollo “ ad 85 pazienti del DSM in un di tempo bendefinito nell’anno 2000.

Il protocollo di somministrazione sequenziale ha cosìincluso i seguenti test:

- Digit Span - Matrici Attentive di Spinler- Test di Stroop- Trail Making Test A+B- Lista delle 15 Parole di REY- F.A.S- Matrici Progressive di Raven 1947- Wisconsin Card Sorting Test

Retest

Per il Re-test si userà la “lista-parallela” delle 15 paro-le di REY, al fine di investigare nuovamente sulla me-moria evitando un possibile effetto apprendimento.

Re-test sarà somministrato dallo stesso personale clini-co che ha precedentemente somministrato il protocollo.

Funzioni cognitive misurate

Le funzioni misurate dal protocollo sono state giàesposte in modo esaustivo all’inizio di questo lavoro. Leriassumeremo qui brevemente:

Capacità attentive (attenzione selettiva, divisa, soste-nuta), fluidità verbale, memoria a breve e lungo termine,flessibilità cognitiva, categorizzazione, ragionamentoastratto, problem solving e abilità logico - operative.

Il Protocollo che realizza il mandato dipartimentaledel Gruppo, può essere somministrato in due momentidiversi.

Responsabile di tale scelta sarà l’operatore stesso che,durante la somministrazione dei test, stabilirà i tempi dilavoro in base a parametri clinici relativi alle capacità diconcentrazione e di attenzione del paziente.

Nel caso venga presa la decisione di somministrare ilprotocollo in due momenti diversi, dovrà essere comun-que seguito un ordine prestabilito: si dovrà iniziare sem-pre con le funzioni di controllo, come suggerito dalla let-teratura, includendovi il test sulla memoria. In un secon-do momento si valuteranno le capacità di flessibilità co-gnitiva, le capacità di ragionamento astratto e le abilitàlogico operative.

Criteri di inclusione

Soggetti schizofrenici, ambosessi, con diagnosi clinicasecondo ICD 9, indifferente età di malattia e d’esordio, in



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carico presso le Strutture e i Presidi del DSM della ASLRoma D.

Criteri di esclusione

Soggetti oltre i 55 anni d’età, a causa del rischio di so-vrapposizione di un danno organico legato all’età stessa,che agirebbe da fattore confondente.

Comorbidità di insufficienza mentale di ogni grado, sepremorboso.

Comorbidità diagnostica per uso continuativo di dro-ghe pesanti (eroina, cocaina etc.) e di alcool.

Comorbidità di vasculopatia cerebrale, di ogni etiolo-gia, clinicamente significativa e sostenuta da consulenzaneurologica.

Comorbidità psicorganica da tossicosi esogena.

Dal protocollo alla Linee Guida per la valutazioneneurocognitiva

Al termine del 1999, avendo avuto esteso il mandatoistituzionale – dalla implementazione di procedure allacostruzione di Linee Guida Dipartimentali – il Gruppo,per quest’ultimo obiettivo, ha formalizzato varie fasi.- la versione draft delle Linee Guida è stata inviata a re-

ferée riconosciuti, quali il prof. Miceli ed il Dr. Vita, icui suggerimenti sono stati accolti positivamente.

- Le Linee Guida, con la scelta dei criteri e la pro-cedura di applicazione, screening e report finale com-pilate in forma di manuale, sono state distribuite e pre-sentate a tutto il Dipartimento di Salute Mentale conriunioni locali allo scopo di ottenere un consenso difattibilità e ricevere critiche o suggerimenti.

- Sono state quindi approvate ufficialmente, (ottobre1999) in una riunione generale che ha visto la parteci-pazione di uno dei réferee, il dr.Antonio Vita, quale di-scussant.Riassumiamo qui di seguito le indicazione di Linee

Guida che completano quelle del Protocollo sopra de-scritto ed introducono, successiva alla fase diagnosticaneuropsicologica, una prospettiva terapeutico-riabilita-tiva.

zienti con diagnosi di schizofrenia ed altri disturbipsicotici”, adottati dal DSM ASL Roma D (manualea cura dei dottori Elvira Chiaia e Renato Menichin-cheri)

Successiva metodologia operativa

Successivamente alla elaborazione dei test, una ri-dotta “Task-Force”, formata da psichiatri e psicologidel Gruppo, preparerà una relazione clinica ad uso deicuranti, da allegare in cartella.

Nella relazione, i componenti la “Task-Force” clini-ca, valutando il deficit cognitivo nel suo complesso,avranno il compito di suggerire l’invio del paziente, seritenuto utile in considerazione della gravità del dannoemerso, alla Terapia Psicologica Integrata secondoBrenner (I.P.T.) ai fini del trattamento precoce delledisabilità cognitive. In altri casi i pazienti verranno in-dirizzati verso altri tipi di intervento riabilitativo, comeindicato nella “flow-chart per l’invio ad attività riabili-tative”, contenuta nei già citati Profili di Cura.

I gruppi di I.P.T. saranno condotti da operatori adde-strati e supervisionati da esperti esterni e, compatibil-mente con le risorse tecniche disponibili (terapeuta eco-terapeuta), i pazienti vi saranno avviati tempestiva-mente rispetto alla valutazione.

Valutazione degli esiti di terapia

Il Protocollo Cognitivo potrà essere nuovamentesomministrato dopo 6 mesi/1 anno, qualora il pazientesia stato sottoposto ad una terapia di riabilitazione nonneurocognitiva. Tale valutazione sarà relativa solo allapresenza o meno di “cambiamenti” nelle funzioni co-gnitive precedentemente esaminate. Il Retest sarà ob-bligatorio, invece, se il paziente avrà seguito una riabi-litazione cognitiva secondo il modello I.P.T.

Revisione della procedura

La procedura sarà sottoposta a revisione ogni dueanni. La prima revisione andrà fatta ad un anno dallasua adozione ed implementazione operativa.

Dalle Linee Guida all’intervento riabilitativoneurocognitivo

Il Protocollo Cognitivo fa ormai parte degli obiettividei Programmi aziendali del DSM per l’anno 2000. Per

RISULTATI

Periodo e luogo di somministrazione del protocollo

Nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura il proto-collo andrà somministrato prima della dimissione deinuovi pazienti; nei Centri di Salute Mentale, primadella fase di stabilizzazione, seguendo i criteri messi apunto per la produzione dei “Profili di Cura per pa-

Borriello A, et al


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testarne empiricamente la applicabilità e permettere lafamiliarità degli operatori con la procedura, il Proto-collo è stato somministrato a 85 pazienti dei CentriDiurni della ASL Roma/D, in grado di comprenderetutte le istruzioni delle prove. Per questa iniziale fasedi Ricerca-Intervento si è derogato al principio di in-clusione del Protocollo, che prevederebbe arruolati so-lo pazienti schizofrenici. Tutti i pazienti testati hannocomunque diagnosi di gravità; per la maggior parte psi-cosi schizofrenica e distimica ma anche disturbi di per-sonalità di cluster A (sec. l’accezione del DSM IIIR);anche in questo caso l’età di esordio e la durata di ma-lattia sono indifferenti. La fonte diagnostica è stata co-stituita dalle cartelle cliniche, compilate sia in occasio-ne di ricovero che nelle strutture intermedie stesse; ladiagnosi attualmente segue i criteri diagnostici del-l’ICD 9 (cod. 295x, 296x, 297x, 301x,). Sono stati consi-derati validi, ai fini dell’identificazione dei probandi,anche i criteri del DSM IV.

Questa Ricerca-Intervento eseguita sugli 85 pazien-ti, ha dato dei risultati interessanti, oggetto di un suc-cessivo articolo. Il mandato del Gruppo è stato quindiampliato nel 2000 alla attività riabilitativa dei soggettiindividuati con severi deficit: in altre parole, il Gruppodipartimentale da organizzativo e diagnostico è dive-nuto anche terapeutico. La traiettoria organizzativadel Gruppo all’interno della istituzione dipartimentaleci appare un buon esempio di work in progress, cioè diadattamento flessibile ad esigenze diagnostiche che –consolidandosi in procedura e rendendosi attendibili –si trovano a proporre un arricchimento anche dei pia-ni di cura.

Il Gruppo sta introducendo nel DSM una formastandardizzata di terapia neurocognitiva, la TerapiaPsicologica Integrata (69), quale sofisticata riabilita-zione cognitiva previo addestramento degli operatorida parte di docenti esterni formatisi a loro volta allascuola di Brenner- Roder di Berna. La valutazione de-gli esiti sarà fonte di studi nel prossimo futuro, unita-mente alla revisione delle Linee Guida stesse.

CONCLUSIONI

Aver studiato e costruito un protocollo diagnostico,con strumenti standardizzati, in grado di aiutarci a fa-re una valutazione/misurazione sul piano cognitivo, ciha permesso di ottenere in uno spazio di tempo ri-stretto una notevole quantità di dati utili a determina-re le reali condizioni e necessità del paziente.

Questo strumento, di facile somministrazione, ci hapermesso di misurare con la ricerca/intervento effet-tuata, l’effettiva gravità del deficit nei pazienti esami-

nati; essendo inoltre, uno strumento a valori normaliz-zati (assunti, quindi, quali valori assoluti) e ripetibilinel tempo, ci facilita la misurazione dell’incremento edecremento dei deficit nel tempo sia rispetto alle deci-sioni terapeutiche che al decorso della patologia, di-mostrandosi, inoltre, utile a valutare gli esiti della ria-bilitazione sia cognitiva che standard.

L’utilizzo del protocollo in questa “ nuova “ sfera diapplicazione ci consente di poter verificare gli esiti del-la terapia psicologica integrata, attualmente in corso.Tale tecnica prevede una serie di esercizi relativi nonsolo alle funzioni cognitive ma anche ad abilità socialie di soluzione dei problemi personali.

L’esatta analisi ed interpretazione dei dati ci sta per-mettendo, inoltre, di proporre al dipartimento di modi-ficare i tempi di intervento fino ad ora utilizzati, ovve-ro introdurre una riabilitazione precoce mirata, e dipoter utilizzare una metodologia comune, condivisibi-le ed applicabile in tutto il DSM

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano i componenti del Gruppo di Valuta-zione e Riabilitazione Cognitiva (E. Bergami, L. Buccioni, C.Guarino, C. Protasi, P. Recchioni, C. Rogora, P. Vincenzoni)per la loro viva collaborazione ed il Direttore del D.S.M.A.S.L. RM/D Dr. Andrea Balbi per l’incoraggiamento maivenuto meno.

Il Gruppo di Valutazione e Riabilitazione Cognitiva rin-grazia, inoltre, il Prof. Gabriele Miceli – responsabile del mo-dulo di diagnostica neuropsicologica del Policlinico Gemellidi Roma ed in particolare il Dr. Antonio Vita – Direttore delD.S.M. di Melegnano/Melzo – per l’utilissimo apporto diesperienza clinica nel campo della riabilitazione psicologicaintegrata e per il sostegno dato al lavoro del gruppo, in qua-lità di esperto, nella Conferenza Dipartimentale di presenta-zione del protocollo.

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