Counseling: alcune definizioni

“Qualità e abilità necessarie a qualsiasi professionista in campo sanitario per dare aiuto al consultante indipendentemente dal tipo di problema della persona e dalla specializzazione del sanitario. Si tratta sostanzialmente della capacità di rendere possibile la comunicazione nella relazione d’aiuto”

(Davis e Fallowfield, 1991)

“Nella medicina il piano della relazione operatore-persona che chiede aiuto, svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità di comunicazione del sanitario rappresenta un aspetto determinante della sua competenza clinica”(Gadamer, 1994)

“…l’operatore, prestando la necessaria attenzione e usando la sua esperienza pratica e le sue nozioni teoriche, può aiutare la persona a vedere con occhi nuovi se stesso e, sulla base di questa nuova comprensione, può fare uno sforzo cosciente per correggere alcuni suoi modi automatici di comportamento e di pensiero”(Michel ed Enid Balint, 1961)

“Più di una volta, insieme a mio fratello e ad altri medici sono andato a casa di qualche malato che non voleva bere la medicina…mentre il medico non riusciva a persuaderlo ci riuscii io, con nessun’altra arte se non la retorica”(Platone, Gorgia, 76, IV, 456-457)

“Il paziente è come un vaso di Pandora, chissà cosa potrebbe succedere una volta rimosso il coperchio!”(Medico Interrvistato)

“Udire è un atto fisiologico, ascoltare è un atto psicologico” (R. Barthes)

“Chi pone domande ottiene risposte, ma nient’altro, il saper ascoltare è la vera arte della medicina” (M. Balint)

Ostacoli all’ascolto attivo:

•Fretta

•Interruzioni

•Partenza sbagliata nel dialogo

•Sentimenti del sanitario: paura, preoccupazioni, distrazione, noia, rabbia…

“Un buon colloquio non coincide né con una predica, né con un semplice asettico consiglio. Ha a che fare con l’educazione, cioè con quella forma di comunicazione in grado di dare forma diversa al quadro di riferimento cognitivo di un’altra persona. Per questo non può essere soltanto una tecnica (che è possibile apprendere), ma deve applicarsi all’interno di una relazione (che è necessario sapere e volere strutturare)”. (Balint M., 1968)

“I consigli sono raramente bene accetti e coloro che più li richiedono, sono sempre quelli che meno li gradiscono”(Bettelheim B., 1978)

“Il counseling è un processo relazionale che coinvolge un operatore (sanitario, scolastico, sociale) e una persona che sente il bisogno di essere aiutata a risolvere un problema o a prendere una decisione; l’intervento si fonda sull’ascolto, il supporto, e su principi peculiari ed è caratterizzato dall’utilizzo da parte dell’operatore di qualità personali, di conoscenze specifiche, nonché di abilità e strategie comunicative e relazionali finalizzate all’attivazione e alla riorganizzazione delle risorse personali dell’individuo al fine di rendere possibili scelte e cambiamenti in situazioni percepite come difficili dalla persona stessa, nel pieno rispetto dei suoi valori e delle sue capacità di autodeterminazione.” (Amadori et al., 2002)

(Bert e Quadrino, 1989)

“Tipo di scambio comunicativo fra un sanitario e un utente, caratterizzato da un’istanza di cambiamento… Parliamo di counseling ogni volta che il sanitario volutamente e consapevolmente, sceglie di intervenire nel processo di decisione del suo utente per promuovere un cambiamento, con l’obiettivo di un maggior benessere per il paziente stesso… Fare del counseling è entrare strategicamente nei meccanismi decisionali del paziente, aiutarlo a trovare il suo modo per cambiare”

“In una relazione di counseling si pone in essere un processo di conoscenza e di apprendimento, attraverso il

quale risulta possibile per la persona riorganizzare, rimuovere o modificare gli ostacoli cognitivi, emotivi e

affettivi che limitano un percorso autonomo di progettazione e di affrontamento di un problema sia esso

personale o professionale.”

(Ruffini, Sarchielli, 2001)

Il colloquio motivazionale è una tecnica di counselling, quindi un insieme di strategie, strumenti e principi guida per condurre professionalmente il colloquio nella relazione d’aiuto, e ha la finalità guidare la persona alla modificazione di un proprio uno stile di vita problematico e non salutare. Lo stile di vita è problematico quando mette gravemente a repentaglio la salute fisica, il raggiungimento delle comuni mete psicologiche, la piena disponibilità delle energie psicologiche e l’elaborazione dei valori e delle immagini guida per il conseguimento delle priorità esistenziali. Il colloquio motivazionale viene applicato nell'ambito dell'educazione alla salute, nelle situazioni in cui la persona ha difficoltà a riconoscere gli effetti negativi del suo comportamento sullo stato psico-fisico, nella comunicazione front office con l’utente, nell’ambito del trattamento degli stili di vita centrati sulla dipendenza (disturbi del comportamento alimentare, codipendenza, gioco d’azzardo, dipendenza da sostanze, ecc.).

Il colloquio motivazionale è particolarmente indicato per trattare e instaurare una relazione terapeutica con pazienti che hanno un elevato grado di ambivalenza circa il comportamento problematico/patologico che li caratterizza, che presentano difficoltà a riconoscere la gravità del loro problema, i rischi e le conseguenze connessi, e che, conseguentemente, sono poco motivati a seguire un trattamento e si mostrano refrattari a consigli e a tentativi di persuasione volti a indirizzarli verso stili di vita più sani. Questa somma di condizioni caratterizza particolarmente le persone dedite a stili di vita “piacevoli/pericolosi” (condotte di vita genericamente pericolose, uso di sostanze psicoattive, disturbi del comportamento alimentare, rifiuto di terapie per patologie croniche quali diabete, nefropatie, ecc.).

Il colloquio motivazionale può essere utilizzato:·         in ambito strettamente sanitario: in questo senso è a) una tecnica finalizzata a curare o a portare ad un trattamento, b) è rivolto a persone caratterizzate da una patologia in corso nella quale il cambiamento dello stile di vita si rivela lo strumento irrinunciabile per fare regredire la malattia o per controllarla (dipendenza da sostanze psicoattive, diabete, cardiopatie, nefropatie, ecc.), c) è indicato quando la bassaintensità dellamotivazione a comportamenti più sani è l’ostacolo principale alla riuscita del trattamento;·         in ambito di prevenzione: in questo senso può essere utilizzato con soggetti sani e su argomenti relativi alla salute, in quelle situazioni in cui bassa intensità della motivazione e scarsa consapevolezza del problema sono un ostacolo all’assunzione di comportamenti protettivi e salutari nella popolazione;·         in ambito nettamente extra-sanitario, in questo senso può essere rivolta, ed esempio, al personale “di sportello” che ha contatto, magari logorante, con il pubblico, dove situazioni di conflittualità o di incomprensione reciproca dei bisogni e dei punti di vista creano disagi e fallimento dei compiti comunicativi e di istituto. Oppure può essere rivolto, in ambito educativo, agli studenti, per migliorare la motivazione allo studio, e agli insegnanti, per facilitare la comprensione dei giovani poco propensi ad applicarsi nelle attività scolastiche.

Il colloquio motivazionale è utilizzabile dalle professioni impegnate nella cura e nell’aiuto professionale, che usano l’attenzione alla relazione col paziente come strumento di cura, che devono tenere conto della qualità della relazione col paziente in quanto elemento strategico, per favorire il cambiamento e guidare verso l’accettazione di un trattamento.

Modello disease centred e doctor centred medicine

Malattia intesa come deviazione dalla norma di variabili biologiche, somatiche, misurabili

Separazione tra mente e corpo, attenzione ai processi di causa - effetto

La malattia è diversa dal malato ed è uguale in ogni malato

I protagonisti della consultazione clinica sono la disease e il sanitario. Il paziente risulta una figura ausiliaria ed è trattato come ricettore passivo delle decisioni prese dall’esperto.

Modello patient centred medicine

Attenzione posta sia alla disease che alla illness

Malattia intesa come alterazione a livello biologico, psicologico, individuale, sociale. Tutte queste variabili entrano nel lavoro clinico.

Visita medica caratterizzata da una complementarità delle competenze del paziente (esperto di illness) e del sanitario (esperto di disease)

La relazione viene riconosciuta come processo che ha come protagonista il malato e che si sviluppa da un punto di vista temporale

Trasformazione del flusso comunicativo:integrazione agenda paziente/sanitario

AGENDA DEL PAZIENTE

Ciò che il paziente porta con sé (vissuto, idee…) nella consultazione, implica la necessità di una comunicazione, è relazionale. Vissuto del paz. “esternalizzabile” al sanitario

L’agenda è costituita da:

• i sentimenti del pz

• le idee e rappresentazioni del pz. riguardo a ciò che non va

• le aspettative e i desideri riguardo a ciò che dovrebbe essere fatto

• il contesto familiare, sociale e lavorativo

Prompts (suggerimenti) e Cues (indizi): segnali nella comunicazione del paziente relativi alla sua agenda, importanti nella raccolta delle informazioni

• termini su cui il paziente modifica (accentua) il tono di voce

• argomenti introdotti dal paziente e svincolati dal contesto specifico

• temi reiterati e riproposti durante e alla fine della visita

• argomenti presentati al di fuori del contesto di cui si parla

Il sanitario deve possedere: questioning skills (capacità di chiedere) active listening skills (capacità di ascoltare

KORPER/CORPO FISICO

Corpo inteso come organismo, come oggetto (somma di apparati e funzioni). Corpo fisico, descritto dalla scienza, visto nel suo isolamento dal mondo che gli appartiene.

Il Korper non rivela il pz., non lo rappresenta in pieno, non lo esprime.

La medicina chiede di oggettivare ciò che oggettivabile non è, cioè l’essere umano.

LEIB/CORPO VIVENTE

Corporeità vissuta, coincidenza tra corpo ed esistenza. Il corpo sono io.

“Essere malato significa distogliere la mia intenzionalità dal mondo, prima io vivevo per il mondo, mi trovo improvvisamente a vivere per il mio corpo.”

CurareNatura passionale: avere delle cure, delle attenzioni

Natura cognitiva: pensare a qualcuno

Azione: essere pronti a fare qualcosa per qualcuno

To cure cura in senso biologico, trattamento

To care presa in carico del paziente nella sua globalità, prendersi cura

Lo scopo di una relazione di Counseling è quello di offrire ai clienti “l’opportunità di esplorare, scoprire e rendere chiari i propri schemi di pensiero e di azione, per crescere nelle competenze di coping (fronteggiamento delle difficoltà) e di autodeterminazione, anche rispetto alla soluzione di alcuni problemi. Tutto questo per aumentare la qualità della vita migliorando l’uso delle proprie risorse e soddisfacendo al meglio le proprie esigenze, i propri bisogni e desideri”

(Giusti, Mattachini, Merli, Montanari, 1993)

Questioning Skills (Capacità di chiedere)

Informazioni da paz. al san.

Domanda chiusa: prevede una risposta specifica (Quanto ha di febbre?). Eccesso di domande chiuse, high control style

Domande chiuse multiple: più domande chiuse che riguardano un solo argomento (Ha avuto capogiri? Ha notato se aveva fatto colazione prima?

Domande aperte: indagano un range di informazioni (Come mai è così preoccupato? – Diretta) (Mi dica di più di questo dolore – Indiretta)

Trigger questions (domande stimolo): Da dove vogliamo partire?

Checking Skills (capacità di controllare, verificare)

Comunicazione dal san. al paz.

Parafrasi: ripetizione di un concetto altrui con parole leggermente diverse, riproposizione di un unica informazione

Ricapitolazioni, riassunti: riproposizione sintetica di molteplici dati espressi dal paz. “mi lasci vedere un attimo se ho capito bene”

Reflections Skills (capacità di riflettere)

Comunicazione dal san. al paz. prevalentemente sulla illness

Interventi di riflessione: riflessione e comprensione delle difficoltà e dei sentimenti del pz.

“E’ comprensibile che Lei abbia difficoltà a…” (legittimazione)

“Vorrei che lavorassimo insieme per trovare il modo migliore per…” (espressioni empatiche)

Tecnica di continuazione: brevi frasi del sanitario che sollecitano il paziente a parlare. Vada avanti… Mmmh…C’è altro che vuole dirmi?

Tecnica di eco: ripetizione in forma interrogativa di un termine utilizzato dal paziente che cattura l’attenzione del sanitario.

L’antropologia

Studia e rileva le cognizioni (logos), interpretazioni e valutazioni (ethos), le emozioni (pathos), le modalità comportamentali (methodos), degli individui a livello sociale

Cultura,insieme diValori, norme, definizioni, linguaggi, simboli, segni, modelli di conoscenza, di comportamento, di valutazione della

realtà che l’individuo apprende nella dinamica inculturativa nelle diverse fasi del ciclo della vita

(infanzia, adolescenza, età adulta).

COMPORTAMENTO FRUTTO DI:

Esigenze e bisogni vitali, fisici ed emotivi

Disponibilità di risorse per rispondere a queste esigenze

Modalità personali di utilizzo di queste risorse

Reazioni degli altri a queste modalità

Conoscenze, atteggiamenti e convinzioni

Determinanti predisponenti:conoscenze

credenze

valori

atteggiamenti

auto-efficacia

percezione

Determinanti abilitanti:disponibilità di risorse per la salute

accessibilità risorse

leggi impegno istituzioni

skill correlati alla salute

Comportamento

specifico di salute

Ambiente (condizione del vivere)

Determinanti rinforzanti:

famiglia

gruppo dei pari

insegnanti

datori di lavoro

operatori sanitari

politici

governanti

Determinanti predisponenti

Precedono l’assunzione di un comportamento e forniscono l’impulso iniziale e la motivazione che sottostanno l’assunzione di un comportamento

Includono: conoscenze, credenze, valori, atteggiamenti e il senso di autoefficacia, hanno attinenza con la motivazione di un singolo individuo o di un gruppo ad agire

Includono le dimensioni cognitive ed affettive del conoscere, sentire, credere, valutare e dell’aver fiducia in sè

Determinanti abilitanti

Facilitano e sostengono la motivazione che realizza l’assunzione di un comportamento

Includono: la disponibilità e l’accessibilità di risorse utili alla gestione della salute di una persona o di una comunità

Includono anche le nuove competenze e abilità delle quali una persona o una comunità necessitano per mettere in pratica il cambiamento di un comportamento

Determinanti rinforzanti

Contribuiscono e sono di incentivo al persistere e ripetersi di un determinato comportamento

Includono il giudizio (positivo o negativo) di un determinato comportamento, il supporto sociale, l’influenza dei pari, i feed-back dei promotori di interventi di educazione alla salute

Includono anche le conseguenze fisiche di un determinato comportamento (mi sento bene o male dopo l’attività fisica)

Elaborazione delle informazioni, processo non-automatico che si svolge in fasi successive:

Ricevere l’informazione (numero limitato d’informazioni, dosare la quantità)Capire: attenzione e percezione selettivaRicordare: attribuzione di significato a quanto è stato ascoltato e valutazioneAccettare l’informazione e cambiare atteggiamenti: elaborazioni cognitive sulle conseguenze del cambiamento

Cambiare comportamenti: scegliere i comportamenti più idonei ad un’efficace interazione con l’ambiente

Ricordiamo che:• Molto spesso le persone non desiderano consigli. Vogliono essere ascoltate e comprese.

• E’ raro che le persone accettino consigli, specialmente quando pensano che non siano i consigli giusti.

• Se il consiglio si rivela sbagliato, la persona che lo ha accettato potrà abdicare alla responsabilità personale: dopo tutto non era stata un’idea sua.

• E’ necessario che i pazienti sentano che le loro abilità ed esperienze siano ritenute e trattate come valide.

• Dare consigli è un sistema di comunicazione a una sola via. Nel counseling il paziente deve essere coinvolto attivamente nell’intero processo.

Insieme dei fenomeni che si producono durante lo svolgimento del colloquio, nonché le leggi psicologiche che li determinano. Ogni colloquio d’aiuto ha una sua propria dinamica e delle interazioni.

Dinamica del colloquio:

Le abilità di counseling richiedono:

• Interesse per il paziente e i suoi problemi

• Le capacità di comprendere e di usare il linguaggio del paziente

• La capacità di riflettere i contenuti espressi dal paziente

• La comprensione del perché il paziente faccia esperienza di certe difficoltà

• Uso dell’ascolto attivo (comprendere la struttura interna di riferimento del paziente).

• Periodico parafrasare e riassumere gli elementi essenziali delle interazioni

• Uso sensibile e tempestivo delle domande

• Autocontrollo e pazienza per permettere al paziente di procedere con il proprio ritmo

• Capacità di identificarsi con il paziente senza farsi travolgere emotivamente dai suoi problemi

• Capacità di usare la comunicazione non verbale in maniera adeguata per incoraggiare il paziente a parlare

• Capacità di rendere il paziente fiducioso nella sua possibilità e capacità di trovare e applicare la giusta soluzione ai suoi problemi

“Il counselor può indicare le opzioni di cui il cliente dispone e aiutarlo a seguire quella che sceglierà. Il counselor può aiutare il cliente a esaminare dettagliatamente le situazioni e i comportamenti che si sono rivelati problematici e trovare un punto piccolo ma cruciale da cui sia possibile originare qualche cambiamento. Qualunque approccio usi il counselor … lo scopo fondamentale è l’autonomia del cliente: che possa fare le sue scelte, prendere le sue decisioni e porle in essere”

(British Association for Counseling, 1990)

ABILITA’ DEL COUNSELOR

Ascoltare attivamente se stessi e i pazienti

Formulare domande appropriate

Sapere tollerare il silenzio

Parafrasare e riassumere

Condividere obiettivi

Monitorare e valutare i progressi

Stabilire chiari confini emozionali

Ripetere parole e passaggi chiave

Utilizzare la comunicazione verbale e non verbale in maniera efficace e consapevole

Sapere aprire e chiudere un colloquio

Stabilire un rapporto di fiducia

Identificare le discrepanze

Dare informazioni

Dare feedback

Identificare punti di forza

Identificare i temi ricorrenti

Mettere in risalto le incoerenze

Incoraggiare le persone a parlare

Capacità di sentire e comunicare empatia

Setting

• Privacy

• Comfort

• Assenza di interruzioni

• Tempo adeguato per il colloquio

E’ il luogo fisico in cui si svolge l’incontro, ma anche l’insieme delle impressioni che produce nel paziente e nel medico e, per funzionare al meglio, necessita di:

Raccogliere informazioni

• Scoprire “l’agenda” del paziente

• Mettere il paziente a proprio agio

• Ascoltare attivamente

• Parlare il linguaggio del paziente, evitando il linguaggio tecnico

• Fare domande

• Incoraggiare il paziente a parlare

• Riformulare le affermazioni importanti fatte dal paziente

• Spiegare perché si fa una domanda

• Usare il silenzio

Facilitare il passaggio d’informazioni

•Informazioni una alla volta, essenziali, importanti, mirate, vere, provate, chiare, prioritarie, utilizzabili sottolineandone l’importanza

•Parole e frasi brevi evitando il linguaggio scientifico oppure “tradurlo”

•Schema delle informazioni che verranno fornite, segnalando l’inizio di ogni nuova informazione

•Enfasi e ripetizione delle informazioni chiave

•Prescrizioni: comprensibili, accettabili, specifiche, dettagliate, concrete, condivise

•Usare materiale per far comprendere meglio

•Incoraggiare l’utente a fare domande o a riepilogare quanto detto dal sanitario con parole sue

•Ripetere i messaggi più importanti e se necessario scriverli

•Non fornire ulteriori dati fino a quando non si è verificata la comprensione di quelli precedenti

•Usare frasi simili a quelle usate dall’utente nella descrizione del problema

Le domande devono essere

Chiare, non eccessivamente tecniche

Neutre, non devono contenere giudizi di valore

Volte a verificare la comprensione di ciò che il medico ha detto

Chiuse se richiedono una risposta specifica, aperte se bisogna sondare più argomenti o bisogna migliorare la

comprensione di ciò che il paziente pensa

L’operatore deve chiedersi

La domanda aiuterà il paziente ad esplorare ulteriormente la sua situazione?

Perché voglio una risposta alla domanda che sto facendo?

E’ troppo presto per formulare questa domanda?

Ho dato tempo al paziente per rispondere alle domande che gli ho posto?

Ho fatto troppe domande durante l’incontro?

Tipi di domanderichiedono una secca risposta, non sollecitano riflessione ed elaborazione, richiedono informazioni specifiche, non invitano al dialogo, mitigano l’ansia del medico

offrono l’opportunità ai pazienti di ampliare le risposte, di chiarire a se stessi e al medico aree significative di preoccupazione e al medico danno l’opportunità di registrare molte informazioni sulla situazione del paziente

problematiche nel colloquio, suonano talvolta come un’accusa, innescano meccanismi di difesa nei pazienti

inducono la risposta, sottintendono l’opinione di chi pone la domanda

confondono l’interlocutore, ultima domanda è quella alla quale viene data una risposta

Domande chiuse

Domande aperte

Domande con il “perché?”:

Domande allusive e retoriche

Domande multiple

Il riassunto serve a:

Dare risalto ai punti salienti emersi dal dialogo

Far capire al paziente che il sanitario ha ascoltato ciò che è stato detto

Costruire un collegamento tra un argomento e l’altro alla fine di un incontro o all’inizio di quello successivo

Offrire al paziente la possibilità di aggiungere cose che non hanno avuto la necessaria attenzione

Rilevare le incoerenze emerse nel discorso

Dare ordine agli eventi

Selezionare i problemi e dare la priorità ad uno di essi

Migliorare il grado di autocoscienza del paziente

Riassumere in modo accurato richiede:

Comprendere accuratamente quel che è stato detto

Selezionare gli elementi e i temi chiave

Riflettere tali elementi e temi in modo chiaro ed empatico

MODELLI CULTURALI DI SALUTE“Organicista”·       Linguaggio d’organo

·       Separazione corpo/psiche

·       Dimensione individuale salute/malattia

“Funzionalista”·       Malattia = interruzione del proprio ruolo sociale

·       Separazione corpo/psiche

·       Dimensione individuale salute/malattia

“Efficientista”·       Salute = prerequisito del piacere

·       Malattia = devalorizzazione di se stessi

·        Dimensione sociale salute/malattia

Riformulazione-Riflessione-Parafrasi

Interventi comunicativi dell’operatore che consistono nel ridire con altre parole e in maniera concisa e chiara, ciò che l’altro ha appena detto, ottenendo l’accordo da parte del paziente. Vanno usati alla fine di un “periodo”, per riprendere idee emerse, riformulandole in modo che la persona possa riconoscerle.

La riformulazione suppone che la persona sia in grado di riconoscere “il riflesso” di ciò che sta dicendo.

EMPATIA: sapersi calare dentro (EN) nel punto di vista (PATHEIN) di qualcun altro. Entrare nella situazione dell’altro.

L’empatia può essere sviluppata solo a partire dall’acquisizione per il sanitario del modello patient center

Lo scopo di una relazione di Counseling è quello di offrire ai clienti “l’opportunità di esplorare, scoprire e rendere chiari i propri schemi di pensiero e di azione, per crescere nelle competenze di coping (fronteggiamento delle difficoltà) e di autodeterminazione, anche rispetto alla soluzione di alcuni problemi. Tutto questo per aumentare la qualità della vita migliorando l’uso delle proprie risorse e soddisfacendo al meglio le proprie esigenze, i propri bisogni e desideri. ” (Giusti, Mattachini, Merli, Montanari, 1993)

“Non dobbiamo pretendere di capire il mondo solo con l’intelligenza: lo conosciamo, nella stessa misura, attraverso il sentimento. Quindi il giudizio dell’intelligenza è, nel migliore dei casi, soltanto metà della verità.”(Carl Gustav Jung)

“L’interesse per la malattia è sempre e soltanto un’altra espressione dell’interesse per la vita”(Thomas Mann)

“Il segreto della cura del paziente è il prendersi cura del paziente”(Francis W. Peabody, 1927)

“Il corpo pensa, parla, comunica, spesso senza che nulla appaia in quella parte di pensiero denominata coscienza.

Un corpo che è inscindibilmente biologico e simbolico, che costruisce se stesso nell’incontro con gli oggetti e con gli altri corpi tramite diversi ambiti di sensorialità.(Mustacchi G., 2001)

“L’operatore deve partire dalla propria corporeità, dal rapporto di comprensione e fiducia nei confronti del pensiero del proprio corpo, delle proprie emozioni, all’interno del quale si sviluppano la relazione e l’incontro professionale.”(Zannini L., 2004)

“Ambientalista”       Ambiente e comportamenti come fonte di salute/malattia

       Unità corpo/psiche

       Eziologia della malattia nel sociale

“Salutista”       Salute = valore di riferimento assoluto

       Legame corpo/psiche

       Dimensione fisica scarsamente percepita

        Salute = armonia, equilibrio, pace interiore…

Dove si collocano l’educazione del paziente e il counseling?

Si collocano nell’ambito di un modello di salute globale, che orienta la pratica medica sull’utente e considera l'educazione come un processo centrato su chi apprende e che privilegia l’autonomia e la libertà di scelta del soggetto, che richiede ai sanitari di ricercare un rapporto di mutua partecipazione e di collaborazione con l’utente, che implica un'organizzazione dei servizi ispirata all'integrazione, alla coordinazione e alla flessibilità.

Problem Solving (Egan, 1990)

a) Esplorare e chiarificare i problemi presentib) Sviluppare una nuova comprensione (insight), considerare gli scopi e gli obiettivic) Concepire e attuare piani d’azione, muovendosi verso le finalità desiderate

ANALIZZARE IL PROBLEMA• Creazione del legame, dell’alleanza tra sanitario e utente• C’è un problema?•  Il problema posto dall’utente• Il problema rilevato dal sanitario (e che l’utente non vede)• Il problema rilevato dal sanitario (e che l’utente nasconde)

Separare la persona dal problema:“anche se le cose vanno male, non sei tu che ad essere sbagliato” (no “blaming the victim”)• Definire il problema in termini di comportamento: “quando…non riesco a…”• Analizzare le soluzioni tentate alla ricerca dei motivi di insuccesso

TROVARE NUOVE SOLUZIONI

Rimotivare all’azione (trovare nuove e valide ragioni per risolvere il problema)• Esaminare e discutere le nuove e possibili soluzioni, annotando i vantaggi e gli svantaggi di ognuna di esse.• Identificare la soluzione migliore o una combinazione di varie soluzioni, elencarne le conseguenze temute.• Allearsi per il cambiamento.

Realizzare piani d’azione

• Stabilire obiettivi specifici, semplici, misurabili, raggiungibili• Proporre risultati che ricompensino• Utilizzare strumenti di controllo (diario, scheda…)• Effettuare una valutazione progressiva e costante

Health Behavior

"quegli attributi personali come convinzioni, aspettative, valori, percezioni e altri elementi cognitivi; caratteristiche di personalità, comprendendo in esse stati e tratti affettivi ed emotivi; modelli di comportamento osservabili, azioni e abitudini che hanno a che fare col mantenimento, miglioramento, ripristino della salute...questi attributi personali sono influenzati da, e d'altro canto riflettono, processi e strutture familiari, fattori sociali e legati al gruppo dei pari, nonché determinanti sociali, istituzionali e culturali" (Ghochman, 1998)

Sick-role behavior

"il complesso delle azioni intraprese da persone effettivamente malate, diagnosticate tali. Questa categoria di comportamenti comprende, tra l’altro, l’accettazione del regime terapeutico proposto (compliance), la limitazione delle attività individuali, familiari e delle responsabilità sociali, il comportamento connesso al ricovero o alla riabilitazione"

Self-efficacy (Autoefficacia)"La convinzione che una persona ha di poter mettere in pratica con successo il comportamento richiesto per produrre risultati attesi e desiderati"che dipende da:

l'influenza sociale

il mio medico, la mia mamma, il mio capo mi dicono che ce la farò

il modellamento o apprendimento vicario

vedo che uno come me ce la fa e sento che ce la farò anche io

le esperienze passate in merito al comportamento in oggetto o a comportamenti analoghi

già una volta sono riuscito a...

lo stato psicofisico momentaneo

oggi mi sento un leone...o uno straccio...

Locus of control

"c'è una relazione tra le convinzioni di un individuo circa la propria capacità di esercitare un controllo diretto sugli eventi che gli occorrono (locus of control interno) o, viceversa, circa la dipendenza degli eventi dalle azioni altrui o dalla sorte (locus of control esterno) e il suo comportamento rispetto a quelle stesse situazioni"

(Rotter, 1975)

Comportamento problematicoL’utente lo percepisce come problema?

gli "serve" per far fronte a qualche situazione?

lo percepisce come legato alla sua salute?

la sua salute costituisce la sua preoccupazione primaria, in generale, o in questo momento particolare?

forse nel suo orizzonte di vita esistono cose e mete più importanti, a cui conviene ancorare la necessità del cambiamento (dimagrire per essere più bello anziché più sano)?

L’utente avverte davvero la necessità di cambiare?

in che stato emotivo si trova?

a cosa attribuisce la causa della difficoltà di intraprendere o modificare un certo comportamento?

il comportamento indesiderato è automatico?

il comportamento desiderato è considerato troppo difficile da raggiungere?

ha una qualche valenza negativa?

genera sentimenti negativi?

L’utente sente di non farcela?

sente che non dipende da lui?

Tre nozioni distinte di malattia

Disease (medicina):

Sickness (società):

Illness (individuo):

Concezione bio-medica della malattia. Alterazione oggettivamente attestabile della realtà biofisica della persona. Modello esplicativo scientifico. Netta separazione tra soma/psiche/cultura.

Ruolo sociale del malato. Reazione alla malattia e organizzazione della cura da parte del contesto sociale. Costruzione sociale della malattia.

Esperienza soggettiva dell’essere malato. Significato polisemantico: cognizioni, emozioni, valutazioni, rappresentazioni individuali

Fasi dell’accettazione della malattia

• Shock iniziale

• Negazione

• Ribellione

• Mercanteggiamento/Contrattazione

• Tristezza

• Accettazione-Adattamento

Fattori che influiscono sull’accettazione della malattia

• Tipo di patologia

• Rappresentazioni culturali della patologia

• Struttura di personalità

• Cultura, status e ruolo sociale

• Atteggiamento dei congiunti e relazione con loro

• Relazioni con il medico e con la struttura sanitaria

La malattia cronica implica per il malato:

• Perdita del senso d’integrità

• Sensazione d’incertezza

• Modificazione dell’immagine di sé e degli altri rispetto a se stesso

• Cambiamenti del ruolo familiare e sociale precedente alla comparsa della malattia

• Mutamenti nello stato delle prestazioni professionali e familiari

• Costante e consapevole partecipazione alle cure

• Continua attenzione allo stile e ambiente di vita

Conseguenze psichiche sulla persona per l’insorgere della malattia:

• Regressione a comportamenti infantili

• Riduzione degli interessi

• Egocentrismo

• Dipendenza dagli altri

• Comparsa del pensiero magico

• Complicità del malato con la sua malattia

• Sottrazione alle relazioni frustranti

• Introversione

• Fuga nell’immaginario

Educazione del paziente

“Processo che procede a tappe, integrato nel programma di cure e che comprende un insieme di attività organizzate e di sensibilizzazione, informazione, apprendimento, aiuto psicologico e sociale riguardante la malattia, le cure e destinato ad aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia e i suoi trattamenti, collaborare alla cura, farsi carico del proprio stato di salute e favorire il ritorno alle attività normali.”(DECCACHE A., LAVENDHOMME E., 1989)

Modelli di base del rapporto medico-paziente secondo Hollender

MEDICO PAZIENTE SITUAZIONE PROTOTIPO

1. Attività PassivitàUrgenza-comaAgitazione-operazione

Relazione madre-lattante

2. Direzione CollaborazioneMalattie acute (appendicite, malattie febbrili)

Relazione genitori-bambini

3. Partecipazione reciprocaMalattie croniche riabilitazioni post-operatorie o post- traumatiche

Relazione adulto-adulto

Schneider P. B., Psicologia Medica

La malattia cronica di un congiunto può indurre nei familiari:•Ansia e timore per le sorti del congiunto e anche di se stessi

•Sensi di colpa

•Sottostima della portata della malattia

•Enfatizzazione della malattia

•Sordità nei confronti delle esigenze del malato

•Diagnosi affrettata di inutilità della vita del paziente

•Rifiuto del malato e aggressività nei suoi confronti

•Aggressività verso il medico (capro espiatorio)

Obiettivi:

Assumendo l’ottica del paziente

• aumentare le conoscenze sulla malattia e la sua terapia

• sviluppare le capacità di gestire nella massima autonomia la propria salute

• favorire il processo di accettazione della malattia

• acquisire capacità per gestire eventuali episodi critici

• accettare la compliance al regime terapeutico

Obiettivi:

Assumendo l’ottica del sanitario

• promuovere la compliance al regime terapeutico

• prevenire riacutizzazioni e complicazioni ulteriori

• evitare che le riacutizzazioni abbiano esito infausto

• ridurre il numero di ricoveri e delle giornate di degenza

• ridurre la spesa per farmaci, degenze e visite specialistiche

Compliance

Definizione classica: “il grado in cui il comportamento di una persona (assunzione di farmaci, osservanza di diete, cambiamenti nello stile di vita) coincide con le raccomandazioni del medico”(Haynes, 1979)

Assunti di tale definizione:

•Il trattamento prescritto è il migliore

•La prescrizione è stata trasmessa in modo inequivocabile

•Il paziente è tenuto all’obbedienza

•Implica un giudizio negativo sulla mancata osservanza

Adherence to treatment-Concordance

“Coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione del trattamento elaborando un consenso basato sull’accordo”(Meyers e Midence,1998)

Assunti di tale definizione:

•Ruolo attivo del paziente nella gestione della malattia e terapia

•Alleanza medico-paziente come base per l’aderenza

•La non aderenza viene interpretata come inefficacia della comunicazione medico-paziente

Fattori che influenzano la compliance

Intriseci al paziente

•Gravità dei sintomi

•Livello culturale

•Tratti di personalità

•Stato psichico legato alla malattia

•Conoscenze acquisite sulla malattia

•Pregiudizi sulla inefficacia del farmaco

•L’assenza di sintomi

•Effetti collaterali del farmaco

•Relazione medico-paziente

•Qualità e quantità di informazioni che al paziente viene data sul protocollo

•Influenza dell’ambiente sociale (norme collettive, aiuto della famiglia, rete di sostegno sociale)

•Le caratteristiche del setting clinico (ospedale, domicilio…)

Estrinseci al paziente

•Durata della terapia, sua complessità ed interferenza con lo stile di vita

•Mezzo di cura e le sue rappresentazioni

•Quantità e frequenza di assunzione di farmaci

•Prescrizione di più farmaci insieme

•Manifestazione tardiva dell’azione benefica del farmaco

Fattori che influenzano la compliance

Giovane e brillante ragazza recita:

“Oh, no, l’influenza!…Sono tre giorni lavorativi in meno, due partite a tennis perse, tre appuntamenti saltati, due cene rimandate…”(Stigmatizzazione di angosce fondamentali del nostro tempo)

Risultati di un’ indagine 73% delle parole pronunciate negli incontri sono proferite dal medico

di cui:•  47% domande rivolte alle madri• 27% prescrizioni o consigli• 23% constatazioni sullo stato di salute del bambino•  3% risposte a domande delle madricit. da L. Boltanski, Puericultura e morale di classe, Firenze, Guaraldi, 1972, p.93

"La ricchezza non è tutto, ma è molto meglio della salute. Dopo tutto, non si può andare dal macellaio e dire “non prendo mai il raffreddore, mi incarti del filetto, per favore” (Woody Allen)

“La malattia diventa essere malati, si trasforma in evento e riceve significato solo all’interno di una biografia”

Von Weizsacher V.

“Il paziente entra, si siede, parla. Il medico lo ascolta, lo visita, pronuncia una diagnosi, prescrive accertamenti diagnostici e/o un medicamento.

Lo schema è questo. Ma ciò che rende la professione medica insostituibile è qualcosa che trascende questo schema. Sempre. In tutti i casi.”

Bensaid N.

“… non si può osservare un’onda senza tener conto degli aspetti complessi che concorrono a formarla e di quelli altrettanto complessi a cui essa dà luogo. Questi aspetti variano continuamente, per cui un’onda è sempre diversa da un’altra onda; ma è anche vero che ogni onda è uguale a un’altra onda, insomma ci sono delle forme e delle sequenze che si ripetono, sia pur distribuite irregolarmente nello spazio e nel tempo”

(I. Calvino, Palomar 1983)

“Quelli che s’innamoran di pratica senza scienza, son come ‘l nocchiere, ch’entra in navilio senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada” (Leonardo Da Vinci “Scritti”)

“Tutte le scienze, comprese quelle fisiche e biologiche, sono sociali, ma non si deve dimenticare che tutto ciò che è antroposociale ha un’origine, un radicamento e una componente biofisica” (E. Morin,1982)

“Tutte le parti dell’organismo formano un cerchio. Perciò ogni parte è sia il principio, sia la fine” (Ippocrate, Trattato sul decoro)

“…il termine salute nella storia del linguaggio rinvia al latino salus, salvus, al greco…sos e olos fino ad una radice comune skr e al sanscrito sarvah che connota un significato di intero, intatto, tutto.Con la parola salute il linguaggio ci affida dunque un orizzonte di interezza e totalità.”(Greppi A., 1985)

“Ogni concetto può venire osservato come un punto, il quale, come il punto di vista di un osservatore, ha il suo orizzonte, costituito da una moltitudine di cose, che in base a tale punto possono venire rappresentate, e per così dire, abbracciate con lo sguardo"

(I. Kant)

“La conoscenza è un processo costruttivo i cui risultati sono mediati dalle strutture interpretative che si attivano

nell’osservatore e il modo in cui noi vediamo un oggetto dipende largamente dal contesto in cui è inserito”

(Asch, Gestalt Theorie,1949)

“Nessuna mente è libera dagli effetti del condizionamento precedente che viene costruito attraverso le rappresentazioni sociali, il linguaggio, e la cultura che le sono proprie…Noi pensiamo per mezzo di una lingua, organizziamo il nostro sapere e il nostro sentire in base a ciò che abbiamo interiorizzato, senza essere consapevoli di tale condizionamento.”(Geertz C.)

“Il mondo non racchiude alcuna informazione, il mondo è come è. E’ l’osservatore che determina il significato di un

oggetto, dandogli un senso con la sua interpretazione. Questa costruzione di significato è sempre socialmente

costruita.”(Heinz von Foerster, “La verità è l’invenzione di un

bugiardo. Colloqui per scettici.” ,1997)

“L’osservazione, deve essere utilizzata non come imposizione di significato da parte dell’osservatore, bensì

come una scoperta di significati che gli individui in un contesto conferiscono alle loro azioni…La situazione da osservare si presenta come un testo che chi osserva si

sforza di leggere sopra le spalle di colui al quale appartiene”(Geertz C.)

L’antropologia

Studia e rileva le cognizioni (logos), interpretazioni e valutazioni (ethos), le emozioni (pathos), le modalità comportamentali (methodos), degli individui a livello sociale

Cultura,insieme diValori, norme, definizioni, linguaggi, simboli, segni, modelli di conoscenza, di comportamento, di valutazione della

realtà che l’individuo apprende nella dinamica inculturativa nelle diverse fasi del ciclo della vita

(infanzia, adolescenza, età adulta).

Cultura,insieme di

Valori, norme, definizioni, linguaggi, simboli, segni, modelli di conoscenza, di comportamento, di valutazione della

realtà che l’individuo apprende nella dinamica inculturativa nelle diverse fasi del ciclo della vita (infanzia,

adolescenza, età adulta).

“Le rappresentazioni sociali sono quelle idee costruite nel vivo dell’interazione e della comunicazione quotidiana (quindi sociali sia a livello della loro fabbricazione che della loro condivisione), che divengono degli elementi

cognitivi essenziali nella determinazione del senso comune e della stessa realtà sociale.”

(Moscovici,1989)

Cosa l’antropologo osserva dei fenomeni di salute/malattia?

Sistemi medici delle varie società e schemi interpretativi da essi applicati

Rappresentazioni sociali della salute/malattia (loro formazione, stabilità, agenzie promotrici…)

Medicine alternative, tradizionali,Concezioni e uso del corpo

Atteggiamenti e comportamenti nella salute/malattia nei vari eventi della vita

Comunicazione e relazioni tra l’utente e il sanitario

Analisi della cultura organizzativa del mondo sanitario

Universo di: segni, simboli, riti, valori, linguaggi Concezioni eziologiche e terapeutiche della malattia

La conoscenza della realtà è “observer dependent” e genera:

• L’oggetto di osservazione• Cosa si guarda di questo oggetto• Gli scopi dell’osservazione• Modalità di stare nell’osservazione

“Punteggiatura” della realtàStrutture dialogiche con l’oggetto dell’osservazioneOsservazione dell’osservatoreReazioni dell’oggetto all’osservatore“Campo di emozioni e resistenze” nell’osservatore

• Gli strumenti utilizzati per generare conoscenza• Schemi interpretativi che applica ai dati• Organizzazione dei dati in un quadro unitario• Scelta del livello semantico

“Organizzare i dati in un modo o nell’altro crea quelle che possono essere definite realtà differenti” (Watzlawick)

Mito dell’efficienza fisica e della produttività

Cura e prevenzione non più affidata solo alla medicina

Cronicità come elemento patomorfico dominante

Tecnologizzazione della medicina, distanziamento dalla realtà psicologica e antropologica della persona malata

Dilatazione dell’area dei fenomeni avvertita e interpretata come sintomi

Due anime della medicina: scientifico-positivistica e quella psico-antropologica

Nell’attività educativa è fondamentale comprendere

La “ragnatela di significati”, le rappresentazioni sociali, l’universo simbolico-culturale dei formandi ed essere consapevoli delle proprie proiezioni culturali.

I soggetti dell’attività educativa sono persone che hanno cognizioni, atteggiamenti, comportamenti che influenzano la

decodifica dei messaggi dei sanitari.Ognuno percepisce la sua “visione del mondo”come naturale e

non è consapevole della lettura parziale e culturalmente orientata e connotata dei fenomeni.

Ciò che apprendiamo a contatto con esperienze sempre più numerose e varie ed in contesti relazionali sempre più vasti, contribuisce a strutturare la personalità individuale e il sentimento di appartenenza a determinati gruppi sociali di cui si condividono scopi, valori, comportamenti

Lo scopo di un educatore non è quello di insegnare qualche cosa a chi gli sta di fronte, bensì quello di ricercare con lui i modi per trasformare la realtà in cui entrambi vivono. Paulo Freire

“Ognuno di noi costruisce e ricostruisce se stesso ciclicamente: le esperienze possono indurci a cambiamenti nel modo in cui costruiamo noi stessi, gli altri o i ricordi stessi…si possono così determinare nuovi linguaggi con i quali affrontiamo le esperienze stesse e l’azione.Il processo è evidentemente circolare; non esiste un punto di partenza definito ed un punto d’arrivo, poiché ogni tappa è contemporaneamente “causa” ed “effetto” del nostro divenire”. (Amovilli Luca,1994)

“Le cose vere nella vita, non si studiano né s’imparano, ma s’incontrano”(Oscar Wilde)

Elaborazione delle informazioni, processo non-automatico che si svolge in fasi successive:

Ricevere l’informazione (numero limitato d’informazioni, dosare la quantità)Capire: attenzione e percezione selettivaRicordare: attribuzione di significato a quanto è stato ascoltato e valutazioneAccettare l’informazione e cambiare atteggiamenti: elaborazioni cognitive sulle conseguenze del cambiamento

Cambiare comportamenti: scegliere i comportamenti più idonei ad un’efficace interazione con l’ambiente

“Non c’è dubbio che la parola “apprendimento” denoti un cambiamento di qualche tipo; dire quale tipo di cambiamento è una faccenda delicata”(G. Bateson, 1972)

Linus:

“Ho insegnato a Snoopy a fischiare”

Lucy:

“Ma Snoopy non sa fischiare”

Linus:

“Ho detto che gli ho insegnato, non che lui abbia imparato”

ApprendimentoEsperienza globale, che coinvolge le sfere cognitiva, affettiva e motoria della persona, che si struttura nel rapporto con l’ambiente fisico, culturale, sociale e relazionale in cui la persona è inserita. Processo che può essere favorito, sollecitato, sostenuto, ma che non può essere determinato meccanicamente in modo del tutto prevedibile.

“L’apprendimento sorge in una situazione in cui non conosciamo ancora, o siamo incapaci di ottenere ciò a cui

aspiriamo…ciò implica incertezza, frustrazione, delusione: si tratta di un’esperienza dolorosa, se lo è troppo rispetto a ciò che può essere tollerato, allora si cerca di evitarla…le ansie che assalgono colui che impara sono: paura di confusione di paura di confusione di fronte ad esperienze non ancora classificate, impotenza di fronte ad esperienze non ancora classificate, impotenza di

fronte al non sapere, paura dell’inadeguatezza e del giudizio fronte al non sapere, paura dell’inadeguatezza e del giudizio altrui.”altrui.”

“L’esperienza emotiva nei processi di apprendimento” Salzberger I. et al., 1987

Setting dell’apprendimento: cornice spaziale-temporale e simbolica (spazio fisico e simbolico) in cui si situa l’agire formativo.Il setting ha regole, codici, vincoli, possibilità proprie.Il setting è un contenitore dell’esperienza formativa. E’ come un teatro, dove gli attori vivono un’esperienza simile alla realtà, ma che non è la realtà

Il setting offre la possibilità di innescare processi di apprendimento non minaccianti e di consentire un processo di apprendimento trasferibile poi nella vita quotidiana

Nell’esperienza formativa si è chiamati a:

Mettere in gioco se stessi

Mettere in gioco i propri processi cognitivi

Mettere in gioco le proprie dinamiche affettiveMettere in gioco le proprie attribuzioni di valore rispetto all’oggetto intenzionale (ciò che accomuna tutti gli attori che partecipano ad un setting) e alle modalità di apprendimento

Lo scopo di un educatore non è quello di insegnare qualche cosa a chi gli sta di fronte, bensì quello di ricercare con lui i modi per trasformare la realtà in cui entrambi vivono. Paulo Freire

“Ognuno di noi costruisce e ricostruisce se stesso ciclicamente: le esperienze possono indurci a cambiamenti nel modo in cui costruiamo noi stessi, gli altri o i ricordi stessi…si possono così determinare nuovi linguaggi con i quali affrontiamo le esperienze stesse e l’azione.Il processo è evidentemente circolare; non esiste un punto di partenza definito ed un punto d’arrivo, poiché ogni tappa è contemporaneamente “causa” ed “effetto” del nostro divenire”.

(Amovilli Luca,1994)

“Le cose vere nella vita, non si studiano né s’imparano, ma

s’incontrano”(Oscar Wilde)

“Struttura di conoscenza capace di organizzare e

direzionare l’elaborazione dell’informazione

riguardanti il sé.Insieme dei sentimenti che definiscono ciò che

ciascuno di noi ritiene di essere.”

(Markus, 1982)

rappresentazione di ciò che si può, si vorrebbe o

si teme di diventare

Schema di sé:

Sé imperativo:

ciò che si ritiene di dover essere o fare sulla base delle norme sociali e degli altri significativi

Sé effettivo:

rappresentazione degli attributi che si ritiene di possedere

Sé ideale:

insieme di caratteristiche che, idealmente, si

desidererebbe possedere

Sé possibile:

Il sé si realizza contemporaneamente come: Oggetto di conoscenza (il ME)

Me materiale:

conoscenze possedute sul proprio corpo e degli spazi confinanti (casa, vestiti…)

Me sociale:

immagini molteplici di me stesso possedute dagli altri

Me spirituale:

conoscenze dell’individuo rispetto ai suoi tratti di personalità, disposizioni, atteggiamenti, motivazioni, interessi

Nell’osservazione il soggetto osservante e l’oggetto osservato usano questi schemi del sé e sovente operano un processo chiamato autopresentazione: “processo mediante il quale le persone manipolano la loro immagine e il loro comportamento in modo da creare specifiche impressioni nei loro interlocutori” (Moscovici, 1989)

Conoscitore (l’IO)