Convegno Nazionale A.N.I.S.Roma, 21 e 28 Maggio 2004Roma, 21 e 28 Maggio 2004

Gestione dell’emergenza sanitaria in ambiente portuale ed aeroportuale

Dott. Diego Petriccione*, Dott. Alessandro Lattanzi**,

*Direttore ** Dirigente medico

Ufficio di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera di Roma Fiumicino Ministero della Salute

NormativeNormativeRegolamento Sanitario Internazionale (Boston 1969 - Ginevra 1973)Legge 106/82 (recepimento normativa dall’Italia)Revision of the International HealthRegulation (IGWG/IHR/Working paper12/2003 – 12/01/2004)(data probabile entrata in vigore Gennaio 2006)Legge n. 833 del 23/12/78, art. 32R.D. 02/05/40, n. 1045 Regolamento Polizia Sanitaria AeronavigazioneT.U. Leggi Sanitarie R.D. 27/07/34, n. 1265 e succ. modificheR.D. 29/09/1895 n. 636, Regolamento sulla Sanità Marittima

REGOLAMENTO SANITARIO INTERNAZIONALEREGOLAMENTO SANITARIO INTERNAZIONALE(legge n. 106/1982)(legge n. 106/1982)

recepisce una convenzione tra stati (Boston 1969 e Ginevra 1973)recepisce una convenzione tra stati (Boston 1969 e Ginevra 1973)

Malattie contemplate:

Peste – Colera - Febbre Gialla - Vaiolo (eradicato nel 1980)

Definisce il canale sanitario come:

“zona speciale nell’ambito aeroportuale … autorizzata dall’autorità sanitaria competente e sottoposta al suo diretto controllo, … essa permette in particolare di assicurare l’isolamento, durante le soste, di viaggiatori e degli equipaggi senza che questi possano uscire dall’aeroporto”

E’ in corso una revisione del regolamento che dovrebbe entrare in vigore a gennaio 2006

Requisiti aeroporti sanitariRequisiti aeroporti sanitari

- Locali per isolamento e cura delle persone infette

- Mezzi adeguati per il trasporto di pazienti infettivi

- Mezzi adeguati per operazioni di disinfezione e derattizzazione

- Laboratorio batteriologico

- Servizi vaccinazione

- Acqua potabile

- Efficaci sistemi di smaltimento rifiuti solidi e liquami

Progetto Progetto canale sanitario aeroportualecanale sanitario aeroportuale

CaratteristicheCanale staticoSale isolamento Uscita dedicata per invio paziente in isolamentoFlusso one way

uscita

operatori

al controllo passaporti

spogl.pulito

depositopulito

spogl. sporco

ospedale

arrivoattesacontrollosanitario

filtro

filtro

isolamento

isolamento

corridoio protettoper ambulanza

visita

scala 1:100 0

metri

Flow chart canale sanitarioAttesa

Controllo Sanitario

UscitaIsolamento temporaneo Personale sanitario

Trasporto protetto in ospedale

Flow chart isolamento

Controllo Sanitario

Filtro Locale Visita Filtro isolamento

Ambiente separato per isolamento

servizio igienico

corridoio protettoper ambulanza

Spogliatoiopersonale

pulito

Spogliatoiopersonale

sporco

•Volumi minimi orari di ricambio aria•Filtri HEPA •No ricircolo

Ha significato istituire un canale sanitario paneuropeo?

Si, se…

Verranno istituiti canali sanitari paneuropei con eguale tempistica ed eguali modalitàoperative Se verranno adottate misure preventive comuniCentro Controllo Malattie Europeo con potere di indirizzo e decisionale

Prevenzione internazionale:4 steps

1 step attivo: prevenzione sanitaria nell’area dichiarata endemica da parte del W.H.O.2 step attivo: prevenzione sanitaria aeroportuale in partenza3 step attivo: periodo del volo4 step attivo: prevenzione sanitaria aeroportuale in arrivo (Ministero della Salute - USMAF)

MINISTERO DELLA SALUTE Comunicazione aggiornamenti

DIPARTIMENTOPREVENZIONE E

COMUNICAZIONE DIREZIONE GENERALE

PREVENZIONE SANITARIA UFFICIO V

USMAF

Operatori sanitari aeroportuali

Ministero della Salute USMAFServizi di Medicina AeronauticaCompagnie AereeServizio di P.S. aeroportualeA.S.L. Medico competente soc. gestione

Le misure di prevenzioneLe misure di prevenzione

A livello aeroportuale gli scenari che si possono presentare su voli segnalati come provenienti da zone a rischio sono tre:

I - Assenza di segnalazione di malato a bordo;

II - Segnalazione di caso sintomatico a bordo;

III - Caso sintomatico non segnalato preventivamente ma rivelatosi successivamente allo sbarco dall’aeromobile.

Volo diretto con soggetto ammalato a bordoFlusso informativo

in fase di avvicinamentoCom/te

Torre di controllo aeroporto di destinazione

Ufficio Controllo Traffico AereoDirezione Aeroportuale

USMAF

SEGNALAZIONE DI CASO SINTOMATICO A BORDOSEGNALAZIONE DI CASO SINTOMATICO A BORDO•• si attivano le procedure relative a visita di malato a si attivano le procedure relative a visita di malato a bordo proveniente da zona soggetta a profilassi bordo proveniente da zona soggetta a profilassi internazionale internazionale attivazione del P.S. aeroportuale;attivazione del P.S. aeroportuale;oo richiesta di ambulanza sotto bordo;richiesta di ambulanza sotto bordo;oo attivazione della C.O. 118;attivazione della C.O. 118;oo richiesta al Comandante della richiesta al Comandante della GeneralGeneral DeclarationDeclaration;;oo Il Medico in turno, accompagnato dal personale Il Medico in turno, accompagnato dal personale tecnico, previa vestizione con idonei DPI (copricapo, tecnico, previa vestizione con idonei DPI (copricapo, mascherina, camice, guanti, coprimascherina, camice, guanti, copri--scarpe), esegue la scarpe), esegue la visita del malato a bordo dellvisita del malato a bordo dell’’aeromobile;aeromobile;•• il paziente deve essere allontanato da altre persone il paziente deve essere allontanato da altre persone e/o parentie/o parenti

Volo diretto con soggetto ammalato a bordoProcedure in ambito aeroportuale

Immediato trasferimento in ospedale oppure assistenza in isolamento da parte di personale addestrato e protettoContatto con centrale 118 per trasferimento con procedura di intervento predispostaContatto con centro specializzato per malattie infettive per accertamenti ed eventuale ricoverocon procedura di intervento predisposta

In caso di conferma del sospetto:

•• Lo sbarco dei restanti passeggeri avviene nel canale Lo sbarco dei restanti passeggeri avviene nel canale sanitario, ove vengono effettuate le procedure di sanitario, ove vengono effettuate le procedure di

identificazione e di registrazione dei recapiti, necessarie per identificazione e di registrazione dei recapiti, necessarie per le le successive disposizioni di sorveglianza sanitaria;successive disposizioni di sorveglianza sanitaria;

•• Viene emessa dal Dirigente medico dellViene emessa dal Dirigente medico dell’’USMAF la eventuale USMAF la eventuale disposizione di bonifica delldisposizione di bonifica dell’’intero aeromobile, del bottino di intero aeromobile, del bottino di

bordo e dei locali aeroportuali ove bordo e dei locali aeroportuali ove èè avvenuta la visita (a avvenuta la visita (a seconda della patologia) nonchseconda della patologia) nonchéé dei mezzi di trasporto dei mezzi di trasporto

utilizzati allo sbarcoutilizzati allo sbarco

CASO SINTOMATICO NON SEGNALATO PREVENTIVAMENTE MA RIVELATOSI SUCCESSIVAMENTE ALLO SBARCO

In questo caso lo scenario è multiplo; l’allertamento può avvenire in diversi momenti: sotto bordo - nel canale sanitario

- nella zona arrivi - al di fuori dell’aerostazione..

le problematiche più rilevanti da risolvere sono le seguenti:- evitare al massimo i contatti tra il paziente e le persone

circostanti;- identificare le persone venute a contatto con il paziente

Misure quarantenarie

Medicina sociale

Versus

“Libertà individuale”

Rappresentano misure improcrastinabili laddove

necessarie

La sorveglianza sanitariaLa sorveglianza sanitaria

La sorveglianza contumaciale (quarantena)

La sorveglianza a destinoCollaborazione autorità sanitarie locali

Nessuna limitazione della libertà personale

La raccolta e la gestione dei dati

Raccolta del modulo informativo dei contatti (controllo dati diretto e crociato e conservazione per almeno 15 gg. da parte del personale dell’USMAF – Legge tutela dati personali)Invio moduli a:Assessorati regionaliAmbasciateAutorità sanitarie di paesi di nuova destinazione qualora raggiunti prima del termine previsto con richiesta di sorveglianza attiva

Operatori aeroportuali

Prevenzione e informazione

Datore di lavoro:

E’ responsabile dell’applicazione delle normative vigenti in materia di sicurezza ed igiene del lavoro e tutela della salute dei lavoratoriMonitorare tipologia attivitàlavorativaValutazione del rischio biologicoInformazione Formazione del personale

Merci ?Si, grazie.

Attualmente non c’è evidenza di trasmissione di malattie quarantenarie attraverso le

merci

Comunicato W.H.O. 11/4/2003Circolare C.E. 400.3/113 3/2937 del 16/5/2003

ASSENZA DI SEGNALAZIONE DI ASSENZA DI SEGNALAZIONE DI MALATO A BORDOMALATO A BORDO

Sbarco dei voli sanitari attraverso il canale Sbarco dei voli sanitari attraverso il canale sanitariosanitario

Informazioni ai passeggeri sul rischio Informazioni ai passeggeri sul rischio epidemiologico mediante distribuzione epidemiologico mediante distribuzione ad ad

personampersonam di materiale informativodi materiale informativo

Solo per le provenienze da zona a rischio SARS Solo per le provenienze da zona a rischio SARS si procede come in presenza di segnalazionesi procede come in presenza di segnalazione

Disinfezione Disinfezione –– disinfestazione disinfestazione e derattizzazionee derattizzazione

• Disinfezione: distruzione dei germi patogeni

• Disinfestazione: azione di contrasto contro i vettori (insetti e roditori)

• Derattizzazione: branca della disinfestazione mirata alla lotta contro topi e ratti

La disinfezione può essere praticata:La disinfezione può essere praticata:

Estemporaneamente, in casi di Estemporaneamente, in casi di emergenza emergenza

Periodicamente, a scopo profilatticoPeriodicamente, a scopo profilattico

Può riguardare:

• Ambienti (locali, mezzi di trasporto)

• Oggetti

• Persone

Disinfettanti naturali: luce – essiccamento – temperatura – diluizione – concorrenza

Disinfettanti fisici: calore (secco-umido) – radiazioni ionizzanti – raggi UV – filtrazione

Disinfettanti chimici: acidi (NaCl), alcali (calce, soda) Sali di metalli pesanti (composti mercuriali), ossidanti (cloro, iodio, acqua ossigenata)

Disinfettanti organici: alcoli – aldeidi – fenoli –tensioattivi (ammonio quaternario)

DISINFESTAZIONE

La disinfestazione è una metodica atta a distruggere i macroparassiti nocivi per l’uomo e per l’ambiente.

Macroparassiti = tutti quegli organismi animali e vegetali, ad alto livello di organizzazione strutturale e funzionale che si sviluppano e si moltiplicano a danno di un altro organismo.

La disinfestazione può essere integrale, quando agisce su tutti i parassiti o selettiva quando è rivolta, ad es., solo sugli insetti vettori di germi patogeni (a mezzo di insetticidi) o solo sui ratti (a mezzo di rodenticidi).

Pratiche ormai riservate per legge ad operatori specializzatiiscritti ad un apposito albo

Disinfestazione contro i vettori:Disinfestazione contro i vettori:

• Insetti alati

• Insetti striscianti

• Roditori

Alcuni gas tossici come:

•ANIDRIDE SOLFOROSA

•ACIDO CIANIDRICO

•CLOROPICRINA

•BROMURO DI METILE

hanno azione letale sia per gli insetti sia per i roditori e sono chiamati disinfestanti integrali.

Data la loro pericolosità anche per l’uomo essi sono usati solo in casi particolari.

FUMIGANTI

INSETTICIDI

Sono rappresentati da:

PIRETRINE NATURALI E DI SINTESICOMPOSTI ORGANICI CLORURATICOMPOSTI ORGANICI FOSFORATICARBAMMATI

PiretrinePiretrineLe piretrine I e II, le cinerine I e II, naturali sono estratte dai fiori di diverse specie del genere CRYSANTHEMUM. Sia le naturali che quelle di sintesi (piretroidi) sono insolubili in acqua, e solubili in solventi organici, ed hanno un rapido effetto abbattente sugli insetti, ma non hanno alcuna azione residua.

Sono prive di tossicità per l’uomo e per gli animali domestici.Il loro meccanismo d’azione è legato alla modificazione del potenziale d’azione della membrana citoplasmatica delle cellule nervose.

I COMPOSTI CLORURATI ORGANICI

Questi composti sono caratterizzati:1. elevata resistenza delle molecole a fenomeni di

degradazione;2. elevata capacità di accumulo nelle strutture lipidiche

nervose, nei grassi di deposito animali;3. alta persistenza ambientale;4. tossicità acuta poco rilevante tossicità cronica legata

all’accumulo della molecola nell’organismo animale.

I fenomeni di accumulo riguardano sia l’ambiente in cui vengono distribuiti sia l’organismo animale (fegato, rene, cuore, cervello e strutture adipose).

In relazione alle caratteristiche di persistenza e scarsa degradazione ambientale, quindi al loro potenziale inquinante, per molti composti di questa classe esiste un divieto di impiego.

Il capostipite di questo gruppo di insetticidi è il dicloro-difeniltricloroetano (DDT), che agisce sia per contatto sia per ingestione. Applicato sulle pareti e sulle superfici esplica una lunga azione residua (molti mesi) sugli insetti che vi si posano.

Il DDT penetra nelle strutture di superficie chitinose degli insetti e, grazie alla sua liposolubilità, raggiunge il sistema nervoso centrale E PROVOCA la morte dell’insetto per paralisi motoria.

Il DDT una volta assunto dall’organismo, in genere attraverso gli alimenti viene trasformato in DDA e DDE

DDA

(Principale metabolita del DDT) viene eliminato con le urine e con le feci, quindi la determinazione nelle urine rappresenta un valore indicativo dell’esposizione umana al DDT

DDE(secondo metabolita) liposolubile, escreto solo in piccola parte, si concentra nelle strutture adipose

Data l’attuale inefficacia su certi insetti e la persistenza e capacità di accumulo, il DDT è stato vietato in Italia nell’ambito domestico e per certi usi in agricoltura.

Attenzione la legge vieta solo l’uso e non la produzione: ancora oggi imprese Italiane continuano ad esportare DDT nei Paesi in via di sviluppo e si fa rientrare attraverso l’acquisto di prodotti provenienti da questi paesi

Tra gli organoclorurati il lindano è utilizzabile in ambito domesticoAltri composti usati: aldrin, clordano, dieldrin, eptacloro, toxofene

COMPOSTI FOSFORATI

Agiscono per contatto o per ingestione, ma la maggior parte ha un’azione residua di breve durata.

Sono poco idrosolubili, con buona liposolubilità, la loro degradazione è favorita in ambiente alcalino.

Presentano alti valori di tossicità acuta:• inibiscono la colinesterasi• non sono usati in ambiente domestico, trovano largo

impiego in agricoltura• la loro detenzione, vendita e utilizzo sono regolamentati

dalla legge

CARBAMMATI

Sono derivati dell’acido carbammico nella cui molecola i 3 atomi di idrogeno possono subire sostituzioni con radicali metilici o di altro tipo.Hanno un’attività insetticida

I CARBAMMATI ostacolano la trasmissione nervosa colinergica, fungendo da competitori dell’enzima acetilcolinesterasi a livello dei recettori post-sinaptici. Si verifica un blocco della trasmissione dell’impulso a livello delle giunzioni colinergiche.

La tossicità acuta in genere ha valori intermedi tra quelli delle due classi prima viste

Fra questi composti alcuni (propoxur-sevin) hanno tossicitàsufficientemente bassa da poter essere impiegati in ambito domestico.

ALTRE MODALITA’ DI LOTTA CONTRO GLI INSETTI

• Si alleva un consistente numeri di individui della particolare specie che si vuole controllare;• si rendono sterili con appropriati strumenti;• si liberano affinchè, accoppiandosi con individui selvatici, riducano il numero di accoppiamenti fecondi• si ottiene se non l’estinzione la riduzione della popolazione naturale

VANTAGGIO:Nessun danno alle specie utili

Uso di IGR:Insect Growth Regolator - regolatore di crescita che inibisce la metamorfosi delle larve mature (agisce sulla neotenina) verso stadi più avanzati, portando alla morte l’insetto per collasso metabolico

CONTROLLO RIPRODUTTIVO

LOTTA BIOLOGICA

azione di insetti predatori di una specie nocivaazione di alcuni virus batteri o miceti patogeni solo per

alcuni insetti. (Bacillus thurigiensis)

LOTTA BIOLOGICA INTEGRATATrattamenti biologici alternati con trattamenti chimici

RODENTICIDI

La lotta contro i ratti viene condotta perché:

• possono essere serbatoi di microbi patogeni per l’uomo e per gli animali domestici

• consumano una percentuale rilevante dei nostri prodotti alimentari

• provocano danni non trascurabili alle strutture dell’ambiente di vita dell’uomo.

Per ottenere il massimo effetto dai diversi Per ottenere il massimo effetto dai diversi rodenticidi rodenticidi èè necessario che la scelta e necessario che la scelta e ll’’applicazione tengano conto delle caratteristiche applicazione tengano conto delle caratteristiche biologiche e comportamentali delle diverse specie di biologiche e comportamentali delle diverse specie di topi.topi.

RattusRattus norvegicusnorvegicus (o ratto delle fogne)(o ratto delle fogne)RattusRattus rattusrattus (ratto nero o ratto dei solai e delle navi)(ratto nero o ratto dei solai e delle navi)MusMus musculusmusculus (topo domestico)(topo domestico)

RODENTICIDI AD EFFETTO ACUTO

Fosfuro di zinco

Ossido arsenioso

Solfato di stricnina

Fluoroacetato di sodio

Solfato di tallio

MOLTO TOSSICHE PER L’UOMO

Altri rodenticidi ad effetto acuto, come scilla, l’ANTU e la norbormide, hanno un’azione più specifica sui topi.

RODENTICIDI AD AZIONE CUMULATIVA

Derivati cumarinici

•Warfarin

•Cumarolo

•Cumaforil

INIBISCONO LA PRODUZIONE DI

PROTROMBINA A LIVELLO DEL FEGATO

VANTAGGI

1. Le colonie dei topi non vengono messe in allarme poiché la morte avviene lentamente in maniera indolore e non viene messa in relazione all’ingestione delle esche avvelenate

2. Non si realizza assuefazione e/o repulsione e quindi i trattamenti possono essere ripetuti più volte nello stesso ambiente

3. Possibilità di usare polveri da spargere nelle tane e lungo i percorsi (questa resta attaccata al pelo, viene leccata e cumulandosi determina l’effetto letale)

Sui mezzi di trasporto:Sui mezzi di trasporto:

Navi: derattizzazioni, lotta alle larve di zanzara

Aerei: disinfestazioni con passeggeri a bordo subito dopo il decollo da zona infestata (piretrine)

Disinfestazioni senza pax a bordo: permetrina

Disinfezione carlinga (ammonio quaternario)

Disinfezione servizi igienici (cloro)

Siti WebSiti Web

www.ministero.salute.itwww.who.intwww.cdc.gov

Per contattarciPer contattarci

Dott. Diego PetriccioneDott. Alessandro Lattanzi

Ufficio di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera di Roma

FiumicinoMinistero della Salute

Tel. + 39 06 6595460Fax + 39 06 65010909E-mail: usma.fiumicino@sanita.it

…… dedicato ai Colleghi dedicato ai Colleghi ……

Grazie per laVostra attenzione