Corso di Formazione Triregionale SIED-AIGO-SIGE 23-24...
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Gastro MC Corso di Formazione Triregionale SIED-AIGO-SIGE 23-24 SETTEMBRE 2005 Saint Vincent POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA NELL’ANZIANO Dr. Michele Comberlato Reparto di Gastroenterologia e Servizio di Fisiopatologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Centrale Bolzano Dr. Carlo Manfrini Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Ospedale Maggiore Verona Dr. Renato Fasoli Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Abbiategrasso
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Gastro MC
Corso di Formazione TriregionaleSIED-AIGO-SIGE23-24 SETTEMBRE 2005 Saint Vincent
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA NELL’ANZIANODr. Michele ComberlatoReparto di Gastroenterologia e Servizio di Fisiopatologia ed Endoscopia DigestivaOspedale Centrale BolzanoDr. Carlo ManfriniDivisione di Gastroenterologia ed Endoscopia digestivaOspedale Maggiore VeronaDr. Renato FasoliServizio di Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale Abbiategrasso
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Secondo la definizione OMS è anziana una persona che abbia più di 65 anni…….?
Gastro MC
GBZ
NO
Gastro MC
GBZ
Sì
Gastro MC
Grazie, arrivederci !
Gastro MC
La polipectomia nell’anziano
• preparazione alla colonscopia• valutazione del paziente• esecuzione della colonscopia• valutazione del polipo• valutazione istologica• alternative terapeutiche• follow up
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Caso clinico
• Signora Rosa n. 03.02.1929 ricoverata in Geriatria
• buone condizioni generali• artrite reumatoide• CIC in terapia con 5 ASA (sospeso)• IRC CRE 2.0• anemia cronica: Hb 10.7, MCV 75• EGDscopia: gastrite cronica diffusa
• Colonscopia
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Preparazione alla colonscopia
• Necessità di pulizia ottimale• Fleet fosfo soda spesso non utilizzabile• SELG o Isocolan in dosi refratte + dieta senza scorie• Eventuale utilizzo di farmaci procinetici e/osondino naso-gastrico
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Pre/medicazione
Situazione ideale anestesista in sala
Situazione reale l’anestesista non c’è !
• Pazienti anziani tollerano bene le procedure endoscopiche
• Necessità di stabilire un preliminarecontatto umano
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1
La premedicazione nell’anziano va eseguita:
1. Sempre2. Mai senza anestesista3. Solo con oppioidi4. Solo con sedativi5. Oppioidi + sedativi
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Farmacologia dell’anziano
• Farmacocinetica:- riduzione volumi di distribuzione e clearance di
trasferimento-eliminazione• Farmacodinamica:
- aumentata sensibilità ai farmaci
aumentata e poco prevedibilerisposta ai farmaci
opportunità di titrare i farmaci in base aonset e tempo di picco
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Propofol come sedativo ideale• picco d’azione 2-3 minuti• bolo: T1/2 plasma 4 min.• infusione 30 min.: T1/2 plasma 6 minuti
T1/2 cerebrale 9 minuti
Remifentanil come analgesico ideale• picco d’azione 1,5 minuti• infusione: T1/2 plasma 4 minuti
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Petidina• onset time 9 minuti e picco d’azione 23 minuti (1,5)• T1/2 plasma 3 ore (4 min.)
Midazolam• onset time 5 minuti e picco d’azione 13 minuti (3)• T1/2 plasma 45-50 minuti (4)
Solitamente questi farmaci vengono inizialmentesottodosati e titrati durante l’esame in base alla risposta
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Valutazione del paziente2
Pazienti sottoposti a trattamento antiaggregante o anticoagulante devono sospendere il trattamentoprima di essere sottoposti a colonscopia/polipectomia
1. Sì2. No3. Solo anticoagulanti
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Valutazione del paziente3
Pazienti portatori di pace maker possono esseresottoposti a polipectomia senza rischio
1. Vero
2. Falso
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• Sanguinamento maggiore post-polipectomia,con ricovero in 4/464 (0.9%) polipectomie inpazienti in trattamento con ASA o FANS
ShiffmanML et al. GE 1994
• Sanguinamento maggiore post-polipectomia 0.2-1%Smith Le, Rosen L, Gibbs DH, Nakajima H Dis Colon Rectum 1976, 93, 96, 97
• 81% stop ASA pre colonscopia66% non esegue polipectomia
Kadakia SC et al. Censimento ASGE 1996
• In assenza di problemi emorragici l’assunzionedi ASA o FANS non controindica l’esecuzionedi procedure endoscopiche operative
Eisen G et al. GE 2002
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Case control study 1989-200220.636 colonscopie + polipectomia
101 significant bleeding (0.5%)t medio: polipectomia + 3 gg (0-19)(20 in terapia anticoagulante)
81 pazienti vs 81 polipectomie senza sanguinamento
Yousfi M et al. AJG 2004
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• Età media 72 (45-91)• gruppi sovrapponibili per
- dimensione e caratteristiche dei polipi- età- sesso- problemi cardiovascolari
• assunzione di 5ASA
• assunzione FANS
40% nel gruppo con sanguinamento
33% nel gruppo controllo
13.5% nel gruppo con sanguinamento
16% nel gruppo controllo
Yousfi M et al. AJG 2004
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Audit di 2 anni su pazienti consecutivi sottopostia colonscopia + polipectomia5593 colonscopie e 1657 polipectomie
37 sanguinamenti (2.2%)32 immediati e 5 a distanza
Solo il trattamento anticoagulante con warfarinrappresenta un rischio indipendente
Norisk
Età, sede e misure del polipo, 5ASAFANS, antiaggreganti
Hui AJ et al. GE 2004
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GBZ
Sigma
GBZFlessura dx
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Valutazione del polipo
GBZ
1. Asportabile2. Non asportabile
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Valutazione del polipo
GBZ
1. Sola resezione2. Resezione con tecnica lift and cut
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Valutazione del polipo4
GBZ
1. Si dovrebbe asportare2. Non si dovrebbe asportare
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1. Polipectomia doppia2. Polipectomia singola3. No polipectomia perché nessun polipo
presenta stigmate di sanguinamento4. Decisione in base a referto biopsie
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Per quale recondito motivo non dovremmo asportare i polipi della Signora Rosa?
• la paziente presenta un’anemia da perdita• è in buone condizioni generali• la sua aspettativa di vita è più che buona• vuole andare al mare con i nipotini
“the effort and expense of colonoscopic procedureand surveillance needs to focus on those patientswhose polyps are most likely to progress to cancer”
Miller K, Waye JD, DA 2002
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La colonscopia, con o senza polipectomia, è una procedura ben tollerata:- R perforazione < 1%- R emorragia 0.27 – 2.21%
Miller K, Waye JD, Drugs Aging 2002
La colonscopia in pazienti di età > 65 anni (17% > 84!) non presenta maggiore rischio dicomplicanze, con l’eccezione del sanguinamentoritardato post polipectomia (3.62%)
Miller K, Waye JD, AJG 2000
Gastro MC
GBZGBZ
GBZGBZ
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GBZGBZ
GBZGBZ
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Adenoma tubulo-villosocon displasia severae aree di adenoca intraepiteliale
GBZ
GBZ
Biopsie multiple senzatessuto adenomatoso residuo (10 gg)
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Adenoma tubulo-villosocon adenoca G1 nella sottomucosano angioinvasione, sezionein sano > 5 mm
GBZGBZ
GBZ
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5
E adesso…….?
2. Chirurgia1.Stop
3. Colonscopia a 6 mesi 4. Colonscopia
a 3 anni
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Parametri di valutazione del polipoInteressamento del margine di exeresi del polipo
ripresa locale di malattia
Grado di differenziazioneLivello di invasioneInvasione vascolare
basso rischio (7%)alto rischio (35%)di metastasi linfonodali
Zamboni G. et al. Pathologica 1999, 91: 286-294
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Dati di letteratura16 studi pubblicati prospettici e retrospettivi su 526 pazienti dal 1978 al 1998analisi globale comparativa sia moltodifficile, date le caratteristiche dei singoli studi
Se si rispettano i criteri favorevoli endoscopici ed istologici il rischio di npl residua o di spreadlinfatico è 0.7%
Wolff 1978, Rossini 1982, Lipper 1983, Morson 1984, Langer 1984, Cranley 1986, Richards 1987, Eckardt 1988, Speroni 1988, Christie 1988Muller 1989, Kyzer 1992, Hackelsberger 1995, Cooper 1995, Volk 1995, Netzer, 1998
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Rectal cancer surgery
• 1980-1997 294 pts 95 (32%) > 75 anni
• MCO 147/199 (73.8%) 59/95 (62%)• Compl. 39/147 (27%) 20/59 (34%)• 5 yr. Survival, = =• disease free = =• PR 2 yr 24% 20%
surv.
No significative differencies betweenelderly or younger patients
Vironen JH et al. DCR 2004
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“…the mean time for a medium size adenoma to develop from normal mucosa is approximately 5 years and for cancer to developis approximately 10 years.”
Winawer et al. GE 1987
Secondo un modello matematico un polipo di 5 mm impiega da 2 a 3 annia raggiungere 1 cm
Carrol et al. Prev. Med 1980
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Linee guida ASGE, ACG
• resezione en bloc• completa: margine libero
>2 mm dall’infiltrazione• no npl residua• N-, V-, no G3
“No furthertreatment” perpolipo peduncolato
ASGE indicazione chirurgica se polipo sessilein paziente giovane
ACG il polipo sessile va controllato a 6 mesiEsito neg. sorveglianza a 3 anni
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Linee guida ASGE, ACG High risk patients• anamnesi familiare per CRC• adenomi multipli > 2• adenomi grandi > 1 cm• villosi, HGD, adenoca
Controlloa 3 anni
Controlloa 5 anni
Low risk patients• 1-2 adenomi tubulari• anamnesi negativa per CRC
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“Surveillance for any condition should stopwhen the risk associated with surveillanceoutweights any potential benefit”
Miller K, Waye JD Drugs Aging 2002
“…it is reasonable to stop surveillance around the age of 80 years old, if there are no co-morbid conditions……however, if the most recent surveillance examination shows high risk adenomas, a3 year follow up is reasonable if the life expectancy is > 5 years
Hofstad B. et al. Gut 1996
