Convegno Periplo

Qualità della Cura in Oncologia(IOV, Padova 23.3.16)

L’appropriatezza del percorso di cura nel

Paziente con tumore colon retto

� Bruno Andreoni P.O. Chirurgia Generale (Università degli Studi di Milano)

� Antonio ChiappaChirurgia Generale digestiva (Istituto Europeo di Oncologia)

1

� Modello di continuità assistenziale Ospedale-Territorio che vuole garantire i L.E.A. per tutti i Cittadini.

� Le Agenzie di Tutela della Salute (A.T.S., ex ASL) valutano i bisogni, programmano e stipulano i contratti con i Soggetti erogatori pubblici e privati, controllano l’appropriatezza dei percorsi di cura con le relative prestazioni.

� Le Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (A.S.S.T.) garantiscono la presa in carico dei Pazienti mediante percorsi di cura (PDTA) nelle Reti socio sanitarielocali.

� L’ Assistenza sanitaria primaria, organizzata in AFT e UCCP, opera nelle Reti e prevede la presa in carico di tutti i Cittadini e in particolare delle Persone fragili con malattie croniche inguaribili. Le AFT garantiscono la continuità con prestazioni appropriate in percorsi di cura condivisi.

Legge 23/2015

«Evoluzione Sistema sociosanitario lombardo»

2

� Modello organizzativo basato non più su prestazioni isolate, ma

su percorsi di cura (PDTA) da garantire nella continuità

assistenziale Ospedale-Territorio.

� Monitoraggio con tracciabilità di un percorso governato dalle

A.T.S. con presa in carico da parte dei MMG, con le A.F.T. della

Medicina primaria.

� Sistema di rimborso agli erogatori non più come singole

prestazioni, ma come percorso di cura complessivo.

in futuro:

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Il PDTA si articola in diverse fasi senza soluzione di continuo. Per ciascuna fase deve essere identificato un

Responsabile che ne controlla l’efficacia e l’appropriatezza, con indicatori significativi e facilmente misurabili.

Gli Indicatori (di volume, di processo, di risultato) devono essere calcolati con metodologia trasparente, riproducibile e

condivisa.

Se validati, gli Indicatori registrano le prestazioni eseguite realmente nella pratica clinica, mentre il percorso di cura ideale è

tracciabile avendo come riferimento le Linee guida condivise dalla Comunità scientifica dei Professionisti che operano nella

Rete socio-sanitaria regionale e locale.

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7

Il SSR ha istituito il Portale “Reti di Patologia - Valutazione

PDTA” per il monitoraggio delle prestazioni nel percorso di

cura dei tumori del colon-retto

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Campi del

PDTAFasi principali del PDTA Requisiti

Indicatori

regionali

Indicatori

proponibili

Modalità di

calcolo

Deve essere identificato un Responsabile clinico del percorso diagnostico che sia garante

dell'appropriatezza degli esami richiesti e della tempistica della diagnosi. E' possibile che i

Responsabili siano diversi a seconda delle modalità di accesso dei pazienti al percorso nella

fase diagnostica, ma quanto prima in presenza di neoplasia accertata o francamente

sospetta il percorso va ricondotto alla valutazione multidisciplinare.

In presenza di paziente sintomatico vanno attivati canali preferenziali per un accesso rapido

agli esami diagnostici e che garantisca un iter diagnostico organico

Se l'accesso del paziente avviene attraverso lo screening vanno rispettati gli indicatori di

percorso previsti dallo screening stesso

Tutta la fase diagnostica deve rispettare i criteri di appropriatezza definiti dalle Società

Scientifiche per i vari esami e deve essere conclusa nel minor tempo possibile per avviare

quanto prima il paziente alla fase del percorso successiva

Il paziente che esegue un esame endoscopico fortemente sospetto o positivo per neoplasia

deve essere avviato direttamente dall'Endoscopista alle fasi successive dell'iter, attraverso

un percorso facilitato ed organizzato

Alla comunicazione della diagnosi (che deve essere fatta dal clinico in un setting dedicato),

il paziente deve essere avviato al successivo percorso terapeutico programmato dal team

multidisciplinare

In presenza di sospetto o positività per neoplasia del retto è fondamentale che alla

pianificazione del percorso terapeutico partecipino sia l'Oncologo che il Chirurgo ed il

Radioterapista (e ove necessario coinvolgendo anche il Radiologo)

E' auspicabile una stretta collaborazione tra chi esegue la manovra e l'anatomopatologo

per la pianificazione ottimale dell'iter successivo, che deve avvenire attraverso modalità di

comunicazione evidenti per l'invio appropriato del materiale bioptico e la pianificazione

dell'iter successivo

In caso di avvio del paziente al trattamento neoadiuvante deve essere eseguito in fase

diagnostica un prelievo suffciente alla definizione dei fattori prognostici e predittivi di

malattia

Il referto anatomopatologico deve rispondere ai requisiti richiesti dal Gruppo di lavoro

regionale dedicato

La diagnostica radiologica (fase diagnostica o di stadiazione) deve rispondere ai requisiti di

appropriatezza ed essere eseguita attraverso un percorso facilitato ed in tempi adeguati

In presenza di neoplasia del retto, se il Paziente deve essere avviato ad un programma di

terapia neoadiuvante, la stadiazione radiologica deve rispettare standard condivisi e

tempistiche predefinite (ecoendoscopia e/o RMN)

Avvio della fase

diagnostica

Diagnostica endoscopicaFase

diagnostica

Diagnostica patologica

Diagnostica Radiologica

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12

Ambiti generali Ambiti specifici Definizioni, raccomandazioni e requisiti Possibili Indicatori BDA Possibili indicatori non BDA

1.1. Scopo del

documento

Lo scopo del presente documento è quello di favorire, presso le Aziende sanitarie della Regione

Lombardia che assistono i pazienti di cui al punto 1.3., la redazione di PDTA (Percorsi Diagnostico-

Terapeutico-Assistenziali) locali (aziendali o di DIPO) che siano strutturalmente omogenei e

rispondenti ad alcune raccomandazioni e requisiti minimi regionali

Numero di PDTA testa-collo

aziendali redatti entro 31-12-

2016

L'ambito di riferimento del PDTA deve essere quello aziendale; all'interno di uno stesso DIPO le

Aziende possono decidere se definire un PDTA distinto per ogni Azienda oppure un PDTA unico

per tutte le Aziende del DIPO, purchè nel rispetto dei requisiti regionali

In caso di PDTA di DIPO, devono essere indicate le Aziende pubbliche e private coinvolte e l'area

territoriale di riferimento (ATS)

La popolazione di riferimento è quella dei pazienti con tumore del distretto Testa-collo (TeC). Per

distretto Testa-collo si intende il raggruppamento delle seguenti sedi anatomiche: faringe (rino-,

oro- e ipo-faringe), laringe, cavo orale, fosse nasali e seni paranasali, ghiandole salivari,

metastasi linfonodali latero-cervicali da tumore primitivo ignoto. Per i tumori della tiroide si

consiglia la redazione di un PDTA distinto a causa del coinvolgimento di professionalità diverse

(es. chirurgo generale, endocrinologo, medico nucleare) e quindi della verosimile esistenza di

percorsi differenti

Le tipologie di pazienti interessati dal PDTA sono: 1) paziente con sospetto significativo di tumore

del distretto TeC; 2) paziente con diagnosi istologica già acquisita di tumore del distretto TeC, già

trattato oppure mai trattato per il tumore in oggetto

Nei casi in cui al termine della fase diagnostica si riscontri un tipo tumorale che per sede

anatomica e/o istologia non rientra nella casistica convenzionale dei "tumori testa-collo" (es.

cordoma, sarcoma, linfoma, melanoma mucoso, carcinoma della cute, ecc.), devono essere

descritti i principali percorsi a cui il paziente possa essere indirizzato per proseguire l'iter

terapeutico nei modi e nei tempi adeguati.

2. Attori

coinvolti e

responsabilità

2.1. Professionalità

coinvolte

Nel PDTA deve essere descritto dettagliatamente il coinvolgimento delle figure professionali

indicate dalle Linee Guida di riferimento (vedi punto 3.1.). Deve in particolare essere specificata

la composizione del Gruppo MultiDisciplinare (GMD), distinguendo i vari livelli di partecipazione

alle riunioni periodiche (obbligatoria vs facoltativa). Se i professionisti coinvolti lavorano

trasversalmente su più Aziende (e/o su più DIPO) devono essere descritte le modalità della loro

partecipazione al GMD, specificando le convenzioni o gli accordi sottoscritti formalmente dalle

Aziende coinvolte. I professionisti che partecipano all'attività devono essere chiaramente

identificabili dal paziente (vedi anche 2.4.)

2.2.

Multidisciplinarità

Vi deve essere evidenza della gestione multidisciplinare del paziente nelle varie fasi del

percorso (come requisito minimo: almeno al momento della pianificazione della strategia

terapeutica). Tale gestione deve essere rintracciabile e, se possibile, valorizzata come carico di

lavoro. Deve essere specificato in particolare se l'attività multidisciplinare è realizzata in assenza

e/o in presenza del paziente

1. Campo di

applicazione

1.2. Ambito di

riferimento

territoriale

1.3. Popolazione di

riferimento

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Ambiti generali Ambiti specifici Definizioni, raccomandazioni e requisiti Possibili Indicatori BDA Possibili indicatori non BDA

2. Attori

coinvolti e

responsabilità

2.3. Responsabilità

organizzativa

Deve essere identificato un Responsabile organizzativo tra i professionisti che compongono il

GMD, specificando se è prevista una rotazione delle professionalità in questa funzione

(consigliato)

2.4. Responsabilità

clinica

Per ogni fase e per ogni professionalità prevista dal percorso deve essere individuato un

Responsabile clinico di riferimento per il paziente, in un modello di integrazione professionale

su base non gerarchica

2.5. Qualificazione

dei professionisti

coinvolti

I professionisti coinvolti devono possedere requisiti di formazione, di esperienza e di casistica

trattata/anno che garantiscano la loro qualificazione. In generale l'esperienza maturata va riferita

allo staff medico nel suo insieme piuttosto che a ogni singolo profesionista

Numero/anno di

prestazioni erogate (es.

> 60-100 interventi

chirurgici "curativi", > 40-

60 trattamenti RT

curativi o adiuvanti)

3. Requisiti

minimi generali

del PDTA

3.1. Linee Guida

Le Linee Guida adottate come riferimento devono essere esplicitate chiaramente nella parte

iniziale del PDTA e devono essere caratterizzate da un approccio multidisciplinare e da un

costante aggiornamento nel tempo (es. AIOCC, NCCN, AIOM). E' consigliabile il riferimento ad

altri documenti di indirizzo, di carattere più tecnico, in relazione a fasi specifiche del percorso (ad

es. decreto 5323/2014 di Regione Lombardia sulla PET, documenti SIRM e AIMN sull'impiego degli

esami di imaging diagnostico e sui criteri minimi per la loro refertazione, documenti SIAPEC su

procedure e refertazione in anatomia-patologica, documenti AIRO sul trattamento radioterapico,

ecc.). E' anche raccomandata la redazione di documenti interni di riferimento quali Linee Guida e

Procedure Operative Standard (POS) aziendali.

3.2.

Funzionamento del

Gruppo

MultiDisciplinare

(GMD)

Il funzionamento del GMD deve essere dettagliatamente descritto, con particolare riferimento a:

meccanismo di convocazione, figure professionali coinvolte, sede, periodicità e svolgimento

delle riunioni e/o delle visite; modalità di identificazione dei casi da discutere; documentazione

scritta e rintracciabilità delle decisioni prese (verbalizzazione e archiviazione)

Numero riunioni del GMD /

anno

3.3. Composizione

del gruppo

MultiDisciplinare

(GMD)

La composizione del Gruppo MultiDisciplinare dovrebbe prevedere alcune figure professionali la

cui presenza alle riunioni periodiche è obbligatoria (chirurgo ORL e/o MXF, radioterapista,

oncologo medico) e altre figure la cui presenza è auspicabile ma non necessariamente

sistematica (es. radiologo, patologo, medico nucleare, palliativista, ecc)

3.4. Tempistica

della presa in

carico

Le modalità e la tempistica della presa in carico del paziente nelle varie fasi del percorso devono

essere esplicitate, con particolare riferimento ad eventuali requisiti temporali minimi nelle fasi

considerate come critiche per la qualità della performance complessiva

Le Società Scientifiche hanno definito Linee guida per i

Tumori del Colon e del Retto, avendo come riferimento le

relative Linee guida nazionali ed internazionali

- Linea guida ROL Colon

- Linea guida ROL retto

- Clinical Practice Guidelines ESMO

(Rectal – Colon Cancer, ESMO)

- Linee guida AIOM

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Il trattamento standard indicato nelle Linee guida è schematicamente

articolato in rapporto alla stadiazione patologica TNM (7^ edizione UICC) e alle

caratteristiche biomolecolari del tumore.

Il trattamento individualizzato dipende dalla complessità (età avanzata,

gravi patologie associate, presentazione in urgenza).

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Le A.O. hanno prodotto, con analoga metodologia, diversi PDTA aziendali:

� PDTA tumori retto A.O. Treviglio con certificazione di qualità CERMET (G.

Sgroi)

� PDTA CCR A.O. Papa Giovanni 23° (R. Labianca)

� PDTA A.O. Lecco (P. Carzaniga)

� PDTA A.O. Desenzano sul Garda (F. Puccio)

… … …

I PDTA locali (A.O. - ASL / ATS - ASST) hanno come riferimento il PDTA

regionale e le Linee guida tumori colon retto.

PDTA aziendali

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PDTA = presa in carico del Paziente in

tutto il percorso di cura

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In ogni fase del percorso deve esserci un responsabile

clinico che sia di riferimento per il Paziente. Nel passaggio da

una fase all’altra, deve essere garantita la continuità

assistenziale.

Necessità di Indicatori significativi e facilmente misurabili per valutare la qualità del percorso.

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Il PDTA aziendale valorizza le risorse locali (organizzative e

tecnologiche) e i propri Operatori sanitari.

Qualora alcune prestazioni non fossero erogabili per

mancanza di risorse adeguate, la A.O. deve poterle offrire ai

Pazienti, come previsto nelle Linee guida, mediante accordi /

convenzioni con altri «nodi» presenti nella Rete Oncologica.

PDTA aziendali

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La valutazione di appropriatezza a livello regionale

e locale (ASL, A.O., IRCCS, …) deve essere

eseguita mediante l’uso di Indicatori significativi

e facilmente misurabili:

� Indicatori Piano Nazionale Esiti (Agenas - Ministero Salute)

� Indicatori “Sportello Cancro” (Corriere della Sera)

� Indicatori Progetto “Dove e come mi curo” (www.doveecomemicuro.it)

� Indicatori progetto “Osserva” (Registri tumori di alcune ASL lombarde)

Appropriatezza delle prestazioni nel PDTA

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Programma Nazionale Esiti

� Valutazione comparativa esiti di tutte le prestazioni

erogate da A.O. e da IRCCS a livello nazionale

� Fonte dati: SDO

� Indicatori: volumi di attività e di esito

Sportello Cancro (Corriere della Sera)� Finalità: facilitare le scelte dei MMG,

dei Pazienti e di tutta la Popolazione

� Classificazione delle Strutture e dei Professionisti?

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Indicatori Volumi di attività (es. n° di interventi per tumori retto eseguiti da

una A.O. o da una U.O. chirurgica): è un numero derivabile dal flusso

amministrativo SDO.

Indicatori di struttura, di processo, di esito: sono calcolabili mediante una

formula matematica con un numeratore e un denominatore. Utilizzano per il

calcolo i flussi amministrativi di SDO, Specialistica Ambulatoriale (28/SAN), File

F, Esenzioni, ….

23

Studio multicentrico ROL “Percorso di cura

tumori retto operati radicalmente, ricostruito

con Banca Dati Assistiti

(498 Pazienti reclutati da 25 U.O. Chirurgia Generale lombarde)

Validazione Indicatori calcolati con utilizzo dei flussi informativi

della Banca Dati Assistiti.

12 Indicatori per i quali è stata verificata la concordanza tra i dati

derivati dalle cartelle cliniche e i dati nel Database regionale

alimentato da flussi amministrativi.

24

Studio multicentrico ROLConfronto tra dati clinici e amministrativi nel

percorso di cura del tumore del retto:

l’esperienza della Rete Oncologica Lombarda

Carlo Corbellini, MD

B. Andreoni, L. Ansaloni, A. Chiappa, M. Martinotti, G. Sgroi,

I. Scandroglio, P. Carzaniga, M. Longoni, D. Foschi,

P. Dionigi, R. Labianca, M. Agnello

25

1. Adesione al programma regionale di Screening

2. Comorbidità

3. Stadiazione TN

4. Stadiazione M

5. Radioterapia neoadiuvante

6. Chemioterapia neoadiuvante

7. Tecnica chirurgica (mini invasiva)

8. Complicanze postoperatorie

9. Durata della degenza

10. Nuovo ricovero entro 30 giorni

11. Radioterapia adiuvante

12. Chemioterapia adiuvante

Gli indicatoriIndicatori di Struttura

Indicatori di Processo

Indicatori di Esito

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Preoperatori

Ricovero

Postoperatori

Follow-up

screening

esenzionialtro

International Classification of Diseases, 9 th Revision (ICD-9-

CM)

Il metodo

Banca Dati Assistito

Adenocarcinoma del retto ed intervento

chirurgico - Residenti Regione Lombardia

Criteri di inclusione:

Survey clinica

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Modalità di presentazione – Screening

Descrizione: adesione al programma regionale di screening

nella popolazione con età compresa tra 50 e 69 anni entro i

nove mesi precedenti l’intervento chirurgico

Fonti dati: programmi screening

Complessità del pazienteDescrizione: presenza di comorbidità che possono potenzialmente spiegare l’impossibilità ad

applicare quanto previsto nelle Linee Guida ROL

BDA SURVEY

Provenienza (emergenza/urgenza) OR Età > 85 anni Regime d’urgenza OR Età > 85 anni OR ASA > 2

Confronto tra dati clinici e amministrativi

FASE DIAGNOSTICA

Concordanza

Totale osservata 0.79

K Cohen 0.11

Concordanza

Totale osservata 0.92

K Cohen 0.84

28

Radioterapia neoadiuvante

Descrizione: esecuzione di radioterapia neoadiuvante nei 6 mesi precedenti

all’intervento chirurgico

Fonti dati: SDO; Specialistica Ambulatoriale (28/SAN)

Chemioterapia neoadiuvante

Descrizione: esecuzione di chemioterapia neoadiuvante nei 6 mesi

precedenti all’intervento chirurgico

Fonti dati: SDO; Specialistica Ambulatoriale (28/SAN); File F

FASE ONCOLOGICA PRE-OPERATORIA

Concordanza

Totale osservata 0.86

K Cohen 0.72

Concordanza

Totale osservata 0.96

K Cohen 0.92

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Differenti livelli di concordanza tra dati clinici e amministrativi per

i vari Indicatori in rapporto a:

� complessità tecnica degli algoritmi (complessità del paziente, stadiazione,complicanze postoperatorie);

� differenti modalità organizzative tra le varie strutture;

� diversa precisione dei clinici nel riportare le informazioni nella SDO o in cartellaclinica.

Il metodo si dimostra valido nel valutare le prestazioni reali del PDTA, in

particolare per alcuni Indicatori.

Necessità di migliorare le modalità di compilazione della SDO di dimissione.

Integrazione nella scheda SDO di informazioni quali stadiazione patologica

e complessità del paziente, utili ai fini della verifica dell’appropriatezza.

Conclusioni

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Convegno

PDTA Tumori colon retto in Regione Lombardia

Indicatori significativi e misurabili

per verificare l’appropriatezza delle

prestazioni nel PDTA colon retto

Milano, 26 febbraio 2015 - Grattacielo Pirelli

Comitato Esecutivo ROL

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Proposta nuovi indicatori

1. Volumi: valore assoluto interventi chirurgici per tumore colon e per tumore retto (Pz regione ed extra-regione) Fonte dati: SDO

2. Intervallo tra FOBT+ in programma di screening e Chirurgia (< 2 mesi)

3. Percentuale Chirurgia mini-invasiva sul totale

4. Durata degenza post-operatoria

5. Re-ricovero dopo intervento chirurgico

6. Percentuale casi con consulto interdisciplinare nei tumori retto

7. Mortalità ospedaliera (<30 gg dall’intervento)

8. Completezza referto patologico (secondo standard regionale)

9. Percentuale di pazienti con tumore colon retto presi in carico dalla Rete di Cure palliative negli ultimi 3 mesi di vita

10. Percentuale di Pazienti con diagnosi di carcinoma colorettale che decedono in Ospedale per Acuti 32

Prospettive future

Qualora esistano Indicatori validati, sarebbe possibile

monitorare l’appropriatezza delle prestazioni eseguite nel PDTA

tumori colon retto.

In base alle Linee guida, potrebbe essere

identificato il percorso teorico mentre con

i dati della BDA verrebbe identificato

il percorso reale.

L’ appropriatezza dipenderebbe dalla concordanza tra

percorso “teorico” (secondo Linee guida condivise) e percorso

“reale”.33