Convegno “Azioni ed attività progettuali sul tema del RATIN ASL Convegno “Azioni ed attività progettuali sul tema del RATIN ASL Rischio Clinico: Implementazione ed applicazione della "procedura Rischio Clinico: Implementazione ed applicazione della "procedura

per la prevenzione delle cadute dei pazienti“ Dr. Egidio Sestiper la prevenzione delle cadute dei pazienti“ Dr. Egidio Sesti

12 giugno 200812 giugno 2008

Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella -

1° Rapporto (Settembre 2005-Febbraio 2007)

123 segnalazioni

Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella -

1° Rapporto (Settembre 2005-Febbraio 2007)

123 segnalazioni

Qualità e sicurezza dei pazienti, primo Rapporto sul monitoraggio degli “eventi sentinella”Qualità e sicurezza dei pazienti, primo Rapporto sul monitoraggio degli “eventi sentinella”

ASL ROMA B nei primi 5 mesi 2008 n. 39 cadute accidentali pazienti ricoverati

n. 30 infortuni occorsi ai dipendenti

ASL ROMA B nei primi 5 mesi 2008 n. 39 cadute accidentali pazienti ricoverati

n. 30 infortuni occorsi ai dipendenti

EVENTI SENTINELLA:EVENTI SENTINELLA:

Eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.”

EVENTI SENTINELLA:EVENTI SENTINELLA:

Eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.”

Distribuzione di frequenza del tipo di eventoDistribuzione di frequenza del tipo di evento

Tipo di evento n° %

1. Paziente sbagliato 1 1%

2. Parte del corpo sbagliata 2 2%

3. Suicidio in paziente ricoverato 20 16%

4. Materiale ritenuto 14 11%

5. Reazione trasfusionale (ABO) 9 7%

6. Errore di terapia farmacologica 6 5%

7. Travaglio e/o parto 7 6%

8. Violenza o maltrattamento 1 1%

9. Morte o disabilità permanente in neonato sano 12 10%

10. Altro evento avverso 51 41%

Categorizzazione dell’evento n° 10: Categorizzazione dell’evento n° 10: Altro evento avversoAltro evento avverso

Categorie evento n. 10 - Altro evento avverso

n° %

1. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell’intervento chirurgico

14 27%

2. Gestione emergenza 11 22%

3. Complicanza post-anestesia 6 12%

4. Cadute di pazienti 4 8%

5. Embolia 3 6%

6. altro 13 25%

Tali casi saranno inseriti tra le specifiche categorie Tali casi saranno inseriti tra le specifiche categorie nella versione aggiornata del protocollo di nella versione aggiornata del protocollo di monitoraggio, compreso la stesura della relative monitoraggio, compreso la stesura della relative raccomandazioni.raccomandazioni.

Tali casi saranno inseriti tra le specifiche categorie Tali casi saranno inseriti tra le specifiche categorie nella versione aggiornata del protocollo di nella versione aggiornata del protocollo di monitoraggio, compreso la stesura della relative monitoraggio, compreso la stesura della relative raccomandazioni.raccomandazioni.

70% degli incidenti ospedalieri – 1% dei dimessi (845)70% degli incidenti ospedalieri – 1% dei dimessi (845)

Attuazione del programma di gestione delAttuazione del programma di gestione delrischio:rischio: prevenzione delle cadute dei pazientiprevenzione delle cadute dei pazienti

Attuazione del programma di gestione delAttuazione del programma di gestione delrischio:rischio: prevenzione delle cadute dei pazientiprevenzione delle cadute dei pazienti

“La migliore soluzione a tale problematica è lo studio dei nostri errori e la condivisione delle conoscenze apprese tramite lo sviluppo dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi” (Lucian Leape; WHO).

“La migliore soluzione a tale problematica è lo studio dei nostri errori e la condivisione delle conoscenze apprese tramite lo sviluppo dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi” (Lucian Leape; WHO).

Non punitivo: NON sanzioni o punizioni

Confidenziale

Indipendente da ogni autorità con potere punitivo nei confronti di chi segnala

Analizzato da esperti

Tempestivo (attualmente …..?…..), a regime i dati saranno analizzati in tempi congrui e le raccomandazioni rapidamente divulgate

Orientato ai cambiamenti del sistema e dei processi

Reattivo dissemina i rapporti, le raccomandazioni e ne valuta l’implementazione

Non punitivo: NON sanzioni o punizioni

Confidenziale

Indipendente da ogni autorità con potere punitivo nei confronti di chi segnala

Analizzato da esperti

Tempestivo (attualmente …..?…..), a regime i dati saranno analizzati in tempi congrui e le raccomandazioni rapidamente divulgate

Orientato ai cambiamenti del sistema e dei processi

Reattivo dissemina i rapporti, le raccomandazioni e ne valuta l’implementazione

Caratteristiche del sistema di monitoraggio degli Caratteristiche del sistema di monitoraggio degli infortuni adottato dalla Aziendainfortuni adottato dalla Azienda

Caratteristiche del sistema di monitoraggio degli Caratteristiche del sistema di monitoraggio degli infortuni adottato dalla Aziendainfortuni adottato dalla Azienda

I principali obiettivi del sistema di monitoraggio sono:

la raccolta delle informazioni riguardanti gli infortuni ai pazienti, visitatori e dipendenti;

la segnalazione degli eventi è basata sulla documentazione in uso.

l’analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi.

l’elaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le UU.OO.

il ritorno informativo ai diversi professionisti, per consentire loro di valutarli e dar luogo, ove e quando necessario, a cambiamenti finalizzati al miglioramento.

I principali obiettivi del sistema di monitoraggio sono:

la raccolta delle informazioni riguardanti gli infortuni ai pazienti, visitatori e dipendenti;

la segnalazione degli eventi è basata sulla documentazione in uso.

l’analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi.

l’elaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le UU.OO.

il ritorno informativo ai diversi professionisti, per consentire loro di valutarli e dar luogo, ove e quando necessario, a cambiamenti finalizzati al miglioramento.

La letteratura internazionaledefinisce le cadute accidentalicome “un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica”;Tutte le cadute sono da segnalare sia che il paziente abbia subito un danno sia che non vi siano danni apparenti.

La letteratura internazionaledefinisce le cadute accidentalicome “un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica”;Tutte le cadute sono da segnalare sia che il paziente abbia subito un danno sia che non vi siano danni apparenti.

Luogo dove si sono verificati gli eventi

frequenza delle cause e dei fattori che possono aver contribuito al verificarsi degli eventi

stato di completezza ed accuratezza di compilazione delle schede

analisi di cause e fattori contribuenti al verificarsi dell’evento (identificazione cause profonde – fattori primari)

effetti e l’incidenza delle cadute

Piani di azione

RISULTATI ATTESIRISULTATI ATTESIRISULTATI ATTESIRISULTATI ATTESI

Descrivere e monitorareDescrivere e monitorare

Il principale fattore contribuente emerso dall’analisi delle possibili cause è stata la carente applicazione o la totale assenza di appropriate procedure e linee guida:

Il principale fattore contribuente emerso dall’analisi delle possibili cause è stata la carente applicazione o la totale assenza di appropriate procedure e linee guida:

Tra gli altri fattori contribuenti sono stati segnalati il carente inquadramento, valutazione o osservazione dei pazienti

Tra gli altri fattori contribuenti sono stati segnalati il carente inquadramento, valutazione o osservazione dei pazienti

modesta percentuale di piani d’azione compilati modesta percentuale di piani d’azione compilati

In ospedale, le cadute accidentali sono da includere tra gli eventi sentinella, potenzialmente evitabili, indicatori di qualità assistenziale.

In ospedale, le cadute accidentali sono da includere tra gli eventi sentinella, potenzialmente evitabili, indicatori di qualità assistenziale.

La scheda di segnalazione, così come attualmenteutilizzata, sia nella fase di compilazione che successivamente (viene protocollata e conservata negli archivi della direzione sanitaria), è uno strumento di tutela giuridica e non anche di analisi per un possibile cambiamento.

La scheda di segnalazione, così come attualmenteutilizzata, sia nella fase di compilazione che successivamente (viene protocollata e conservata negli archivi della direzione sanitaria), è uno strumento di tutela giuridica e non anche di analisi per un possibile cambiamento.

Alle unità operative non rimangono e/o non ritornano i dati globali relativi in questo caso alle cadute accidentali verificatesi in un arco temporale definito.

Alle unità operative non rimangono e/o non ritornano i dati globali relativi in questo caso alle cadute accidentali verificatesi in un arco temporale definito.

livello operativo:

Introduzione di uno strumento di predizione del rischio di cadute accidentali e sperimentazione del sistema di segnalazione ed analisi delle cadute, come modulo inserito all’interno del sistema aziendale di gestione del rischio clinico.

livello operativo:

Introduzione di uno strumento di predizione del rischio di cadute accidentali e sperimentazione del sistema di segnalazione ed analisi delle cadute, come modulo inserito all’interno del sistema aziendale di gestione del rischio clinico.

La costruzione di strumenti di integrazionetra la struttura sanitaria e il territorio, indicazionioperative tra operatori e familiari - continuità nella prevenzione delle cadute accidentali

La costruzione di strumenti di integrazionetra la struttura sanitaria e il territorio, indicazionioperative tra operatori e familiari - continuità nella prevenzione delle cadute accidentali

Attivazione di interventi formativi Attivazione di interventi formativi finalizzati ad accrescere le conoscenze sul tema della qualità e a favorirne l’applicazione

Attivazione di interventi formativi Attivazione di interventi formativi finalizzati ad accrescere le conoscenze sul tema della qualità e a favorirne l’applicazione

Per tentare di evitare le cadute è importante individuare quali sono i pazienti a rischio. In letteratura si trovano diversi strumenti di valutazione, con punteggi che permettono di esprime se il paziente è più o meno a rischio di cadere sulla base della valutazione di una serie di variabili. Questa valutazione viene effettuata su tutte le persone(età >65 anni) ammesse in regime di ricovero ordinario, medico, chirurgico, entro 24-48 ore e qualora le condizioni del paziente si modifichino.

Stimare la validità della scala.

Valutazione dei pazienti a rischio di caduta

Scala di Conley

La scala di Conley è composta da 6 fattoriChe classificano il rischio di cadere edindividuano un valore soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio.

Procedura aziendale

Valutazione proattiva

CHI COSA COME

1Infermiere che accetta il paziente in Unità Operativa

Valuta il rischio di caduta

Valutazione del rischio mediante la Scala di Conley in tutti i soggetti con età > 65 aa e/o contraddistinti da fattori di rischio di caduta di natura intrinseca o estrinseca (vedi 4.1 – 4.2)Allegare la Scheda di valutazione in cartella clinico-assistenziale

2 InfermiereMette in atto le misure generiche di sicurezza per i pazienti a rischio

Favorire la presenza dei familiari per i pazienti ad alto rischio

Collocare il paziente a rischio di caduta possibilmente vicino alla infermeria del reparto

Qualora il paziente effettui terapia infusionale, e non vi sia la necessità di infondere i liquidi in modo continuativo nelle 24 ore, programmare la somministrazione lasciando libero il periodo di riposo notturno

Utilizzare possibilmente strategie non farmacologiche per favorire il sonno o evitare, su parere medico, le somministrazioni ripetute di sedativi nell’arco delle 24 ore per limitarne l’utilizzo alle ore notturne

Assistere le persone con depressione, agitazione o aggressività attraverso una comunicazione chiara e calma, fornire istruzioni semplici, evitando motivazioni dettagliate ed eccessive spiegazioni

3Coordinatore infermieristicoInfermiere

Mette in atto le misure ambientali di sicurezza per i pazienti a rischio

Identificare le caratteristiche ambientali che possono aumentare i potenziali rischi di caduta (mobilio basso, cavi elettrici, pavimenti bagnati)

Garantire una adeguata illuminazione per aumentare la visibilità soprattutto durante la notte, vicino al letto ed al bagno

Identificare i bisogni di sicurezza espressi dal paziente sulla base del suo livello fisico e cognitivo

Segue da sezione

preventivaCHI COSA COME

4Coordinatore infermieristicoInfermiere

Mette in atto interventi di informazione / educazione sanitaria al paziente ed alla famiglia (caregiver)

Mostrare al paziente la stanza di degenza, il bagno, il reparto

Quando il paziente è ad alto rischio di caduta, informare del pericolo la persona, i familiari o il care giver

Descrivere al paziente o ai familiari le modalità con cui eseguire i cambiamenti posturali in sicurezza

Spiegare al paziente l’importanza di comunicare preventivamente al personale infermieristico o di supporto l’intenzione di allontanarsi dal letto di degenza

5Coordinatore infermieristico

Organizzazione degli interventi

Acquisire la modulistica Verificare la conformità degli interventi con il

piano di assistenza Verificare l’uniformità e la corretta esecuzione

della valutazione da parte del personale infermieristico

6 MedicoAdozione delle misure di contenimento specifiche

Per i pazienti ad altissimo rischio prescrivere e registrare in cartella clinica le misure di contenimento di sicurezza per il paziente o la somministrazione di farmaci sedativi

7 Direzione SanitariaVerifica della qualità della compilazione della cartella clinica

Revisione periodica della documentazione sanitaria

Procedura aziendale

Valutazione reattiva

CHI COSA COME

1Infermiere che soccorre il paziente caduto

Valutazione e trattamento iniziale del paziente

Prima di mobilizzare la persona, valutare se ha riportato lesioni craniche o traumatismi determinanti fratture

Registrare i parametri vitali, valutare lo stato di coscienza e le condizioni generali del paziente per eventuali correlazioni tra alterazioni emodinamiche e la caduta

Comunicare al medico la caduta del paziente Documentare le circostanze della caduta

relativamente al luogo, all’orario, alla attività svolta (allegato B)

Osservare la persona per le complicanze tardive nel caso di trauma cranico o frattura

2 MedicoValutazione e trattamento del paziente

Informare la famiglia della caduta; Compilare la scheda di notifica post-caduta

ed inoltra una copia alla Direzione Sanitaria, una in cartella clinica;

Documentare le azioni di follow-up.

3 Direttore Sanitario Presidio valutazione

4 Risk ManagerAnalisi delle cause dell’evento avverso

Analisi reattiva delle cause profonde

Operatore sanitarioOperatore sanitario Direttore U.O.Direttore U.O. Risk ManagerRisk Manager Direttore sanitariodi presidio

Direttore sanitariodi presidio

Centro regionaleRischio clinico

Centro regionaleRischio clinico

RILEVAZIONE ED ANALISI DELLE CADUTERILEVAZIONE ED ANALISI DELLE CADUTE

RATING ASLRATING ASLRATING ASLRATING ASL

Nello sforzo di giungere alla verità ho cercatoovunque informazioni ma era quasi impossibilea c q u i s i re dati ospedalieri che mi permettessero di compararli tra loro. Se fosse stato possibile o t t e n e r l i, essi avrebbero mostrato agli actionnaires come i loro soldi venivano utilizzati, quale bene veniva fatto o se l’investimento non serviva unicamente a nuocere.

F. Nightingale, 1863

Nello sforzo di giungere alla verità ho cercatoovunque informazioni ma era quasi impossibilea c q u i s i re dati ospedalieri che mi permettessero di compararli tra loro. Se fosse stato possibile o t t e n e r l i, essi avrebbero mostrato agli actionnaires come i loro soldi venivano utilizzati, quale bene veniva fatto o se l’investimento non serviva unicamente a nuocere.

F. Nightingale, 1863

Dr. E. Sesti tel/fax 06 41433255 e- mail: egidio.sesti@aslromab.it