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MINERVAMEDICA

V O L . 1 0 1 . S U P P L . 2 . N . 1 . F E B B R A I O 2 0 1 0

PUBBLICAZIONE PERIODICA BIMESTRALE - POSTE ITALIANE S.P.A. - SPED. IN A. P. D.L. 353/2003 (CONV. IN L. 27/02/2004 N° 46) ART. 1, COMMA 1, DCB/CN - ISSN 0026-4849 TAXE PERÇUE

E D I Z I O N I . M I N E R V A . M E D I C A

LINEE GUIDA EUROPEEPER IL TRATTAMENTO DELLE

FORME PIÙ COMUNI DI CEFALEANELLA MEDICINA GENERALE

COP MINMED S2 AL 1 2010 17-02-2010 15:51 Pagina 1

Linee Guida Europee per il trattamento delle formepiù comuni di cefalea nella medicina generale

F. ANTONACI 1, 2, M. ALLENA 1, 3, I. DE CILLIS 1, 2, P. MONTAGNA 4, L. SAVI 5

1University Centre for Adaptive Disorders andHeadache (UCADH)

Sezione di Pavia, Pavia2Centro Medicina delle Cefalee

Policlinico di Monza, Monza3Centro Cefalee Fondazione IRCCS C. Mondino

Pavia4Dipartimento di Clinica Neurologica

Università di Bologna, Bologna5Centro Cefalee Essenziali

Ospedale Molinette,Università di TorinoTorino

Scopo e proposito

Le varie forme di cefalea sono tra leprime 10 cause di disabilità in Europa.Quattro di esse sono importanti nellamedicina generale perché molto fre-quenti e responsabili di quasi tutto l’im-patto complessivo provocato da questamalattia. Il loro trattamento è per buonaparte compito della medicina generale.

L’obiettivo di queste linee-guida è quel-lo di aiutare i medici di medicina genera-le a diagnosticare correttamente dette for-me, a trattarle nel modo migliore, a rico-noscere i segni di allarme delle forme peri-colose e, quando necessario, indirizzarlead un centro specialistico. Il loro scopo èquindi quello di fornire una guida chiarae di facile applicazione per medici, che sipresume non essere particolarmenteesperti nel capitolo.

Le linee guida tengono conto della dispo-nibilità, delle regole di approvazione e dellarimborsabilità dei vari farmaci, che variano danazione a nazione. Per questo motivo, ovesiano appropriate, sono previste eventualidifferenti opzioni. In alternativa, l’importan-te è che l’informazione sia fornita nel modopiù chiaro possibile.

Le indicazioni che seguono sono verosi-milmente molto più utili se lette almeno unavolta integralmente, anche se pubblicate in 12schede autonome distinte in tre sezioni:

• Guida alla diagnosi (alcune parti dovran-no essere assimilate nella pratica di routine,mentre altre potranno servire come liste dicontrollo e promemoria).

Il testo rappresenta la traduzione del testo originale in lin-gua inglese (a) effettuata secondo le direttive indicate dagliautori (b):

a) Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L,Lainez MJA, Diener HC, Martelletti P, Couturier EGM. Europeanprinciples of management of common headache disorders inprimary care. Guidelines. J. Headache Pain (2007) 8/S3-S39

b) Peters M. Translation protocols. Appendix 3, J Headacheand Pain (2007) 8: S40-S47

Versione italiana on behalf of the European HeadacheFederation and Lifting The Burden: the Global Campaign toreduce the Burden of Headache Worldwide.

Autore di contatto: F. Antonaci, University Centre forAdaptive Disorders and Headache (UCADH), Sezione diPavia, Pavia. E-mail: [email protected]

Vol. 101, Suppl. 2 al N. 1 MINERVA MEDICA 1

MINERVA MED 2010;101(Suppl. 2 al N. 1):1-19

ANTONACI LINEE GUIDA EUROPEE PER IL TRATTAMENTO DELLE FORME PIÙ COMUNI DI CEFALEA NELLA MEDICINA GENERALE

1) Cefalea come sintomo di esordio.2) Diagnosi della cefalea.3) Aspetti tipici delle forme di cefalea più

comuni.4) Diagnosi differenziale delle forme di

cefalea più comuni.

• Guida al trattamento (informazioni a cuibisogna far riferimento dopo che è stata for-mulata la diagnosi; la scheda 6 è una guidasulle informazioni da fornire al paziente).

5) Aspetti generali del trattamento dellecefalee.

6) Informazione per il paziente.7) Trattamento medico dell’attacco emi-

cranico.8) Trattamento di profilassi dell’emicrania.9) Trattamento medico della cefalea di tipo

tensivo.10) Trattamento medico della cefalea a

grappolo.11) Trattamento della cefalea da uso ecces-

sivo di analgesici.

• Guida all’invio allo specialista (riferi-mento e promemoria).

12) Trattamento della cefalea nella medi-cina generale: quando rivolgersi allo specia-lista.

Queste indicazioni sono integrate dall’in-dice HALT (Headache-Attributed Lost Time- Tempo perso a causa della cefalea), ossia lamisura dell’impatto provocato dalla cefalea,e da una serie di opuscoli informativi in ita-liano per il paziente pubblicati da Lifting TheBurden scaricabili alla pagina (http://www.cefalea.it/interna.cfm?idmenu=2&id=89&idpag=93).

Inoltre, vi sono un diario per la diagno-si sviluppato da EuroHead (con il suppor-to di European Brain Council), e l’indiceHURT (Headache Under-Response toTreatment / valutazione della risposta tera-peutica) realizzato da Lifting the Burden, dautilizzare come valutazione dei risultati otte-nuti alla visite di controllo nella medicinagenerale.

Il testo rappresenta la traduzione di quelloin lingua inglese ed è stata effettuata secondole direttive indicate dagli autori.

Metodo di lavoro

Parti coinvolte

Il gruppo iniziale di lavoro, una collabo-razione tra European Headache Federation(EHF) e Lifting The Burden (la campagnaglobale per ridurre l’impatto della cefalea nelMondo), era costituito da specialisti nel capi-tolo delle cefalee di Belgio, Danimarca,Francia, Germania, Italia, Olanda, Spagna eGran Bretagna. Il gruppo pilota comprende-va medici di medicina generale degli stessipaesi. Del gruppo di consulenti facevanoparte membri rappresentanti delle SocietàNazionali delle Cefalee appartenenti allaFederazione Europea delle Cefalee (EHF):Albania, Austria, Belgio, Bielorussia, Bulgaria,Croazia, Danimarca, Finlandia, Francia,Germania, Grecia, Ungheria, Israele, Italia,Lituania, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo,Romania, Russia, Serbia e Montenegro,Slovenia, Spagna, Svezia, Svizzera e GranBretagna. Inoltre, attraverso il Consigliodell’European Headache Alliance, sono staticonsultati rappresentanti dei pazienti e avvo-cati.

Rigore procedurale

La metodologia seguita è consistita nellarevisione di tutte le linee guida pubblicatein uso in Europa e la loro armonizzazionemediante selezione di tutte le indicazioni piùrilevanti.

Le indicazioni basate sull’evidenza sonosempre state preferite a quelle senza un’e-splicita base di evidenza. La discordanza tradi esse è stata risolta con il riferimento diret-to all’evidenza originale o, dove questa eramancante, mediante il consenso delle opi-nioni degli esperti.

Chiarezza e presentazione

Lo spirito è stato di fornire ai medici dimedicina generale, che si è presunto nonessere particolarmente esperti nel capitolo,una guida semplice e di facile consultazione.È noto che disponibilità, riconoscimento erimborsabilità dei farmaci variano da nazio-ne a nazione. Per questo motivo, sono state

2 MINERVA MEDICA Febbraio 2010

LINEE GUIDA EUROPEE PER IL TRATTAMENTO DELLE FORME PIÙ COMUNI DI CEFALEA NELLA MEDICINA GENERALE ANTONACI

Lilly, GlaxoSmithKline, Grünenthal, HelsinnHealthcare, Hoffmann La Roche, Jansen-Cilag,Johnson & Johnson, Lusofarmaco, Menarini,Merck Sharpe and Dohme, 3M Medica,Novartis, Pfizer, Pierre Fabré, Solvay Pharma,SanofiAventis, Sanofi-Synthélabo, Schaperand Brümmer, Weber & Weber.

Queste indicazioni non forniscono racco-mandazioni che possano favorire un farma-co a discapito di un altro che abbia effettisimili.

1. CEFALEA COME SINTOMOD’ESORDIO

La maggior parte delle persone soffre spo-radicamente di cefalea e lo considera nor-male.

Per il 40% circa della popolazione euro-pea in un certo momento della vita la cefaleadiventa un problema. Nella medicina generalesi possono riscontrare con una certa fre-quenza quattro diversi tipi di cefalea (TabellaI). Tutte hanno una base neurobiologica, pro-vocano disabilità e riducono la qualità dellavita di chi ne soffre.

Un paziente può avere contemporanea-mente più di una di queste forme.

Oltre a queste esistono numerose cefaleesecondarie. Alcune di queste ultime sonopericolose e devono essere riconosciute(vedere scheda 4: diagnosi differenziale del-le forme più comuni di cefalea), ma nel com-plesso rappresentano <1% di tutte le cefa-lee.


previste possibili opzioni alternative quan-do richiesto; in ogni caso, è stata sottolinea-ta la necessità di fornire informazioni piùchiare possibili.

Applicabilità

Le indicazioni menzionate all’inizio pre-suppongono l’esistenza in tutti i paesi euro-pei di strutture per la cura delle cefalee dota-te di risorse adeguate, cosa che per il momen-to rimane utopica.

Perciò, l’European Headache Federation eLifting The Burden stanno organizzando dif-ferenti iniziative per promuovere in tutti ipaesi d’Europa una maggiore efficienza del-le strutture di cui sopra.

Queste linee guida verranno tenute con-trollate dal gruppo pilota e riviste annual-mente dal gruppo di sviluppo.

Indipendenza editoriale

L’European Headache Federation è statal’unica organizzazione a fornire fondi persostenere lo sviluppo di queste indicazioni.

I membri del gruppo di lavoro hannodichiarato come possibili conflitti d’interesserapporti di collaborazione presenti o passa-ti con, e/o fondi di ricerca ricevuti da:

ACRAF SpA, Addex Pharma, Allergan,Almirall, Alpharma, Astra Zeneca, BayerHealthcare, Berlin Chemie, BöhringerIngelhein, Bristol-Myers Squibb, CoLucid, Eli

TABELLA I.—Le forme di cefalea più comuni nella medicina generale.

Emicrania

Cefalea di tipo tensivo

Cefalea a grappolo

Cefalea da uso eccessivo difarmaci sintomatici

Generalmente episodica, presente nel 12-16% della popolazione generale, più fre-quente nelle donne rispetto agli uomini in un rapporto di 3:1

Generalmente episodica, colpisce sporadicamente >80% della popolazione; in almenoil 10% dei casi compare frequentemente, nel 2-3% degli adulti ed in alcuni bambini ècronica, cioè presente per la maggior parte del tempo

Attacchi di cefalea intensi e frequenti, ma di breve durata, che colpiscono fino a 3 su 1000uomini e fino a 1 su 2000 donne

Cefalea cronica quotidiana che si manifesta fino al 3% degli adulti, con un rapporto fem-mine/maschi = 5:1, e 1% di bambini e adolescenti. È una cefalea secondaria, che com-pare solo come complicanza di una cefalea pre-esistente, usualmente emicrania o cefa-lea di tipo tensivo


2. DIAGNOSI DELLA CEFALEA

La raccolta dell’anamnesi

L’anamnesi è fondamentale nella diagnosidi una cefalea primaria e della cefalea da usoeccessivo di farmaci sintomatici (Tabella II).

Non esistono accertamenti utili per la dia-gnosi, l’anamnesi deve indagare ogni possi-bile aspetto indicativo di una cefalea secon-daria.

Campanelli d’allarme all’anamnesi

Una cefalea di nuova insorgenza dovreb-be sempre essere valutata con attenzione inciascun paziente. Aspetti particolari da valu-tare attentamente sono:

— cefalea a rombo di tuono (cefalea inten-sa con un’insorgenza “esplosiva” o improv-visa), che suggerisce un’emorragia subarac-noidea;

— cefalea con aura atipica (durata >1 ora,o con deficit motorio), che può essere sinto-mo di TIA o stroke;

— aura senza cefalea in assenza di una

storia precedente di emicrania con aura, chepuò essere sintomo di TIA o stroke;

— aura che compare per la prima volta inuna paziente durante l’assunzione di un’as-sociazione di estroprogestinici orali, che costi-tuisce un rischio di stroke;

— cefalea di nuova insorgenza in pazientedi età superiore a 50 anni, che può essere sin-tomo di un’arterite temporale o di un tumoreintracranico, o in bambino/a prepubere;

— cefalea progressiva che peggiora nel-l’arco di settimane o più, che può indicareuna lesione intracranica occupante spazio;

— cefalea aggravata da posture o manovreche aumentano la pressione intracranica, chepuò indicare un tumore intracranico;

— cefalea di nuova insorgenza in pazien-te con una storia di cancro, infezione da HIVo immunodeficienza.

Diario della cefalea

Una volta esclusa una cefalea secondaria,il diario della cefalea tenuto per alcune set-timane chiarisce l’andamento della cefaleastessa ed i sintomi associati, come pure l’usocorretto o eccessivo di farmaci sintomatici.


TABELLA II.—Domande da fare nella raccolta dell’anamnesi.

Di quanti differenti tipi di cefalea soffre il paziente?

Per ciascun tipo è necessaria una raccolta anamnestica separata.

Andamento temporale

Caratteristiche

Cause

Comportamento

Stato di salute tra gli attacchi

• Perché è venuto adesso alla visita?• Da quanto tempo è insorta la cefalea?• Quanto è frequente e quale è l’andamento temporale (episodica o quotidiana e/o

senza remissione)?• Da quanto tempo dura?

• Intensità del dolore?• Tipo e qualità del dolore?• Localizzazione e irradiazione del dolore?• Sintomi associati?

• Fattori predisponenti e/o scatenanti?• Fattori aggravanti e/o allevianti?• Familiarità per cefalea simile?

• Cosa fa il paziente durante la cefalea?• Di quanto la sua attività (funzione) è limitata o impedita?• Quale farmaco è stato utilizzato, in che modo e con quale risultato?

• Completamente bene, persistono sintomi o sono presenti sintomi residui?• Dubbi, ansietà, paura riguardo gli attacchi ricorrenti e/o la loro causa?


—- sono aggravate dalle attività fisica diroutine;

— durante gli attacchi limitazione delleattività e preferenza per il buio e il silenzio;

— assenza di sintomi tra gli attacchi.

Nei bambini:— gli attacchi possono essere di durata

minore;— la cefalea è più spesso bilaterale e meno

frequentemente pulsante;— i disturbi gastrointestinali sono più fre-

quenti.

Emicrania con aura

Colpisce un terzo dei pazienti con emi-crania e rappresenta il 10% di tutti gli attac-chi emicranici.

Essa è:— caratterizzata da un’aura che precede

la cefalea, consiste in sintomi neurologici chesi sviluppano gradualmente in >5 minuti esi risolvono entro 60 minuti:

—- disturbi visivi emianoptici, o uno sco-toma scintillante che si allarga (i pazienti serichiesto possono disegnare una semilunacon bordi a zig-zag);

—- e/o parestesie unilaterali alla mano,braccio e/o faccia;

—- e/o (raramente) disfasia;— per il resto è simile all’emicrania senza

aura.

Aura tipica senza cefalea può comparire inpazienti con anamnesi positiva per emicraniacon aura.

Cefalea di tipo tensivo

Questa cefalea si può manifestare in trediversi sottotipi. Soltanto due di questi sonoimportanti dal punto di vista medico: la cefa-lea di tipo tensivo episodica frequente e lacefalea di tipo tensivo cronico.

Cefalea di tipo tensivo episodica frequente

— Compare in episodi simil-attacchi, alme-no una volta al mese, che durano da ore a piùgiorni


Esame obiettivo nei pazienti concefalea

La diagnosi di emicrania, cefalea di tipotensivo, cefalea a grappolo e cefalea da usoeccessivo di farmaci sintomatici viene effet-tuata esclusivamente in base all’anamnesi.

Nei pazienti con cefalea a grappolo, seosservati durante gli attacchi, si possono nota-re segni caratteristici.

L’esame obiettivo è obbligatorio quandol’anamnesi è suggestiva per una cefaleasecondaria.

Campanelli d’allarme all’esameobiettivo

— Ipertermia associata a cefalea;— Segni neurologici focali associati alla

cefalea.

Accertamenti nei pazienti con cefalea

Accertamenti, comprese le neuroimmagini,sono indicati quando l’anamnesi o l’esameobiettivo suggeriscono una possibile cefaleasecondaria ad altra patologia.

3. ASPETTI TIPICI DELLE FORME DICEFALEA PIÙ COMUNI

Emicrania

L’emicrania si manifesta in due sottotipiprincipali, emicrania senza aura e emicraniacon aura. Un paziente può essere affetto daentrambe le forme.

Emicrania senza aura

Gli adulti con questo disturbo descrivonoin genere:

— cefalee ricorrenti di intensità moderatao severa che:

—- sono spesso unilaterali e/o pulsanti;—- durano da 4 ore a 3 giorni;—- sono spesso associate a nausea e/o

vomito;


— Può essere unilaterale, ma più spesso èolocranica.

— È descritta tipicamente come una pres-sione od una costrizione, come una morsa ouna fascia intorno alla testa, o è percepita alivello del collo.

— Assenza dei sintomi associati tipici del-l’emicrania.

Cefalea di tipo tensivo cronico

— Si manifesta per definizione per >15giorni al mese per >3 mesi e può essere quo-tidiana e senza remissione.

— Per il resto è simile alla cefalea di tipotensivo episodica frequente.

Cefalea a grappolo

Questa situazione facilmente riconoscibilesi manifesta in due sottotipi differenti: cefa-lea a grappolo episodica e cefalea a grappo-lo cronica

La cefalea a grappolo episodica compare inperiodi (detti grappoli), della durata tipica di6-12 settimane, una o due volte all’anno, econ un periodo di remissione fino al grappolosuccessivo.

La cefalea a grappolo cronica, forma chepersiste senza remissioni, è meno comune.Può svilupparsi da e/o tornare ad essere unacefalea a grappolo episodica.

La cefalea a grappolo:— colpisce più frequentemente gli uomini;— si manifesta con un dolore strettamen-

te unilaterale, molto intenso in sede perio-culare;

— compare frequentemente, tipicamenteuna o più volte nelle 24 ore, comunementedi notte;

— è di breve durata, da 15 a 180 minuti(tipicamente 30-60 minuti);

— si associa a sintomi autonomici, moltocaratteristici e localizzati nel lato sintomaticoche comprendono:

- iperemia congiuntivale con lacrima-zione,

- rinorrea od ostruzione nasale,- ptosi palpebrale,

— provoca marcata agitazione (il pazien-te non è in grado di stare a letto, cammina

avanti e indietro per la camera, addiritturaesce all’aperto) (Tabella III).

Cefalea da uso eccessivo di farmaci

La cefalea da uso eccessivo di farmaci èuna cefalea quotidiana cronica, che rappre-senta il peggioramento di una cefalea pre-esistente (generalmente emicrania o cefaleadi tipo tensivo), in seguito dall’assunzionecronica di farmaci utilizzati per trattare lacefalea o altri tipi di dolore.

Tutti i farmaci assunti per la terapia sinto-matica della cefalea possono avere questoeffetto. Frequenza, regolarità e durata del-l’assunzione sono importanti fattori di rischio.

A livello anamnestico è possibile risaliread un progressivo aumento di frequenza degliepisodi di cefalea, con un aumento dell’as-sunzione di analgesici, che dura da mesi amolti anni.

La cefalea da uso eccessivo di farmaci è— associata a:

- assunzione di analgesici comuni per>15 giorni al mese e/o;

- assunzione di oppioidi, ergotaminici otriptani, o qualunque combinazione di que-sti, per >10 giorni al mese;

— si manifesta quotidianamente o quasiquotidianamente;

— è presente - e spesso ha il suo acme - almattino al risveglio;

— è inizialmente peggiorata dai tentativi disospensione dei farmaci.

La diagnosi di cefalea da uso eccessivo èconfermata se la sintomatologia miglioraentro 2 mesi dalla sospensione del/dei far-maco/i di abuso.

4. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLEFORME PIÙ COMUNI DI CEFALEA

Tutte le forme di cefalee primarie devonoessere differenziate tra loro.

La cefalea da uso eccessivo di analgesicideve essere differenziata dalla emicrania edalla cefalea di tipo tensivo cronico.

D’altro canto è importante la diagnosi dif-ferenziale nei confronti di un piccolo nume-



— Aura che compare per la prima voltain una paziente durante l’assunzione di estro-progestinici orali, che rappresenta un rischiodi ictus.

— Cefalea di nuova insorgenza in pazien-te di età superiore a 50 anni, che può esseresintomo di un’arterite temporale o di un tumo-re intracranico, o in bambino/a prepubere.

— Cefalea progressivamente ingravescen-te nell’arco di settimane o più, che può indi-care la presenza di una lesione intracranicaoccupante spazio.

— Cefalea associata o aggravata da cam-biamenti posturali o altre manovre cheaumentano la pressione intracranica, che puòindicare un tumore intracranico.

— Cefalea di nuova insorgenza in pazien-te affetto/a da cancro, infezione da HIV oimmunodeficienza.


ro di cefalee secondarie pericolose, che sonoimportanti da riconoscere.

Campanelli d’allarme all’anamnesi oall’esame obiettivo

— Cefalea nuova o inaspettata in unpaziente o con nuove caratteristiche.

— Cefalea a rombo di tuono (cefalea inten-sa con insorgenza improvvisa o “esplosiva”),che può essere indicativa di un’emorragiasubaracnoidea.

— Cefalea con aura atipica (durata >1 ora,o associata a un deficit motorio), che puòessere sintomo di TIA o ictus.

— Aura senza cefalea in assenza di unastoria precedente di emicrania con aura, chepuò essere sintomo di TIA o ictus.

TABELLA III.—Riassunto delle caratteristiche che distinguono le cefalee più comuni. (NB: due o più tipi possonoverificarsi contemporaneamente).

Andamento temporale

Caratteristiche tipichedella cefalea

Intensità della cefalea

Sintomi associati

Reazionecomportamentale

Attacchi ricorrenti, della dura-ta da 4 ore a 3 giorni

Frequenza spesso di 1-2/mesema variabile da 1/anno a /set-timana

Assenza di sintomi tra gli attac-chi

Spesso unilaterale e/o pulsante

Tipicamente da moderata agrave

Spesso nausea e/o vomito

Spesso foto- e/o fono-fobia

Evita attività fisica (talora ripo-so a letto)Preferenza per buio e riposo

Episodica:— attacchi ricorrenti della

durata di ore o pochi gior-ni;

— 1-14 giorni al mese;— assenza di sintomi tra gli

attacchi;Cronica: — ≥15 giorni al mese (spesso

quotidiana e senza remis-sioni)

Può essere unilaterale ma piùspesso generalizzata; può esse-re avvertita alla regione cervi-cale descritta tipicamente comeuna pressione o una compres-sione

Tipicamente da lieve a mode-rata

Nessuno (una lieve nausea, manon vomito, può essere pre-sente nella forma cronica).

Nessun comportamento speci-fico

Episodica:— attacchi di breve durata (15-

180 minuti) ricorrenti fre-quentemente (tipicamente≥1 al giorno) in grappolidella durata di 6-12 setti-mane una volta all’anno oogni due anni, e poi remis-sione

Cronica: — simile ma senza remissione

tra i grappoli

Strettamente unilaterale, perio-bitaria

Molto intensa

Sintomi autonomici stretta-mente ipsilaterali: uno traocchio rosso e lacrimazioneoculare, rinorrea o nariceostruita, ptosi.

Agitazione marcata

Emicrania Cefalea di tipo tensivo Cefalea a grappolo


— Ipertermia non altrimenti specificabileassociata a cefalea, che può indicare unameningite.

— Segni neurologici focali associati a cefa-lea.

5. ASPETTI GENERALIDEL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE

Le seguenti indicazioni sono in genereimportanti per il trattamento di tutti i tipi dicefalea nella medicina generale.

Riconoscere l’impatto

— Una cefalea ricorrente disabilitante haun impatto sia sulla persona che ne soffreche sugli altri (famiglia, colleghi e datore dilavoro).

— Una cefalea ricorrente disabilitante, puòportare a modifiche dello stile di vita, sia inconseguenza degli attacchi, sia nelle strategiedi evitamento. In questo modo anche unacefalea episodica può finire per avere unimpatto continuo.

Lifting The Burden ha pubblicato uno stru-mento (indice HALT) per valutare l’impattoprovocato dalla cefalea in termini di tempoperduto a causa della cefalea stessa attual-mente disponibile in olandese, tedesco, ingle-se, francese, italiano, portoghese e spagnolo.

Obiettivi realistici del trattamento

— Le cefalee non possono essere guarite,ma possono essere efficacemente gestite nel-la maggior parte dei casi.

— In genere regrediscono con l’avanzaredell’età.

Rassicurazioni e spiegazioni

— Molte persone con cefalea ricorrentetemono erroneamente che la loro cefalea siail sintomo di qualche altra malattia. È neces-sario non dimenticare di rassicurare adegua-tamente il paziente.

— La spiegazione rappresenta un elementocruciale nel trattamento preventivo neipazienti con emicrania o cefalea di tipo ten-sivo episodico frequente che sono a rischiodi un progressivo aumento del consumo difarmaci sintomatici.

Lifting The Burden ha pubblicato una seriedi opuscoli informativi per i pazienti, attual-mente disponibili in danese, olandese, tede-sco, inglese, francese, italiano (http://www.cefalea.it/interna.cfm?idmenu=2&id=89&idpag=93), portoghese e spagnolo. Fornisconole informazioni di base su emicrania, cefa-lea di tipo tensivo, cefalea a grappolo e cefa-lea da uso eccessivo di farmaci sintomatici edil loro trattamento.

Cause e fattori scatenanti

— Nonostante i pazienti vogliano cono-scere la causa della loro cefalea, questo puònon essere possibile. Sia fattori genetici cheambientali contribuiscono a processi che nonsono ancora ben chiariti.

— Molti pazienti cercano aiuto per identi-ficare i fattori scatenanti. L’importanza deifattori scatenanti nell’emicrania è sopravva-lutata. Quando sono rilevanti per il singolopaziente sono usualmente ben evidenti. I fat-tori scatenanti possono essere identificatimeno facilmente quando i loro effetti si som-mano, contribuendo insieme ad arrivare aduna “soglia” oltre la quale si scatena l’attacco.I fattori scatenanti, anche quando vengonoidentificati, non sono sempre evitabili.

— Contrariamente alla credenza popolare,non esiste una “dieta emicranica”. Gli unicifattori scatenanti alimentari su cui sono dispo-nibili dati certi sono alcool e monosodio glu-tammato.

Controlli clinici

Tutti i pazienti sottoposti a trattamento o ilcui trattamento viene modificato, devonoessere seguiti nel tempo, in modo da esserecerti che sia stato instaurato il trattamentomigliore.

Si raccomanda l’uso di un indice di valu-



— Fisioterapia: si è rivelata efficace in alcu-ni pazienti con cefalea di tipo tensivo.Richiede però una terapia qualificata ed indi-vidualizzata che in molti paesi non è spessodisponibile.

— Agopuntura: dà beneficio ad alcunepersone con cefalea di tipo tensivo o emi-crania, anche se studi clinici su ampie casi-stiche non hanno trovato differenze di effi-cacia tra agopuntura e placebo. Richiede unaterapia qualificata ed individualizzata.

— Stimolazione nervosa elettrica transcu-tanea (TENS): può aiutare nel dolore croni-co, ma la sua efficacia non è stata dimostra-ta nel trattamento delle cefalee.

— Trattamento dentale, comprendentesplint e placche di svincolo, non ha un’effi-cacia dimostrata nel trattamento delle cefaleee deve essere sconsigliato.

— Occhiali: dovrebbero essere prescrittida specialisti ed utilizzati quando necessa-rio, ma i vizi di rifrazione sono raramentecausa di una cefalea fastidiosa.

— Prodotti erboristici: nella maggior par-te dei casi, non sono raccomandabili. IlPetaside, secondo alcuni studi clinici ha qual-che efficacia e in alcuni paesi ha l’indicazio-ne per il trattamento delle cefalee, ma altro-ve i preparati in commercio ne contengonoquantitativi molto variabili e hanno una tos-sicità non ben nota. Le preparazioni a base diTanaceto Partenio in vendita in varie nazio-ni contengono quantitativi della sostanzaestremamente variabili ed hanno una tossicitànon ben conosciuta.

— Omeopatia: efficacia non dimostrata.La vendita di rimedi omeopatici come pre-parati da banco non trova una ragione accet-tabile.

— Riflessologia: non ha basi scientifiche.— Dispositivi: molti in commercio, alcuni

molto costosi e propagandati con pretese diefficacia non convalidata. Le dimostrazionidi efficacia possono essere attribuite all’ef-fetto placebo e non devono essere prese inconsiderazione.

— Chiusura del forame ovale pervio (PFO):l’ipotesi che la frequenza dell’emicrania siamigliorata dalla chiusura del PFO non è suf-ficientemente dimostrata. Questa proceduraha un piccolo, ma rilevante rischio di gravi


tazione dei risultati ottenuti mediante il trat-tamento. Lifting The Burden ha messo a pun-to uno strumento al fine di guidare specifi-catamente il controllo clinico di questi pazien-ti nella medicina generale (indice HURT).

Diari e calendari

L’uso di un apposito diario è raccoman-dato per:

— registrare sintomi e andamento tempo-rale della cefalea che contribuiscono a for-mulare una diagnosi corretta;

— registrare l’uso e il consumo eccessivodi farmaci;

— rilevare associazioni con il ciclo mestrua-le e altri fattori scatenanti.

EuroHead in collaborazione con LiftingThe Burden ha sviluppato uno specifico dia-rio diagnostico.

L’uso di appositi calendari è raccomanda-to per:

— incoraggiare l’adesione alle terapie diprevenzione;

— valutare l’effetto del trattamento;— monitorare l’uso o l’uso eccessivo di

farmaci sintomatici durante il controlli;— valutare i risultati ottenuti.

6. CONSIGLI PER I PAZIENTI

Generalmente i pazienti con cefalea richie-dono ulteriori informazioni. Molti trovano ohanno trovato informazioni fuorvianti su inter-net.

Trattamenti non farmacologici

Ai pazienti che richiedono informazioniriguardo i seguenti trattamenti possono esse-re forniti questi suggerimenti:

— Biofeedback e terapie di rilassamentopossono essere di aiuto e sono alternativepotenzialmente utili quando si devono evitarei trattamenti farmacologici. Per la loro effet-tuazione occorrono solo terapisti qualificati,ma nella maggior parte dei paesi ve ne sonomolto pochi disponibili.


eventi avversi come ictus, tamponamentopericardico, fibrillazione atriale e morte.Attualmente sono in corso ulteriori studi pro-spettici e la chiusura del PFO per la profilas-si dell’emicrania non deve essere presa inconsiderazione al di fuori di questi studi.

— Altre procedure chirurgiche a livello del-la faccia o del collo non determinano alcunbeneficio e sono potenzialmente dannose.

Contraccettivi orali e terapia ormonalesostitutiva

La cefalea è sovente un effetto collateraledei contraccettivi orali in associazione e mol-te donne riferiscono la comparsa o il peg-gioramento di un’emicrania pre-esistentedopo averne iniziato l’assunzione.

Alle pazienti affette da emicrania si pos-sono fornire i seguenti suggerimenti sullacontraccezione ormonale:

— nelle giovani donne sia l’emicrania conaura che l’etinilestradiolo, componente deicontraccettivi orali, sono fattori di rischioindipendenti per l’ictus;

— alle donne affette da emicrania con aurae con ulteriori fattori di rischio per l’ictus(compreso il fumo), occorre raccomandarealternative ai contraccettivi orali;

— la contraccezione esclusivamente pro-gestinica è accettabile in presenza di qua-lunque sottotipo di emicrania.

La terapia ormonale sostitutiva per lamenopausa non è controindicata nell’emi-crania. Le decisioni riguardo l’inizio od il pro-seguimento di questa terapia dovrebberoessere prese in accordo con i criteri genera-li di applicabilità.

Risorse per i pazienti

Lifting The Burden ha pubblicato una seriedi opuscoli informativi per i pazienti suidisturbi cefalalgici più comuni ed il loro trat-tamento, e uno su ormoni sessuali femmini-li e cefalea. Questi sono attualmente dispo-nibili in danese, olandese, inglese, france-se,tedesco,italiano (http://www.cefalea.it/interna.cfm?idmenu=2&id=89&idpag=93),portoghese e spagnolo.

World Headache Alliance

WHA è un’organizzazione onlus. Il suo sitoweb riporta molte informazioni utili ai pazien-ti con cefalea e diversi links a molti altri sitiutili, compresi quelli delle organizzazioni affi-liate alla WHA in 26 nazioni diverse.

Website: www.w-h-a.org

7. TRATTAMENTO MEDICODELL’ATTACCO EMICRANICO

Tutti gli adulti con emicrania dovrebberoavere accesso alla terapia dell’attacco.

I bambini con attacchi di breve durata pos-sono rispondere bene al riposo a letto, sen-za necessità di trattamento medico.

Sia negli adulti che nei bambini l’assun-zione regolare di farmaci sintomatici ad altafrequenza (> 2 giorni/settimana) rischia diprovocare una cefalea da uso eccessivo difarmaci.

Trattamento farmacologico

A tutti i pazienti dovrebbe essere propostoun approccio “a gradini” trattando tre attac-chi per ogni gradino prima di passare al suc-cessivo.

Questa strategia, se seguita correttamen-te, permette di ottenere una cura individua-lizzata più efficace e con miglior rapportocosto-beneficio.

Primo gradino:terapia sintomatica

— Semplice analgesico.— Se è necessario, aggiungere un antie-

metico (Tabella IV).Alcune linee guida possono raccomanda-

re di provare più di un analgesico del primogradino prima di procedere al livello suc-cessivo.

Il paracetamolo ha una scarsa evidenza diefficacia e non è comunque il trattamento diprima scelta.



— Antiemetici: domperidone 10-20 mg inbase all’età ed al peso corporeo.

Secondo gradino: terapia specifica

Farmaci anti-emicranici specifici, formula-zione e dosi disponibili per il secondo gra-dino (la disponibilità varia da nazione a nazio-ne) (Tabella V).

Regole del secondo gradino

— Quando disponibili, a meno che nonsiano controindicati, a tutti i pazienti coninefficacia del primo gradino, devono esseresuggeriti i triptani.

— L’ergotamina ha una biodisponibilitàmolto bassa ed imprevedibile che limita lasua efficacia, una farmacologia complessaed una lunga durata d’azione, che portano aduna scarsa tollerabilità.

— I triptani non dovrebbero essere assun-ti regolarmente più di 10 giorni al mese perevitare il rischio di una cefalea da uso ecces-sivo di farmaci sintomatici.


Regole del primo gradino

— Utilizzare analgesici solubili, o formu-lazioni orosolubili.

— Assumere l’analgesico il più precoce-mente possibile all’inizio dell’attacco, a doseadeguata.

— Un antiemetico procinetico inibisce lastasi gastrica, manifestazione precoce dell’e-micrania, che riduce la biodisponibilità deifarmaci assunti per via orale.

— In presenza di vomito può essere pre-feribile la somministrazione per via rettale:

- analgesici in supposte (diclofenac 100mg, ibuprofene 400 mg, ketoprofene 100-200 mg o naprossene 500-1000 mg),

- se necessario antiemetici in supposte(domperidone 30 mg o metoclopramide 20mg).

Primo gradino per i bambini(quando necessario)

— Analgesici: ibuprofene 200-400 mg inbase all’età ed al peso corporeo.

TABELLA IV. — Primo gradino del trattamento farmacologico: terapia sintomatica.

TABELLA VI. — Farmaci anti-emicranici specifici, formulazione e dosi disponibili per il secondo gradino. (Ladisponibilità varia da nazione a nazione).

— Acido acetilsalicilico 900-1000 mg (solo adulti) oppure

— Ibuprofene 400-800 mg oppure

— Diclofenac 50-100 mg oppure

— Ketoprofene 100 mg oppure

— Naprossene 500-1000 mg oppure(quando questi sono controindicati)

— Paracetamolo 1000 mg

— Domperidone 20 mg oppure

—Metoclopramide 10 mg

Analgesici Antiemetici

AlmotriptanEletriptanFrovatriptanNaratriptanRizatriptan

Sumatriptan

ZolmitriptanErgotamina tartrato

— compresse 12.5 mg— compresse 20 mg e 40 mg (80 mg possono essere efficaci quando non lo è il 40 mg)— compresse 2.5 mg— compresse 2.5 mg— compresse 10 mg (5 mg da usare soltanto quando assunto contemporaneamente al proprano-

lolo); cialde oro-dispersibili da 10 mg— compresse e compresse a rapida dissoluzione 50 mg e 100 mg, supposte 25 mg, spray nasale

10 mg (con indicazione negli adolescenti) e 20 mg; fiala sottocutanea 6 mg— compresse 2.5 e 5 mg; compresse oro dispersibili 2.5 e 5 mg; spray nasale 5 mg— compresse 1 mg e 2 mg; supposte 2 mg


— I triptani differiscono lievemente fra diloro, ma esistono ampie ed imprevedibilivariazioni della risposta individuale; uno puòfunzionare dove un altro non ha funzionato;i pazienti dovrebbero provarne alcuni in for-mulazioni diverse e poi scegliere.

— La dose iniziale di tutti triptani orali(eccetto, in qualche caso, eletriptan) è di unacompressa.

— Una seconda dose, in caso di mancatarisposta alla prima, non è raccomandata damolte case produttrici di triptani, ma assun-ta non meno di 2 ore dopo la prima dose, inalcuni casi può essere efficace.

— I triptani sono più efficaci quandoassunti mentre la cefalea è ancora lieve (que-sta indicazione dovrebbe essere fornita sol-tanto ai pazienti che sono realmente in gra-do di distinguere l’emicrania dalla cefalea ditipo tensivo).

— In presenza di nausea, possono essereaggiunti domperidone 20 mg o metoclopra-mide 10 mg.

— In presenza di vomito, possono esserepreferibili sumatriptan in supposte, zolmi-triptan spray nasale (che viene assorbito attra-verso la mucosa nasale) o sumatriptan in fia-la sottocute.

— Quando tutti i triptani risultano ineffi-caci, deve essere preso in considerazione ilsumatriptan in fiala sottocute 6 mg.

— I triptani sono associati ad una recidivadi crisi emicranica entro 48 ore fino al 40% deipazienti che hanno risposto inizialmente altrattamento.

Trattamento delle recidive

— Una seconda dose del triptano è di soli-to efficace.

— Questa seconda dose può portare adun’ulteriore recidiva (quando ciò si verificaripetutamente si deve cambiare triptano).

— FANS possono essere un’alternativa effi-cace.

Evitare la recidiva

Vi sono delle evidenze che ciascuna delleseguenti strategie possono prevenire le reci-dive in certi casi:

— uso contemporaneo di un triptano e diun FANS;

— uso di un triptano seguito da un FANSdopo 6-12 ore.

Controindicazionial secondo gradino

La gravidanza è una controindicazionegenerale all’ergotamina e a tutti i triptani.

Ci sono specifiche precauzioni legate adalcuni triptani (vedere farmacopea).

Tutti i triptani e gli ergotaminici devonoessere evitati in pazienti con:

— ipertensione arteriosa non controllata;— malattia coronarica, malattia cerebro-

vascolare e malattia vascolare periferica;— multipli fattori di rischio per malattia

coronarica o cerebrovascolare.

Secondo gradino per i bambini

Nessun farmaco specifico antiemicranico siè dimostrato efficace nei bambini sotto i 12anni. Il fallimento del primo gradino è un’in-dicazione per rivolgersi allo specialista.

Controllo clinico

Tutti i pazienti in trattamento, o il cui trat-tamento è stato modificato, devono esseresottoposti a controlli clinici periodici, in mododa essere sicuri che sia stato instaurato il trat-tamento migliore.

Si raccomanda l’uso di un calendario permonitorare l’uso e l’uso eccessivo di farma-ci assunti per l’attacco e per valutare l’effet-to del trattamento.

Si raccomanda l’uso di una misura di valu-tazione dei risultati ottenuti mediante il trat-tamento. Lifting The Burden ha messo a pun-to uno strumento al fine di guidare specifi-catamente il follow-up di questi pazienti nel-la medicina generale (indice HURT).

Informazioni per i pazienti

Lifting The Burden ha pubblicato un opu-scolo sull’emicrania ed i suoi trattamenti.Questo è attualmente disponibile in danese,



Principi della terapia di prevenzione

— Ogni paziente in terapia di prevenzio-ne dovrebbe tenere un calendario per valu-tare l’efficacia della terapia e favorire l’ade-sione al trattamento.

— La scarsa adesione al trattamento è unodei principali fattori che vanifica l’efficaciadelle profilassi dell’emicrania; l’assunzionedei farmaci una volta al giorno è associataad una migliore compliance.

— La dose di ogni farmaco dovrebbe all’i-nizio essere bassa nell’ambito del range poso-logico suggerito e aumentata progressiva-mente in assenza di effetti collaterali fasti-diosi.

— I farmaci che appaiono inefficaci nondovrebbero essere sospesi troppo precoce-mente; 2-3 mesi possono essere il periododi tempo minimo per raggiungere e valutar-ne l’efficacia.

— La sospensione con riduzione gradualepuò essere presa in considerazione dopo 6mesi di buon controllo clinico e dovrebbeessere considerata non più tardi di un 1 annodi trattamento.

— L’amitriptilina può essere preferita quan-do l’emicrania coesiste con la cefalea di tipotensivo, depressione o disturbi del sonno.

— Il propranololo ha la maggiore eviden-za di sicurezza durante la gravidanza.

Profilassi nei bambini

Possono essere utilizzati betabloccanti(dose in base al peso) o flunarizina (dose inbase all’età).


olandese, inglese, francese, tedesco, italiano(http://www.cefalea.it/interna.cfm?idme-nu=2&id=89&idpag=93), portoghese e spa-gnolo.

8. TRATTAMENTO DI PREVENZIONEDELL’EMICRANIA

Ogni paziente la cui qualità di vita è limi-tata dall’emicrania, sia adulto che bambino,può aver bisogno oltre alla terapia sintoma-tica di una terapia di prevenzione.

Indicazioni per la prevenzione

La terapia di prevenzione può essereaggiunta quando:

— gli attacchi provocano disabilità per dueo più giorni al mese e

— la terapia dell’attacco, anche se ottima-le, non riesce a prevenirla e

— il paziente è disponibile ad assumereuna terapia giornaliera.

Altre indicazioni per la prevenzione sono:— rischio di assunzione di farmaci sinto-

matici troppo frequente, anche quando effi-caci (ma i farmaci di prevenzione sono ina-datti per la cefalea da uso eccessivo di far-maci);

— bambini con frequenti assenze da scuo-la.

Farmaci efficaci

Tutti questi farmaci hanno controindica-zioni ed effetti collaterali (riferimento alla far-macopea) (Tabella VI).

TABELLA VI. — Farmaci di prevenzione con buona dimostrazione di efficacia (disponibilità e approvazioni varia-no da nazione a nazione; l’uso di farmaci fuori indicazione è una responsabilità clinica individuale).

Betabloccanti adrenergicisenza agonismo parziale

TopiramatoFlunarizinaValproato di sodioAmitriptilina

— atenololo 25-100 mg due volte al di— bisoprololo 5-10 mg una volta al di— metoprololo 50-100 mg due volte al di— propranololo rilascio programmato 80 mg od - — 160 mg due volte al di

— 25 mg od - 50 mg due volte al di— 5-10 mg una volta al di— 600-1500 mg al giorno— 10-100 mg alla sera


Controllo clinico

Tutti i pazienti in trattamento di profilassi,o il cui trattamento è stato modificato, devo-no essere sottoposti ad un controllo clinico,in modo da essere sicuri che sia stato instau-rato il trattamento migliore.

Si raccomanda l’uso di un calendario perstimolare l’adesione al trattamento di profilassie registrare l’effetto del trattamento.

Si raccomanda l’uso di un indice di valu-tazione dei risultati ottenuti con il trattamen-to. Lifting The Burden ha messo a punto unostrumento al fine di guidare specificatamen-te il follow-up di questi pazienti nella medi-cina generale (indice HURT).

Se la prevenzione fallisce

— Il fallimento può essere dovuto ad undosaggio sub terapeutico o ad una insuffi-ciente durata del trattamento;

— rivalutare la diagnosi;— rivalutare la compliance;— controllare l’assunzione di altri farmaci,

specialmente per il rischio di uso eccessivo; — sospendere la terapia di profilassi quan-

do, nonostante tutto, non vi è evidenza diun chiaro miglioramento.


Lifting The Burden ha pubblicato un opu-scolo informativo sull’emicrania ed il suo trat-tamento. Questo è attualmente disponibilein danese, olandese, inglese, francese, tede-sco, italiano (http://www.cefalea.it/inter-na.cfm?idmenu=2&id=89&idpag=93), porto-ghese e spagnolo.

Contraccettivi orali e terapia ormonalesostitutiva

La cefalea è sovente un effetto collateraledei contraccettivi orali in associazione e mol-te donne riferiscono la comparsa o il peg-gioramento di un’emicrania pre-esistentedopo averne iniziato l’assunzione.

Alle pazienti affette da emicrania si pos-sono fornire i seguenti suggerimenti sullacontraccezione ormonale:

— nelle giovani donne sia l’emicrania conaura che l’etinilestradiolo, componente deicontraccettivi orali, sono fattori di rischioindipendenti per l’ictus;

— alle donne affette da emicrania con aurae con ulteriori fattori di rischio per l’ictus(compreso il fumo), occorre raccomandarealternative ai contraccettivi orali;

— la contraccezione esclusivamente pro-gestinica è accettabile in presenza di qua-lunque sottotipo di emicrania.

La terapia ormonale sostitutiva per lamenopausa non è controindicata nell’emi-crania. Le decisioni riguardo l’inizio od il pro-seguimento di questa terapia dovrebberoessere prese in accordo con i criteri genera-li di applicabilità

Lifting The Burden ha pubblicato un opu-scolo informativo su ormoni femminili e cefa-lea.

Tossina botulinica (Botox)

I pazienti potrebbero chiedere informa-zioni su questo trattamento.

L’efficacia del Botox nella prevenzione del-l’emicrania non è sufficientemente dimostra-ta, per cui questo trattamento non è racco-mandato.

Forame ovale pervio (PFO) edemicrania


L’ipotesi che la frequenza dell’emicraniasia migliorata dalla chiusura del PFO non èsufficientemente dimostrata. Questa proce-dura ha un piccolo, ma rilevante rischio dieventi avversi gravi come ictus, tampona-mento pericardico, fibrillazione atriale emorte. Attualmente sono in corso ulterioristudi prospettici e la chiusura del PFO per laprofilassi dell’emicrania non deve esserepresa in considerazione al di fuori di questistudi.



— La nortriptilina provoca minori effetticollaterali anticolinergici, ma ha una eviden-za di efficacia minore (l’amitriptilina può esse-re sostituita dalla nortriptilina allo stessodosaggio).

Principi della terapia di prevenzione

— L’intolleranza è ridotta iniziando conuna dose bassa (10 mg) e aumentando di 10-25 mg ogni 1-2 settimane.

— Far tenere un calendario per valutarel’efficacia della terapia e favorire l’adesionedel paziente alla terapia.

— La profilassi che appare inefficace nondovrebbe essere sospesa troppo precoce-mente; 2-3 mesi possono essere il periodominimo per ottenere un beneficio clinico.

— La sospensione della terapia con ridu-zione graduale si può prendere in conside-razione dopo 6 mesi di buon controllo, matalvolta è indicato un trattamento prolunga-to.

Controllo clinico

Tutti i pazienti in trattamento o il cui trat-tamento è stato modificato, devono esseresottoposti ad un controllo clinico in mododa essere sicuri che sia stato instaurato ilmiglior trattamento possibile.

Si raccomanda l’uso di un calendario permonitorare l’uso o l’uso eccessivo di farma-ci, per verificare la compliance con la terapiadi profilassi, e per valutare l’efficacia del trat-tamento.

Si raccomanda l’uso di un indice progno-stico per la valutazione dei risultati ottenuticon il trattamento. Lifting The Burden hamesso a punto l’indice di HURT al fine diguidare specificatamente il controllo clinicodei pazienti nella medicina generale.

Se la prevenzione fallisce

— Il fallimento può essere dovuto ad unsotto dosaggio o ad un’insufficiente duratadel trattamento.


9. TRATTAMENTO MEDICO DELLACEFALEA DI TIPO TENSIVO

Nella cefalea di tipo tensivo la terapia far-macologica ha un’utilità limitata, ma nono-stante tutto in molti pazienti è efficace.

La terapia dell’attacco come quella di pro-filassi possono essere entrambe indicate.

La terapia dell’attacco dovrebbe essere uti-lizzata con attenzione quando la cefalea èfrequente, per il rischio di sviluppare unacefalea da uso eccessivo di farmaci.

Terapia sintomatica

Il trattamento sintomatico con farmaci dabanco è appropriato per la cefalea di tipotensivo episodica che compaia <2 giorni allasettimana:

— acido acetilsalicilico 600-1000 mg (soloadulti);

— ibuprofene 400-800 mg;— paracetamolo 1000 mg (meno efficace).La presenza di cefalea di tipo tensivo epi-

sodica > 2 giorni alla settimana rappresentaun’indicazione per la terapia di profilassi inalternativa, piuttosto che in aggiunta alla tera-pia dell’attacco.

Questi trattamenti sono verosimilmentepoco efficaci nella cefalea di tipo tensivo cro-nica e mettono il paziente a rischio di cefaleada uso eccessivo di farmaci.

Regole della terapia sintomatica

Gli oppioidi dovrebbero essere evitati; inparticolare:

— codeina ed idrocodeina;— destropropossifene;— analgesici di combinazione contenenti

qualcuno di questi farmaci.I barbiturici non devono essere usati nel

trattamento della cefalea di tipo tensivo.Con l’aumento della frequenza della cefa-

lea, aumenta il rischio di sviluppare una cefa-lea da uso di farmaci.

Terapia di profilassi

— Amitriptilina, 10-100 mg alla sera, è il far-maco di scelta per la cefalea di tipo tensivoepisodica frequente o cronica.


— Rivedere la diagnosi.— Verificare la compliance (pazienti non

informati sul fatto che assumono farmacispesso usati come antidepressivi, senza spie-gar loro il motivo, possono interrompere laterapia quando se ne accorgono).

— Rivedere l’assunzione di altri farmaci,specialmente per l’uso eccessivo.

— Sospendere la terapia di prevenzionequando, nonostante tutto, non vi è evidenzadi un chiaro miglioramento.

Trattamento del dolore

Nonostante tutti i tentativi terapeutici, lacefalea di tipo tensivo cronica è spesso refrat-taria alla terapia medica.

Il paziente in questa situazione necessita diun programma di trattamento del dolore cheponga particolare attenzione all’approcciopsicologico.


Lifting The Burden ha pubblicato un opu-scolo informativo sulla cefalea di tipo tensi-vo ed il suo trattamento. Questo è attual-mente disponibile in danese, olandese, ingle-se, francese, tedesco, italiano (http://www.cefalea.it/interna.cfm?idmenu=2&id=89&idpag=93), portoghese e spagnolo.

Tossina botulinica (Botox)


L’efficacia del Botox nella prevenzione del-la cefalea di tipo tensivo non è sufficiente-mente dimostrata, per cui questo trattamen-to non è raccomandato.

10. TRATTAMENTO MEDICO DELLACEFALEA A GRAPPOLO

Il trattamento della cefalea a grappolo ègeneralmente di pertinenza di specialisti con

comprovata esperienza, che vedono questamalattia frequentemente.

L’obiettivo, sia nella cefalea a grappoloepisodica, che in quella cronica, è la sop-pressione totale degli attacchi, ma non è sem-pre ottenibile.

Sia la terapia sintomatica che quella di pre-venzione hanno un ruolo nel trattamento,ma i farmaci per la prevenzione rappresen-tano in moltissimi casi la via preferenzialedel trattamento.

Terapia sintomatica

— Sumatriptan 6 mg sottocute è l’unicofarmaco per l’attacco con elevata efficaciadimostrata, ma non può essere raccomanda-to più di 2 volte al giorno.

— L’Ossigeno al 100% a 7 L/min fino a 15min (richiede una maschera auto-respiranteed un regolatore) aiuta alcuni pazienti e puòessere usato tutte le volte che è necessario.

— Gli analgesici, oppiacei compresi, nonhanno alcuna efficacia nel trattamento dellacefalea a grappolo.

Terapia di prevenzione

Principi

— I farmaci riportati in tabella sono utiliz-zati dagli specialisti, bilanciando efficacia etossicità.

— La prevenzione della cefalea a grap-polo episodica dovrebbe iniziare il primapossibile dopo l’inizio di un nuovo grap-polo e dovrebbe essere sospesa, con ridu-zione graduale, 2 settimane dopo la com-pleta remissione degli attacchi (fa eccezio-ne il prednisolone, che è usato soltanto perbrevi cicli).

— Nella cefalea a grappolo cronica potreb-be essere indicato un trattamento a lungotermine.

— L’inefficacia di un farmaco non è pre-dittiva dell’insuccesso di altri.

— Si possono tentare varie associazioni,ma il potenziale di tossicità è ovviamente piùelevato.



— L’unico trattamento efficace per la cefa-lea da uso di farmaci conclamata è la sospen-sione del farmaco/i implicato/i

Obiettivi

Nel trattamento completo della cefalea dauso di farmaci ci sono quattro diversi obiet-tivi, e tutti sono importanti.

1) Ottenere la sospensione dal farmacoabusato.

2) Conseguente regressione della cefalea daabuso di analgesici.

3) Rivalutare e ritrattare la sottostante cefa-lea primaria (emicrania o cefalea di tipo ten-sivo).

4) Prevenire la ricaduta.

Principi

— Il punto cruciale per il successo è unaspiegazione chiara del fatto che “il farmaco”sintomatico che il paziente sta assumendoper la cefalea è al momento anche la causadi essa.

— I pazienti devono essere rassicurati cheil risultato della sospensione è generalmen-te buono.

— Previo preavviso, la sospensione delfarmaco ha più successo quando viene fattabruscamente; il ricovero in ospedale è rara-mente necessario.

— La sospensione del farmaco porta ini-


Controlli clinici

Tutti i pazienti con cefalea a grappolo infase algica devono essere sottoposti a fre-quenti controlli clinici, sia per assicurare del-la continuazione di un trattamento ottimale siaper monitorare la tossicità del trattamento.


Lifting The Burden ha pubblicato un opu-scolo informativo sulla cefalea a grappolo edil suo trattamento. Questo è attualmente dispo-nibile in danese, olandese, inglese, francese,tedesco, italiano (http://www.cefalea.it/inter-na.cfm?idmenu=2&id=89&idpag=93), porto-ghese e spagnolo.

11. CEFALEADA USO ECCESSIVO DI FARMACI

La cefalea da uso eccessivo di farmaci rap-presenta il peggioramento di una preceden-te cefalea primaria, dovuto all’uso cronico difarmaci sintomatici assunti.

Quando si è instaurata questa condizione,è importante intervenire precocemente. Laprognosi a lungo termine dipende dalla dura-ta dell’uso eccessivo di farmaci.

Trattamento

— La prevenzione attraverso l’educazioneè meglio della cura.

TABELLA VII.—Farmaci usati dagli specialisti nella profilassi della cefalea a grappolo. (Tutti sono potenzialmentetossici: far riferimento alla farmacopea).

Verapamil 240-960 mg al giorno

Prednisolone 60-80 mg al giorno per 2-4 giorni, sospe-so riducendo la dose progressivamente in 2-3 setti-mane

Litio carbonato 600-1600 mg al giorno

Ergotamina tartrato 2-4 mg al giorno per via rettale

Metisergide 1-2 mg 3 volte al giorno (ove in com-mercio)

— raccomandato controllo ECG

— può essere necessaria la ripetizione del ciclo per comparsa diricadute durante la riduzione della dose

— monitorare la litiemia

— usualmente sospendere un giorno ogni 7 — non può essere usata contemporaneamente al Sumatriptan

— assunzione interrotta per almeno 1 mese ogni 6 mesi— non raccomandata l’assunzione concomitante al Sumatriptan


zialmente ad un peggioramento della cefalea,così dovrebbe essere pianificata in modo daevitare ripercussioni negative sulle attivitàquotidiane (possono essere necessarie 1-2settimane di riposo a casa).

— La cefalea generalmente comincia amigliorare dopo 1-2 settimane.

— Il miglioramento continua lentamenteper settimane o mesi.

Controlli clinici

— Tutti i pazienti che sospendono i far-maci devono essere sottoposti a controlli cli-nici per ricevere sostegno e osservare l’an-damento.

— Il primo controllo è consigliabile dopo2-3 settimane per assicurarsi che si sia otte-nuta la sospensione del farmaco di abuso.

— Si raccomanda fortemente l’uso di uncalendario per registrare i sintomi e l’uso difarmaci durante la sospensione e per regi-strare i cambiamenti nell’andamento dellacefalea.

— La maggioranza dei pazienti ritorna allacefalea primaria originaria (emicrania o cefa-lea di tipo tensivo) in 2 mesi; questo richie-derà una rivalutazione e impostazione di untrattamento appropriato.

— Ulteriori controlli clinici sono impor-tanti per evitare ricadute e la maggior partedei pazienti richiede un sostegno prolunga-to: la percentuale di ricaduta è attorno al 40%in 5 anni.

Reintroduzione dei farmaci sospesi

— I farmaci sospesi dovrebbero esseresuccessivamente evitati il più a lungo possi-bile.

— Quando necessario, possono esserecautamente reintrodotti dopo 2 mesi.

— La frequenza di assunzione regolarenon dovrebbe mai superare i 2 giorni allasettimana.


Lifting The Burden ha pubblicato un opu-scolo informativo sulla cefalea da uso ecces-

sivo di analgesici ed il suo trattamento.Questo è attualmente disponibile in danese,olandese, inglese, francese, tedesco, italiano(http://www.cefalea.it/interna.cfm?idme-nu=2&id=89&idpag=93), portoghese e spa-gnolo.

12. TRATTAMENTO DELLA CEFALEANELLA MEDICINA GENERALE:QUANDO RIVOLGERSI ALLO

SPECIALISTA

La maggior parte delle cefalee primarie e lacefalea da uso eccessivo di farmaci, possonoessere gestite dalla medicina generale.

Motivi per l’invio allo specialista

1) Incertezza diagnostica dopo gli accer-tamenti effettuati.

2) Diagnosi di cefalea a grappolo (la mag-gior parte dei casi è gestita meglio dallo spe-cialista).

3) Sospetto di una cefalea secondaria peri-colosa, o casi in cui possono essere necessariaccertamenti per escludere una patologiapericolosa (può essere necessario un invioimmediato): qualunque cefalea nuova o inaspettata inuno specifico paziente, in particolare:

— una cefalea a rombo di tuono di nuovacomparsa (cefalea intensa con insorgenzaimprovvisa o “esplosiva”);

— esordio di una cefalea in paziente dietà superiore ai 50 anni;

— esordio di una cefalea in bambino/aprepubere;

— esordio di una cefalea in paziente affet-to/a da cancro, infezione da HIV o immu-nodeficienza;

— aura emicranica insolita, in particolare:—- aura con durata >di 1 ora,—- aura con segni di deficit motorio,—- aura senza cefalea in assenza di una

precedente storia di emicrania con aura,—- aura che compare per la prima volta in

concomitanza con l’assunzione di estro-pro-gestinici orali,

— progressivo peggioramento di una cefa-lea nell’arco di settimane o mesi;



4) Persistente insuccesso del trattamento.5) Presenza di comorbilità che richiedono

un trattamento specialistico.6) Presenza di fattori di rischio per malat-

tia coronarica (può richiedere una consu-lenza cardiologica prima dell’uso dei trip-tani).


— cefalea associata a cambiamenti dipostura, indicativa di alta o bassa pressioneintracranica;

— cefalea associata a febbre non determi-nata da altra causa;

— cefalea associata a segni clinici nondeterminati da altra causa.

Cod. ALM

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