«Le Linee Guida sono uno strumento di supporto decisionale finalizzato a

consentire che, fra opzioni alternative, sia adottata quella che offre un

migliore bilancio fra benefici e effetti indesiderati, tenendo conto della

esplicita e sistematica valutazione delle prove disponibili,

commisurandola alle circostanze peculiari del caso concreto e

condividendola, laddove possibile con il paziente e/o i caregivers».

Cos’ è una Linea Guida ?

Presentazione e discussione di una Linea Guida

LG Tumore Polmonare

Silvia Novello

silvia.novello@unito.it

• Uniformare a standardizzare la pratica clinica sulla base delle evidenze scientifiche

• Favorire la condivisione, la multidisciplinarietà e l’uniformità delle cure sul territorio nazionale

• Fornire uno strumento di formazione e aggiornamento

• Fornire un punto di riferimento unico per Istituzioni Nazionali e

Regionali, Autorità Regolatorie e Aziende Farmaceutiche

Obiettivi di una Linea Guida

LETTURA DI PASSIGLIA INTERPRETAZIONE DEL PAZIENTE

• Garanzia di esser trattato COME in un altro centro, COME in un’altra città e secondo dati scientifici

• Anche il mio Pneumologo (o chirurgo, o radioterapista….) è al corrente di….

• Chi mi segue è aggiornato sulla mia patologia

• I miei bisogni (e i miei obiettivi) sono noti a Istituzioni Nazionali e

Regionali, Autorità Regolatorie e Aziende Farmaceutiche

Qualità globale delle evidenze

GRADE

Raccomandazione clinica Forza della

raccomandazione

Bassa

Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), il trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib deve essere preso in considerazione come opzione terapeutica di prima scelta rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib.

Positiva forte

Strumenti «operativi» di una Linea Guida

IL QUESITO

Linee Guida AIOM Polmone 2019

Estensori Panel Multidisciplinare

Coordinatore Scientifico Segretario

Oncologo Patologo e P.molecolare

Chirurgo toracico

Radioterapista Pneumologo

(interventista)

Associazione Pazienti

Farmacologo

Personale Infermieristico

Linee Guida AIOM Polmone 2019

REVISORI Panel Multidisciplinare

Oncologo Patologo molecolare

Chirurgo toracico

Radioterapista Pneumologo interventista

Associazione Pazienti

Farmacologo

Personale Infermieristico

Può succedere che………

1. Formulazione del Quesito Clinico

• Formulare un quesito clinico partendo una reale e specifica esigenza/domanda clinica

• Individuare la popolazione target ovvero il paziente specifico oggetto del quesito

• Strutturare il quesito seguendo il modello P.I.C.O

1. Formulazione del Quesito Clinico

P Nei Pazienti con… Specifiche caratteristiche di malattia (stadio, classe di rischio, ecc.)

I l’Intervento… Intervento terapeutico oggetto del quesito clinico

C (è suscettibile di impiego) in Confronto con…

Trattamento altrimenti considerabile in alternativa all’intervento in esame

O riguardo agli Outcome di beneficio/danno…

Parametri clinico-laboratoristici ritenuti essenziali per la proposta terapeutica

Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), un trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib e raccomandato (rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib) ?

1. Formulazione del Quesito Clinico Esempio LG Polmone

P: Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o

metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R)…

I: …un trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico

di EGFR osimertinib e raccomandato …

C: (rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib) ?

O: … outcomes di beneficio : Sopravvivenza

… outcomes di danno : Tossicità

1. Formulazione del Quesito Clinico Esempio LG Polmone

• Qualcosa di cui si e molto dibattuto nel corso dell’anno

• Qualcosa che ancora non trova chiara applicazione

• Qualcosa di ultima introduzione in pratica clinica (diagnosi e/o terapia)

• MA SOPRATTUTTO, qualcosa che davvero può cambiare pratica/approccio/outcome per il paziente (o per la popolazione)

• SE farmaco: approvato da AIFA

• «poco gradito» il solo abstract (soprattutto se non completo di dati)

2. Ricerca ed Elaborazione delle Evidenze scientifiche

Metodologi Istituto Mario Negri

Quality assessment № of patients Effect

Quality Importance № of

studies Study design

Risk of bias Inconsistenc

y Indirectness

Imprecision

Other consideratio

ns

Penicillin prophylax

is

Standard care

Relative (95% CI)

Absolute (95% CI)

Incidence of pneumococcal infection, for initiation of treatment - Initiation of penicillin

2 Randomized trials

Not serious 1

serious 2 not serious 3

serious 4 none 5 9/248 (3.6%)

19/209 (9.1%)

OR 0.37 (0.16 to

0.86)

55 fewer per 1000 (from 12 fewer to

75 fewer)

⨁⨁◯◯ LOW

CRITICAL

Deaths, for initiation of treatment - Initiation of penicillin

1 randomized trials

not serious 6

not serious not serious serious 4 none 5 0/105 (0.0%)

4/110 (3.6%)

OR 0.11 (0.01 to

2.11)

32 fewer per 1000 (from 36 fewer to

37 more)

⨁⨁⨁◯ MODERATE

CRITICAL

Adverse drug effects - Nausea and vomiting

1 randomized trials

not serious 6

not serious not serious serious 4 none 5 2/201 (1.0%)

1/199 (0.5%)

OR 1.99 (0.18 to 22.12)

5 more per 1000 (from 4 fewer to

95 more)

⨁⨁⨁◯ MODERATE

CRITICAL

3. Discussione e Votazione Panel Rapporto Outcomes Beneficio/Danno

Beneficio certamente superiore al Danno

Beneficio probabilmente superiore al Danno

Danno certamente superior al Beneficio

Danno probabilmente superior al Beneficio

Raccomandazione positiva forte

L’intervento terapeutico dovrebbe essere considerato

Raccomandazione positiva debole

L’intervento terapeutico può essere considerato

Raccomandazione negative debole

L’intervento terapeutico non dovrebbe essere considerato

Raccomandazione negativa forte

L’intervento terapeutico non deve essere considerato

3. Discussione e Votazione Panel Qualità delle evidenze

Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), un trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib e raccomandato (rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib) ?

4. Formulazione della Raccomandazione Esempio LG Polmone

Qualità globale delle

evidenze GRADE

Raccomandazione clinica Forza della

raccomandazione

Bassa

Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), il trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib deve essere preso in considerazione come opzione terapeutica di prima scelta rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib.

Positiva forte

Revisori Panel Multidisciplinare

Oncologo Patologo molecolare

Chirurgo toracico

Radioterapista Pneumologo interventista

Associazione Pazienti

Radiologo

5. Revisione Elaborato Esempio LG Polmone

7. Presentazione e Pubblicazione Linee Guida Esempio LG Polmone

Linee guida

NEOPLASIE DEL POLMONE

Edizione 2019 Aggiornata a ottobre 2019

In collaborazione con

Mutazioni classiche

di EGFR

Osimertinib

(Gefitinib, Erlotinib, Afatinib)

Progressione

Mutazioni non comuni

di EGFR (esoni 18-21)

(eccetto inserzione esone 20

e T790M de novo)

Afatinib, Gefitinib, Erlotinib, Progressione

Osimertinib

(T790M positivo)

Chemioterapia a base di

platino (T790M negativo )

Chemioterapia a base di

platino (T790M negativo)

NSCLC: Malattia metastatica-EGFR Linee Guida a confronto

Last updated: 18 September 2019

NSCLC: Malattia metastatica-EGFR

Linee Guida a confronto

NSCLC: Malattia metastatica-EGFR

Linee Guida a confronto

Cosa non riusciamo ad implementare come quesito (e perché)

Linee Guida 2019 Screening Tumore Polmonare

Nei pazienti fumatori o ex-fumatori che hanno fumato almeno 15 sigarette al giorno per più di 25 anni oppure almeno 10 sigarette al giorno per più di 30 anni, oppure che hanno smesso meno di 10 anni prima, una TC torace spirale a bassa dose annuale è raccomandata come esame di screening?

Qualità globale dell’evidenza

GRADE (1) Raccomandazione clinica (3)

Forza della raccomandazione

clinica (2)

Aggiornamento online nei prossimi mesi…

Nei pazienti affetti da NSCLC a istologia non-squamosa in stadio metastatico senza mutazioni attivanti l’EGFR o riarrangiamenti di ALK e con buon performance status (0-1), un trattamento di prima linea a base di platino, pemetrexed e pembrolizumab, seguito da mantenimento con pemetrexed e pembrolizumab in caso di risposta o stabilità di malattia dopo 4 cicli di trattamento, e raccomandato (rispetto alla chemioterapia)?

EGFR, ALK, ROS1

negativo, PD-L1 > 50% Pembrolizumab

Progressione Chemioterapia a base

di platino

EGFR, ALK, ROS1

negativo, PD-L1 < 50%

Chemioterapia a base di

platino +/- Bevacizumab

4-6 cicli

Progressione

Risposta obiettiva o

stabilità di malattia Mantenimento o

follow up

Nivolumab, Pembrolizumab,

Atezolizumab

docetaxel +/- nintendanib

Linee Guida 2019 NSCLC metastatico non-oncogene addicted

• Over the past five years oncology New Acrive Substances (NAS) received 89 new indication approvals, with some drugs treating multiple tumor types

• 31% of the indications approved over the past five years have been for non-solid cancers

• Lung cancer had the highest number of new indications approved for NASs in 2014-2018, with 12 new indications

2014-2018

https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/global-oncology-trends-2019

https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/global-oncology-trends-2019

European ACCESS to drugs

E Cosa non è quesito?

Linee Guida 2019 Diagnosi e Stadiazione Tumore Polmonare

Linee Guida 2019 Stadiazione VIII TNM Tumore Polmonare

STADIO T N M 5-year OS

Occult carcinoma Tx N0 M0

0 Tis N0 M0

IA1 T1a, T1a(mi) N0 M0 92%

IA2 T1b N0 M0 83%

IA3 T1c N0 M0 77%

IB T2a N0 M0 68%

IIA T2b N0 M0 60%

IIB T1a, T1b, T1c

T2a, T2b

T3

N1

N1

N0

M0

M0

M0

53%

IIIA T1a, T1b, T1c

T2a, T2b

T3

T4

N2

N2

N1

N1

M0

M0

M0

M0

36%

IIIB T1a, T1b, T1c

T2a, T2b

T3

T4

N3

N3

N2

N2

M0

M0

M0

M0

26%

IIIC T3

T4

N3

N3

M0

M0

13%

IVA Any T Any N M1a

M1b

10%

IVB Any T

Any N M1c 0%

Linee Guida 2019: Neoplasie Polmonari Panel Estensori

• Coordinatore Scientifico: Prof.ssa Silvia Novello (Orbassano, TO)

• Segretario Scientifico: Francesco Passiglia (Orbassano, TO)

• Luca Bertolaccini: Chirurgia Toracica – IEO IRCCS - Milano

• Marzia Del Re: Unità di Farmacologia – Università di Pisa

• Francesco Facchinetti: INSERM – Gustave Roussy - Francia

• Roberto Ferrara: Istituto Nazionale dei Tumori - Milano

• Tindara Franchina: Dipartimento di Oncologia – Università di Messina

• Umberto Malapelle: Dipartimento di Sanità Pubblica – Università di Napoli

• Jessica Menis: Dipartimento di Oncologia – Università di Padova

• Antonio Passaro: Oncologia Toracica – IEO IRCCS - Milano

• Sara Pilotto: Dipartimento di Oncologia – Università di Verona

• Sara Ramella: Radioterapia Oncologica – Campus Biomedico - Roma

• Giulio Rossi: Anatomia Patologica – AOU Policlinico - Modena

• Rocco Trisolini: Pneumologia Interventistica – AOUP S. Orsola - Bologna

Linee Guida 2019: Neoplasie Polmonari Revisori

• Editta Baldini: Oncologia Medica - AOU S. Luca - Lucca

• Federico Cappuzzo: Oncologia Medica – AUSL Romagna - Ravenna

• Lucio Crinò: Oncologia Medica IRST-IRCCS – Meldola

• Roberto Crisci (SICT): Chirurgia Toracica – Università di L’ Aquila

• Angelo Delmonte: Oncologia Medica IRST-IRCCS – Meldola

• Katia Ferrari (AIPO): Pneumologia - AOU Careggi - Firenze

• Stefano Gasparini (AIPO): AOU Ospedali Riuniti - Ancona

• Franck Lohr: Radioterapia – Università di Modena

• Antonio Marchetti (SIAPEC): Anatomia Patologica – Università di Chieti

• Erino A. Rendina: Chirurgia Toracica – AOU S. Andrea- Università di Roma

• Umberto Ricardi: Dipartimento di Oncologia – Università di Torino

• Antonio Rossi: Oncologia – IRCCS San Giovanni Rotondo (FG)

• Vieri Scotti (AIRO): Radioterapia – AOU Careggi - Firenze

• Anna Rita Larici (SIRM): Radiologia – Università Cattolica – Roma

• Rita Reggiani (Infermiera): AO Ordine Mauriziano – Torino

• Giuseppina Martinazzo/Mirella Venturi (Associazioni Pazienti)