Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare1 LEZIONE 10 Ageing, cronicizzazione, spirito del tempo e...

Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare 1

LEZIONE 10

Ageing, cronicizzazione, spirito del tempo e sistemi di

welfare: incongruenze e conflitti

CoViScO 2013/2014 Giuseppe A. Micheli

Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare

QUESTIONE NUMERO 1

[1]

Come varia la (perdita di) autonomia con l’età?

Davvero allungamento della vita e della vita in buona

salute stanno procedendo a braccetto?

2


Come misurare l’autonomia?

Iadl (Lawton & Brody, 1969)

Fare la spesa nei negozi Mobilità ampiaRecarsi fuori casa coi mezzi

Prepararsi i pasti Attività strumentali vita quotidiana

Fare i lavori di casa

Utilizzare il telefono

Prendere medicine da solo

Maneggiare il denaro

Adl (Katz et al., 1983)

Cura di sé Mangiare da solo

Lavarsi viso e braccia

Usare il gabinetto

Fare bagno o doccia

Vestirsi / spogliarsi

Mobilità circoscritta

Alzarsi / andare a letto

Camminare

Tagliarsi unghie piedi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Piena autonomia Auton.limitata N.A. parziale N.A. totale

Piena autonomia Auton.limitata Area della non autonomia allargata

Piena autonomia Area della ‘fragilità’

Tre scansioni possibili della scala Iadl

Intanto, che tipo di disabilità? Le batterie di misurazione in letteratura distinguono tre dimensioni: a) strumentale-funzionale b) cognitiva c) degli umori. Fermiamoci sulla prima

3


Come è fatta una curva di non autonomia severa per età e genere?

10095908580757065

% t

ota

lmen

te n

on

au

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om

i

80

70

60

50

40

30

20

10

0

donne

uomini

Nb: la curva di non autonomia totale ha pendenza maggiore per gli uomini, sfiorando a 90 anni il 30%.

4


La non autonomia è democratica o è socialmente marcata?

10095908580757065

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100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

< 700mila

> 1 milione

A parità di età la perdita di autonomia declina anche al crescere di scolarità e condizione economica dell’individuo (specie TNA)

A 80 anni i TNA e i PNA tra i bene-stanti sono il 5% e 7%, tra i disa-giati il 10% e il 15%. A 85 anni le % salgono a 12%/15% per i più ab-bienti, 23% e 46% per i meno.

5


Come evolve la non autonomia severa per genere ed età

92898683807774716865

Ta

ss

i n

on

au

ton

om

ia s

ev

era

uo

min

i

70

60

50

40

30

20

10

0

1997

2005

Qui stanno peggio

Qui stanno meglio

9289868380777471

Ta

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om

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e

60

50

40

30

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10

0

1997

2005

Qui stanno peggio

Qui stanno meglio

Confrontando survey sulle condizioni di salute anziana svolte nel 1996-98 e nel 2005 con protocolli di rilevazione com-parabili, non risulta una chiara tendenza alla compressione della perdita di autonomia. Anzi.

Tra gli uomini la prevalenza al 2005 è in calo solo oltre gli 85 anni. Tra le donne l’opposto: dopo gli 85 la non autonomia severa morde di più. La compression of morbidity a ogni età è invece confermata nel segmento parzialm. non autonomo.

6


La compressione riguarda solo le disabilità lievi

M2005M1997F2005F1997

Ta

ssi N

on

Au

tosu

ffic

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To

tale

70

-89

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

SEVERA

PARZIALE

3,7

5,0

3,6

4,6

6,8

4,2

5,6

4,6

I “tassi di non autosufficienza totale” (ottenuta applicando i tassi age-spe-cific nell’arco 70-89, comune a entrambe le indagini, alla struttura per età di una popolazione tipo, quella italiana al 2005) mostrano tre tendenze:

La cerchia di disabilità se-vera mostra non una compressione, ma un lieve rialzo, sia per le donne che (soprattutto) per gli uomini

La cerchia della disabi-lità parziale mostra inve-ce sia per uomini che per donne un deciso migliora-mento

Sommando le due tendenze, la cerchia della disabilità allargata (severa + parziale) è quindi stazionaria per le donne, in lieve crescita tra gli uomini 7


Perché (in Italia) la compressione della disabilità resta in stand-by?

Non c’è conferma di una tendenza alla compressione della disabilità. Semmai risulta una crescita della prevalenza di disabilità severa (quella che più conta per le politiche di welfare). Come spiegare questo risultato controtendenziale?

Con lo stesso meccanismo usato per spiegare la compression of morbidity in altri paesi occidentali: essa sarebbe dovuta non alla diffusione di nuove conoscenze e pratiche mediche, ma all’entrata in età grande anziana di coorti che hanno vissuto l’intero arco della loro vita senza pesanti traumi e “insulti ambientali”, e con livelli di scolarizzazione elevati.

Proprio la scolarizzazione di massa è da noi un processo tardivo, decollato solo con lo spostamento rurale-urbano degli anni Cinquanta. I boomers, prime coorti diffusamente scolarizzate in Italia, arriveranno ai 70 anni solo nel prossimo decennio, agli 80 ancora più in là. Oggi il prolungamento della longevità e l’entrata in massa nelle età estreme (>80) riguarda coorti non ancora scolarizzate, quindi senza un sufficiente abbattimento della disabilità di coorte. L’effetto complessivo, di non compressione della disabilità, si diraderà solo con le prossime coorti.

8


QUESTIONE NUMERO 2

[2]

Davvero manca una adeguata copertura di

welfare per la non autosufficienza?


Poche risorse molti rivoli di spesaAssegni di Invalidità e Pensioni di Inabilità: prima forma di tutela, di natura previdenziale, copre lavoratori dipendenti o autonomi con almeno 5 anni di anzianità contributiva, cui una infermità provochi impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa.

Indennità di Invalidità Civile (1971) regola le prestazioni erogate a favore di cittadini con ridotta capacità lavorativa e impossibilitati a svolgere autonomamente alcune delle funzioni della vita quotidiana “proprie dell’età”.

Indennità di Accompagnamento (1980) è erogata a favore di disabili gravi per favorirne l’inserimento sociale e finanziarne la cura continuativa, a prescindere dalle condizioni economiche dei beneficiari.

Voucher e Assegni di cura (2000), titoli “per l’acquisto di servizi sociali” o senza vincolo di destinazione o per ser-vizi forniti da erogatori accreditati dai comuni. Prevedono non uno ma tre livelli di erogazione commisurati alla gravità della situazione.

Ancora oggi in Italia lo sforzo per la non autosufficienza assorbe una quota minima della spesa pubblica: l’1,33% del Pil (Ragioneria generale d. Stato) è in linea - nell’Europa a 15 - solo con Grecia, Portogallo e Spagna. È vero che sono gli stessi paesi contrassegnati dalla vocazione sussidiaria della famiglia ‘forte’, ma non c’è alternativa a potenziare l’intervento pubblico.


Indennità di accompagnamento

2004

2002

2000

1998

1996

1994

1992

1990

1988

1986

1984

1982

1980

Asse

gn

i e

rog

ati p

er

an

no

di e

rog

azio

ne

175000

150000

125000

100000

75000

50000

25000

0

M >65

F >65

M <65

F <65

L’IA è introdotta con l.18/1980. Dal 1982 al 2004 i nuovi bene-ficiari uomini passano da 25 a 286mila, moltiplicandosi circa 11 volte e mezzo (incremento annuo del 13%), riguardando sempre più, dagli anni Novanta, individui over65. Tra le donne, le nuove beneficiarie salgono da meno di 30 a più di 520mila, crescendo 17 volte, con tasso annuo del 15% (nello stesso periodo la popolazione italiana cresce solo dell’8,3 permille)

Pur essendo lasca, arbitraria, priva di un’adeguata integrazione sul fronte delle prestazioni in servizi, l’IA (7 miliardi e mezzo di euro, 1,5 milioni di beneficiari) è l’unica forma universalistica di tutela nei confronti della non autosufficienza, né condizionata allo status di lavoratore né vincolata ad un test dei mezzi, agganciata solo alla attribuzione di uno status di inabile.


Cresce la fruizione a ogni età, e si estende ai più anziani

Uomini Donne

50-64 65-79 80-89 90 e + 50-64 65-79 80-89 90 e +

Fine 2004 9,2 36,9 175,0 71,6 8,7 45,2 296,0 120,3

Fine 2007 9,4 45,2 233,5 134,2 9,2 55,1 374,9 228,1

Fine 2010 9,1 49,1 251,9 238,7 9,2 60,0 402,1 399,5

Fine 2013 8,7 49,5 265,9 222,6 9,0 61,2 441,1 378,3

Anche il tasso % di fruizione sui pari età, passati gli 80 anni, tende a crescere più rapidamente della popolazione dei potenziali candidati.

Oltre gli 80 anni il tasso di fruizione sale toccando il 25% degli uomini e sfiorando il 45% delle donne. La diffusione dell’accesso all’IA degli 80enni aggrava l’onere finanziario. E più ancora inciderà su tale onere la rapida omologazione dei 90enni ai tassi di fruizione degli 80enni.


Un conflitto di interesse cash

10095908580757065

Uo

min

i n

on

au

ton

om

i e

fru

ito

ri d

i w

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re

4000

3000

2000

1000

0

fruitori

non aut

10095908580757065

Do

nn

e n

on

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8000

6000

4000

2000

0

fruitrici

non aut

Un primo conflitto di interesse tra età riguarda le erogazioni monetarie di welfare per non autofficienze. Apparentemente la bilancia D/O di erogazioni è in equilibrio L’ammontare di popolazione anziana

non autonoma ‘allargata’ è infatti dello stesso ordine di grandezza dell’ammontare di percettori di contributi di welfare. Ma disaggregando i tassi di D/O per età emerge un chiaro mismatch:

Sotto gli 85 anni i fruitori (specie M) sono più degli anziani almeno parzialmente non autonomi. Sopra quella soglia la forbice si rovescia: emerge una domanda insoddisfatta


Il mismatch tra domanda e offerta

10095908580757065

Sa

ldo

tra

fru

ito

ri e

no

n a

uto

no

mi

2000

1000

0

-1000

-2000

uomini

donne

La sfida alla sostenibilità fiscale del welfare si traduce così nella sfida a due incongruenze critiche del sistema speculari tra loro.

Da una parte l’erogazione lasca si tra-duce in un marcato surplus di sostegni economici forse ‘im-propri’, addensati soprattutto tra gli uomini ‘giovani

anziani’.

Dall’altra il cumulo di donne molto anziane por-tatrici di bi-sogni di care si traduce – e si tradurrà sempre più - nell’esplosio-ne di una domanda di assistenza, legittima e inevasa


In linea con le riforme europeeITALIA 1980

Indennità di ac-compagnamento

FRANCIA 2001Allocation person-

nalisée à l’autonomie

GERMANIA 1005Assicurazione di

cura (PVB)

Fonte di finanziamento

Fiscalità Fiscalità Assic.Obbligatoria

Limiti di età NO Over60 No

Means test NO SI’ NO

Valutaz. Bisogni Commissione medica territoriale

Commissione me-dico-sociale terr.

Commissione me-dico-sociale terr.

Requisiti per accesso

Bisogno assistenza continuativa

Bisogno assistenza limitata

Bisogno assistenza 6mesi per 90’/die

Ammontare 450 euro fisse Da 972 a 356 Da 2000 a 600

Uso della misura Discrezionale Stesura piano ass. Acquisto servizi

con docum.spese

Acquisto servizi accreditato o discrezionale

Tasso di copertura 980mila over60 Copertura 9%

970mila over60 Copertura 8%

1500mila over65 Copertura 10%

Spesa pubblica pc 5000 euro/anno 4400 euro/anno 9150 euro/anno

Integrazione in sistema socioass.

NO (programmi paralleli Com/Asl)

SI’ SI’


Graduazione del livello di gravità

Livello di perdita di autonomia

% Groupes Iso-Resources (Francia)

Livelli di assicurazione di cura (Germania)

Confinamento 10 GIR 1: confinamento a letto + grave alterazione funzioni

cognitive + assistenza continuativa

Livello 3: assistenza continuativa diurna e notturna (>5h) per le funzioni di cura della

persona (ADL)

Non autonomia totale

20 GIR 2: confinamento in camera + (gravi alterazioni cognitive

oppure assistenza quasi continua)

Non autonomia grave

30 GIR 3: perdita grave di autonomia nella mobilità e nelle

funzioni di cura della persona (ADL)

Livello 2: assistenza non continuativa (>3

volte/die) per funzioni di cura della persona (ADL)

Non autonomia parziale

40 GIR 4: perdita non grave di mobilità e autonomia attività

quotidiane (Iadl)

Livello 1: assistenza limitata (una volta/die)

(Iadl)

L’assenza di graduazione del livello di gravità, nel caso italiano, è un elemento di debolezza del modello


QUESTIONE NUMERO 3

[3]Passando dall’idea di carico sociale a quella di’carico di

cura’, come conciliare homecare e obiettivi di

Lisbona? E come muta lo spirito del tempo?

Covisco 2013 - 01 - Passaggi

L’invecchiamento è sensibile ai mutamenti antropologici di fondo

“… (nel)la famiglia instabile nes-suno aderisce a una casa, i figli lasciano uno per uno la casa pa-terna da quando possono essere autosufficienti, i genitori restano

isolati in vecchiaia e muoiono nell’abbandono. Il padre, che si è

creata un’esistenza al di fuori delle tradizioni degli avi, non in-culca le sue pratiche ai figli, e

d’altronde sa che non potrebbe ottenere alcun risultato duratu-ro. I giovani si ispirano allo spi-

rito di indipendenza e nelle scel-te di carriera cedono alle loro

inclinazioni e agli impulsi fortuiti del loro ambiente sociale ” (Le

Play, 1884)

“Se la caratteristica dominante del sistema fa-miliare nelle società industriali è data dalla rot-tura dell’unità del ceppo familiare e dalla sua

riduzione a un sistema aperto di unità coniuga-li in cui si attua la separazione delle due unità familiari di cui il soggetto è contemporanea-mente membro, la posizione familiare risulta inequivocabilmente determinata nel senso di una separazione dai figli sposati, sui quali non

può essere esercitata l’autorità, e di un recipro-co isolamento delle unità coniugali che elabora-

no, ciascuno in piena autonomia, la loro posi-zione sociale e il loro stile di vita. (Avviene così che) l’uscita (dei figli) dalla famiglia provoca l’i-solamento della coppia anziana che rimane sola e accetta una posizione di dipendenza nella fa-miglia dei figli solo per la pressione di necessità

economiche o di assistenza” (Pagani, 1960)

Come già Le Play cento anni prima Pagani inquadra la crisi della condizione anzia-na nel passaggio d’epoca da diversi modelli di famiglia

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Un conflitto di interesse sul care

Ore di cura anziano M non autonomo

partnerparentifigliefiglibadante

20

16

12

8

4

0

Età

70-4

75-9

80-4

85 +

55

12

3

2

77

4

5

14

4

222

19

2

5

Ma il lavoro di cura è appesantito da un conflitto di interesse tra età e generi. Uomini e donne anziani hanno reti di social support diverse. Lui si appoggia a Lei ma non assicura reciprocità. Il diradamento della presenza del partner con l’età è di re-gola compensato dalla cura di figli e figli-per-legge; e la minor propensione dell’uomo ad accudire la coniuge è riequilibrata da una plus-presenza di cura da parte dei figli.

Sotto i 75 anni, le figlie femmine dedi-cano 14 ore alle madri (solo 2 ai padri); anche i figli maschi dedicano molte ore ai genitori (9 alle madri, 5 ai padri).

Ma dopo i 75 anni il tempo di cura dei figli maschi tende a non crescere, anzi si flette, nonostante il bisogno di assistenza salga esponenzialmente.

Il tempo dedicato dal figlio maschio è fondamentalmente un tempo di compa-gnia. La insufficiente intimità con le pratiche di cura del corpo fa sì che il ruolo del figlio maschio diventi via via marginale (specie verso la madre).


Quando il gioco si fa duro

Ore di cura anziana F non autonoma

partnerparentifigliefiglibadante

20

16

12

8

4

0

Età

70-4

75-9

80-4

85 +1

5

10

45

4

10

54

3

67

5

1

2

7

14

9

2

Il tempo di cura delle figlie femmine ha invece un andamento curvilinea. È alto quando la madre non autonoma è relativamente ‘giovane’ (e la figlia è nella piena maturità delle proprie relazioni sociali e di lavoro), ed è un tempo di compagnia, di sintonia e complicità tra figlia e madre (non tra figlia e padre)

Il tempo dedicato dalla figlia torna a impennarsi quando la madre supera gli 85 anni (e la figlia esce – se vi era entrata – dal mondo del lavoro). Ora il tempo dedicato è un tempo di assistenza e cura.

Quando il gioco si fa duro, i giocatori veri entrano in gioco.

Analogamente, al crescere dell’età e della perdita di autonomia del genitore si divarica l’intensità di cura di generi e nuore.


Che indici per misurare il carico di curaAnno P>64NA P>80NA F50-59 ICARE>64 ICARE>80

2005 895 620 3802 23,5 16,3

2010 1029 743 3852 26,7 19,3

2020 1361 1054 4595 29,6 22,9

2030 1698 1344 4225 40,2 31,8

2040 2050 1636 3283 62,4 49,5

2050 2349 1962 3115 75,4 63,0

Per misurare il carico sociale degli anziani, è regola spalmarlo su tutti gli adulti tra 15 e 65 anni. Ma ciò vale solo nell’importante ma ridut-tivo senso di supporto economico.

Costruiamo allora un più specifico indice di care, come rapporto tra gli anziani non autosufficienti e la po-polazione femminile nell’età critica (50-59) del doppio accudimento (figli più genitori).

I trends di numeratore e denominatore sono opposti. Fino al 2020 le potenziali caregivers aumentano fino a 4,5 milioni, ma poi l’effetto baby-boom si esaurisce e inizia una sfrenata discesa che le fa tornare a poco più di tre milioni nel 2050.

Parallelamente gli anziani non autosuffi-cienti esploderanno – anche per l’uscita di scena delle coorti del 1915-18.

Così se fino al 2010 sulle spalle di 100 donne 50enni graveranno 27 anziani non autosufficienti (19 over80), essi diver-ranno 40 nel 2030 (32 over80), e ben 75 (quasi tutti over 80) nel 2050.


Enea non porta Anchise a Lisbona

Tassi occupazione in età 55-64 (Eurostat, Labour Force Survey)

100.0 75.0 50.0 25.0 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0

SlovakiaTurkeyPoland

ItalyBelgiumAustriaGreece

HungarySpainCzechEU-25

FranceNetherlands

EU-15Ireland

GermanyPortugal

UnitedFinland

DenmarkUnited States

NorwaySwedenIceland

Donne Uomini

Una crescente disabilità richiede un crescente accudimento. Ma a carico di chi? Non è Enea a portare sulle spalle Anchise. L’accudimento grava su spalle di caregiver donne, in genere (case di riposo e badanti a parte) figlie cinquantenni degli anziani stessi. Il che collide con gli obiettivi di Lisbona 2000 e Stoccolma 2001, sui tassi di occupazione al 2010.

Donne al 60% (10 punti sotto gli uomini), adulti di 55-64 anni al 50%, di conseguenza donne 55-64 intorno al 40%?

Al 2005, l’Europa a 15 e anche quella a 25 non sono molto lontani dalla fettuccia del traguardo. Ma alcuni paesi sono ‘fuori tempo massimo’.

Tra gli ultimi, l’Italia.

Rapporto di mercato = rapporto mercificato?


Settecentomila badanti straniere, metà irregolari, accudiscono a domicilio un over 65 su 15 a un prezzo competitivo con quello dei servizi pubblici (Pasquinelli, Rusmini, 2008). Nell’interpretare le dinamiche D/O di badanti prevale un sillogismo forzato da una sineddoche:

Se il lavoro di cura è regolato dal mer-cato, esso è mercificato una

semper

In quanto mercificato il lavoro di cura è e-sposto al rischio di derive di

sopraffazioneErgo il lavoro retribuito di cura è di norma (almeno tendenzialmente) rapporto di asservimento in sé

Ma non può anche essere l’entry port di un rapporto di lavoro creato sul mercato ma non

mercificato?“Ci siamo adottate l’un l’altra. Sento di essere nelle sue mani, lei nelle mie”

(Hochschild, 2011)Ma rapporti paritetici e ‘intensi’ di cura tra badanti e datori sono solo una

eccezione?[20%]

Wisconsin Univ., 2011: in 1 caso su 5 «si crea una partnership

equilibrata».

[60%] «trattate come membro della famiglia» (mangiare stesso tavolo, sedere stesso

salotto) Iref 2007.Una differenza significativa! C’è una ‘via europea’

(o Mediterranea’ al rapporto tra famiglia e lavoro di cura?

Legami forti «quindi di sangue»?


[I] Un processo di fondo. Da fine ‘700 un processo secolare di individualizzazio-ne affettiva legittima, entro una famiglia, l’intercorrere di legami affettivi,non so-lo strumentali, con persone ‘non della famiglia’.Il che avviene in 3 passi incrociati: a)scorporo del lavoro domestico, ammesso en una mesa y compania, da quello di servitù; b)femminilizzazione del lavoro domestico nella classe media; c)emersione di ruoli di cura.

[II] Un catalizzatore. Il setting del lavoro di cura è caratterizzato da alta inten-sità della contingenza relazionale messa in scena (cfr Watzlawick et al, 1971), che fa da catalizzatore, rendendo possibie una ridefinizione del legame tra badante e datore i legame forte, «quasi» di sangue.

[II] Il genius loci. La famiglia ‘forte’ Mediterranea è segnata dalla cultura della ‘Asabiyyah, dove «non è la reciprocità che discende dal legame di sangue, ma è il legame di sangue a essere definito a partire da un legame di reciprocità». In tale contesto culturale è più facile che una contingenza relazionale «ad alta intensità» come quella del lavoro di cura possa generare legami «come di sangue», e quindi partnership equilibrate nel rapporto di cura, anche se nate nella logica di mercato.

Cosa può giustificare questa ‘via Mediterranea’ al rapporto tra famiglia e lavoro di cura? Giocano tre

elementi:

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