AAANNNAAATTTOOOMMMIIIAAA UUUMMMAAANNNAAA

EEEDDD IIISSSTTTOOOLLLOOOGGGIIIAAA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

SSSPPPLLLAAANNNCCCNNNOOOLLLOOOGGGIIIAAA AAAPPPPPPAAARRRAAATTTOOO DDDIIIGGGEEERRREEENNNTTTEEE

IIIIII PPPAAARRRTTTEEE (dalle lezioni del Prof. Dott. Massimo Schiavone)

AAANNNNNNOOO AAACCCCCCAAADDDEEEMMMIIICCCOOO 2019 - 2020

2

Le copie non firmate dal Prof. Dott. Massimo Schiavone

si ritengono contraffatte

N. 1

3

Prof. Massimo Schiavone

SPLANCNOLOGIA APPARATO DIGERENTE

II PARTE

CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERISTICA

SEDE ASL RM2 Via Bardanzellu, 8 – 00157 Roma

4

Titolo:

Splancnologia: Apparato Digerente II Parte

Anno 2019

Prof. Massimo Schiavone

Stampa degli Appunti delle Lezioni

del Prof. Massimo Schiavone ad esclusivo

uso interno didattico degli Studenti del Corso

Redatti dallo stesso autore

5

SOMMARIO

STOMACO Generalità, quadranti dell'addome……….……………………………….7

Descrizione-Rapporti-Vascolarizzazione-Innervazione…...………………………….9 Vasi arteriosi ................................................................................................................ 9

Vasi linfatici ................................................................................................................. 9

Nervi ............................................................................................................................. 9

Struttura dello stomaco ............................................................................................... 11

Peritoneo e cavità peritoneali ........................................................................................... 11

DUODENO ....................................................................................................................... 19

Rapporti ........................................................................................................................ 21

Vasi arteriosi .............................................................................................................. 21

Vasi venosi ................................................................................................................. 21

Vasi linfatici ............................................................................................................... 21

Nervi ........................................................................................................................... 21

PANCREAS ..................................................................................................................... 23

Rapporti ........................................................................................................................ 23

Struttura ....................................................................................................................... 23

Vasi arteriosi .............................................................................................................. 24

Vasi venosi ................................................................................................................. 24

Nervi ........................................................................................................................... 24

Linfatici-Fisiologia .................................................................................................... 24

DIGIUNO ILEO .............................................................................................................. 27

Strutture interne ............................................................................................................ 27

Vasi arteriosi .............................................................................................................. 27

Linfatici ...................................................................................................................... 27

Nervi ........................................................................................................................... 27

INTESTINO CRASSO.................................................................................................... 30

CIECO ........................................................................................................................... 31

Vasi arteriosi .............................................................................................................. 31

Vasi venosi ................................................................................................................. 31

Vasi linfatici ............................................................................................................... 31

COLON ............................................................................................................................ 32

Colon ascendente .......................................................................................................... 32

Colon trasverso .............................................................................................................. 32

Colon discendente ......................................................................................................... 32

Colon ileo-pelvico o sigmoideo ..................................................................................... 33

Vasi arteriosi .............................................................................................................. 33

Vasi venosi ................................................................................................................. 33

Linfatici ...................................................................................................................... 33

Nervi ........................................................................................................................... 33

Struttura del colon .................................................................................................... 33

RETTO ............................................................................................................................. 35

Rapporti ........................................................................................................................ 35

Struttura del retto ........................................................................................................ 36

ANO .................................................................................................................................. 36

6

Vasi arteriosi e venosi del retto e dell’ano ................................................................... 36

Linfatici ......................................................................................................................... 36

Nervi ............................................................................................................................... 36

IL FEGATO E LE VIE BILIARI .................................................................................. 44

IL FEGATO.................................................................................................................. 44

Legamenti del fegato e logge dell’addome ............................................................. 45

Struttura del fegato .................................................................................................. 46

VIE BILIARI ................................................................................................................... 49

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL FEGATO………………………………………………. 51

GHIANDOLE ANNESSE ALL’APPARATO DIGERENTE………………………………...53

INDICE DELLE FIGURE

Figura 1 Parti dello Stomaco ............................................................................................ 7

Figura 2 Stomaco e Quadranti dell'addome ................................................................... 8

Figura 3 Vascolarizzazione e struttura istologica dello Stomaco ............................... 10

Figura 4 Peritoneo, cavità addominale e mesi .............................................................. 12

Figura 5 Retrocavità degli Epiploon.............................................................................. 13

Figura 6 Rapporti dello Stomaco ................................................................................... 14

Figura 7 Faccia anteriore e posteriore dello Stomaco ................................................. 15

Figura 8 Forame di Winslow .......................................................................................... 16

Figura 9 Visione radiologica Stomaco e Duodeno ........................................................ 17

Figura 10 Visione endoscopica Stomaco e Piloro ......................................................... 18

Figura 11 Duodeno e Testa Pancreas ............................................................................ 20

Figura 12 Vie Biliari e Duodeno ..................................................................................... 22

Figura 13 Duodeno e Pancreas ....................................................................................... 25

Figura 14 Struttura Pancreas ......................................................................................... 26

Figura 15 Treiz e Valvola Ileo Cecale............................................................................ 28

Figura 16 Mucosa dell'Intestino ..................................................................................... 29

Figura 17 Rapporti del Colon con Mesi ........................................................................ 30

Figura 18 Ceco ed Appendice ......................................................................................... 31

Figura 19 Vascolarizzazione del Colon ......................................................................... 34

Figura 20 Retto, Ano, Plesso Emorroidario .................................................................. 37

Figura 21 Retto, Pavimento Pelvico e Peritoneo .......................................................... 38

Figura 21 bis Immagine radiologica dell'Ileo e del colon...………………………….39

Figura 22 Visione Radiologica del Colon ...................................................................... 40

Figura 23 Visione Endoscopica del Retto e del Sigma ................................................. 41

Figura 24 Visione endoscopica del Colon discendente e trasverso ............................. 42

Figura 25 Visione endoscopica del Colon ascendente e del Ceco ............................... 43

Figura 26 Fegato .............................................................................................................. 47

Figura 27 Struttura Lobulo Epatico .............................................................................. 48

Figura 28 Sfintere di Oddi .............................................................................................. 49

Figura 29 RMN delle Vie Biliari .................................................................................... 51

Figura 29 bis Segmenti epatici..………………………………………………………..52 Figura 30 Schema origine epiteliale ghiandolare……….…...……………………….53

Figura 31 Ghiandole Salivari...………………………………………………………..54

7

QUADRANTI DELL’ADDOME

Prima di descrivere i vari organi contenuti nella cavità addominale dobbiamo capire

dove gli stessi possono proiettarsi sulla parete addominale. Immaginiamo di disegnare

sulla parete addominale due linee sagittali dai capezzoli perpendicolari e parallele tra

loro fino a metà del legamento inguinale bilateralmente. Disegniamo poi altre due linee

trasverse e parallele tra loro, una prima che è trasversale passando sotto le arcate

costali da dx a sin ed una seconda più in basso che congiunge la spina iliaca dx e sin. Si

vengono così a delimitare sulla parete addominale nove (9) quadranti:

Ipocondrio dx (zona dove si proiettano i dolori provenienti dal fegato ed annessi)

Epigastrio (zona di proiezione dello stomaco)

Ipocondrio sin (zona di proiezione pancreas e milza)

Fianco dx (zona di proiezione del rene)

Mesogastrio (zona di proiezione dell’intestino)

Fianco sin (zona di proiezione rene sin)

Fossa iliaca dx (zona di proiezione ceco, appendice, ovaio dx)

Ipogastrio (zona di proiezione vescica, organi pelvici femminili)

Fossa iliaca sin (zona di proiezione sigma, ovaio sin)

STOMACO

Ha la forma di una cornamusa ed è la continuazione dell’esofago.È compreso tra il

cardias, che costituisce il punto di unione con l’esofago, ed il piloro, che costituisce il

punto di passaggio con il duodeno.

Il piloro è un ispessimento della muscolatura circolare dello stomaco che funzione

come uno sfintere e regola il passaggio del bolo alimentare nel duodeno. L’asse dello

stomaco è orientato dall’alto in basso e da sinistra a destra. Ha una capacità di

1.000/1.500 cc; è lungo 25 cm, largo 12 cm e spesso 8 cm. I suoi mezzi di fissità sono

costituiti dall’esofago stesso, dal legamento gastrolienale (con la milza), dal legamento

frenogastrico, dal legamento gastroepatico e dal gastrocolico.

8

Figura 1 Parti dello Stomaco

Figura 2 Stomaco e Quadranti dell'addome

9

Descrizione-Rapporti-Vascolarizzazione-Innervazione

Presenta una faccia anteriore ed una posteriore, un margine destro o piccola curvatura;

un margine sinistro o grande curvatura; una estremità superiore o fondo o grande

tuberosità; una inferiore o piccola tuberosità o antro. La faccia anteriore è in rapporto

in alto a destra con il fegato ed in alto a sinistra con lo sterno o l’arcata costale; in

basso ed al centro è in rapporto diretto con la parete addominale (aia nuda dello

stomaco o triangolo di Labbè). La faccia posteriore che delimita la retrocavità degli

epiploon è in rapporto in alto ed a sinistra con la milza; nella parte media con il

pancreas, con i vasi splenici con la ghiandola surrenale, con il diaframma. In basso è in

rapporto con il rene sinistro e con l’angolo duodenodigiunale. In basso lo stomaco è in

rapporto con il colon trasverso ed il suo mesocolon. Il margine destro dello stomaco è

unito per mezzo dei due foglietti peritoneali anteriore e posteriore che lo avvolgono con

il fegato formando il legamento gastroepatico o piccolo epiploon. Tra questi due foglietti

del legamento decorrono in basso la vena porta posteriormente; l’arteria epatica

anteriormente ed a sinistra; il dotto coledoco anteriormente ed a destra. Questo-

legamento, con le tre formazioni che contiene, costituisce il margine anteriore del foro

di Wislow che fa comunicare la regione sottoepatica con la grande cavità degli

epiploon, posta dietro lo stomaco. Nello spessore dei due foglietti del legamento in alto

decorrono le due arterie dirette allo stomaco, la gastrica sinistra diretta in alto e la

gastrica destra o pilorica diretta in basso. Dalla grande curvatura gastrica si diparte il

grande epiploon formato dalla continuazione del foglietto anteriore del peritoneo che

riveste la parete anteriore e posteriore dello stomaco e quella del colon trasverso.

Questo foglietto peritoneale discende come un grembiule fino al pube e ricopre a mò di

lenzuolo le anse intestinali. Tra i due foglietti del grande epiploon, lungo la grande

curvatura dello stomaco, decorrono altre due arterie per lo stomaco che sono la

gastroepiploica destra, che deriva dall'arteria epatica, e la gastroepiploica sinistra,

ramo dell’arteria splenica. Le due arterie si anastomizzano tra di loro a circa metà della

grande curvatura. La grande tuberosità dello stomaco, o fondo, è unita al diaframma

dal legamento freno-gastrico. Per corpo dello stomaco si intende il segmento tra la

grande e la piccola tuberosità, ossia la parte centrale.

Vasi arteriosi

- Arteria gastrica destra

- Arteria gastrica sinistra

- Gastroepiploica destra

- Gastroepiploica sinistra

tutti questi vasi inviano rami alla parete anteriore e posteriore.

I vasi venosi decorrono con le corrispettive arterie ma il sangue, prima di versarsi nella Vena Cava

Inferiore, passa, per mezzo del Sistema della Vena Porta, attraverso il Fegato, dove molte sostanze

vengono metabolizzate, e, solo dopo viene mandato nella Vena Cava Inferiore attraverso le Vene

Sovraepatiche.

Vasi linfatici

Si dirigono ai linfonodi posti lungo le arterie della piccola e grande curva.

Nervi

Sulla faccia anteriore si ramifica il nervo vago di sinistra, su quella posteriore il nervo vago di destra.

Questa rete di nervi forma il plesso gastrico anteriore e posteriore.

10

Figura 3 Vascolarizzazione e struttura istologica dello Stomaco

11

Struttura dello stomaco

È formato da quattro strati che dall’interno all’esterno sono: mucosa, sottomucosa,

tunica muscolare, tunica sierosa. La mucosa è ricca di pieghe (gastriche) che partono

dal cardias e si dirigono verso il piloro in senso radiale. Le pieghe, esaminate più da

vicino, presentano delle rilevature (mammelloni gastrici) circondate da solchi. Su ogni

solco vi sono delle fossette gastriche.

L’epitelio è cilindrico pseudostratificato e ricco di ghiandole secernenti muco.

Il passaggio tra l’epitelio esofageo (pavimentoso pluristratificato) e quello gastrico, è brusco a livello

del cardias (linea Z), endoscopicamente la risalita della linea Z è indice di ernia iatale.

Il muco serve di protezione alla mucosa dall’attacco dell’acido cloridrico secreto dalle

ghiandole della tonaca propria.

Queste ghiandole hanno due tipi di cellule:

- cellule principali, che secernono pepsina e rivestono tutto il lume ghiandolare;

- cellule di rivestimento o parietali, addossate alla membrana basale che secernono

acido cloridrico e sono più numerose che a livello antrale.

Peritoneo e cavità peritoneali

Lo stomaco, il duodeno, l’intestino tenue ed il colon sono rivestiti come i polmoni da un

foglietto mucoso che costituisce il peritoneo viscerale. Questo, dopo aver rivestito in

tutto od in parte i vari visceri, si riflette per rivestire (come le pleure) la parete

addominale posteriormente, lateralmente ed anteriormente a costituire il peritoneo

parietale. Tra i due foglietti, nel punto di riflessione, decorrono i vasi nutritizi arteriosi e

venosi ed i nervi diretti ai visceri. La zona di riflessione interposta tra il peritoneo

viscerale e quello parietale è detta duplicatura peritoneale o meso. A seconda del

segmento di tubo digerente preso in esame avremo un mesentere (per l’intestino), un

mesocolon (per il colon), un meso sigma (per il colon sigmoideo), un meso retto (per il

retto) e così via.

12

Figura 4 Peritoneo, cavità addominale e mesi

13

Figura 5 Retrocavità degli Epiploon

14

Figura 6 Rapporti dello Stomaco

15

Figura 7 Faccia anteriore e posteriore dello Stomaco

16

Figura 8 Forame di Winslow

[I due foglietti peritoneali anteriore e posteriore dello stomaco vanno al fegato

formando il legamento gastroepatico o piccolo epiploon. Tra questi due foglietti del

legamento decorrono la vena porta posteriormente, l’arteria epatica anteriormente ed a

sinistra, il dotto coledoco anteriormente ed a destra. Questo legamento, con le tre

formazioni che contiene, costituisce il margine anteriore del foro di Wislow che fa

comunicare la regione sottoepatica con la grande cavità degli epiploon, posta dietro lo

stomaco. Nello spessore dei due foglietti del legamento in alto decorrono inoltre le due

arterie dirette allo stomaco, la gastrica sinistra diretta in alto e la gastrica destra o

pilorica diretta in basso.]

17

IMMAGINE RADIOLOGICA DELLO STOMACO E DUODENO

Figura 9 Visione radiologica Stomaco e Duodeno

18

Figura 10 Visione endoscopica Stomaco e Piloro

19

DUODENO

Il duodeno fa seguito allo stomaco ed è compreso tra il piloro e l’angolo duodenale

digiunale. È lungo 26 cm. È retroperitoneale, situato nella parte postero superiore della

cavità addominale, inferiormente e posteriormente allo stomaco. È reso fisso

specialmente dal peritoneo che lo ricopre e da un legamento muscolare (Muscolo di

Treiz) teso tra l’angolo duodeno digiunale ed il pilastro sinistro del diaframma.

Si divide in quattro porzioni:

1° trasversale

2° discendente

3° trasversa

4° ascendente obliqua

Nelle sue prime tre porzioni descrive una “C”

SCHEMA

Per cui avremo una flessura duodenale superiore (A), una flessura duodenale inferiore

destra (B), una flessura duodenale inferiore sinistra (C) ed un angolo duodeno-digiunale

(D) dove si continua con l’intestino tenue.

Riferito alla colonna va dalla I alla III vertebra lombare.

2°

3°

1°

4°

A

B C

D

20

Figura 11 Duodeno e Testa Pancreas

21

Rapporti

!° porzione: Anteriormente è in rapporto con la faccia inferiore del fegato e con il “colletto” della

cistifellea. Posteriormente con il coledoco, l’arteria epatica, la vena porta e l’arteria gastroduodenale.

2° porzione: Anteriormente ancora con la faccia inferiore del fegato, con il corpo ed il fondo della

colecisti, con la flessura del colon e con il mesocolon trasverso; posteriormente con la cava inferiore,

con il bacinetto e l’uretere destro ed i vasi renali destri.

3° porzione: Anteriormente a destra con la vena mesenterica superiore ed a sinistra con l’arteria

mesenterica superiore e con l’impianto del mesentere. Il mesentere giunge, distaccandosi dalla parete

addominale posteriore, fino alla fossa iliaca interna destra e va a rivestire con i suoi due foglietti tutto

l’intestino tenue. Posteriormente è in rapporto con il muscolo psoas destro, la cava inferiore, l’aorta

addominale, l’arteria mesenterica inferiore e le arterie genitali. Si può notare così che i vasi

mesenterici (superiori ed inferiori) formano una specie di compasso tra cui è compresa la 3° porzione

del duodeno.

4° porzione: Questa porzione risale e va dietro allo stomaco da cui è ricoperto anteriormente.

Posteriormente è in rapporto con il muscolo psoas sinistro ed i vasi renali sinistri. Il margine sinistro è

in rapporto con il mesentere che inizia appunto sull’angolo duodenodigiunale.

Nella C duodenale è accolta la testa del pancreas. Nella 2^ porzione del duodeno

sbucano il coledoco ed il dotto di Wirsung.

Ai lati della flessura duodeno-digiunale il peritoneo può formare delle depressioni o fossette che

spesso sono la sede patologica di ernie interne.

Vasi arteriosi

1) Arteria gastroduodenale ramo della epatica comune;

2) Mesenterica superiore ramo dell’aorta.

I rami che provengono da queste due arterie si anastomizzano a formare due reti vascolari detti arcate

pancreaticoduodenali superiore ed inferiore.

Vasi venosi

Seguono la disposizione delle arterie e si gettano nella vena porta e nella mesenterica.

Vasi linfatici

Si gettano nei linfonodi retropancreatici.

Nervi

Provengono dal fegato per la I porzione. Le altre porzioni ricevono nervi dal Plesso Solare e dai

Gangli Mesenterici.

22

Figura 12 Vie Biliari e Duodeno

23

PANCREAS

Voluminosa ghiandola annessa all’apparato digerente con struttura simile alle

ghiandole salivari per cui è detta ghiandola salivare dell’addome.

È ricoperta dal peritoneo (è quindi retroperitoneale), è disposta davanti alla colonna

vertebrale all’altezza della I e II vertebra lombare, posteriormente allo stomaco da cui

è separata dalla grande cavità degli epiploon. Ha la forma allungata in senso

trasversale con una concavità posteriore addossata alla colonna vertebrale.

Si distinguono tre porzioni:

una testa, un corpo, una coda.

La testa è circondata dalla C duodenale ed è dietro al corpo dell’istmo, porzione più

ristretta. La coda dirige posteriormente ed indietro ed è a contatto con la milza. Il colore

è giallastro. Misura 16-20 cm di lunghezza, 4-5 cm di altezza, 2-3 cm di spessore. Pesa

in media 70 gr.

Rapporti

La testa è in rapporto posteriormente con il coledoco terminale che decorre in un solco scavato nel

pancreas stesso ed anteriormente con la faccia inferiore del fegato. Posteriormente, a livello dell’istmo

decorre la vena mesenterica superiore e la vena porta, ed al livello del corpo decorre addossata alla

colonna, l’aorta.

Sul margine inferiore il corpo del Pancreas è in rapporto da destra a sinistra con la terza porzione

duodenale, con i vasi mesenterici superiori e con l’angolo duodeno digiunale, poi le anse intestinali e

con l’angolo colico sinistro ed il mesocolon

La coda è in rapporto con la milza alla quale spesso è unita da uno sdoppiamento del peritoneo detto

legamento pancreatico lineale, nel quale decorrono i vasi diretti alla milza. Posteriormente alla coda si

trova il surrene ed il rene sinistro.

Ricordare che dietro il pancreas si costituisce la vena porta dalla confluenza della

vena mesenterica superiore e del tronco comune formato dalla splenica e la vena

mesenterica inferiore.

Il mesocolon si inserisce sul pancreas per cui questo affaccia nella metà superiore nelle

retrocavità degli epiploon, in quella inferiore nell’addome sotto-mesocolico.

Struttura

È una ghiandola mista dotata di secrezione esterna ed interna.

Le cellule sono riunite a formare gli acini ghiandolari che gettano le loro secrezioni

esterne in tanti canalicoli che unendosi confluiscono in un dotto principale detto di

Wirsung. Il dotto di Wirsung sbuca nella 2^ porzione duodenale dove insieme al

coledoco forma la caruncola maior. La secrezione interna (insulina e glucagone) è

svolta da speciali agglomerati cellulari che sono sparsi nello spessore del pancreas e

costituiscono gli Isolotti di Langerhans. Oltre al dotto di Wirsung esiste un dotto

24

accessorio che comunica con il Wirsung e si getta anch’esso nella 2^ porzione

duodenale (un po’ più in alto del Wirsung), detto di Santorini e lo sbocco è chiamato

caruncola minor.

Vasi arteriosi

Provengono dall’arteria splenica e vanno alla parete anteriore e posteriore e dalle arterie pancreatico-

duodenali di cui abbiamo già parlato.

Vasi venosi

Seguono il decorso delle arterie e si gettano nella vena splenica e nella mesenterica superiore.

Nervi

Derivano dal plesso celiaco (formato dal vago e dal simpatico) e seguono le arterie.

Linfatici

Vanno ai linfonodi addossati al margine superiore ed inferiore e dietro al Pancreas.

Fisiologia endocrina del Pancreas

25

Figura 13 Duodeno e Pancreas

26

Figura 14 Struttura Pancreas

27

DIGIUNO ILEO

Va dall’angolo duodenodigiunale fino al cieco nel quale si inserisce a formare una

valvola detta ileocecale.

È lungo 6-8 metri e per i primi 2/5 è detto digiuno e per i restanti 3/5 è detto ileo.

Il mezzo di fissità principale è il mesentere che si applica alla parete addominale

posteriore secondo una linea obliqua che va dalla 2° lombare alla FID (fossa iliaca

destra). Tutto il pacchetto intestinale è mobile ed occupa la maggior parte della cavità

addominale. È ricoperto a mò di grembiule dal grande epiploon.

Strutture interne

Internamente la mucosa si presenta, ad occhio nudo, cosparsa di pliche circolari a volte

complete, più spesso incomplete, disposte trasversalmente rispetto all’asse del tubo,

dette “valvole conniventi” con termine improprio. Al microscopio si vede che la mucosa

è cosparsa di villi per aumentare l’assorbimento delle sostanze. Inoltre, sparsi nello

spessore della parete, si notano accumuli di tessuto linfoide a formare le placche del

Peyer.

Vasi arteriosi

Arrivano all’intestino dall’arteria mesenterica superiore distaccandosi dal lato sinistro

di questa (dal lato destro si dipartono i vasi per il colon ascendente).

Linfatici

Sono numerosi a formare una rete cospicua spesso visibile ad occhio nudo e vengono

detti vasi chiliferi.

Questi vasi chiliferi vanno ai linfonodi posti tra le due pagine del mesentere e da qui altri vasi si

dipartono e formano, unendosi, un tronco linfatico intestinale comune al quale affluisce anche la linfa

dello Stomaco, Duodeno. Milza, Pancreas e Fegato. Il tronco linfatico si getta nelle cisterne del

Pacquet.

Ricordiamo che alle cisterne del Pacquet arrivano anche due vasi linfatici discendenti provenienti dal

torace e due vasi ascendenti che portano la linfa degli arti inferiori, bacino, reni, surreni, testicoli,

intestino crasso.

Nervi

Derivano dal plesso celiaco e decorrono lungo i vasi arteriosi fino alla parte intestinale

formando il plesso mesenterico superiore. Entrando nello spessore della parete

intestinale, questi nervi formano altri due plessi, uno nel muscolo detto plesso

mienterico o di Auerbach; l’altro sottomucoso detto di Meissner. Questi due plessi

fanno parte del sistema neurovegetativo (orto e parasimpatico) o autonomo (non

volontario).

28

Figura 15 Treiz e Valvola Ileo Cecale

29

Figura 16 Mucosa dell'Intestino

30

INTESTINO CRASSO

Ultima parte del tubo digerente, si estende dalla valvola ileocecale al retto.

Si divide in tre porzioni: cieco, colon, retto.

È lungo 1,40 m, ha un diametro di 7 cm e va gradualmente restringendosi fino a ridursi

a 25-35 mm presso l’ano.

Figura 17 Rapporti del Colon con Mesi

31

CIECO

Comunica con l’ileo tramite la valvola ileocecale, si continua con il colon, ha la forma

di una ampolla con diametro di 4-8 cm, la capacità di 200-300 cc, è situato nella fossa

iliaca destra. Da esso si diparte una estroflessione detta appendice che può assumere

varie posizioni (ascendente, discendente, mediale, laterale) rispetto al cieco.

Il peritoneo rispetto al cieco può comportarsi in vari modi: avvolgerlo tutto formando un

meso, avvolgerlo parzialmente o addossarlo alla parete addominale.

Vasi arteriosi

Sono rami terminali della mesenterica superiore, uno per il cieco ed uno per

l’appendice (arteria ileocecale ed appendicolare).

Vasi venosi

Sono tributari della vena mesenterica superiore.

Vasi linfatici

Confluiscono ai linfonodi cecali anteriori e posteriori.

Figura 18 Ceco ed Appendice

32

COLON

Si divide in quattro segmenti: 1)colon ascendente, 2)colon trasverso, 3)colon

discendente, 4)colon ileopelvico o sigmoideo.

Colon ascendente

Si continua con il cieco ed è rettilineo; nella maggior parte dei casi è ricoperto dal

peritoneo nelle facce anteriore e laterale per cui è addossato con la faccia posteriore al

muscolo quadrato dei lombi ed alla faccia anteriore con il rene destro.

In un 20% dei casi si forma un vero meso, il mesocolon ascendente.

Arrivato in alto sotto il fegato, il colon si unisce al colon trasverso formando un angolo

(flessura epatica del colon) ricoperto dal margine inferiore del fegato (può essere unito

alla parete addominale laterale da un legamento peritoneale che costituisce il legamento

freno-colico destro e/o al fegato ed alla cistifellea o al rene destro).

Medialmente il colon ascendente è in rapporto con le anse intestinali e posteriormente

con il muscolo psoas.

Colon trasverso

Va dall’angolo colico destro (o epatico) all’angolo colico sinistro (o flessura splenica)

dove, ripiegandosi, si continua in basso con il colon discendente.

La sua lunghezza è di 50 cm.

Non è perfettamente orizzontale poiché va da destra a sinistra e, leggermente, dal basso

in alto, per cui l’angolo colico sinistro è più alto del destro e forma un angolo più acuto

con il discendente. Esso ha un meso (mesocolon trasverso) molto importante che divide

la cavità addominale in un settore superiore (sopramesocolico) ed uno inferiore

(sottomesocolico). La faccia superiore del mesocolon trasverso guarda nella retrocavità

degli epiploon (essendo in rapporto ccon la faccia inferiore del fegato e della

cistifellea); la faccia inferiore è in rapporto con le anse intestinali.

Ricordiamo che il punto di attacco o margine posteriore del mesocolon va da destra a sinistra ed è in

rapporto con il rene destro, II porzione duodenale, con il pancreas, la milza. Il margine anteriore del

colon trasverso è unito allo stomaco dal legamento gastrocolico formato dal foglietto anteriore e

posteriore del rivestimento dello stomaco che passa a rivestire anche il colon trasverso.

Spesso il colon trasverso non è perfettamente rettilineo ed allora è ripiegato a formare

una V, una W od una U.

Colon discendente

Continua il colon trasverso e va dall’angolo colico sinistro o splenico alla cresta iliaca.

L’angolo splenico spesso è unito alla milza da un legamento (splenocolico) ed alla parete laterale

dell’addome da un altro legamento (frenocolico sinistro).

Il discendente è lungo 48 cm e si continua con il colon ileopelvico o sigmoideo. È situato

più profondamente rispetto all’ascendente ed è rivestito dal peritoneo che lo

33

addossa alla parete postero-laterale dell’addome. Contrae rapporti posteriormente con

il rene sinistro e l’uretere sinistro di cui costeggia il margine laterale.

Colon ileo-pelvico o sigmoideo

Fa seguito al colon discendente e giunge fino al retto (III vertebra sacrale); è lungo 35

cm. È fornito di un meso (mesocolon ileo-pelvico). È formato da due segmenti, uno

iliaco che continua il discendente ed uno pelvico che curva a destra ed all’indietro

insinuandosi nella pelvi dove si continua con il retto.

Posteriormente il colon iliaco è in rapporto con il muscolo psoas ed iliaco sinistri e con i

vasi iliaci esterni.

Il colon pelvico è in rapporto con la vescica e con lo sfondato vescico-rettale nell’uomo,

con lo sfondato vescico-uterino ed utero-vagino-rettale nella donna.

Da notare che tra il mesentere al centro ed il colon ascendente e discendente si vengono a delimitare

due spazi ampi (spazi mesenterocolici destro e sinistro). Tra il colon ascendente e la parete addominale

destra e tra il colon discendente e la parete addominale sinistra, si delimitano altri due spazi detti

docce parietocoliche destra e sinistra. Molti processi infiammatori del peritoneo si propagano

attraverso questi spazi.

Vasi arteriosi

Il colon ascendente e metà del trasverso sono irrorati da rami che derivano dalla

mesenterica superiore (arterie coliche destre). Il colon sinistro (discendente e

sigmoideo) da rami che derivano dalla mesenterica inferiore (arterie coliche sinistre e

sigmoidee). Il ramo terminale della mesenterica inferiore forma le arterie emorroidarie

superiori che, insieme alle arterie medie ed inferiori, irrorano il retto.

Vasi venosi

Sono tributari della mesenterica superiore ed inferiore e quindi del circolo portale.

Linfatici

Vanno ai linfonodi del margine aderente del colon e poi a quelli periaortici.

Nervi

Derivano dal plesso celiaco tramite le arterie mesenteriche.

Struttura del colon

Visto dall’esterno il colon non è liscio ma cosparso di bozzature delimitate da solchi

trasversali, detti solchi angolari. Inoltre la sua superficie è percorsa da tre nastri in

senso longitudinale, uno anteriore e due posteriori, i quali non sono altro che la

muscolatura longitudinale liscia ivi addensata. Questi nastri sono detti tenie e partono

a ventaglio dal cieco nel punto di impianto dell’appendice percorrendo di seguito tutto il

colon in senso longitudinale.

Sulla superficie del colon sono inoltre visibili delle “appendici” formate da grasso, nel

cui interno decorrono, vasi sanguigni, e che sono unite alle tenie. Visto dall’interno, alle

bozzature esterne corrispondono, negativamente, delle saccocce o tasche chiamate

“haustra coli”, delimitate da pliche dette semilunari. La mucosa del colon manca di

villi intestinali. L’epitelio è cilindrico monostratificato, ricco di cellule caliciformi

secernenti muco. Son numerosi e più abbondanti i noduli linfatici solitari.

La muscolatura circolare è più interna ed è continua, mentre quella longitudinale è più

esterna ed è discontinua (poiché forma le tenie).

34

Figura 19 Vascolarizzazione del Colon

35

RETTO

È l’ultima porzione dell’intestino, compresa tra la III vertebra lombare e la linea

anorettale. Comprende due porzioni, una pelvica ed una perineale. È lungo 11-14 cm

(nelle donne 11-12). È molto elastico e dilatabile, la parte iniziale e finale è più stretta,

quella intermedia è più larga ed è chiamata ampolla rettale (vuota è all’incirca del

diametro di 30 mm, ossia 3 cm, se riempita con acqua, per esempio, può invece

raggiungere un diametro di 24 cm ed oltre senza rompersi).

È situato davanti al sacro-coccige e, nell’uomo, dietro la vescica e prostata, nella donna

dietro l’utero e la vagina. È mantenuto fisso dal peritoneo, che ricopre solo la parte

superiore della faccia anteriore, dai vasi emorroidari, ed in basso, dai muscoli elevatori

dell’ano che lo circondano. Discendendo dall’alto in basso e dall’indietro in avanti

descrive una curva in avanti superiormente, ed indietro inferiormente.

Nell’uomo il peritoneo parietale, dopo aver ricoperto la vescica (che risulta quindi

sottoperitoneale), discende ulteriormente per un piccolo tratto in basso, sulla parete

posteriore della vescica, poi decorre parallelo al pavimento pelvico ed infine risale

verso l’alto rivestendo la parete antero-superiore del retto. Questo spazio tra la vescica

ed il retto si chiama sfondato vescico-rettale o spazi del Douglas (essendo molto declive

è qui che si raccolgono tutte le secrezioni patologiche come pus, sangue, siero).

Nelle donne invece il peritoneo parietale dopo aver ricoperto la parete superiore ed un

tratto di quella posteriore della vescica, risale prima la parete anteriore, poi scende

lungo quella posteriore dell’utero ed infine risale per rivestire la parete antero-

superiore del retto. Nella donna quindi si formano due sfondati, uno anteriore o vescico-

uterino ed uno posteriore retto-uterino o Douglas.

Rapporti

Nell’uomo il retto pelvico è in rapporto con la sua faccia anteriore, in alto tramite la

interposizione del Douglas con la faccia posteriore della vescica, in basso con le

vescichette seminali e la prostata tramite l’interposizione di una lamina, la aponeurosi

prostato-peritoneale di Denovilliers (questa lamina è il residuo dei due foglietti del

peritoneo, anteriore e posteriore, che durante la vita intrauterina si spingeva più in

basso fino a toccare il pavimento pelvico).

Nello spessore di tale lamina vi sono delle fibrocellule muscolari lisce che si attaccano

alle vescichette seminali e sembra che la loro contrazione favorisca l’espulsione dello

sperma all’atto della eiaculazione. Il retto perineale è quello compreso nel cavo ischio-

rettale, è circondato da grasso ed è avvolto dai muscoli sfinteri dell’ano (esterno a fibre

striate ed interno a fibre lisce).

Anteriormente questo tratto di retto è in rapporto con il becco prostatico e l’uretra

tramite l’interposizione delle fibre muscolari dell’elevatore dell’ano.

Nella donna la porzione pelvica è in rapporto, davanti con l’utero e la vagina tramite

l’interposizione dello sfondato retto-uterino.

Posteriormente, sia nell’uomo che nella donna il retto è in rapporto con il sacrococcige

tramite uno strato di grasso nel quale decorrono l’arteria sacrale media, i nervi del

simpatico e dei plessi: sacrale, pudendo e coccigeo, che innervano appunto tutti gli

organi genitali oltre che il retto.

36

Struttura del retto

Non ha né bozzature né solchi, quindi è liscio; ha solo due tenie (anteriore e posteriore)

manca di appendici epiploiche. Le tenie, presenti solo nel tratto superiore, inferiormente

si riuniscono e si allargano formando uno strato muscolare continuo intorno al viscere.

Nell’interno il retto presenta tre sporgenze trasversali, una a destra e due a sinistra, che

all’esterno corrispondono a dei solchi e sono chiamate valvole del retto o di Houston.

Sotto di queste si notano anche delle pliche longitudinali alternate o sporgenze che si

chiamano colonne di Morgagni e che quindi delimitano delle saccocce a forma di nido

di rondine chiamate seni di Morgagni. Queste pliche longitudinali, dette anche

comunemente valvole semilunari, più in basso si interrompono bruscamente delimitando

così la linea ano-rettale dopo la quale, appunto, inizia l’ano.

Per quanto riguarda gli strati muscolari abbiamo già detto che nella parte inferiore del

retto, in prossimità dell’ano, lo strato muscolare circolare andrà a formare lo sfintere

interno o liscio, mentre sappiamo che lo sfintere esterno o striato è una dipendenza dei

muscoli del pavimento pelvico e, per lo più, dell’elevatore dell’ano. L’epitelio,

nell’ultimo tratto, diventa pavimentoso pluristratificato.

ANO

È lungo 3-4 cm, è compreso tra la linea ano-rettale e l’orifizio esterno (sul piano

cutaneo).

L’orifizio esterno è puntiforme, circondato dalla cute dalla quale si dipartono delle

pliche che convergono verso di esso, dette pliche radiali dell’ano. Se l’ano viene dilatato

le pliche scompaiono. Internamente il canale anale è rivestito da cute priva di peli;

all’esterno è ricco di peli.

Vasi arteriosi e venosi del retto e dell’ano

Al retto arrivano le tre arterie emorroidarie (superiore, media, inferiore).

La superiore deriva dalla mesenterica inferiore,

La media dall’iliaca interna o ipogastrica,

L’inferiore dalla pudenda interna, ramo dell’ipogastrica.

I vasi arteriosi formano un plesso (intreccio di arterie) che si continua con un plesso

venoso posto nella sottomucosa detto plesso emorroidario. Questo plesso venoso a sua

volta fa capo alle tre vene emorroidarie (superiore, media, inferiore).

Le vene emorroidarie superiori fanno capo alla vena mesenterica inferiore e quindi al circolo portale.

Le vene emorroidarie medie ed inferiori fanno capo alla vena iliaca interna ed ipogastrica e quindi al

circolo cavale. Si può notare quindi che il plesso emorroidario sottomucoso è una “anastomosi” tra il

circolo portale e quello della cava inferiore. Quando vi è una affezione epatica (tipo cirrosi) il flusso

portale verso il fegato viene ostacolato (dalla cirrosi) per cui si inverte la direzione e di conseguenza si

formano le emorroidi, ossia dilatazioni sacciformi del plesso emorroidario venoso sottomucoso.

Linfatici

Quelli del retto vanno ai linfonodi ipogastrici, quelli dell’ano ai linfonodi inguinali.

Nervi

Provengono dal plesso lombo aortico e dal plesso ipogastrico inferiore (plesso sacrale,

pudendo, coccigeo).

37

Figura 20 Retto, Ano, Plesso Emorroidario

38

Figura 21 Retto, Pavimento Pelvico e Peritoneo

39

Fig. 21 bis Immagine radiologica dell’Ileo e del Colon

40

Figura 22 Visione Radiologica del Colon

41

Figura 23 Visione Endoscopica del Retto e del Sigma

42

Figura 24 Visione endoscopica del Colon discendente e trasverso

43

Figura 25 Visione endoscopica del Colon ascendente e del Ceco

44

IL FEGATO E LE VIE BILIARI

IL FEGATO

È la ghiandola a secrezione esterna ed interna più grande dell’organismo. È posta

nell’ipocondrio destro sotto il diaframma sopra il colon trasverso, il rene, il surrene

destro, il duodeno, il pancreas, lo stomaco, e si prolunga anche nell’ipocondrio sinistro.

Il suo peso nel vivente è di 1950 gr, nel cadavere di 1500 gr. È lungo 28 cm, largo 20

cm, spesso 7 cm.

È tenuto in sede da numerosi legamenti formati dal peritoneo che lo ricopre. Ha una

capsula propria di tessuto connettivo detta Capsula di Glisson.

Ha la forma classica di un “ovoide” a cui sia stato levato uno spicchio sulla parete

inferiore.

Questo ovoide è disposto dall’alto in basso ed in senso posteroanteriore.

La faccia superiore, convessa, è in rapporto con il muscolo diaframma ed è unita a

questo da un legamento a forma di T formato dalla riflessione dei foglietti peritoneali. Il

ramo discendente della T si attacca in basso alla parete addominale anteriore ed è

obliquo, divide il fegato, visto da questa prospettiva, in due metà disuguali che

convenzionalmente vengono definite lobo destro e lobo sinistro. Viene chiamato

legamento sospensore o falciforme.

Il ramo trasversale della T è formato da due foglietti, uno più anteriore, l’altro più

posteriore per cui tra i due vi è uno spazio modestamente ampio in cui il fegato, con la

sua capsula glissoniana, è a diretto contatto con il diaframma ed in cui sono comprese le

vene sopraepatiche che andranno a confluire nella vena cava inferiore dopo essere

uscite dal fegato.

Questo ramo trasversale è detto legamento coronarico destro e sinistro.

La faccia inferiore, che considerata nello spazio è in realtà postero-inferiore, è il lato

del fegato dove entrano ed escono le varie formazioni vascolari (l’ilo epatico). Su di

essa si notano due solchi longitudinali, destro e sinistro, riuniti da un solco trasverso a

formare una lettera H. È proprio il solco trasverso che corrisponde all’ilo epatico

(ingresso per la vena porta, l’arteria epatica, il vago di sinistra, il plesso celiaco, i vasi

linfatici e biliari) ed è unito alla piccola curvatura dello stomaco dal legamento

epatogastrico o piccolo epiploon.

Il solco longitudinale destro nella parte anteriore è occupato dalla colecisti che è

rivestita sulla faccia inferiore dal peritoneo, mentre la faccia superiore è in diretto

contatto con il fegato che presenta proprio una fossetta per accoglierla, detto letto della

colecisti. Nella parte posteriore del solco, invece, decorre la vena cava inferiore a volte

parzialmente ricoperta da uno spicchio di fegato (N.B. - LA VENA CAVA INFERIORE

SBUCA NELL’ATRIO DESTRO).

Nella parte superiore della vena cava, un po’ prima di perforare il diaframma e gettarsi

nell’atrio desto, si gettano le vene sopraepatiche di cui abbiamo già parlato.

Il solco sagittale sinistro, nella parte anteriore è occupato dal legamento rotondo e

nella parte posteriore, dal dotto venoso di Aranzio.

45

N.B.:

Nel feto contenuto nell’utero materno, il legamento rotondo è la vena ombelicale che

porta il sangue arterioso dalla placenta al feto dividendosi in due rami, uno destro che

entra nel fegato del feto, ed uno sinistro (il dotto venoso di Aranzio) che va alla vena

cava inferiore (del feto).

Il legamento rotondo del fegato va dall’ombelico alla faccia inferiore del fegato,

decorrendo alla base del legamento falciforme, insieme al alcune vene provenienti

dall’ombelico (che formano uno dei cinque gruppi di vene accessorie).

A sinistra del solco sagittale sinistro si notano delle depressioni o impronte dovute al

contatto con lo stomaco e l’esofago.

La parte davanti al solco trasverso è detta lobo quadrato ed è a contatto con la prima

porzione duodenale e la testa del pancreas; la parte dietro al solco trasverso è detta

lobo caudato di Spigelio che delimita il foro di Wislow, di cui si è già parlato.

Il margine anteriore del fegato (o meglio, antero-inferiore) decorre obliquo dal basso in

alto e a destra (VIII-IX costola) a sinistra (epigastrio); su di esso notiamo due incisure,

una per la colecisti e l’altra per il legamento rotondo.

Il margine posteriore è smusso, convesso, più grande a destra, più piccolo a sinistra; è

unito al diaframma dal legamento coronario che ai due lati estremi prende il nome di

legamento triangolare. Tale margine si trova davanti alla colonna vertebrale, l’esofago,

l’aorta addominale e la vena cava inferiore.

Legamenti del fegato e logge dell’addome

Il mesocolon trasverso divide la cavità addominale in due spazi, uno superiore ed uno

inferiore.

Il settore superiore è detto spazio freno-meso-trasverso-colico ed è formato da una

loggia destra o epatica (c’è il fegato), una loggia mediana o gastrica (c’è lo stomaco),

una loggia splenica sinistra (c’è la milza).

La loggia epatica è a sua volta divisa in un settore anterosuperiore ed uno

posteroinferiore dal legamento coronario.

Il settore antero superiore è diviso dal legamento falciforme in uno spazio subfrenico

(sotto il diaframma) destro e sinistro).

Lo spazio subfrenico destro si continua con la doccia parietocolica destra. Lo spazio

subfrenico sinistro si continua con la loggia gastrica e splenica.

Il settore postero inferiore è la sede più frequente di ascessi.

46

Struttura del fegato

Può essere considerata, anche se impropriamente, una ghiandola a secrezione mista,

endocrina ed esocrina. La componente endocrina riversata direttamente nel sangue è il

Glicogeno, la componente esocrina riversata nel duodeno è la Bile. Morfologicamente è

una ghiandola Tubulare Composta. L’unità anatomofunzionale è il Lobulo Epatico di

forma prismatico esagonale. In ciascun angolo di ogni lobulo esagonale è presente il

così detto Spazio Portale, che contiene le ramificazioni della Vena Porta, dell’Arteria

Epatica, dei Dotti o Vasi Biliari, dei Vasi Linfatici, il tutto avvolto da una sottile guaina

connettivale. Da queste formazioni vasali si dipartono numerosi capillari di ciascun tipo

che circondano ogni lobulo e si approfondano in esso. I Vasi Venosi ed Vasi Arteriosi

confluiscono in canali sinusoidali le cui pareti sono formate dalle cellule epatiche

disposte in filiera e tramite questi confluiscono in una Vena disposta al Centro del

Lobulo e quindi dell’esagono, detta Vena Centro Lobulare. I Dotti Biliari che

inizialmente hanno origine dallo spazio interposto tra ogni cellula epatica confluiscono

in uno spazio che decorre anch’esso tra le cellule epatiche ma al polo opposto di quello

vascolare e raccolgono la bile prodotta dalle varie cellule che viene così portata in

direzione opposta del sangue verso lo Spazio Portale per riversarsi nei dotti biliari di

maggior calibro, quindi con decorso dal centro alla periferia del lobulo.

Le varie vene cetrolobulari confluiscono in vasi sempre di maggio calibro che

formeranno le Vene Sopra Epatiche le quali a loro volta sappiamo riversarsi nella

Vena Cava Inferiore. I dotti Biliari degli spazi portali confluiscono in dotti di maggior

calibro fino a formare il Dotto Epatico Destro ed il Dotto Epatico Sinistro, che

confluiscono tra loro a formare il Dotto Epatico Comune che poi unendosi al Dotto

Cistico forma il Coledoco che sappiamo sfociare nella seconda porzione duodenale.

I capillari linfatici raccolgono la Linfa che si forma nello spazio interposto tra i

sinusoidi e le cellule epatiche detto Spazio di Disse.

Bisogna ricordare la i vasi arteriosi portano l’ossigeno alle cellule epatiche ed i vasi portali portano

le sostanze assorbite nel tubo digerente.

47

Figura 26 Fegato

48

Figura 27 Struttura Lobulo Epatico

49

VIE BILIARI

Le vie biliari che nascono nel fegato (vie biliari intraepatiche), escono da questo organo

ed all’esterno (vie biliari extraepatiche) sono costituite dai dotti epatici destro e sinistro

(a seconda che provengano dal lobo destro o sinistro del fegato); questi si riuniscono a

formare il dotto epatico comune, che, unendosi con il dotto cistico, proveniente dalla

colecisti, forma il dotto coledoco; quest’ultimo si butta, dopo essere passato in una

doccia scavata nella parete posteriore della testa del pancreas, nella 2° porzione

duodenale a livello di un apparato sfinteriale detto caruncola maior nel quale sbuca

anche il dotto di Wirsung che proviene dal pancreas.

Figura 28 Sfintere di Oddi

Questo sistema di canali conduce la bile elaborata dal fegato nel duodeno, essenziale

per la digestione degli alimenti.

Il dotto epatico ha un diametro di 4-4 mm, è lungo 3 cm e decorre nel legamento

gastroepatico o piccolo epiploon.

La colecisti o vescichetta biliare è un sacchetto che funziona da serbatoio per la bile. Ha

la forma di una “pera” ed è costituita da un fondo, un corpo ed un collo che si continua

con un canale sottile chiamato dotto cistico (nell’interno del collo e/o del dotto cistico vi

possono essere delle valvole).

50

La colecisti è adagiata, come abbiamo già detto, nel letto epatico.

Il cistico è lungo 3-4 cm con un diametro di 3-4 mm. Può avere diverse direzioni prima

di unirsi al dotto epatico per formare il coledoco.

Esiste una arteria cistica per la colecisti che assume rapporti variabili con il dotto

epatico ed il cistico. Nasce, di solito, dalla arteria epatica destra.

Anche il coledoco decorre nel legamento gastroepatico e può essere diviso in quattro

porzioni: sopraduodenale, pancreatica, intraparietale. È lungo 6-8 cm.

Figura 29 RMN delle Vie Biliari

51

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL FEGATO

Classicamente il fegato è stato diviso nei lobi destro e sinistro dal legamento falciforme.

Poiché la posizione di quest'ultimo non corrisponde alle suddivisioni interne

dell'organo, una nomenclatura più funzionale è stata realizzata da Hjortso e Couinaud

sulla base della distribuzione dei vasi e dei dotti all'interno del fegato. In questa

nomenclatura la linea che si estende tra le vena cava e la colecisti (linea di Cantlie)

suddivide il fegato destro dal sinistro (o emifegati), ciascuno con vascolarizzazione e

drenaggio duttale indipendenti. (Questa linea individua un piano relativamente poco

vascolarizzato utile al chirurgo).

Il fegato, quindi, può essere ulteriormente suddiviso in otto segmenti, ciascuno dei quali

contiene un peduncolo dei vasi portali e un dotto e viene drenato da vene epatiche

situate nei piani (chiamati scissure) tra i segmenti. Poiché la ramificazione della vena

porta di sinistra è irregolare, Strasberg ha raccomandato che i segmenti siano definiti

in base alle divisioni delle arterie o dei dotti per cui diventano IX segmenti

Il I segmento corrisponde al lobo caudato, è rappresentato solo nella faccia posteriore

del fegato.

Il II segmento è l'unico compreso nel settore laterale sinistro, per cui è il più laterale di

tutto il fegato

Il III segmento costituisce la parte laterale del settore mediale sinistro, è quindi

compreso tra la fessura ombelicale e la fessura portale sinistra. Lateralmente ad esso vi

è il IV segmento, medialmente il II segmento. Drena nella vena epatica sinistra.

Il IV segmento costituisce la porzione laterale del settore mediale sinistro, è compreso

tra la fessura portale principale e la fessura ombelicale.

Il V segmento costituisce la porzione inferiore del settore mediale destro del fegato.

Confina medialmente con il IV segmento, lateralmente con il VI segmento,

superiormente con l'VIII segmento

Il VI segmento forma la porzione inferiore del settore laterale destro.

Il VII segmento forma la porzione superiore del settore laterale destro

L’VIII segmento è presente solo sulla superficie anteriore del fegato, costituisce la

porzione superiore del settore mediale destro dell'organo.

(Il IX segmento, rappresentato solo nella superficie posteriore del fegato, è una

suddivisione del I segmento e ne rappresenta la parte destra, cioè quella prossima alla

vena cava inferiore. Drena nelle stesse vene del I segmento. Confina inferiormente con il

IV segmento, lateralmente con il VII segmento e superiormente con il I segmento.

I segmenti non presentano solitamente scissure superficiali che consentano una loro

accurata identificazione. L'emifegato di sinistra è composto dal lobo sinistro classico più

il lobo caudato e il lobo quadrato con la sua estensione superiore. Esiste una

considerevole variabilità individuale nella localizzazione dei segmenti, soprattutto

nell'emifegato di destra.)

52

Figura 29 bis Segmenti epatici

53

GHIANDOLE ANNESSE ALL’APPARATO DIGERENTE

Le altre ghiandole annesse all’Apparato Digerente oltre al Fegato ed al Pancreas sono

le Ghiandole Salivari: Ghiandola parotide, Ghiandola Sottomandibolare, Ghiandola

Sottolinguale.

Queste sono ghiandole a secrezione esterna, ossia esocrine. Le ghiandole originano dal

tessuto epiteliale derivato dall’entoderma. Le cellule endodermiche sprofondano nel

mesenchima e formano gruppi cellulari che si differenziano in ghiandole. La porzione

di cellule che rimane in comunicazione con l’esterno forma il dotto delle ghiandole

esocrine la scomparsa del dotto conduce alle ghiandole endocrine

Figura 30 Schema origine epiteliale ghiandolare

54

Le ghiandole esocrine elaborano principalmente due tipi di secrezione, l’una proteica,

l’altra mucopolisaccaridica o proteoglicanica. In base alla tipologia del secreto, si

possono quindi distinguere in:

▪ ghiandole sierose: sono le ghiandole a secrezione proteica, secernono un liquido

acquoso e di colore generalmente chiaro (parotide);

▪ ghiandole mucose: sono le ghiandole a secrezione mucopolisaccaridica o

proteoglicanica, secernono un liquido viscoso (mucina) che a contatto con l’acqua

diventa muco (ghiandola caliciforme mucipara);

▪ ghiandole miste: sono le ghiandole caratterizzate da una secrezione sia sierosa

che mucosa (ghiandola sottomandibolare, sottolinguale).

Figura 31 Ghiandole Salivari

La Ghiandola Parotide, organo pari, è la più grande, pesa circa 30 gr. È di tipo sieroso,

(Le ghiandole sierose secernono un liquido chiaro ed acquoso simile a siero contenente

per lo più enzimi) situata nella loggia parotidea tra l’angolo della mandibola e davanti

alla apofisi mastoide del temporale. Di forma triangolare con un prolungamento

anteriore superficiale (per cui assume la forma di gemello da polso) detto masseterino

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da cui origina il dotto parotideo di Stenone che va a finire nella bocca all’altezza del

secondo molare superiore. Nello spessore della ghiandola passa la vena facciale,

l’arteria carotide esterna, il nervo facciale e formazioni linfatiche.

La Ghiandola Sottomandibolare, organo pari, pesa 7-8 gr. Ha la forma di una

mandorla. È di tipo misto (Le ghiandole miste producono un liquido sieroso e mucoso.)

È situata nella loggia sottomascellare. Ha un condotto, dotto escretore di Wharton che

sbocca nella caruncola sottolinguale corrispondente.

La Ghiandola Sottolinguale, organo pari, è di tipo misto, occupa la loggia

sottolinguale, ha un dotto escretore di Bartolini che sbuca presso la caruncola

sottolinguale corrispondente.

Il liquido prodotto da queste ghiandole è ricco di un enzima detto Ptialina, che inizia a

degradare l'amido liberando maltosio e destrine. Chiamata anche amilasi salivare

L'attività dell'enzima inizia nel cavo orale, dove tuttavia è limitata da un pH elevato e

da un tempo di permanenza del bolo troppo breve, e si continua nello stomaco.