CORSO DI LINGUA CULTURA E CIVILTÀ ITALIANA...
2
DOMANDA DI PRE - ISCRIZIONE AI CTP del Lazio Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a frequentare il seguente corso: CORSO DI LINGUA CULTURA E CIVILTÀ ITALIANA PER STRANIERI CITTADINI DI PAESI TERZI Livello del QCER A1 A2 B1 altro A TAL FINE DICHIARA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, CHE RISPONDONO A VERITÀ I SEGUENTI DATI ANAGRAFICI, SCOLASTICI E LAVORATIVI: Cognome: ______________________________________________ Nome: ___________________________________________ Città di nascita: ____________________________________ Stato di Nascita: _______________________________________ Data di nascita: _____________________________________________________________ Sesso: maschio femmina Codice Fiscale (ove possibile) ______________________________________________________________________________ Numero di Passaporto: _____________________________________________________________________________________ Tipologia di Permesso di Soggiorno: _________________________________________________________________________ Numero di Permesso di Soggiorno: __________________________________________________________________________ Email personale: __________________________________________________________________________________________ Città di Domicilio: _____________________________________ Provincia di Domicilio:________________________________ Via __________________________________________________ n. ____________Tel. __________________________________ Istruzione/Formazione: numero totale anni: ______________________________________________________ Altro □ Licenza elementare □ Licenza media Diploma qualifica Diploma di maturità □ Laurea Condizione lavorativa: disoccupato occupato occasionale occupato studente altro Accordo integrazione N° : ____________________________________________________________________________ sottoscritto presso lo Sportello Unico Immigrazione di : ________________________________________________ Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che l’istituzione scolastica può utilizzare i dati contenuti nel presente modulo esclusivamente per la partecipazione al suddetto Corso di lingua cultura e civiltà italiana per stranieri, come indicato nell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 disponibile sul sito www.socialelazio.it e di aver prestato a tal fine il consenso al trattamento dei suoi dati personali. Data ____________________ FIRMA ____________________________ Data ____________________ FIRMA ____________________________ L’Integrazione Diventa Sistema. SEDE: Località: _____________ Domicilio Lavoro FASCIA ORARIA: Diurno Pomeridiano Serale
Transcript of CORSO DI LINGUA CULTURA E CIVILTÀ ITALIANA...
DOMANDA DI PRE - ISCRIZIONE AI CTP del Lazio
Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a frequentare il seguente corso:CORSO DI LINGUA CULTURA E CIVILTÀ ITALIANA PER STRANIERI CITTADINI DI PAESI TERZI
Livello del QCER A1 A2 B1 altro
A TAL FINE DICHIARA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, CHE RISPONDONO A VERITÀ I SEGUENTI DATI ANAGRAFICI, SCOLASTICI E LAVORATIVI:
Cognome: ______________________________________________ Nome: ___________________________________________Città di nascita: ____________________________________ Stato di Nascita: _______________________________________Data di nascita: _____________________________________________________________ Sesso: maschio femminaCodice Fiscale (ove possibile) ______________________________________________________________________________Numero di Passaporto: _____________________________________________________________________________________Tipologia di Permesso di Soggiorno: _________________________________________________________________________Numero di Permesso di Soggiorno: __________________________________________________________________________Email personale: __________________________________________________________________________________________Città di Domicilio: _____________________________________ Provincia di Domicilio:________________________________Via __________________________________________________ n. ____________Tel. _______________________ ___________
Istruzione/Formazione: numero totale anni: ______________________________________________________
Altro □ Licenza elementare □ Licenza media
Diploma qualifica Diploma di maturità □ Laurea
Condizione lavorativa:
disoccupato occupato occasionale occupato studente altro
Accordo integrazione N° : ____________________________________________________________________________sottoscritto presso lo Sportello Unico Immigrazione di : ________________________________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che l’istituzione scolastica può utilizzare i dati contenuti nel presente moduloesclusivamente per la partecipazione al suddetto Corso di lingua cultura e civiltà italiana per stranieri, come indicatonell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 disponibile sul sito www.socialelazio.it e di aver prestato a tal fineil consenso al trattamento dei suoi dati personali.
Data ____________________ FIRMA ____________________________
Data ____________________ FIRMA ____________________________
L’Integrazione Diventa Sistema.
SEDE: Località: _____________Domicilio Lavoro
FASCIA ORARIA: Diurno
PomeridianoSerale
HINDI
PRILS Lazio(n. 2012/FEI/PROG.-104528)
