Corso IUSS 2007-2008 Management Sanitario LOspedale Modello I perché di un corso di management per...

Corso IUSS 2007-2008

Management Sanitario L’Ospedale Modello

• I perché di un corso di management per futuri medici

• Come funziona il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)e quali sono gli attori del SSN

• Programmazione del SSN• SSN e strutture sanitarie. finanziamenti, rapporti

istituzionali, interazione tra i vari attori: DRG, Continuità assistenziale, il rapporto con il paziente.



• L’ Ospedale Modello: dall’accreditamento istituzionale, agli accreditamenti di settore (Joint Commission, VRQ) al Sistema di Gestione Integrato: esempi pratici

• Documenti di origine esterna (letteratura, linee guida, leggi, ecc) e la loro gestione

• L’Ospedale come sistema lavorativo complesso: il lavoro di gruppo, la motivazione, i risultatI



• Responsabilità giuridiche del medico: l’errore, le gestione del rischio, rapporto con il paziente

• La formazione del personale: dall’ECM, alle specialità medica, alle competenze cliniche



SEMINARI

• Ruolo dei Media nel rapporto tra medico e malato

• Le nuove sfide le medico tra l’economicità della prestazione, il rispetto del malato, la frontiera etica e giuridica: punti di vista a confronto



• I perché di un corso di management per futuri medici???

• Perché dal 50% al 80% della attività del medico di oggi è dedicata al management

• Perché il medico NON HA PREPARAZIONE DI MANAGEMENT!!!

Il Bombardamento Normativo

Ministero Salute

NAS ISS AIFA NOC ASL Regione Cee Linee Guida Soc Scient

Privacy Dir. Amministrativa Dir. Generale/Sanitaria

Uff. personale/ DL 626 Certificazione Qualità

formazione/

qualità

Dipartimento/Unità Operativa/(Reparto)

Enti del SSN

Concorrono al raggiungimento degli obiettivi

di tutela della salute del cittadino. Sono:

• CSS: consiglio superiore sanità

• ISS: istituto superiore sanità

• ISPESL: istituto superiore prevenzione e sicurezza del lavoro

• IRCCS: istituti ricovero e cura carattere scientifico

• AIFA: agenzia italiana farmaco

Responsabilità Stato-Regioni

• Lo Stato deve assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie attraverso i livelli essenziali di assistenza (LEA)

• Le Regioni governano la spesa, organizzano i servizi, identificano i criteri di finanziamento delle ASL e delle aziende Ospedaliere nel rispetto delle leggi dello Stato

Conferenza Stato-Regioni (1)

• E’ l’interfaccia Governo-Enti Locali (Regioni)

• E’ stata istituita nel 1983

• Consente alle regioni di partecipare alle scelte del Governo

• Approfondisce questioni politiche-amministrative delle Regioni e Province Autonome

Conferenza Stato-Regioni (2)• Ha diverse Strutture. La più operative è l’Agenzia Servizi

sanitari Regionali (ASSR).• Le Strutture delle Conferenza Stato-Regioni si occupano di:

– Lavoro ed istruzione– Programmazione e finanza– Sanità e politiche sociali– Attività produttive ed infrastrutture– Ambiente e territorio– Politiche agricole e forestali

• Ha diverse attività: – Consultiva (pareri)– Di raccordo (intese, accordi)– Deliberativa (delibere)

Regioni (Lombardia) (1)

• Con la LR 31/97 la Lombardia ha riordinato il servizio sanitario regionale (SSR) ponendo il “cittadino come riferimento di tutta l’azione programmatica ed organizzativa”


• Caratteristiche salienti del SSR sono:– Centralità del cittadino/persona con la

possibilità di scegliere il luogo di cure– Differenziazione tra Aziende Ospedaliere (AO)

e Aziende Sanitarie Locali (ASL)• AO: erogano prestazioni di ricovero o diagnostiche• ASL: garanti salute del cittadino. Sono

l’emanazione sul territorio della regione. Svolgono attività di programmazione dei servizi, acquistano servizi sanitari dalle strutture ACCREDITATE, controllano al QUALITA’ delle prestazioni


• Caratteristiche salienti del SSR sono:– Parità di doveri e diritti tra privato e pubblico

ACCREDITATO

– Attività di controllo sulla qualità delle prestazioni erogate (ASL)

– Garanzia accesso alle prestazioni con identificazioni di percorsi assistenziali integrati strutture-territorio (ASL)

– Riconoscimento del ruolo del medico di medicina generale (MMG)

– Potenziamento attività di prevenzione (ASL)

– Miglioramento ambiente di lavoro (ASL)

Azienda Sanitaria Locale (ASL) (1)

• Sono il braccio operativo delle Regioni

• Hanno personalità giuridica con autonomia imprenditoriale che si deve basare su criteri di efficacia,efficienza ed economicità con rispetto del pareggio di bilancio tra costi e ricavi

• Il direttore generale (DG) è il legale rappresentate. Viene coadivato da direttore amministrativo, direttore sanitario e direttore sociale con i quali assicura azione di – Pianificazione

– Programmazione

– Indirizzo e controllo delle attività sanitarie sul territorio

• È divisa in Dipartimenti e Distretti

Azienda Sanitaria Locale (ASL) (2)

• L’ASL ha diverse aree– Assistenza sanitaria

• Cure termali, sordomuti, dialisi, invalidità, handicappati, patenti, ecc

– Prevenzione• Vaccini, igiene ambientale, screening, prevenzione

e sicurezza ambienti lavoro (L 626), prevenzione veterinaria (sanità animale, igiene alimentare, ecc)

– Attività socio-sanitarie• Famiglia, bambini, anziani, disabili, dipendenze,

ecc)

Accreditamento

• Processo attraverso il quale un Ente o una Organizzazione (Stato, Regione, ASL, Comitato di Professionisti o Pari) valuta e riconosce che una struttura sanitaria possa svolgere compiti specifici (nel nostro contesto erogare prestazioni sanitarie) in base a standar di riferimento (strutturali ed organizzativi).

• Esistono 2 tipologie di accreditamento delle organizzazioni sanitarie:

– Istituzionale e Volontario di Eccellenza

Accreditamento Istituzionale (1)

• Esso è indispensabile per erogare i servizi sanitari.

• L'accreditamento istituzionale è un processo attraverso il quale le strutture autorizzate, pubbliche e private, vengono accreditate dalla regione ad erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Esso è regolato dall'articolo 8 comma 7 del D.lgs 502/92, dall'articolo 8 del D.lgs 517/93, dal DPR 14 gennaio 1997 e dal D.lgs 299/99.

• Di fatto l'accreditamento istituzionale rappresenta un momento fondamentale che conduce al rapporto tra chi offre prestazioni sanitarie (le strutture ospedaliere pubbliche e private) ed il SSN che le acquista per conto del Utente/Paziente.

DPR 14 gennaio 1997

• “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alla regioni e province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti:– Strutturali, tecnologici, ed organizzativi minimi

per l’esercizio delle attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private

• Le Regioni determineranno gli standar di qualità che costituiscono i Criteri Ulteriori per accreditere le strutture pubbliche e private.


• Per essere stata accreditata la struttura ha dichiarato di possedere specifici REQUISITI MINIMI che ogni Regione ha definito.

• In linea di massima i requisiti minimi possono essere identificati nel: – a) possedere l'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie, – b) possedere sistemi di gestione del patrimonio che consentano la

gestione degli spazi della struttura, la localizzazione delle attrezzature ed apparecchiature elettromedicali e l'aggiornamento del loro stato,

– c) possedere programmi di monitoraggio e miglioramento della qualità delle cure erogate

– d) possedere programmi ed iniziative per la formazione ed aggiornamento del personale interno e l'informazione degli Utenti.


• All'inizio del processo di accreditamento, la struttura ha dichiarato di possedere i vari requisiti strutturali e gestionali indispensabili per ottenere l'accreditamento istituzionale. In seguito le Regioni hanno eseguito verifiche ispettive di controllo per verificare quanto dichiarato dalla struttura. Se Le Regioni, attraverso personale addetto, riscontrassero durante verifiche programmate in loco palesi discrepanze, potrebbero revocare l'accreditamento.

Procedura di Accreditamento Strutture

• DGR 3312 (Regione Lombardia)1. Azione: Presentazione istanza accreditamento

Responsabile: Dir Generale Sanità Regione

2. Azione: verifica dei requisiti dichiarati

Responsabile: ASL

3. Azione: Accreditamento + iscrizione registro Regionale

Responsabile: Giunta Regionale

Finanziamento Strutture Accreditate

1. Azione: Stipula contratto

Responsabile: ASL

2. Azione: Pagamento per prestazione

Responsabile: ASL previo verifica SDO.

Accreditamento Volontario

• L'accreditamento volontario di eccellenza è anche definito professionale tra pari. L’accreditamento professionale viene riconosciuto da colleghi sulla base di standard pre-definiti. (detto anche “Revisione tra pari”e VRQ).

• Tale accreditamento non è indispensabile per erogare i servizi sanitari.

Requisiti Ulteriori Regionali (1)

• Ogni regione ha definito i propri

• La regione Lombardia ha iniziato con la LR 31/97

• Come detto la LR 31/97 si basa sulla centralità del Cittadino. Essa pone particolare attenzione all’efficacia dei trattamenti (esiti: output e outcome), alla soddisfazione dell’Utente


• Definiti da Delibera 38133 del 06.08.98 che recepisce il DPR 14.01.97.

• I requisiti delle Delibera sono da consideratasi non tanto aggiuntivi quanto essenziali. Momento essenziale è l’ACCREDITAMENTO

• Attraverso l’Accreditamento le strutture acquisiscono lo status di fornitori regionali/nazionali di servizi sanitari

Requisiti Ulteriori Regionali (3)• La LR 31 ha inoltre introdotto la necessità da parte

delle strutture sanitarie di dotarsi di Sistemi Organizzativi Riconosciuti e Validati per il controllo della qualità delle prestazioni e dell’efficienza delle risorse

• Tra i vari Sistemi Qualità è stato identificato per primo il Sistema Qualità (SQ) ISO 9000. La Lombardia con DGR 46582 del 11/99 e ha modalità e approvato finanziamenti (40 mld di £ in 18 mesi) per implementare tale SQ nelle strutture sanitarie. La Lombardia ha inoltre dato mandato ad esperti (CRISP+alcune Università) di creare un Osservatorio Regionale con una serie di indicatori.


• Il DGR 3141 del 1/2001 ha definito le strategie regionali per lo sviluppo della Qualità:

1. Accreditamento all’eccellenza mediante le Joint Commission International

2. Attenzione alla customer satisfaction (paziente)

• Esigenze attuali: coniugare tutti gli aspetti implementati per ottenere informazioni utili a fini programmatori e valutativi.

Finanziamento ed Organizzazione del SSN

• E’ un sistema universalistico e solidaristico che organizza l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni

• Possono erogare servizi le strutture accreditate• Il SSN è finanziato attraverso la fiscalità con

imposte dirette (IRPFER ed IRAP), indirette (parte dell’IVA e accise sulla benzina) e da trasferimenti erariali

• Il gettito è l’entrata delle Regioni• Le ASL hanno entrate dirette quali i tiket e le

prestazioni a pagamento

I DRGs (1)

• Sistema di Classificazione dei Ricoveri Ospedalieri per Gruppi di Diagnosi Omogenei (DRS o ROD) è stato introdotto in Italia nel 1995 in base alla L 502/92

• Nascono per modificare quanto introdotto con la L 833 del 1978 secondo cui le Regioni programmavano ma a fine anno ripianavano (azzeramento a piè di lista) con £ che provenivano dalla fiscalità generale e dal debito pubblico!!!

• Finanziano le Strutture ma hanno limiti delle tariffe nel classificare la gravità del paz.

I DRGs (2)

• Vengono pagate per prestazione le cure per:– Acuti– Riabilitazione e lunga degenza– Ambulatoriali

• Quindi la maggior parte delle attività sanitarie è pagata per n° di prestazioni e no per gg di degenza!!!

• PS e Rianimazione sono pagati a parte!!

I DRGs (3)• L’attuale sistema dei DRG è stato sviluppato nel ’70

dall’Università di Yale• Si basa sul concetto di Ospedale come Azienda (+

produce + guadagna…usando risorse…)• L’attribuzione del DRG si basa sulla diagnosi

principale di dimissione e sulla presenza di procedure eseguite

• La diagnosi e le procedure (elencate in apposite tabelle) vengono tradotti e trascritti in codici alfa-numerici a 4 o 5 cifre e riprotiti nella Scheda Ospedaliera Dimissione (SDO)

• I DRG vengo classificati secondo le ICD9CM (ultima versione 1997)

I DRGs (4)

• Esistono 25 categorie diagnostiche principali (di solito collegate all’organo di riferimento)

• Vengono divisi in “semplici” o “con complicazioni” in base alla presenza di diagnosi secondarie

I DRGs (5)

• Ogni DRG è caratterizzato da una determinata degenza (COSTO) media e da un Peso Relativo che esprime l’intensità relativa di assistenza in rapporto al paz. medio associata ad ogni gruppo diagnostico

• Nei DRS chirurgici si tiene conto anche delle prestazioni eseguite

• Per ogni DRG è stata identificata una degenza minima e max

• Al di fuori della max il DRG è definito “anomalo”

I DRGs (6)Distribuzione delle risorse assorbite

e dei costi di un DRG

0

5

10

15

20

25

30

gg min gg medi gg max

I DRGs (7)• L’obiettivo dei DRG era quello di usare un

sistema tariffario che garantisse equità nella distribuzione delle risorse finanziarie tra i vari attori pubblici e privati

• Difficoltà di importare un sistema USA in Italia

• Oggi le Regioni si comportano in modo diverso le une con le altre

• Possibilità di incentivare certe attività e disincentivare altre attività!!!

I DRGs (8)

• Ruolo delle Società scientifiche– Fornire linee guida sull’uso dei codici ICD9CM– Identificazione e rispetto dei percorsi

diagnostici-terapeutici al fine di rendere omogeneo il comportamento (attività) delle singole strutture

– Dare indirizzi sulle sciente e sulle priorità sanitaria e sui modelli di assistenza garantendo competenze scientifiche….

Le Società Scientifiche (SS) (1)• Sono circa 200 in Italia• sono associazioni non profit • Es. ANMCO ha oltre 5000 iscritti ed è stata

fondata nel 1963• Ha come Obiettivi:

– Prevenzione e riabilitazione di malattie cardiovascolari attraverso

• Proposte organizzative, educazionali e formative che riguardano sia i medici che il personale non medico ed i cittadini

• Promozione e conduzione studi e ricerche• Preparazione e sviluppo di linee guida diagnostico-

terapautiche

Le Società Scientifiche (SS) (2)

• L’ANMCO ha:– Consiglio Direttivo (Organo di Governo)– Delegazioni regionali– Aree:

• Aritmie, chirurgia, emergenza-urgenza, circolo polmonare, management, nursing, prevenzione e scompenso cardiaco

– Comitato Scientifico– Commissioni e Gruppi di Studio

Che Cosa Sta Succedendo Intorno a Noi ?

L’accordo Quadro Stato-Regioni del 22-02-2001 ha concordato di avviare un piano per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informativo del Servizio Sanitario Nazionale (NSIS)

Perché è Importante Questa Notizia ?

• Perché tale sistema informativo è inteso quale strumento essenziale di governo della sanità a livello nazionale/regionale

• Obiettivi di governo sono:– monitoraggio della stato di salute della popolazione

– efficienza-efficacia del SSN

– monitoraggio appropriatezza delle prestazioni in rapporto alla domanda di salute

Modello Concettuale del NSIS

• L’NSIS si basa su:– Trasparenza informazioni– orientamento al cittadino con data base sulla

sua storia clinica– tempestività del processo di raccolta ed analisi

dei dati– necessità di validazione

Gli 8 Obiettivi del NSIS

• Integrare le informazioni sanitarie individuali• Monitorare la rete di assistenza• Monitorare i LEA a l’appropriatezza• Monitorare i costi• Monitorare le liste di attesa• Monitorare la salute mentale• Monitorare l’impiego dei medicinali• Osservare i risultati degli investimenti pubblici in

sanità

Modello Concettuale del NSIS

Flussi Operativi

Costi

LEA + Approp

Liste Attesa

Uso farmaci

Integrazione informazionisan. individuali

Monitoraggio della rete

Investimenti

ma c’è di più:

I Mattoni...

I Mattoni• La corretta progettazione e sviluppo del NSIS

richiede una progettualità molto vasta ed articolata.

• Sono stati creati gruppi di lavoro su diverse tematiche che coinvolgono il Ministero, le Regioni e le Società Scientifiche

• Tale struttura costituisce i MATTONI con cui si sta riorganizzando il Servizio Sanitario Nazionale

I Mattoni

• Il modello architetturale dei mattoni prevede 15 tematiche….vediamole...

I Mattoni• Ospedali di Riferimento

– Obiettivo è individuare le strutture di riferimento per l’alta specialità

• Evoluzione Sistema DRG– Obiettivo è garantire l’omogeneità del sistema e di

integrare la SDO con nuove informazioni

• Classificazione delle Prestazioni Ambulatoriali– Obiettivo è adeguare l’elenco delle prestazioni si

specialistica alla realtà offerta

I Mattoni• Classificazione delle Strutture

– Obiettivo è effettuare una ricognizione delle strutture sanitarie e socio-sanitarie

• Standar Minimi di Qualità di Prestazioni– Obiettivo è impostare una metodologia per la

definizione degli standard minimi di qualità delle prestazioni

• Tempi di Attesa– Obiettivo è impostare una metodologia per la

rivelazione dei tempi di attesa

I Mattoni• Misure di Appropriatezza

– Obiettivo è analizzare la situazione esistente sugli indicatori di appropriatezza

• Misura dell’Outcomes– Obiettivo è definire una metodologia specifica

• Realizzazione del Patients File– Obiettivo è definire i requisiti per l’anagrafe integrata

dei cittadini

I Mattoni

• Prestazioni Farmaceutiche– Obiettivo è la definizione di metodologia di

rilevamento

• Pronto Soccorso 118– Obiettivo è definire ed armonizzare le prestazioni

• Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali– Obiettivo è la definizione della raccolta delle

prestazioni

I Mattoni

• Assistenza Primaria e Prestazioni Domiciliari– Obiettivo è la classificazione delle prestazioni

• Misura dei Costi del SSN– Obiettivo è la definizione di metodologie appropriate per la

misurazione/valutazione dei costi

• Assistenza Sanitaria Collettiva– Obiettivo è la definizione è al definizione dei

LEA

Riflessioni Conclusive

• I concetti di Appropriatezza e di Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono in rapida evoluzione…..e revisione…..

• E’ obbligo delle Società Scientifiche in questo rapido processo essere propositive e presenti per essere ATTRICI ATTIVE e non SPETTATORI PASSIVI!!!!

I Mattoni: a che punto siamo?

• Il 28 marzo 2007 si è tenuto a Roma presso la sede dell’Istituto Superiore di sanità il Convegno di presentazione dei primi risultati de “I Mattoni del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS)…..

VISTO L’ORGANIZZAZIONE GENERALE DEL SSN VEDIAMO ORA L’ORGANIZZAZIONE E LE LEGGI DI GOVERNO DELLE AZIENDE OSPEDALIERE:– Dipartimento– U.O. (Unità Operativa)– Leggi di governo (Budgeting, Accreditamento/

Certificazioni Sistema Qualità Organizzativo, formazione del personale, ecc)

Il Dipartimento (1)• I riferimenti all’organizzazione Dipartimentale sono

contenuti per la prima volta nella l13/68

• Essa fu ripresa nel DPR 128/69• DM 8/11/1976 riprendeva il concetto organizzativo

del Dipartimento (D) sanitario dando mandato alla Regioni che con gradualità dovevano organizzare D favorendo collegamenti tra Ospedale e Territorio finalizzati “alla convergenza di competenze, esperienze assistenziali, ricerca, didattica, aggiornamento professionale”..” per superrare disfunzioni e sprechi”.

Il Dipartimento (2)• Nel 1996 l’Agenzia Servizi Sanitari Regionali (ASSR)

ha preparato una proposta dettagliata sul modello di D• “il D è costituito da UO omogenee, affini o

complementari, che perseguono comuni finalità e sono tra di lori indipendenti mantenendo la loro autonomia e responsabilità professionale. Le UO che formano il D sono aggregate in specifica tipologia organizzativa e gestionale volta a dare risposte unitarie organizzative, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati adottando regole condivise di comportamento assistenziale, didattico, etico, di ricerca, medico-legale ed economico”

Il Dipartimento (3)

• Diverse tipologie di D.– Per tipo intervento (es. emergenza, riabilitazione, ecc)

– Per intensità di cure (es: urgenza. lunga degenza, ecc)

– Per organo o apparato (cardiologici, ortopedici, ecc)

– Per settori nosologici (es: oncologico, malattie cardio-vascolari, ecc)

– Per gruppi di età (es: pediatrico)

– Per fase di intervento (es: medicina del lavoro, medicina scolastica, ecc)

– Di base (es: chirurgici, di medicina, amministrativi, ecc)

– Intra-ospedalieri (tra 2 o + ospedali)

– Altro

Il Dipartimento (4)• Compiti/Attività:

– Utilizzazione ottimale spazi e personale– Coordinamento varie attività ospedaliere ed

extra ospedale (Territorio) – Studio, applicazioni e verifica sistemi

organizzativi quali linee guida e di gestione– Individuazione e promozione di nuovi modelli

operativi– Organizzazione della didattica– Valutazione e verifica della qualità erogata– Gestione bilancio economico assegnato

Il Dipartimento (5)

• Il D ha:– un Direttore di Dipartimento nominato dal

Direttore Generale Struttura Sanitaria con funzioni organizzative, programmatorie e gestionali

– E’ prevista anche “attività di verifica e monitoraggio operato del D da parte di altri dirigenti ed operatori del D”.

– Le Regioni decidono la composizione del Comitato del D.

Il Dipartimento (6)

• Non operativo ancora al 100% nonostante le direttive….. Perché:– Scarsa compliance degli operatori che temono

di perdere potere ed identità– Scarsa disponibilità della Direzione Generale

della Struttura Sanitaria a riorganizzare le UO con nuovi modelli gestionali (dividi et impera)

– Scarsa propensione dei medici al lavoro di gruppo

– Mancanza di cultura aziendale degli operatori sanitari

La Dirigenza Medica (1)

• UO, Struttura Operative Complessa (es: UO chirurgia) e semplice (servizio di endoscopia digestiva)

• Il Profilo della Dirigenza Medica prevede:– Rapporto giuridico del medico con l’azienda– Incarico professionale (contratto x neo assunti,

x alta specializzazione, ecc)– Incarico gestionale o manageriale.

(responsabilità D, Struttura Semplice o Complessa)

La Dirigenza Medica (2)

• Incarichi giuridici complessi. Esempi:– Direttore Struttura Complessa (Dir Medico A)– Direttore Struttura Semplice (Dir Medico B)– Collaboratori (C,D,E)

• Possibilità di alcuni incroci….

• Importanti per risvolti economici!!!!

Controllo di Gestione (CG) nell’Azienda Sanitaria (AS) (1)

• Introdotto con l’aziendalizzazione e con il pagamento a prestazione (DRGs)

• Identificazione di Dipartimenti, Distretti, UO, Strutture Complesse e Semplici

• Identificazione di specifiche figure e posizioni (anche) sanitarie con attività manageriali


• Nasce dall’esigenza di:– non usare strumenti contabili solo finanziari

(entrate-uscite monetarie) – ma anche di tipo economico (servizi erogati e loro

costi, raffronto con altri servizi omologhi erogati da Altri, rapporto con i finanziamenti incluso le tariffe DRGs)

• Oggi si pensa sempre di più che le logiche operative Professionali siano rese compatibili con le logiche economiche. (importanza del Professionista!!!)


• La responsabilizzazione economica dei Professionisti Sanitari è la chiave di volta del processo di aziendalizzazione

• Per favorire il processo di assunzione di responsabilità nascono i Centri di Responsabilità che possono essere UO tipo Divisioni o Servizi.

• Centro di Responsabilità: gruppo di Persone che opera per raggiungere un obiettivo aziendale ed è guidato da un Dirigente che si assume le responsabilità delle azioni intraprese.


• Anche sanità il CG deve prevedere l’identificazione:– Dei processi diagnostico-terapeutico-riabilitativo che

dipendono dalle risorse (umane e non) a disposizione– La qualità dei risultati ottenuti (dipendenti dalle

risorse umane e non) – La conoscenza dei bisogni dell’Utenza ed mettere a

disposizione le risorse necessarie per soddisfare i bisogni identificati


• Negli ultimi anni la gestione della finanza pubblica ha fatto si che il controllo economico delle AS fosse più pressante

• Strumenti quali:– Gestione del Budget delle UO, controllo costi,

misurazione dei rendimenti

Sono stati perfezionati per ottenere sempre una maggiore CG

Il Sistema Budgetario (1)

• Il Budget (B) è un documento che raccoglie gli obiettivi da raggiungere e le risorse da impiagare definiti in un arco di tempo determinato (anno)

• La struttura del B è per Centri di Responsabilità

• La logica del B consente di:– Evidenziare gli obiettativi e correlarli alle risorse– Indirizzare la gestione e fornire i criteri guida per i

dirigenti– Permettere il controllo dei risultati

Il Processo Budgetario (2)

• Si articola in fasi:– Stima domanda di prestazioni da erogare esterne o interne alla

Struttura

– Sulla stima della domanda di prestazioni si stabiliscono obiettivi, si identificano i bisogni di risorse, si stabiliscono sistemi di controllo (Bugeting)

– Il Budget deve essere accettatto sia dal Management Aziendale (DG) sia dai Responsabili delle altre UO…si inizia un processo di Negoziazione:

• La capacita di negoziazione dipende dalla capacità del singolo ma anche dalla disponibilità di informazioni a dalla capacità dimostrata di tradurre in azioni e risultati gli obiettivi identificati in precedenza.

Il Sistema Budgetario (SB) (3)• Per avere Capacità Negoziali è fondamentale

– preparare un B concreto e capire gli spazi di azione– attrarre risorse– avere capacità di innovazione

• Il B facilita il processo di integrazione tra i vari Centri di Responsabilità…Tutti operano per il bene della Azienda!!!

• Il SB è quindi strumento di programmazione che alloca le risorse in funzione di specifici obiettivi e verifica i risultati ottenuti

• In un sistema complesso, quale quello di una grande Azienda Ospedaliera, si identificano sottocentri di responsabilità e si (tenta) di stabilirle le possibili connessioni e rapporti….

LA QUALITA’….

Riferimenti Normativi sulla Qualità

Decreto Legislativo n. 502/1992: “Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 421” (GU 10/12/92 n. 305)

Decreto Legislativo n. 517/1993: “Modificazione al decreto legislativo 30dicembre 1992 n. 502 recante riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 421” (in S.O. GU 15/12/93 n. 293).

Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 n. 37 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province di Trento e di Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private” (in S.O. GU 20/02/97 n. 42).

Raccomandazione Comunità Europea n. (97) 17 “Direttiva Ue per i paesi membri sui meccanismi di programmazione e verifica delle prestazioni sanitarie”.

Legge n. 31 del 11/07/97 Regione Lombardia “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali”

Decreto Legislativo n. 229/1999 “Norme per la razionalizzazione del servizio Sanitario Nazionale” Art. 10 Controllo di Qualità

Riferimenti Normativi sulla Qualità(Decr. del Pres. Rep. del 14 gennaio 1997).

Le regioni determinano inoltre gli standard di qualità che costituiscono i requisiti ulteriori per l’accreditamento di strutture pubbliche e private già in possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione. E’ prevista per la verifica triennale della permanenza dei requisiti minimi per l’accreditamento.

I requisiti minimi per l’autorizzazione riguardano i seguenti aspetti organizzativi: politica, obiettivi ed attività; gestione delle risorse umane; gestione delle risorse tecnologiche; gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida ed regolamenti interni; sistema informativo.

Riferimenti Normativi sulla Qualità Decr. Leg.vo 30 dicembre 1992 n. 502

EFFICACIA DELLE PRESTAZIONI

Art. 10 c. 1: indicatori di qualità delle prestazioni;

SODDISFAZIONE DELL’UTENZA

Art. 14 c. 1: indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere;

Art. 14 c. 2: consultazione dei cittadini per la riorganizzazione dei servizi;

Art. 14 c. 4: le aziende sanitarie devono adottare un sistema per la raccolta ed analisi dei segnali di disservizio.

Riferimenti Normativi sulla Qualità CARTA DEI SERVIZI PUBBLICI SANITARI

(Decr. del Pres. Cons. Min. 19-5-1995)

La Carta dei Servizi è un contratto che l’Ente erogatore stipula con i propri utenti attraverso un documento pubblico in cui dichiara quali sono i servizi sanitari che offre e con quali standard di qualità e quantità si impegna a fornirli, garantendo in certi casi il diritto al rimborso ai cittadini in caso di mancato rispetto degli standard.

Concetto di Contratto Paziente / Struttura

L’Accettazione del paziente dalla struttura ospedaliera comporta la conclusione di un CONTRATTO d’opera professionale in base alla quale “l’Ente è OBBLIGATO a rispondere per mancato o inesatto adempimento delle prestazioni fornite” (art. 1218 cod. civile).

Che cos’è la Qualità

“L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di una entità che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare le esigenze espresse o implicite dell’utente”.

Qualità …..

“Qualità significa fare solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore (efficacia pratica) e nel minor costo (efficienza), a chi (accessibilità) e soltato a chi ne ha bisogno (appropriatezza) facendo fare le cose concordate (accettabilità) a chi è competente a farlo (competenza), ottenendo il risultato giudicato migliore da chi lo riceve (soddisfazione)”.

Tipi di Qualità

Qualità percepita dagli utenti Qualità attesa dagli utenti Qualità progettata dalla struttura Qualità tecnico-scientifica Qualità economica-amministrativa

Tutti i tipi di qualità non sono statici e sono strettamente interconnessi

AUTORIZZAZIONE(per nuove strutture Regionale)

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

(Regionale)

CONTRATTO

Total Quality Management (TQM)

E’ l’approccio sistematico digestione globale aziendale.

Il TQM deve:• Essere centrato sulla soddisfazione dei propri utenti (Q

percepita)

• Considerare le leve gestionali (struttura, processi, competenze, leadership, comunicazione) per raggiungere gli obiettivi posti

• Mobilitare/valorizzare le risorse umane per centrare gli obiettivi strategici identificati

• Monitorare e migliorare i risultati (di qualità) raggiunti

Come Fare Qualità in Sanità

• ISO 9000

• Joint Commission International Accreditation (JC)

• VRQ

• Medicina Basata sull’Evidenza (MBE)

• European Foundation for Quality Management (EFQM)

ISO 9000Che Cosa Sono ?

• Prescrizioni generali che permettono alla struttura che eroga un prodotto/servizio di mantenere lo stesso livello delle caratteristiche del prodotto/servizio stabilito e/o promesso all’utente

• La norme ISO sono emanate del International Organization for Standardisation

• Sono riconosciute in oltre 150 paesi al mondo

Che Cos’è la Certificazione ?

Un Ente Terzo (Organismo di Certificazione) riconosciuto a livello internazionale dopo verifica del Sistema Qualità implementato si assume la responsabilità (certifica) di dire che quel Sistema ha i requisiti richiesti dalle ISO.

Come si Ottiene la Certificazione ?

1) Creando ed implementando il Sistema Qualità(Ruolo fondamentale del Consulente)

2) Richiesta ad Organismo di Certificazione(importanza organismo di certificazione)

Costi

PUNTI VISION

Direzionale(Vision § 4 e 5)

Gestione Risorse(Vision § 6)

Miglioramento(Vision § 8)

Realizzazione Prodotto/Servizio (Vision § 7)

Comunicazioni e interazionicon Clienti/Utenti

Diagnostica Terapia

Vision 2000

4. Sistema Gestione Qualità

• L’organizzazione (Org) deve stabilire, attuare e aggiornare il Sistema Qualità (SQ) migliorandone l’efficacia

• L’Org deve:- identificare i processi critici- stabilire l’interazione tra questi- stabilire i sistemi per stabilire il controllo dei processi- assicurare la disponibilità delle risorse- monitorare, misurare, ed analizzare questi processi- attuare azioni correttive per conseguire i risultati pianificati e

migliorare in continuo i processi

Vision 2000

4. Sistema Gestione Qualità

4.2 Requisiti Documentali

• L’ Org deve documentare:- la politica

- il manuale

- le procedure richieste

- i documenti necessari per dimostrare la pianificazione

Vision 2000

5. Responsabilità Direzione

• 5.2 Attenzione focalizzata al cliente

• 5.3 Politica per la qualità

• 5.4 Pianificazione

• 5.5 Responsabilità, autorità, comunicazione

• 5.6 Riesame

Vision 2000

8. Misurazione, analisi e miglioramento

• 8.2 Monitoraggi e misurazioni- soddisfazioni del cliente- verifiche ispettive interne

• 8.3 Gestione prodotti non conformi

• 8.4 Analisi dei dati

• 8.5 Miglioramento- azioni correttive/preventive

Vision 2000

7. Realizzazione Prodotto

• 7.1 Pianificazione della realizzazione- sviluppare i processi per la realizzazione

• 7.2 Determinazione dei requisiti del prodotto- comunicazione con il cliente

• 7.3 Progettazione e sviluppo del prodotto

• 7.4 Approvvigionamento- e’ un processo specifico

• 7.5 Attività di produzione e di erogazione servizi

• 7.6 Gestione dispositivi di monitoraggio e misurazione

Vision 2000

6. Gestione Risorse

• 6.1 Messa a disposizione delle risorse (umane/materiali)

• 6.2 Risorse Umane- competenza, consapevolezza, addestramento

• 6.3 Infrastrutture (risorse materiali) - spazi- attrezzature / apparecchiature- servizi di supporto

• 6.4 Ambiente di lavoro

Differenza ISO 9000:94 vs 2000

• 1994: conformità ai requisiti

• 2000: ottenimento risultati

Verifica Revisione Qualità (VRQ)

• La VRQ ha 7 gradini operativi- identificazione dei problemi

- lista priorità interventi

- ricerca soluzione dei problemi

- determinazione standard di riferimento

- confronto tra risultati ottenuti e risultati di riferimento

- eliminazione delle deficienze

- verifica risultati a distanza di tempo

Joint Commission International AccreditationStandard per Aziende Ospedaliere

• Sezione 1: Standard relativi al PazienteA. Accesso e continuità dell’assistenza (ACC)B. Diritti del paziente e della famiglia (PFR)C. Valutazione del paziente (AOP)D. Cura del paziente (COP)E. Educazione del paziente e dei familiari (PFE)

• Sezione 2: Standard relativi alla gestione delle aziende ospedaliereF. Gestione e miglioramento della qualità (AMI)G. Governo, leadership e direzione (GLD)H. Gestione e sicurezza delle infrastrutture (FMS)I. Gestione e formazione del personale (SEM)J. Gestione delle informazioni (MOI)K. Prevenzione e controllo delle infezioni (PCI)

European Foundation for Quality Management (EFQM)

• E’ una Fondazione senza scopo di lucro

• Mission: “the driving force for sustainable excellence in organization in Europe”

• E’ un modello gestionale all’eccellenza in grado di guidare le singole organizzazioni a navigare nel mare della competizione

• E’ stato presentato nel 1992 e rivisto nel 2000

EFQM

Ha alcune regole fondamentali:

• Pone l’utente al centro del sistema aziendale

• Opera in condizioni di massima efficacia ed efficienza (attenzione ai risultati)

• Gestisce l’azienda secondo processi

• Coinvolge e valorizza le risorse umane

• Valuta i risultati ottenuti e li confronta con quelli ottenuti da altre strutture (benchmarking)

• Il tutto finalizzato al miglioramento continuo

I NUOVI MODELLI

• Risk Management

• Governo Clinico

Risk Management (1)

• Il Risk Management (RM) in sanità è l’insieme

di varie azioni complesse attuate per garantire

la qualità delle prestazioni e garantire la

sicurezza del paziente che si basa sulla raccolta

ed analisi degli errori commessi (Ministero Salute 2003)

• Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso inteso come danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate. (Ministero Salute 2003)

Risk Management (2)

• Il RM si dovrebbe sviluppare in più fasi:– Conoscenza ed analisi dell’errore (sistemi di

report, revisione cartella, uso di indicatori, audit, altro)

– Individuazione e correzione delle causa di errore (analisi dei processi, valutazioni delle risorse umane o materiali usate, altro)

– Monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore (uso di indicatori, audit, altro)

Risk Management (3)

• E’ intuitivo che il processo di RM deve comprendere tutti i processi dell’atto sanitario e le aree in cui l’errore si può manifestare

• E’ intuivo che per rendere il processo di RM efficace esso DEVE ESSERE INSERITO IN UN EFFICACE SISTEMA DI GESTIONE GLOBALE AZIENDALE!!!

• Di fatto il RM è uno processo dei tanti processi di chi eroga servizi (sanitari)

Risk Management (4)

• Quindi il RM è parte dei Sistemi di Gestione per la Qualità che molte Aziende Sanitarie hanno verosimilmente come Bollino ma non come vero Sistema!!!

Risk Management (5)• I Sistemi di Gestione quali Joint Commission, ISO, VRQ,

EFQM, Governo Clinico dovrebbero avere nel loro interno il processo di RM

• Il processo di RM dovrebbe prevedere l’identificazione dei processi sanitari (iter diagnostico-terapeutico-riabilitativo) identificando:

a) loro criticità,

b) indicatori di input ed output,

c) bisogni formativi del personale,

d) bisogno di risorse,

e) raccolta di non conformità,

f) esecuzione di audit clinici,

g) implementazioni di azioni di miglioramento e loro verifica nel tempo

Governo Clinico (GC)• E’ la funzione aziendale che dedicata ad assicurare la

qualità, l’efficienza tecnica-operativa e la distribuzione appropriata servizi (Glossario Piano Sanitario Emilia-Romagna 1999-2001)

• Il CG si avvale di strumenti:– Linee guida (dati o doc origine esterna)

– Analisi a gestione dei processi

– Indicatori di processo ed esito dei processi

– Gestione del rischio e delle criticità dei processi

– Audit clinico

– Gestione risorse umane (formazione, altro) e strumentali (manutenzione, taratura, verifica, altro)

– Misura soddisfazione Utente

– Standard di Servizio (doc in cui di dichiara ciò che si fa e come si fa)

– Gestione eventi avversi e reclami interni ed esterni

• Riflessione:

–I Modelli gestionali di Qualità proposti possono integrasi perfettamente sia tra di loro che con i criteri per l’Accreditamento Istituzionale e all’Eccellenza o con nuovi modelli quali Risk Management e Governo Clinico!!!

La Formazione Medica (1)

• Definita ECM (Educazione Continua in Medicina)

• E’ stata introdotta con la legge 229 del 1999• 1° fase sperimentatale finirà il 12-2007• 2° inizierà nel 2008 con criteri da definire• La 1° fase era nazionale ed accreditava gli

eventi• la 2° sarà nazionale e regionale ed

accrediterà i Provider

La nuova ECM…• Recenti normative stanno ridisegnando la Nuova

ECM…ma tutto è in divenire (Testo accordo riordino ECM Conferenza Stato-Regioni 01-08-2007)

• La Delibera Presidenza del Consiglio dei Ministri del 20-09-2007 affida all’ ASSR il compito di fornire supporto per strategie, pianificazione, gestione, valutazione dell’ECM

• LE REGIONI quindi ATTORI DESIGNATI con compito di identificare i piani ed accreditare i Providers…

ECM: Definizioni Corrette• Aggiornare:

Disporre di informazioni costantemente accresciute e migliorate

• Formare:Fornire dei requisiti necessari a svolgere una specifica attività

• Competenza (Clinica): capacità di orientarsi in determinate questioni e possedere legittima autorità ad esplicare un mandato e/o ricoprire ruoli

(Fonte: Devoto-Oli)

I Providers (1)• “Soggetti pubblici o privati accreditati a svolgere attività

formativa. Sono accreditabili a livello nazionale e regionale”.– Aziende sanitarie locali e ospedaliere– IRCCS (pubblici e privati)– Azienda servizi persona– Ag. regionale protezione ambiente– Ist. Zooprofilattico– Ospedale classificato– Casa di cura privata e strutture socio-sanitarie accreditate– Università pubbliche e private– Fondazioni attività sanitaria o socio sanitaria– Ordini e Associazioni professionali– Scuole o istituti di formazione– Case editrici

– Società scientifiche

Ruolo della Aziende Sanitarienella nuova ECM

• Identificare i bisogni formativi

• Organizzare i momenti formativi e/o rendere possibile l’accesso del personale agli eventi

• Valutare i risultati della formazione(breve, medio, lungo temine)

Ruolo delle Società Scientifiche nella nuova ECM

• Identificare le clinical competence (CC) specifiche del personale coinvolto in processi critici

• Predisporre piani formativi che prevedano ATTIVITA’ per l’acquisizione delle CC (es: Corsi di rianimazione o di ecocardiografia, Didattica sul campo, altro)

• Interagire con le Regioni e le Strutture Sanitarie per proporre tali ATTIVITA’ ed identificare eventuali Sponsors.

• Proporsi come garanti dei contenuti della formazione inclusa la formazione aziendale!

Pensieri conclusivi del nostro Corso…

• Ci attende un lungo cammino…• Tante cose sono da fare per per migliorare

il Sistema…• Un viaggio di 1000 miglia inizia con il 1°

passo (Confucio)• Se conosci le leggi che regolano mondo

sanitario puoi tentare di GOVERNARLE…altrimenti le SUBISCI….

Corso IUSS 2007-2008 Management Sanitario LOspedale Modello I perché di un corso di management per...

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