Corso IntegratoMalattie del sangue e degli organi emopoietici

Leucemia linfatica cronica ed altre malattie linfoproliferative croniche

LLC

• Definizione della malattia

• Stratificazione prognostica

• Opzioni terapeutiche

• La LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) è una

malattia linfoproliferativa cronica di natura clonale• Interessa nel 95 % dei casi la linea B (LLC-B); in meno del 5 % la

linea T (LLC-T)

Leucemia linfatica cronica di linea B

Epidemiologia• Incidenza diversa nelle varie razze:

- La più frequente leucemia dell'adulto in Europa e USA (30 % delle leucemie)

- Solo 3 % in Giappone ed in altre razze orientali

• Incidenza età-dipendente:

Rara prima dei 40 anni; picco di frequenza tra 60 e 70 anni< 10 < 10 -- 20 casi/100.000/ anno20 casi/100.000/ anno

• Prevalenza maschile (rapporto maschi/femmine 2 : 1)

Presentazione clinica• Spesso (> 50 % dei casi) diagnosi in individuo asintomatico

(riscontro occasionale di leucocitosi linfatica ad esami di routine)

• Oppure a seguito di comparsa di: anemia, sintomi sistemici, infezioneI reperti fisici variano a seconda dello stadio della LLC:

• Assenza di sintomi negli stadi iniziali

• Riscontro di organomegalie negli stadi intermedi: linfoadenomegalie pluristazionali (in tutte le stazioni linfonodali superficiali), splenomegalia, epatomegalia

• Negli stadi avanzati, sintomi di insufficienza midollare per progressiva infiltrazione linfatica del midollo: pallore anemico, porpora da piastrinopenia

• Sintomi di immunodepressione (infezione)

Alterazioni sangue periferico :• Leucocitosi con linfocitosi assoluta (> 10.000/µL)

• Sullo striscio di sangue periferico: 80 - 90 % degli elementi nucleati sono costituiti da piccoli linfociti di aspetto maturo (cromatina nucleare densa, senza nucleolo, sottile alone citoplasmatico). Il resto: neutrofili normali.

• Sullo striscio tipica presenza di ombre nucleari (ombre di Gumprecht) derivanti dalla rottura dei linfociti della LLC per il trauma dello striscio

• Emoglobina, eritrociti e piastrine nella norma se stadi iniziali; anemia normocromica e piastrinopenia nelle fasi avanzate.

• Frequente ipogammaglobulinemia (progressiva).

• Nel 5-15% dei casi piccola componente monoclonale

Sangue midollare (mieloaspirato):

• Infiltrato linfoide, costituito da piccoli linfociti, che costituisce oltre il 30 % degli elementi midollari. Spesso vi è completa metaplasia linfatica midollare .

Biopsia osteomidollare• infiltrato linfoide di tipo nodulare, interstiziale, o diffuso.

• Durante l'evoluzione progredisce da nodulare (esordio) a diffuso (stadi avanzati)

Istologia linfonodale• La biopsia linfonodale non è necessaria se il sangue

periferico, il midollo, e l'immunofenotipo sono conclusivi. Se biopsia, l’istologia linfonodale mostra quadro monotono di piccoli linfociti: LLC/linfoma linfocitico.

Analisi citogenetica

• Alterazioni cariotipiche clonali nel 50% circa

•• Citogenetica: del(13q); trisomia 12; del(11q); Citogenetica: del(13q); trisomia 12; del(11q); del(6q); del(17p)del(6q); del(17p)

Markers immunologici dei linfociti LLCe dimostrazione di clonalità:

Sono linfociti clonali B che esprimono:

1) antigeni di differenziazione B : CD19, CD20, CD23

2) l'antigene T-associato CD5

2) SmIg a bassa densità IgM +/-IgD, monoclonali (con

catena leggera di un solo tipo, kappa o lambda)

CD5CD19

CD20

CD23IgS

CD22

CD79b

Parametri necessari per la diagnosi

• Linfocitosi assoluta periferica (con ombre

di Gumprecht), superiore a 5.000/µL

• Infiltrazione linfatica midollare ≥ 30%

• Fenotipo immunologico tipico :

coespressione di CD5, CD19, CD23

• SmIg a bassa densità, monoclonali (κ o λ)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON:• Leucemia prolinfocitica (intensa espress. di SmIg, FMC7+)• Hairy-cell leukemia, variante con leucocitosi• Linfomi non-Hodgkin in fase leucemica: specie con

linfoma mantellare leucemizzato che è anch’esso CD5+ ma èCD23 negativo). Le SmIg sono intensamente espresse. Il linfoma follicolare leucemizzato è CD10+

• Malattia di Waldenström : nel midollo elementi linfoidi + elementi linfoplasmocitoidi, componente monoclonale IgM, sindrome da iperviscosità.

• Linfoma splenico con linfociti villosi : splenomegalia, leucocitosi moderata, linfociti con villi citoplasmatici, piccola componente monoclonale IgM nel 60%, immunofenotipo simile alla L. prolinfocitica

• Disordini dei linfociti T maturi : LLC-T, LPL-T, S. di Sézary.

Decorso e prognosi

• Sopravvivenza: ampia variabilità (necessaria stadiazione

prognostica)

Fattori prognostici

• Quelli clinici riassumono la storia naturale della LLC

(progressivo accumulo di linfociti neoplastici, aumento

massa tumorale, progressiva invasione midollare,

deterioramento mielopoiesi)

Fattori prognostici classici

• Stadiazione clinica

• Pattern dell’ infiltrato midollare

• Tempo di raddoppio linfocitario

• Marcatori serici (LDH, βM)

Fattori prognostici clinici1. Massa tumorale : numero delle sedi linfatiche interessate, entità della linfocitosi, grado di infiltrazione midollare, livelli serici di beta2-microglobulina

2. Grado di compromissione della mielopoiesi : livelli emoglobina, piastrine, neutrofili, immunoglobuline, infezioni

3. Tempo di raddoppiamento dei linfociti circolanti < 6 mesi

LLC: CLASSIFICAZIONIDI RAI E BINET

STADIO CRITERI STADIO CRITERI RischioRischio SopravvSopravv (anni)(anni)

RAIRAIStSt. 0 . 0 Solo linfocitosi Basso > 1 2Solo linfocitosi Basso > 1 2StSt. I Adenopatia Interme dio . I Adenopatia Interme dio 88StSt. II . II OrganomegaliaOrganomegalia Intermedio 6Intermedio 6StSt. III Anemia (Hb < 11) Alto . III Anemia (Hb < 11) Alto 22StSt. IV Piastrinopenia . IV Piastrinopenia Alto Alto 22

BINETBINETStSt. A < 3 aree linfatiche Basso . A < 3 aree linfatiche Basso > 12> 12StSt. B . B >> 3 aree linfatiche 3 aree linfatiche Intermedio 7Intermedio 7StSt. C Anemia (Hb < 10) e/o Alto . C Anemia (Hb < 10) e/o Alto 22

PiastrinopeniaPiastrinopenia

Fattori prognostici biologici

1. Anomalie citogenetiche : del (11q); del (17p)

2. Stato mutazionale dei geni IgV H (mutated vs

unmutated)

3. Espressione di ZAP-70 (correla con stato

mutazionale

• Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici

Incidenza e significato delle principali anomalie citogenetiche

LLC/PL; refrattarietà aglianaloghi purinici; brevesopravvivenza

3-7%Delezione17p

LLC tipica; età giovanile; linfadenomegalie; malattia progressiva

11-25%Delezione 11q

Morfologia mista; prognosi sfavorevole se in citog. convenzionale

10-25%Trisomia 12

Prognosi favorevole e morfologia tipica se anomalia isolata

50-60%Delezione 13q

Caratteristiche FrequenzaAnomalia

Sopravvivenza in rapporto alla citogenetica (DÖhner et al, NEJM

343: 1910, 2000 ):

Sopravv. mediana Normale 111 mesi+12 114 mesi13q- isol 133 mesi17p- 32 mesi11q- 79 mesi

17p17p--

11q11q--

13q13q--isolisol..

Stato mutazionale dei geni della regione variabile delle catene pesanti delle Ig (IgVH)

• Mutated : variante post-germinale che origina da cellule B con mutazioni somatiche

PROGNOSI FAVOREVOLE

• Unmutated: variante pre-germinale che origina

da cellule B senza mutazioni IgVH (pre-centro

germinativo)

PROGNOSI SFAVOREVOLE

Sopravvivenza mediana dei pz con LLC in rapporto allo stato mutazionale IgVH: 117 vs 293 mesi

(Hamblin, Blood 94:1848, 1999)

Stage A

0 100 200 300 4000

50

100unmutated

mutated

Months

% s

urvi

ving

m.s. 95 months

m.s.293 months

p=0.0008

(Hamblin et al Blood 1999 94:1848)

Esistono parametri utilizzabili come surrogati per lo stato mutazionale?

• Definizione dello stato mutazionale costoso e

time-consuming. Altri possibili parametri:

• Espressione di ZAP-70 (forte correlazione con

stato mutazionale)

• Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici

(correlazione buona, non assoluta – variazione

dell’espressione col tempo)

Correlazione tra livelli di espressione di ZAP-70 e IgVH

(A: stato mutazionale; B: grado di omologia sequenza IgVH)

Caratteristiche delle LLC con configurazione genica IgVH non mutata

• Stadio avanzato di malattia

• Citogenetica sfavorevole (17p-;11q-)

• Espressione di ZAP-70 >20%

• Espressione di CD 38 > 30%

• Necessità di trattamento

• Sopravvivenza ridotta

LLC: Prognosi

FAVOREVOLEFAVOREVOLE SFAVOREVOLESFAVOREVOLE

((SopravSoprav . M > 15 . M > 15 aaaa)) ((SopravSoprav . M 7. M 7--8 8 aaaa))

Stadio A (Binet), O-I (Rai) B-C(Binet), II-IV(Rai)WBC bassi alti

Infiltrazione BM moderata massivaMorfologia tipica atipicaLDT > 6 m. < 6 m.Citogenetica norm.; del (13q) del (11q); del (17p)CD38 < 30% > 30%geni IgVH mutati non mutatiZAP-70 basso alto

@ LDH, TK, ß2M, CD23

Fattori prognostici• Stato mutazionale (mutazioni geni regione

variabile della catena pesante delle Ig (IgVH)

- Mutato: sopravvivenza mediana 190 mesi

- Non mutato : sopravvivenza mediana 90 mesi

• Esame lungo e costoso

• Marcatori surrogati dello stato mutazionale:

- espressione di ZAP70 (ZAP70+)correla con stato non mutato

- CD38: espressa nei non-mutati

Complicanze immunologicheIpogammaglobulinemia• presente alla diagnosi nel 30 % dei casi, si aggrava col

progredire della malattia (rischio infettivo)Manifestazioni autoimmuni• per deficit dei meccanismi di controllo contro

l’emergenza di cloni autoimmuni• Positività test di Coombs diretto (autoimmunizzazione

antieritrocitaria da autoanticorpi caldi). Possibile sviluppo di anemia emolitica autoimmune . Casi di piastrinopenia autoimmune . Casi di eritroblastopenia pura autoimmune . La terapia immunosoppressiva (Ciclosporina, Azatioprina) può essere efficace. A volte necessaria splenectomia per controllare l’emolisi o la piastrinopenia.

• Componente monoclonale , spesso IgM, nel 5-10 %

Altre complicanze• Infezioni specie batteriche ma anche virali (herpes simplex e

zoster), principalmente da ipogammaglobulinemia(+neutropenia, riduzione immunità cellulo-mediata). La maggior causa di morbidità e mortalità, 60% delle cause di morte. Se ipogamma. severa e infezioni ricorrenti profilassi con antibiotici + Ig in vena (400 mg/Kg ogni 3 sett).

• Anemia : da sostituzione midollare, emolisi autoimmune, aplasia selettiva eritroblastica su base autoimmune.

• Piastrinopenia : da sostituzione midollare, autoimmune

• Sviluppo di seconde neoplasie (epiteliomi, neoplasia polmonare, melanomi): aumentato rischio connesso al deficit immunologico (ridotta immunosorveglianza antineoplastica), forse favorito dalla chemioterapia con alchilanti.

• Sindrome di Richter (incidenza 5-10 %) = trasformazione in

LNH diffuso a grandi cellule (immunoblastico) con comparsa

di sintomi sistemici, masse linfomatose, LDH elevato, rapido

decadimento, scarsa sensibilità a terapie tipo linfoma,

sopravvivenza 6-8 mesi. Può insorgere a livello linfonodale

ma anche a livello midollare sotto forma di infiltrazione di

grandi cellule.

• Trasformazione prolinfocitica nel 5 % circa dei casi (masse

linfomatose, splenomegalia progressiva, citopenia, comparsa

di elementi di tipo prolinfocitico nel periferico)

Quando trattare la LLC ?

• 1/3 dei casi non necessita di terapia per anni (watch and wait)

• 1/3 dei casi progredisce dopo una iniziale fase indolente

• 1/3 dei casi richiede trattamento immediato

• Né il sistema di stadiazione Binet né Rai predicono la progressione per gli stadi iniziali

• Malattia eterogenea per prognosi �necessaria valutazione del rischio individuale

Opzioni terapeutiche disponibili

� Alchilanti (Clorambucile, Ciclofosfamide)

� Analoghi purinici (Fludarabina)

� Anticorpi monoclonali (Rituximab, Campath)

� Combinazione analoghi purinici + ant.monoc.

� Intensificazione + tx autologo / Tx allogenico

risk & age- adapted therapies

TERAPIA della LLC-B• Basso rischio (Stadi iniziali: 0-1 di Rai, A di Binet, tempo di

raddoppio leucociti >6 mesi): solo osservazione.

• Rischio intermedio o alto (Stadi II-IV di Rai, B e C di Binet, tempo raddoppiamento <6 mesi):

- popolazione > 65 a: clorambucile + prednisone;

fludarabina in 2a linea

- popolazione < 65 anni: fludarabina + ciclofosfamide

• L'orientamento attuale, se il paziente è relativamente giovane, è per un trattamento precoce con analoghi purinici.

Terapia citoriduttiva convenzionale

• Clorambucile 0,1 mg/kg/die, (nome commerciale Leukeran,

compr. da 2 mg) +/- Prednisone , in modo continuativo, o a

cicli di 1-2 settimane al mese.

• Si ottiene

- controllo della leucocitosi, delle organomegalie, di anemia e

piastrinopenia ma non vere remissioni midollari

Analoghi purinici• Fludarabina (analogo dell'adenosina monofosfato, resistente

alla deaminazione da parte della adenosina-deaminasi). E’l’analogo purinico più usato

• E' l'agente più efficace nella LLC. Agisce sull’apoptosi• Dosi: 25 mg/m2/die in cicli di 3 giorni al mese per 6 cicli• Risposta dipendente da stadio e terapie precedenti.• Può dare remissioni complete (RC) nel 30% nei pazienti

non pretrattati (RC + RP 70 %), nel 10 % se pretrattati (RC+RP 50 %).

• Effetto collaterale maggiore: la immunosoppressione con linfocitopenia CD4 prolungata (sindrome da deplezione di CD4) con rischio di infezioni opportunistiche da agenti inusuali: Listeria monocytogenes, Pneumocystis Carinii)

Combinazioni basate sulla Fludarabina

• Fludarabina + Ciclofosfamide (FC)• Fludarabina + Ciclofosfamide + Rituximab (FCR)

Immunoterapia con l’anticorpo anti-CD52 CAMPATH-1H(Alemtuzumab) approvato per la LLC resistente

• Attiva la citotossicità complemento-mediata e anticorpo-mediata

• Avvia i meccanismi di apoptosi

• 30 mg 3 volte alla sett. (infus. o s.c.)

• Risposte complessive: 30-40% nella LLC resistente, 80-90% nella LLC all’esordio

FCR vs Fludarabina vs FC come prima linea nel trattamento della LLC-B

Garcia-Manero et al. Blood. 2001

0 6 12 18 24 30 36 41 48

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Per

cent

o so

prav

vive

nti

Mesi

FludarabinaFludarabina+ciclofosfamideRituximab + fludarabina+ciclofosfamide

(n=136)

(n=117)

(n=252)

P <0.01

Altri agenti meno usati• 2-clorodesossiadenosina (2-CDA) , analogo

dell'adenosina resistente alla deaminazione• Deossicoformicina (Pentostatina) , inibitore della

adenosina-deaminasi (a cui si lega strettamente impedendone l'attività)

Terapie ancora sperimentali

• Trapianto autologo di cellule staminali periferichecome consolidamento dopo una remissione ottenuta con fludarabina: remissioni complete molecolari (durata ?)

• Trapianto allogenico di cellule staminali (in pazienti di età inferiore a 45 anni con malattia avanzata, resitenti alla terapia standard).

Candidato ideale per il trapianto autologo nella LLC

• Paziente con malattia in stadio non avanzato

• In RC o Very Good PR dopo terapia di Ia linea

• Senza fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ; IgVH

unmutated

Vantaggio dell’ ASCT vs CHT nelle LLC-B unmutated(Dreger et al, Blood 2004; 103: 2850)

A: sopravv. dalla diagnosi B: dall’inizio dello studio C: dalla malattia

sintomatica 58 paz con VH unmutated trattati con SHDT ( - - - ) e con

CHT ( )

Paziente con LLC candidabile a trapianto allogenico

• Paziente giovane con donatore familiare HLA

identico

• Con fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ;

IgVH unmutated

• Recidivato/refrattario agli analoghi purinici

• Recidivato dopo trapianto autologo

Restaging post-terapia

– Nel caso di terapie potenzialmente eradicanti, è importante il

restaging post-terapia:

– esame sangue periferico e midollare

– biopsia osteomidollare

– immunofenotipo, citogenetica + FISH, biologia molecolare

LLC-T• Malattia rara

• 5% delle LLC (CD2+, CD3+, CD5+, antigeni linfoc. T periferici)

• Spesso infiltrati cutanei• Splenomegalia nel 50% dei casi.• Ipergammaglobulinemia policlonale.• 3 tipi• a) a nuclei irregolari (T-helper, CD4+), con

marcata leucocitosi, voluminose adenopatie, interessamento SNC

• b) a grandi linfociti granulati (T-suppressor, CD8+) • c) tipo pleomorfo CD8+ , a cattiva prognosi

LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL)

LPL-B- Intensa espressione delle Ig di superficie (maggiore dell’LLC-B)

- Positività per FMC7 (tipico della LPL)

- Scarsa o nulla positività per CD5 (positivo nell’ LLC-B)

- Positività per i marcatori di linea B (CD19, CD20, e CD22)

LPL-T : positività per i markers di linea T (CD2, CD3, CD5, CD4, CD7)

Diagnosi

- Splenomegalia isolata, spesso massiva, senza adenopatia superficiale, epatomegalia, leucocitosi spesso di grado elevato (> 100,000/mmc), costituita principalmente da prolinfociti (nucleo rotondeggiante a contorni regolari, con cromatina addensata, e con un unico grosso nucleolo ben evidente, citoplasma moderatamente basofilo)

LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL)

Diagnosi differenziale• LLC in evoluzione prolinfocitica (prolinfociti 10 -55 %)• Hairy cell leukemia con leucocitosi• Linfomi leucemizzati

Evoluzione e prognosi• Progressivo aumento della splenomegalia e della linfocitosi• Sopravvivenza mediana: 2 anni

Terapia• Alchilanti (clorambucile) e corticosteroidi (limitata efficacia)• irradiazione splenica a basso dosaggio, talora efficace nel ridurre

i sintomi connessi alla massiva splenomegalia

• Polichemioterapia tipo linfoma (schema CHOP): risposte transitorie

• 2-CDA (clorodesossiadenosina)

HAIRY CELL LEUKEMIA (HCL)È una malattia linfoproliferativa cronica della linea B in cui l'elemento

linfoide proliferante è morfologicamente caratterizzato da sottili prolungamenti citoplasmatici (hairy cells, tricoleucociti).

Costituisce il 2 % delle leucemie dell'adulto. L’età mediana è di 50 anni (rara sotto i 40). Il rapporto maschi/femmine è 4:1.

· Splenomegalia di vario grado, spesso molto voluminosa nell'85-90 % dei casi

· Frequente epatomegalia· Assenza di adenomegalie· Sintomi ad insorgenza graduale legati alla pancitopenia

(neutropenia, anemia, piastrinopenia, principalmente da insufficienza midollare):

· Episodi infettivi da granulocitopenia: sono il sintomo piùimportante, spesso rivelatore della malattia

· Astenia da anemizzazione· A volte porpora

HCL: DIAGNOSI• Leucopenia (di solito meno di 3000 leucociti) con neutropenia

(valore assoluto inferiore a 1000/mL) e monocitopenia spiccata

• Anemia normocromica normocitica di medio grado, 8-9 g/dl di emoglobina o meno (da ridotta produzione e sequestro splenico ed emodiluizione)

• Piastrinopenia, < 100,000-50,000/µL (da ridotta produzione e sequestro splenico)

• I tricoleucociti sono l'elemento patognomonico della malattia. All'esame microscopico dello striscio di sangue periferico costituiscono dal 10% al 30% dei leucociti, hanno citoplasma pallido, debolmente basofilo, con margini sfrangiati e lunghe e sottili protrusioni citoplasmatiche (cellule capellute), nucleo rotondeggiante a cromatina fine. Sono positivi alla reazione citochimica della fosfatasi acida, resistente alla inibizione dell'acido tartarico (fosfatasi acida tartrato-resistente, isoenzima 5)

HCL: DIAGNOSI• Mieloaspirato : spesso difficile da aspirare per la fibrosi midollare

(punctio sicca)• Biopsia ossea : è essenziale per lo studio midollare e la diagnosi. Vi è

un infiltrato lasso da parte di elementi linfoidi (i tricoleucociti) che appaiono meno fittamente stipati rispetto all'infiltrato di altre leucemie e linfomi, per l'ampiezza del citoplasma. L’Infiltrato linfoide costituisce il 60-70% delle cellule midollari. Vi è ipoplasia delle normali serie maturative e fibrosi reticolinica dimostrabile con l'impregnazione argentica (causa della punctio sicca).

• Istologia splenica : infiltrazione massiva della polpa rossa e dei seni da parte di tricoleucociti.

• Immunologia : proliferazione linfatica di linea B, immunoglobuline di superficie (IgG o IgM) monoclonali (catena leggera unica: kappa nel 60% dei casi, lambda nel 40%)

• Profilo caratteristico : CD19+, CD20+, CD22+ (markers di linea B), CD25+ (recettore per l'IL2), CD11c+ (marker monocitario), FMC7+,CD5-negatività

HCL

Diagnosi differenzialeMalattie linfoproliferative splenomegaliche: - LLC- Leucemia prolinfocitica- Linfoma splenico a linfociti villosi

Terapia- (Interferone alfa IFN)- Cladribina (2-CDA)- Pentostatina (deossicoformicina)

Linfoma splenico con linfociti villosi

Si tratta di un particolare linfoma splenico leucemizzato (linfoma splenico della zona marginale con linfociti villosi , REAL Class.)che può simulare la hairy cell leukemia

• Splenomegalia• Piccola componente monoclonale serica IgM nel 60% dei casi• Leucocitosi >10000/µL: elementi linfoidi con citoplasma a

contorno irregolare con villi sottili e brevi, concentrati ai poli cellulari.

• Midollo aspirabile con infiltrato polimorfo.• CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+, SIg espresse intensamente• Si differenzia dalla LLC-B per CD5- e CD23- e dalla HCL per

CD25-, CD11c-• Terapia: splenectomia, analoghi purinici, Rituximab• Ιnterferone, nei casi HCV-positivi