Corso “lettura critica” degli studi clinici.

GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI

Scuola Toscana di Formazione

EPIDEMIOLOGIA: due tipi.

Eziologica :descrittiva,rivolta allo studio del manifestarsi della malattia nella popolazione.

Valutativa: si occupa della valutazione degli interventi sanitari sulla capacità di ridurre l’incidenza o modificare la storia naturale delle malattie.

Epidemiologia eziologica: tre forme.

1. Determinazione della frequenza dei casi di malattia in un gruppo particolare o nell’intera popolazione.

2. Confronto delle frequenze dei casi di malattia in due o più condizioni diverse.

3. Formulazione di giudizi sulla spiegazione più probabile di una frequenza di malattia osservata o la differenza di malattie in due differenti condizioni messe a confronto

STUDI EZIOLOGICI

Per dimostrare una associazione statistica fra una

malattia ed un ipotizzato agente causale.

STUDI EZIOLOGICI: due tipi.

SPERIMENTALI ( di intervento o prospettici): difficilmente utilizzati negli studi eziologici per problemi etici e metodologici (randomizzazione difficile).

OSSERVAZIONALI ( analitici e descrittivi):

il ricercatore osserva e descrive la realtà senza interventi attivi.

STUDI OSSERVAZIONALI.

Studi di coorte. Studi caso-controllo. Studi trasversali. Studi di casistica clinica. Studi di correlazione.

Studi di coorte.

Tipo di studio più vicino agli studi sperimentali.

Uno dei metodi osservazionali più utili ed idonei, assieme a quelli “caso-controllo”, per indagare un rapporto CAUSA/ESITO.

Studi di coorte

Consiste nella analisi della diversa incidenza di un determinato fenomeno fra gruppo esposto al fattore di rischio e gruppo non esposto.

Confronto Esposti/Non esposti. Selezione dei gruppi di confronto in

base alla ESPOSIZIONE ( causa).

STUDI DI COORTE.

L’accertamento della esposizione avviene all’inizio del periodo di osservazione per cui è possibile quantificarla in modo più accurato che negli studi caso-controllo.

Oltre alla esposizione occorre raccogliere informazioni sulle variabili che si sa o suppone abbiano un significato prognostico.

Studi di coorte.

Rappresenta lo studio analitico più potente per valutare i fattori di rischio.

Esempio tipico di studio prospettico longitudinale con accertamenti iniziali,intermedi e finali il Framingham Heart Study.

Studi di coorte.

Consentono di calcolare l’incidenza di malattia nei due gruppi a confronto.

Incidenza negli Esposti Ie Incidenza nei non Esposti Iè = R.R ( rapporto >1 c’è nesso

casuale)

Ma R.R ci dice poco:

R.R è uguale se si tratta di: 2 esposti su 100 1 esposto su 100 oppure 2 esposti su 1000 1 esposto su 1000 Occorre introdurre il concetto di R.attribuibile

negli esposti (RA e) e nella popolazione generale (RA pop)

Rischio Attribuibile

Ci dice quanti casi di malattia in meno e cioè quali probabilità di vantaggio nella popolazione generale togliendo l’esposizione al rischio.

STUDI DI COORTE.

DUE TIPI DI STUDI:

1 - PROSPETTICI.

2 – STORICI O RETROSPETTIVI.

Studi di coorte prospettici.

Osservazioni fatte su eventi che si verificano dopo l’inizio dello studio.

Un gruppo di soggetti con caratteristiche comuni viene studiato nel tempo e la rilevazione dei dati avviene DOPO la decisione di iniziare lo studio.

Studi di coorte storici.

Studi condotti sulla base di documentazione raccolta in passato e, quindi, già esistente

prima della decisione di iniziare lo studio ( ricerca d’archivio).

Osservazioni su persone delle quali si è a conoscenza dell’esposizione nel passato e seguite per un certo tempo osservando il numero di eventi.

Studi di coorte: vantaggi.

Metodologicamente tipo di studio migliore per studiare il rapporto causa/effetto.

Consente di calcolare l’incidenza di malattia nei gruppi a confronto.

Facile calcolare l’esposizione perché il suo accertamento avviene all’inizio dello studio ( non distorsioni da selezione).

Consente di calcolare il R.R ed il R.A.

Le misure dell’epidemiologia

INCIDENZA DI UNA MALATTIAINCIDENZA DI UNA MALATTIA

n° di nuovi casi in una popolazione in un n° di nuovi casi in una popolazione in un determinato periodo di tempo.determinato periodo di tempo.

Nuovi casi in un periodo di tempo--------------------------------------------------------Nuovi casi + “popolazione a rischio” nel periodo

È una foto al “tempo 0”, e il suo valore può essere compreso fra 0 (nessun caso) e 1 (tutti malati), o come 0% e 100%.

Studi di coorte : svantaggi.

Reclutare e seguire nel tempo un campione di popolazione , oltre che costoso ed organizzativamente complesso, rende facili le perdite nel follow-up.

STUDI CASO-CONTROLLO.

Più diffusi e più adatti agli studi eziologici. Si confronta un gruppo di soggetti con una

certa malattia con un gruppo simile ma privo della malattia e si valuta se ci sono state esposizioni o fattori di rischio.

Si risale dall’esito ( malattia) alla esposizione valutando se c’è una differente incidenza di una determinata caratteristica ( eziologia) fra CASI e CONTROLLI.

STUDI CASO-CONTROLLO.

I “controlli” devono essere confrontabili con i “ casi” per tutti i fattori di rischio eccetto quello in esame.

Deve esserci selezione casuale fra “casi” e “controlli” in relazione con l’esposizione per evitare distorsioni.

I “controlli” devono essere rappresentativi della popolazione da cui provengono i “casi” e questo non è facile ( in genere selezionati dalla stessa fonte che ha fornito i “casi”).

STUDI CASO-CONTROLLO.

Si tratta di studi retrospettivi in quanto l’esposizione non può non precedere l’esito.

Riguardano più l’eziologica che gli esiti.

Il meccanismo logico non può spiegare la causalità ma solo l’associazione.

STUDI CASO-CONTROLLO : limiti.

Non consentono di calcolare i tassi di incidenza e le loro differenze ( rischio attribuibile).

Mancano quasi sempre dati obiettivi sull’esposizione dal momento che è riferita ad eventi del passato.

Molte le distorsioni possibili.

Distorsioni numerose:

Nella scelta dei CASI (preferibile ammettere casi incidenti).

Nella scelta dei controlli. Mancanza,spesso, di dati obiettivi sulla

esposizione. Atteggiamenti diversi degli osservatori

nell’interpretazione dei dati.

coorte

esposizione EVENTO

Caso-controllo

eventoESPOSIZIONE

trasversali

Esposizione/evento

Studi trasversali ( di prevalenza).

Cross Sectional Study: Più “ deboli” dei precedenti. Intere popolazioni o campioni

rappresentativi vengono studiate in un determinato periodo per fotografare/misurare una determinata malattia ( Prevalenza) o l’eventuale rapporto fra malattia e fattori di rischio, raccogliendo contemporaneamente informazioni sugli esiti e sulle esposizioni.

Studi trasversali.

Utili per: Descrivere il carico di una malattia. Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della

popolazione nei confronti dei servizi. Descrivere la distribuzione di una “variabile”. Analizzare l’associazione di una malattia ed un fattore

causale. Poco costosi e di breve durata. Forniscono indicazione sulla “prevalenza” e non sulla

“incidenza”.

Le misure dell’epidemiologia

PREVALENZA DI UNA MALATTIAPREVALENZA DI UNA MALATTIA

rapporto fra il n° di casi e il n° di componenti una popolazione considerata in un determinato istante.

Ammalati-----------------------------------------

Ammalati + “popolazione a rischio”

È una foto al “tempo 0”, e il suo valore può essere compreso fra 0 (nessun caso) e 1 (tutti malati), o come 0% e 100%.

Studi di casistica clinica.

Un gruppo di pazienti esposti all’evento indagato ( farmaco o fattore di rischio) viene seguito nel tempo per accertare gli esiti.

Studi semplici , senza confronti, utili per suggerire ipotesi da confermare con indagini mirate.

Studi di casistica clinica.

Consistono nella raccolta ed analisi di statistiche correnti sulla mortalità e morbilità.

VANTAGGI: uso di classificazioni standard, buona completezza di rilevazione per mortalità e ricoveri.

SVANTAGGI : non saggiano specifiche ipotesi, uso di classificazioni spesso superate, dati spesso disponibili in ritardo.

Studi di correlazione (geografica o temporale).

Quasi sempre si tratta di studi di mortalità per una certa malattia in due o più territori dove la mortalità è messa in rapporto con la diversa esposizione/distribuzione di uno o più fattori di rischio.

Studi di correlazione : limiti.

Scarso controllo della qualità dei dati, basandosi su statistiche correnti dove i dati sono rilevati “ per altri scopi da altri osservatori”.

Presenza di fattori confondenti e distorsioni.

Presupposti di validità degli studi epidemiologici.

1. Definizione della popolazione in studio e di riferimento.

2. Definizione rigorosa della malattia.

3. Completezza delle rilevazioni.4. Assenza di distorsioni.

Distorsioni possibili.

DI INFORMAZIONE: > criteri diagnostici e fattori di esposizione

rilevati in modo inaccurato o diverso nei gruppi a confronto.

> diversa modalità di sorveglianza fra esposti e non,Non risposta,perdita nel follow-up,documentazione insufficiente.

DI SELEZIONE. DI COINFONDIMENTO.

Per contenere il coinfondimento.

Restrizione: introducendo solo soggetti con un solo fattore confondente.

Appaiamento : ad ogni caso deve corrispondere un controllo con lo stesso fattore confondente.

Stratificazione: disaggregazione del campione in strati con un determinato valore del confondente.