Corso di formazione e aggiornamento per gli operatori addetti alla manipolazione dei

medicinali antiblastici per la prevenzione degli errori e la riduzione dei rischi

2006 “La prescrizione, gli errori, i metodi per

prevenire”

Dr. Felice Musicco – Farmacista Dirigente IFO

Materiale sul sitoMusicco

A cosa servono le procedure

• A prevenire possibili errori o deviazioni• Ottenere riproducibilità attraverso la

standardizzazione delle operazioni di esecuzioni e verifica

• Contenere la propensione generale alla creazione di differente documentazione sullo stesso argomento

• Formare ed informare il nuovo personale riguardo ad un compito

• Delimitare in modo chiaro le interfacce di responsabilità

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Definizione errore fonte NCC MERP, APA, AHSP

“Qualunque evento evitabile che può causare o portare ad un utilizzo inappropriato della terapia o a un danno al paziente mentre la terapia e sotto il controllo del professionista sanitario, del paziente o del consumatore.”

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Sono esclusi…………….

….oppure no…..Musicco

“L’imputabilità dell’errore umano determina comportamenti difensivi che tendono a mascherare l’importanza numerica e la gravità dei fenomeni, rendendone, di conseguenza, difficile la gestione e in particolare la prevenzione”

Cinotti, Governo Clinico, Pensiero Scientifico

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Tipologie errore nell’allestimento di medicinali in oncologia

• Errori che possono causare conseguenze dirette per gli operatori

• Errori che possono causare conseguenze dirette per i pazienti

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• Range terapeutico ristretto (attenzione ai dosaggi massimi)

• La via di somministrazione è fondamentale (attenzione alla via intratecale…)

• Dosi singole e totali del ciclo di terapia (attenzione agli scambi!!!...)

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• Uso di dispositivi particolari, pompe, elastomeri (attenzione alle corrette modalità di impiego)

• Tendenza dei prescrittori ad usare sigle (attenzione perché possono essere confondenti)

• Necessità di usare calcoli particolari in base alla superficie corporea, al peso, alla clearance di creatinina …(attenzione ai calcoli)

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• Necessità di verifiche di parametri analitici clinici prima della somministrazione (attenzione a che la terapia sia stata verificata e confermata)

• I farmaci ancillari sono importanti (attenzione a che venga somministrata la terapia ancillare corretta prevista)

• Importanza dei cicli corretti di chemioterapia (attenzione alla lunghezza del ciclo…)

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• Tendenza dei prescrittori ad uscire “autonomamente” dagli “standard” (usi fuori indicazione per tipo di medicinale e dosaggio)

• Nuovi farmaci e farmaci sperimentali (attenzione alle nuove modalità di allestimento, dosaggi, modalità di somministrazione, confezionamenti…)

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• Sono preparazioni ad uso parenterale che contemporaneamente hanno sia il requisito della sterilità, sia la caratteristica della pericolosità per gli operatori e per i pazienti e richiedono quindi complesse procedure asettiche e di protezione definite e scritte

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“Tali eventi possono essere correlati con la pratica professionale, con i prodotti sanitari, con le procedure e con i sistemi, inclusa la prescrizione, la comunicazione della prescrizione, l’etichettatura, la confezione e la denominazione del prodotto, la composizione, la dispensazione, la distribuzione, la somministrazione, le istruzioni per l’uso, il monitoraggio e l’utilizzo del farmaco.”

Torniamo agli errori..

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Fonte: “Risk management in sanità, il problema degli errori” Ministero della Salute marzo 2003 – Commissione Tecnica sul rischio clinico

D’abilità

Fallimento della memoria

Errori precedenti, non durante la pratica

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ADE evento avverso

• Danno derivante da una terapia o dalla mancanza di una terapia programmata

ADR reazione avversa

• Ogni risposta al farmaco che sia inattesa, involontaria, indesiderata o eccessiva, con o senza danno

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ADR

ADE

Errori in terapia

Errori che non causano danno

Errori in terapia con sbaglioe danno Errori senza sbaglio (allergia)

Danni previsti ed inevitabili

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Inoltre:• Incidente (evento con conseguenze

attuali di danno “accident” e con rilevanza giuridica)

• Evento di interesse (ogni accadimento che ha scatenato, ho aveva la potenzialità di scatenare un incidente, compresi i “near miss” o “close call”)

Glossario comune piano regione Emilia Romagna “gestione del rischio nelle aziende sanitarie”

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Eventi d’interesse IFO (dati ottenuti con metodologia non sistematica, da considerare

come stimati per difetto)

periodo 1 anno/rilevazione farmacisti addetti   farmaci ricette pazienti

numerosità   35.560 20.931 2.850

eventi di interesse 103 0,26% 0,44% 3,29%

casi di doppi eventi x la stessa ricetta 11

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Eventi x tipologia

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5

10

15

20

25

30

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/clin

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Joint Commission per identificare e ridurre gli eventi avversi

• Affida alle strutture accreditate il compito di identificare e monitorare gli errori, completare una analisi approfondita e accurata dopo un evento sentinella, attuare perfezionamenti per ridurre il rischio e monitorare l’efficacia della pratica dei miglioramenti

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Esempi di eventi sentinella• Errato dosaggio che non provoca

danno (la maggior parte degli errori di terapia)

• Significativo errore nella somministrazione, ma il paziente sopravvive (un colpo mancato per poco)

• Morte del paziente per errata somministrazione del medicinale

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Cause di base di errori in terapiafonte Joint Commission

1. Orientamento, formazione2. Comunicazione3. Conservazione/accesso4. Disponibilità di informazioni5. Competenza/titolo di studio6. Supervisione7. Etichettatura8. Distrazione

n.b.: Spesso le cause sono multiple

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Sistema di segnalazione eventi

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Approccio per sistemi

• “Una combinazione di procedimenti interdipendenti che condividono un obiettivo comune”

• “Creare un procedimento di sicurezza, sia esso per far volare un aereo, funzionare un ospedale, eseguire un intervento chirurgico cardiaco, richiede attenzione ai metodi di riduzione degli errori a ciascun livello dello sviluppo del sistema: progettazione, realizzazione, manutenzione, allocazione delle risorse, formazione e sviluppo di procedure operative”

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• Progettare e ri-progettare per ridurre i punti di rischio

• Prevedere l’errore umano e inserire meccanismi di rilevazione, recupero e rettifica

• Attraverso:– Ridondanza– Semplificazione– Standardizzazione– Formazione– Aggiornamento

“La conoscenza approfondita del sistema di utilizzo delle terapie e dei ruoli e delle responsabilità degli elementi di una squadra è fondamentale sia per un approccio per sistema per la prevenzione degli errori, sia per indirizzare il miglioramento”

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I buchi sono gli errori attivi latenti

Le fette sono i sistemi di protezione

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Come è strutturata una procedura?

• Oggetto• Scopo (la procedura assicura che…)• Campo di applicazione• Responsabilità• Indicatori applicabili e i sistemi di audit,

verifica e analisi delle non conformità• Documenti di riferimento• Definizioni• Contenuto (con le istruzioni operative)• Allegati

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• Le tecniche di audit e verifica delle conformità sono uno degli strumenti più agili, e adattabili alla variabilità dei contesti ambientali, per fornire dati sull’efficacia pratica di trattamenti sanitari e affermare la cultura dell’evidenza scientifica anche in condizioni difficili; possono inoltre contribuire alla riduzione dei comportamenti a rischio e all’adozione di misure di prevenzione

Musicco

L’audit clinico e organizzativo e la verifica delle conformità sono le sole tecniche di verifica sanitaria

che, al meglio delle loro potenzialità, garantiscono

l’emergere del maggior numero di tipologie d’errore, quasi errori, violazioni, incidenti da cause

organizzativeMusicco

• L’audit e la verifica delle conformità deve valutare la pratica clinica e non il personale

• … deve avere obiettivi definiti e condivisi

• ….prevedere modalità organizzative e gestionali definite

• ……agire su oggetti qualitativamente e quantitativamente ben selezionati

• ……..adottare griglie valutative

• ………prevedere la verifica del metodo e dell’efficacia

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Audit

• Verifica strutturata dell’operato in base a criteri e standard predefiniti (procedura – linea guida)

Verifica conformità

• Verifica in corso d’opera in base a criteri e standard predefiniti (procedura)

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Conclusioni

1. Formazione e aggiornamento continuo

2. Procedure organizzative e comportamentali in adesione alle norme di qualità

3. Sistema di rilevazione e valutazione degli eventi sentinella

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